Что сделать чтобы не родить раньше срока
Доходить до срока: как предотвратить невынашивание беременности?
Физиологически, организм женщины после потери беременности достаточно быстро готов к новому репродуктивному циклу. Врачи обычно рекомендуют после выкидыша предохраняться на протяжении 6 месяцев, почему? Потеря беременности и последующее выскабливание матки могут стать причиной развития воспалительных заболеваний половых органов, спаечного процесса, патологии матки и труб. За полгода точно стихнут все воспалительные изменения, вызванные нарушенной беременностью и есть время провести обследование, предположить и устранить возможную причину невынашивания.
При обследовании до наступления следующей беременности важно сделать следующее:
Гены и риски
К невынашиванию беременности имеют отношение полиморфизмы в некоторых генах. Полиморфизмы — упрощенно говоря, это разновидности одного гена. Это не мутации («поломки»), а варианты нормы. Тем не менее, они могут определять повышенную склонность к каким-то заболеваниям или состояниям здоровья.
Для беременности важны полиморфизмы, связанные с развитием нарушений свертываемости крови, обмена фолатов (соединений фолиевой кислоты).
Тромбофилия — склонность к избыточному тромбообразованию. Важно понимать: генетический анализ расскажет нам о предрасположенности к тромбозу, но для того, чтобы эта предрасположенность реализовалась нужны дополнительные факторы риска. Одним из факторов риска является беременность. Принять заранее меры и предотвратить тромбозы глубоких вен во время беременности можно, заранее сдав генетический анализ крови.
Этот важный фолатный обмен
Фолиевая кислота — витамин B9, который мы обязательно должны получать с пищей. Он незаменим, так как обеспечивает деление и рост клеток, а также воспроизведение их генетического материала. Фолаты — соединения фолиевой кислоты, с которыми она попадает в организм. В идеале все фолаты превращаются в организме в особую форму 5-МТГФ.
Если преобразование фолатов в нужную форму затруднено, то могут возникнуть нарушения деления клеток плода, а также может повыситься содержание в крови гомоцистеина – вещества, провоцирующего тромбообразование.
Предложить организму нужные формы фолатов и предотвратить осложнения беременности может знание генетических особенностей ферментов фолатного цикла.
Как узнать?
Безопаснее всего на этапе планирования сдать анализ крови на полиморфизмы некоторых генов.
Исследование важно сделать:
Сдать анализы можно как по назначению лечащего врача, так и самостоятельно.
Преждевременные роды
К преждевременным относят роды на сроке 22-36 недель, а если точнее, то на 154-259-е сутки от первого дня последней менструации³. Узнать о том, что преждевременные роды (далее ПР) начались, можно по явным симптомам. Мы расскажем, на что обратить внимание, чтобы не пропустить их начало, как действовать в этом случае и какие современные методы лечения для сохранения беременности применяют в клиниках.
Симптомы: как определить, что начались преждевременные роды
Симптомы ПР на разных сроках не отличаются друг от друга. Отличие может быть только в степени их выраженности. В норме при своевременных родах матка созревает в течение нескольких дней. При ПР этот процесс происходит гораздо стремительнее. Обычно тревожные симптомы возникают за несколько часов до наступления самих родов.
Что должно насторожить
Поводом для беспокойства должны стать следующие изменения в самочувствии:
В дальнейшем, если в течение 20 минут происходит хотя бы 4 схватки, это свидетельствует о начале активной стадии родов.
Могут ли роды начаться внезапно?
Да, в ряде случаев начало ПР может быть внезапным. Обычно при этом у женщины отходят околоплодные воды. Понять это можно по водянистым выделениям из влагалища. Они могут быть обильными или слабыми.
Я подозреваю, что роды начались. Что предпринять?
Любой из перечисленных выше симптомов, даже если он проявляется незначительно — повод незамедлительно отправиться в отделение патологии беременности. Возможно, беременность еще можно сохранить медикаментозными методами.
Если же воды уже отошли, нужно срочно вызывать скорую для госпитализации. Важно как можно скорее попасть в роддом с реанимационным блоком для недоношенных детей, чтобы избежать осложнений.
Видео 1. Преждевременные роды: симптомы, рекомендации. Что ждет женщину, у которой роды начались раньше срока, рассказывает акушер-гинеколог, к.м.н. Валентина Романовская.
Что взять с собой?
