Что значит недоношенный ребенок
Глубоко недоношенный ребенок
Глубоко недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся в промежутке с 22-й до 28-й недели гестационного возраста, имеющий массу тела более 500 г и длину тела более 25 см. Клинические признаки недоношенности: непропорциональное телосложение, недоразвитие половых органов, ярко-красный цвет и наличие пушка на коже. Внешние проявления сопровождаются структурно-функциональными патологиями внутренних органов, нервной системы. Для диагностики показано УЗИ головного мозга, исследование крови, осмотр офтальмолога и ЛОР-врача. Выхаживание недоношенных новорожденных проводится в инкубаторах с применением зондового или парентерального питания.
МКБ-10
Общие сведения
Глубокая недоношенность сочетается с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) плода – менее 1000 г. Некоторые дети, рожденные до 28-й недели беременности, имеют очень низкую массу тела (ОНМТ) – 1000-1500 г. Преждевременно родившиеся дети составляют до 16% от всех новорожденных, однако удельный вес младенцев с ЭНМТ не превышает 0,1-0,3%, с ОНМТ – 0,8%-0,9%. Вследствие совершенствования акушерско-гинекологической помощи и неонатологии в последние годы увеличилась доля живорожденных детей с глубокой недоношенностью, повысились шансы на их реабилитацию.
Причины
В акушерстве и гинекологии выделяют несколько факторов, которые повышают вероятность преждевременных родов. Большую значимость имеют социально-экономические причины: профессиональные вредности, проживание в экологически неблагоприятных условиях, неполноценное питание будущей матери. Медико-биологические факторы риска недоношенности подразделяются на следующие категории:
Признаки глубоко недоношенного ребенка
Внешние признаки
Новорожденные имеют внешние особенности, которые обусловлены недоразвитостью всех систем организма. У таких детей размеры головы составляют до 1/3 длины тела, мозговая часть черепа преобладает над лицевой, черепные швы открыты. Характерны мягкие и недоразвитые ушные раковины, еле заметные ареолы и соски грудных желез. Глубоко недоношенные младенцы имеют большой распластанный живот с низко расположенным пупком.
Кожа очень тонкая, морщинистая, ярко-красного или цианотичного оттенка. На лице, спине и конечностях определяется обильный зародышевый пушок. Ногти тонкие, находятся на середине дистальных фаланг пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, виден выступающий клитор и темно-красная промежность. У мальчиков пальпируется недоразвитая мошонка, яички в ней отсутствуют.
Выявляются признаки нервно-мышечной незрелости и гипотонуса скелетной мускулатуры. Новорожденный пребывает в позе лежа на спине с вытянутыми вдоль тела конечностями. Вследствие слабости мышц и недоразвития суставов конечности младенца податливы: определяется положительный симптом «шарфа» – запрокидывание руки вокруг шеи, сохраняется возможность беспрепятственно привести стопу к голове ребенка.
Функциональные особенности
Поражение ЦНС проявляется угнетением функций глотания и сосания, отсутствием кашлевого рефлекса. У глубоко недоношенных детей определяются критические нарушения терморегуляции, неспособность поддерживать температуру тела. Вследствие незрелости коры головного мозга двигательная активность регулируется подкорковой деятельностью: преобладают хаотичные движения, дрожание рук, клонические судороги.
Дыхание поверхностное и аритмичное, частота дыхательных движений колеблется от 40 до 90 вдохов в минуту. Характерно недоразвитие альвеол, отсутствие сурфактанта, низкая растяжимость легочной ткани. Пульс составляет 100-180 ударов за минуту, показатели систолического артериального давления не превышают 60-70 мм рт. ст., диастолического – 20-30 мм рт. ст. При глубокой недоношенности отмечается эмбриокардия, дисфункция миокарда, аритмия.
Желудок новорожденного имеет малые размеры – не более 2 мл/кг массы тела, выработка соляной кислоты и активность пищеварительных ферментов снижена. Недоношенность сопровождается слабой и монотонной перистальтикой кишечника, угнетением синтеза иммуноглобулинов А. Транзиторная потеря веса достигает 10-14%, показатели массы тела восстанавливаются в среднем в течение 3-х недель.