Подготовить вещи, которые пригодятся во время родов, лучше заранее. Фото: jolopes / Depositphotos
Вещи для роддома будущей маме лучше подготовить заранее, после 22 недели беременности. Это может быть «тревожная сумка», а также сумка побольше, которую женщине родственники передадут позже, в послеродовое отделение. Сумки должны быть полиэтиленовыми — это требование санитарных норм. Оптимально — прозрачными, чтобы было легче находить нужные вещи. Ложась на сохранение или приезжая на роды, с собой нужно иметь:
У разных родильных домов могут быть те или иные ограничения, касающиеся личных вещей, которые можно взять с собой. Лучше заранее узнать о них.
Преждевременные роды в числах и фактах
Диагностика
В клинике врач акушер-гинеколог проводит осмотр влагалища в зеркалах. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить длину шейки матки, определить степень ее раскрытия. Применяют специальные экспресс-тесты вагинальных выделений. Они показывают, отделяется ли плодная оболочка от оболочки матки. Проводится анализ крови, измерение артериального давления, пульса у матери, аускультация плода (выслушивание сердцебиения стетоскопом)³.
Когда сохранять, а когда — нет?
Решение о проведении манипуляций для продления беременности принимает лечащий врач по данным диагностики и по показаниям после изучения анамнеза. Если здоровью плода и матери ничего не угрожает, врач выбирает выжидательную тактику. Однако в ряде случаев родоразрешение раньше срока — это объективная необходимость. Например, состояние плода ухудшается, активно развивается инфекция, которая может существенно повлиять на здоровье ребенка.
Лечение
Лечебные манипуляции направлены на продление беременности. Пациенткам могут назначить следующие медицинские препараты³:
При отсутствии тяжелых осложнений пациенток с риском ПР на 22-36-й неделе госпитализируют в стационар и сохраняют под наблюдением врачей.
Хирургическое лечение
Цель манипуляций та же — отсрочить роды и по возможности максимально приблизить срок вынашивания к 36-й неделе. Для этого проводят операцию под названием серкляж. Если матка укорочена, на ее шейку под анестезией накладывают швы. Процедуру применяют на сроках до 26-й недели включительно³.
Во II-III триместре возможно наложение на шейку матки разгружающего акушерского пессария — гибкого кольца из силикона.
Пессарий призван продлить срок гестации с целью снижения рисков для здоровья будущего ребенка. Источник: Murray SR, Stock SJ, Cowan S, Cooper ES, Norman JE. The Obstetrician & Gynaecologist / ResearchGate (CC BY 4.0)
Как проходят преждевременные роды
Процедура значительно отличается от обычных родов. Свободное перемещение пациентки по родзалу исключено, так как врачи сразу подключают ее к оборудованию с помощью датчиков кардиотокографии, чтобы следить за работой сердца ребенка. Женщина может лишь принять наиболее удобную для нее позу.
В отличие от обычных родов при ПР часто используется эпидуральная аналгезия — блокада корешков спинного мозга в районе поясницы.
Преждевременные роды и кесарево сечение
Среди многих женщин бытует мнение, что ПР возможны только путем кесарева сечения. На самом деле оно рекомендовано в ряде случаев – в основном, если есть начальные признаки нарушений состояния плода и при ножном предлежании. В остальных случаях на любом сроке предпочтение отдается естественному рождению ребенка, так как оно несет меньше рисков для матери.
После рождения малыша его сразу помещают в специальный бокс в реанимации. Например, при ранних ПР ребенок еще не может самостоятельно дышать из-за того, что легкие не созрели. Поэтому нужно экстренно обеспечить условия для работы и созревания дыхательной системы. Это же касается и мероприятий по поддержке работы сердечно-сосудистой системы. Организовывается питание, ведь рожденные на раннем сроке дети еще не могут полноценно усваивать материнское молоко. При необходимости ребенка на втором этапе выхаживания отправляют в перинатальный центр, где он будет оставаться до тех пор, пока не наберет оптимальную массу тела или пока ему не проведут лечение текущих заболеваний.
Недоношенный малыш в кувезе – специальном инкубаторе, в котором поддерживается оптимальная для ребенка температура и влажность. Фото: bzyxx / Depositphotos
Когда ребенок считается недоношенным
Ребенок, родившийся в начале 37-й недели, уже считается доношенным, и искусственное сохранение беременности в период с 37 по 40-ю неделю проводится далеко не всегда. Считается, что оно существенно не влияет на здоровье новорожденного. Масса тела недоношенного плода может быть:
Классификация преждевременных родов
Классификация ПР по срокам беременности разработана ВОЗ и признана во всем мире:
Классифицируют ПР также по клиническим характеристикам — как спонтанные и индуцированные. К спонтанным (70-80% случаев) относят ПР, при которых происходит регулярная родовая деятельность, отходят околоплодные воды, однако никаких патологий плода, оболочек нет. К индуцированным относят ПР, при которых развиваются осложнения, угрожающие жизни плоду и/или матери. В таких случаях родовую деятельность провоцируют искусственно.
Видео 2. Преждевременные роды: тактика ведения. Рассказывает акушер-гинеколог Анна Тягунова.
Причины преждевременных родов
Достоверно известно, что 30-40% клинических случаев ПР связаны с инфекционным поражением урогенитального тракта⁸. Во время беременности иммунитет ослаблен, поэтому во влагалище активно развиваются вредоносные бактерии². К сожалению, инфицирование часто бывает связано со значительным риском гнойно-септических осложнений и активных сокращений матки. Наиболее распространенные инфекционные болезни, провоцирующие ПР — бактериальный вагинит, хориоамнионит и эндометрит.
Среди причин невоспалительной природы ученые называют увеличение гормона кортиколиберина в крови женщины. Он в свою очередь усиливает выработку другого гормона — окситоцина. Это мощный активатор сократительной деятельности матки.
К анатомическим причинам относят недостаточное созревание нижней части плодного пузыря — она может оказаться слишком тонкой. Распространена также истмико-цервикальная недостаточность, когда чересчур короткая шейка матки не в силах удержать плод.
Иногда роды начинаются неожиданно, раньше срока. Боль внизу живота и прозрачные выделения могут быть признаками того, что малыш решил появиться на свет. Фото: Milkos / Depositphotos
Факторы риска
Существуют десятки факторов, которые могут спровоцировать рождение недоношенного ребенка. В клинических рекомендациях Минздрава РФ отмечаются основные из них. Риск ПР повышается, если у женщины⁵:
Также врачи и ученые выделяют заболевания, при которых беременные женщины автоматически включаются в группу риска по ПР. К таким патологиям относят⁵:
Осложнения и последствия
В списки возможных рисков для недоношенных новорожденных включают различные неврологические нарушения, проблемы со слухом/зрением, пищеварением, дыханием. К сожалению, они возникают почти у половины детей, рожденных на ранних и сверхранних сроках. У рожениц чаще всего встречаются травмы тканей половых органов, возможны инфекционные заболевания — эндометрит, перитонит.
Можно ли беременеть после преждевременных родов?
Беременность не относится к противопоказаниям после ПР. Однако, как мы отметили выше, даже одни ПР в анамнезе — это большой риск их повторения. Поэтому таким пациенткам для продления беременности назначают медикаментозную терапию (в частности, микронизированный прогестерон), возможно наложение швов на шейку матки. Если роды проходили методом кесарева сечения, врачи могут рекомендовать паре в течение 6-18 месяцев предохраняться от зачатия.
Восстановление
Чаще всего процесс реабилитации не отличается от обычных родов. После консультации с гинекологом женщины выполняют комплекс упражнений для профилактики опущения половых органов, развития недержания мочи. Организм восстанавливается через 5-10 недель. Некоторым женщинам дополнительно может понадобиться консультация психолога, так как последствия посттравматического стресса могут проявляться еще долго.
Восстановление после преждевременных родов может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Фото: Photo by Aditya Romansa on Unsplash
Профилактика ПР
Профилактические меры разделяют на общие и медикаментозные. К общим относят:
Медикаментозно профилактику ПР обеспечивают с помощью глюкокортикостероидов — проводят 1-2 курса на сроках 24-33 недели⁸. Для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода назначают внутримышечно бетаметазон или дексаметазон. В клинических рекомендациях Минздрава также рекомендуется профилактическое назначение препаратов прогестерона³. При угрозе преэклампсии врачи могут назначить аспирин, начиная с 12-14 недели беременности.
Заключение
Преждевременные роды — распространенная проблема, до 10% новорожденных появляются на свет недоношенными. Женщине важно с особым вниманием наблюдать за самочувствием с 22-й недели и знать тревожные симптомы, при которых нужно срочно ехать в родильное отделение. К сожалению, рождение детей на сверхранних и ранних сроках по-прежнему связано с огромным риском осложнений. При родах на сроке от 31-й недели включительно этот риск минимален.