Большую важность в практической неонатологии имеет супрессия иммунной системы глубоко недоношенного новорожденного. Уровня материнских антител недостаточно для надежной защиты в первом полугодии жизни, система комплемента и другие неспецифические иммунные факторы недостаточно активны. Дети склонны к быстрой генерализации инфекции и септическим состояниям.
Осложнения
Глубоко недоношенные дети составляют до 60% в статистике перинатальной смертности, в 20-30 раз чаще погибают в первые 28 дней жизни, в 10 раз чаще имеют врожденные пороки развития. Выравнивание антропометрических показателей доношенных и недоношенных детей происходит на 2-3 году жизни. Даже при успешном выхаживании младенца на первых этапах, в будущем у него сохраняется высокий риск физической и интеллектуальной неполноценности.
До 70% детей имеют проявления бронхолегочной дисплазии, практически у всех развивается респираторный дистресс-синдром. Около 60% младенцев страдают от неврологических и нейросенсорных нарушений, у 14-16% развивается ДЦП. Ретинопатия встречается у четверти новорожденных, причем впоследствии большинство из них страдает от снижения остроты зрения. Тугоухость развивается у 20% глубоко недоношенных, у 2-4% из них имеет место глухота.
Из-за недоразвития ЦНС гипоксически-ишемическая энцефалопатия у таких новорожденных имеет более серьезный прогноз. До 47% детей демонстрируют грубую задержку психомоторного развития к годовалому возрасту. Типичным осложнением глубокой недоношенности является перивентрикулярная лейкомаляция. Гипогликемия новорожденных развивается в 4 раза чаще, неонатальная гипокальциемия встречается у 89% младенцев.
Диагностика
При начале родовой деятельности у женщины на сроке 22-28 недель живорожденный ребенок автоматически считается глубоко недоношенным. Для оценки степени зрелости используется шкала по Балларду, которая учитывает состояние кожи, развитие наружных половых органов, мышечный тонус. При обследовании ребенка придерживаются принципа минимальной инвазивности, чтобы не наносить дополнительную травму. Назначаются следующие виды исследований:
Лечение глубоко недоношенных детей
Консервативная терапия
Первый этап выхаживания начинается после рождения ребенка. Во избежание переохлаждения в родильном зале поддерживают температуру 28-30°С, после быстрого обсушивания младенца помещают в инкубатор. Осмотр и все манипуляции проводятся либо в закрытом кувезе, либо на пеленальном столе под источниками лучистого тепла. После первичного обследования глубоко недоношенный новорожденный транспортируется в палату.
В первые дни жизни младенца в инкубаторе поддерживается температура 36-37°С. В условиях закрытого кувеза ребенку требуется высокая влажность воздуха, которая ко 2-й неделе жизни снижается до оптимальных значений 50-60%. Как альтернатива для выхаживания могут применяться открытые реанимационные системы, кроватки с подогревом. По мере наращивания массы тела рассматривается метод «кенгуру». По показаниям назначаются медикаменты:
Вскармливание детей с ЭНМТ, которые имеют слабый глотательный рефлекс, проводится с помощью желудочного зонда. Субстратом выбора является сцеженное грудное молоко, которое при необходимости обогащается белками, углеводами, кальцием и фосфором. Объем разового кормления начинают с 0,5-1 мл, частота – до 12 раз в сутки. При тяжелом состоянии ребенка назначается парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное вскармливание.
Выписка глубоко недоношенных детей из стационара проводится при достижении массы тела 2000 г и общем удовлетворительном состоянии. К этому времени у младенца устанавливается нормальная частота пульса и дыхания, присутствует способность поддерживать стабильную температуру тела, налажено энтеральное питание. До выписки должны быть проведены плановые прививки и скрининговые исследования.
Реабилитация
Все дети, родившиеся глубоко недоношенными, после выписки из неонатального отделения требуют постоянного врачебного наблюдения. Для контроля динамики имеющихся нарушений назначается клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг. Целью врачебной помощи на этом этапе является продолжение лечения, профилактика осложнений и инвалидности, консультирование родителей по особенностям ухода за ребенком.
Прогноз
По данным ВОЗ и независимых экспертов, зоной предела жизнеспособности является вес 500 г и возраст 22 недели. Выживаемость новорожденных с ЭНМТ составляет около 6% при рождении на 22-ой неделе гестации, повышается до 92% при 28-недельном возрасте. Благодаря усовершенствованию медицинской помощи в неонатальном периоде уровень выживания детей с весом более 750 г удалось повысить до 70%. К сожалению, многие из них имеют отдаленные осложнения, около 1/3 становятся инвалидами детства.
Профилактика
Профилактика предполагает совершенствование медицинской помощи беременным женщинам. Необходимо своевременно выявлять пациенток из групп риска, проводить правильную подготовку к зачатию и осуществлять динамическое наблюдение в течение всей беременности. Превентивные меры включают отказ от вредных привычек, профилактические осмотры у гинеколога, выявление и лечение соматических болезней у женщин репродуктивного возраста.
Недоношенные дети
Статью подготовила врач-неонаолог Борисовского роддома
В.В. Чувак
Статья предоставлена «Борисовской больницей №2»
Выделяют четыре степени недоношенности связанные со сроком гестации и массой тела при рождении:
Врач-неонатолог занимается ведением и лечением недоношенных детей.
Терморегуляция недоношенных детей
Чем меньше срок гестации — тем более выражена несовершенность процессов сохранения и отдачи тепла.
Самые маленькие недоношенные дети выхаживаются в кувезах. Особенности таких «домиков» в том, что в них можно поддерживать определенный уровень влажности и температуры, снизить уровень шума и света.
После того, как малыш подрастет и станет лучше удерживать температуру, его помещают в обогреваемую кроватку. Как только кроха научится хорошо удерживать нормальную температуру тела, его прекращают дополнительно обогревать. С этого момента он может находиться в обычной кроватке.Быстрое перегревание у недоношенных детей связано с незрелостью центра терморегуляции в головном мозге и потовых желез. Поэтому если температура окружающего воздуха повышена, то малыш быстро перегревается и быстро обезвоживается (риск перегревания у недоношенного малыша сохранятся примерно до шестимесячного возраста).
Кормить недоношенного ребенка в первое время нужно сцеженным грудным молоком. К груди прикладывают ребенка весом 1800-2000 г при наличии активного сосания.
Родители малышей принимают в выхаживании своих крох активное участие. Они помогают персоналу его кормить, проводить манипуляции по уходу. А тогда, когда состояние ребенка стабилизируется, можно будет применять в его выхаживании метод «кенгуру». Как это проводится? Мама малыша усаживается удобно в специальное кресло, обнажает грудь. На грудь выкладывается голышом (или в подгузнике) ребенок. Сверху их укутывают одеялом, и в таком положении малыш и его родитель находятся некоторое время.
Для каждого малыша, пусть даже самого крохотного, очень важно присутствие близкого человека. Он слышит стук его сердца, его ласковый голос, ощущает родной запах и тепло. Детишки, которые регулярно «кенгурятся», лучше прибавляют в весе, быстрее поправляются от своих заболеваний, гармоничнее развиваются.
Сон, бодрствование и поведение
Чем меньше недель беременности на момент рождения, тем менее активен ребенок:
Особенности развития недоношенных детей
У недоношенных детей врачи оценивают три возраста:
Например, ребенок родился 1 мая при сроке беременности 30 недель. Какой возраст у него будет 28 мая (спустя 4 недели после рождения)?
Постконцептуальный возраст составляет 34 недели (30+4). Хронологический возраст ребенка составляет 4 недели.
Корригированный возраст ребенка составляет минус 6 недель (34-40).
Оценивать нервно-психическое развитие доношенных малышей несложно. Разработаны специальные таблицы, в которых можно посмотреть, в каком возрасте дети начинают удерживать