Что такое преждевременные роды? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Шеломиенко Т. В., гинеколога со стажем в 16 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Преждевременные роды (Preterm birth) — это роды, которые произошли раньше срока, т. е. на 22–36-й неделе беременности.
Часто преждевременные роды происходят на 34–36-й неделе беременности. На этом сроке исход будет более благоприятным, риск инфекционных осложнений — наименьшим, а процент выживаемости — высоким. И чем раньше ребёнок появится на свет, тем неблагоприятней будет прогноз, хотя шанс выходить новорождённого есть всегда.
Причины преждевременных родов условно разделяют на материнские и плодные.
Материнские причины:
Плодные причины:
Факторы риска преждевременных родов
Истмико-цервикальная недостаточность
Причины ИЦН бывают врождёнными и приобретёнными. Врождённые причины встречаются крайне редко. К приобретённым относят гормональные нарушения, инфекции половых путей и/или травмы шейки матки:
Симптомы преждевременных родов
На 22–36-й неделе беременности нужно внимательно относиться к следующим симптомам:
Появление этих симптомов говорит об угрозе преждевременных родов.
Когда шейка матки укорачивается, беременная может заметить слизистые влагалищные выделения, по консистенции напоминающие желе. Это значит, что начала отходить слизистая пробка. Даже если при этом нет боли, нужно вызвать скорую помощь и ехать в роддом.
Иногда преждевременные роды начинаются внезапно, с отхождения околоплодных вод. В этом случае из влагалища начинают подтекать водянистые выделения.
Если за короткое время схватки становятся более частыми и болезненными, а слизистая пробка или околоплодные воды уже отошли, роды неизбежны — необходимо срочно ехать в роддом, оснащённый реанимацией новорождённых.
В лёгких случаях угрозы преждевременных родов пациентки отмечают лишь небольшие тянущие боли внизу живота и в пояснице. Но даже эти симптомы — по вод незамедлительно обратиться к врачу.
Патогенез преждевременных родов
Что запускает механизм преждевременных родов, до конца неизвестно. Считается, что к такому развитию событий приводит не один, а сразу несколько факторов:
Классификация и стадии развития преждевременных родов
В зависимости от срока беременности, на котором родился ребёнок, преждевременные роды бывают:
По стадиям развития выделяют:
При угрожающих преждевременных родах возникают тянущие, ноющие боли внизу живота и в пояснице, чувство распирания в области влагалища, промежности и прямой кишки. При давлении плода на мочевой пузырь мочеиспускание становится учащённым. Беременность на этой стадии можно сохранить.
Начинающиеся преждевременные роды сопровождаются схваткообразными болями внизу живота и в пояснице или регулярными схватками с интервалом 3–10 минут. На этой стадии тоже можно сохранить беременность.
При начавшихся преждевременных родах отмечаются активные схватки, иногда подтекают околоплодные воды. Продлить беременность в этом случае невозможно: нужно рожать.
По течению преждевременные роды бывают:
Обычно преждевременные роды начинаются спонтанно. Индуцированные роды проводятся по строгим медицинским показаниям, т. е. в тех случаях, когда сохранение беременности опасно для жизни женщины:
Осложнения преждевременных родов
Преждевременные роды чаще сопровождаются травмами и приводят к осложнениям, чем своевременные роды. Причём как у матери, так и у ребёнка.
Осложнения у мамы
Обычно преждевременные роды начинаются неожиданно и стремительно. Организм женщины не готов к ним: шейка матки ещё не созрела, не раскрылась. Из-за этого во время родов травмируются ткани цервикального канала и влагалища, при разрывах развивается послеродовое кровотечение. Вместе с этим увеличивается риск инфекционных осложнений:
При дискоординированной родовой деятельности мышцы матки не успевают полностью расслабляться, схватки становятся более болезненными и хаотичными.
При слабой родовой деятельности увеличивается продолжительность родов и риск гипоксии плода. Из-за нехватки кислорода ребёнок начинает страдать. Чтобы избежать этого, врачи прибегают к экстренному кесареву сечению, что также может обернуться для матери рядом осложнений: нарушается мочеиспускание и дефекация, ослабляются мышцы брюшного пресса и др. Также может развиться эндометриоз, но истинная причина его появления пока неизвестна.
Осложнения у ребёнка
После преждевременных родов у ребёнка обычно обнаруживают признаки незрелости:
Недоношенные дети, как правило, плохо адаптируются к началу самостоятельной, внеутробной жизни. Крик у них слабый, лёгкие недостаточно зрелые для того, чтобы правильно дышать. Именно синдром дыхательных расстройств является одной из самых распространённых и тяжёлых проблем, с которыми борются врачи-неонатологи.
Пищеварительный тракт тоже сформирован не до конца: малыши не могут полностью усваивать полезные вещества из материнского молока, необходимые им для роста и развития.
Из-за незрелой сосудистой системы и хрупкости кровеносных сосудов у недоношенных детей повышается риск кровоизлияний, особенно в желудочки мозга и шейный отдел спинного мозга.
Кроме того, недоношенные дети очень восприимчивы к инфекциям. У них слабый иммунитет и несовершенный механизм терморегуляции: малыши быстро мёрзнут и нуждаются в особых условиях жизни.
Необходимая температура, уровень кислорода и влажности воздуха поддерживаются в специальных кювезах. В них можно не только лечить ребёнка, но и менять подгузник, кормить сцеженным молоком.
Грудное вскармливание — один из ключевых моментов выхаживания недоношенных детей. Оно богато не только питательными веществами, но и иммуноглобулинами, которые защищают малыша от инфекции.
Диагностика преждевременных родов
Диагноз «риск преждевременных родов» (или их начало) ставится на основании:
Дополнительно могут назначить:
Лечение преждевременных родов
При подозрении на угрозу преждевременных родов беременную нужно немедленно госпитализировать в роддом. Амбулаторное лечение возможно только при лёгкой угрозе преждевременных родов.
Цель лечения угрожающих и начинающихся преждевременных родов — сохранить и продлить беременность. Пациентка должна находиться под постоянным наблюдением врачей: ей показан палатный или полупостельный режим. В первом случае беременная может передвигаться по палате и сидеть в кровати. При полупостельном режиме выходить из палаты нельзя, садиться можно только при необходимости, например, чтобы поесть.
При истмико-цервикальной недостаточности на шейку матки накладывают швы (во 2-м триместре) или разгружающий акушерский пессарий (во 2 – 3-м триместре). Они не дадут ей открыться раньше срока.
Медикаментозная терапия
При преждевременных родах врачи назначают следующие препараты:
1. Токолитики — лекарства в виде таблеток, свечей или растворов, которые снижают сократительную активность матки. Их подразделяют на три группы:
Если беременность удалось продлить, пациентке показан физический и половой покой на весь оставшийся срок беременности.
Прогноз. Профилактика
С 22-й недели беременности пациентке в женской консультации обязаны выдать обменную карту. Туда вносят всю необходимую информацию о том, как протекает беременность. Эта карта всегда должна быть на руках у беременной на случай преждевременных родов.
При болях внизу живота, выделениях из половых путей и других непонятных, настораживающих симптомах нужно срочно обратиться к акушеру-гинекологу, особенно на небольшом сроке или втором триместре беременности. Прогноз преждевременных родов будет зависеть от их стадии и срока беременности.
Если женщина вовремя обратилась за помощью либо угроза преждевременных родов небольшая, пациентка может доносить беременность до нужного срока, но она должна наблюдаться у участкового акушера-гинеколога.
Если преждевременные роды всё же начались, в акушерском стационаре сделают всё возможное, чтобы сохранить здоровье мамы и ребёнка.
Сразу после рождения врач-неонатолог оценивает общее состояние малыша по шкале Апгар и работу лёгких по шкале Сильвермана: чем выраженнее нарушение лёгких, тем дольше ребёнок проведёт в кювезе на ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких).
У новорождённых с экстремально низким весом (500–1000 г) исход не всегда благоприятный. У них нередко развиваются неврологические заболевания и внутричерепные кровоизлияния. Долгое время дети наблюдаются у невролога.
Многие недоношенные малыши рождаются с ретинопатией. Чтобы не навредить сетчатке, кювезы стараются держать закрытыми. Позже такие дети переносят операции на глаза.
У младенцев, родившихся с низким весом (1,5–2,5 кг), прогноз наиболее благоприятный: у них реже развиваются осложнения.
Для профилактики преждевременных родов нужно: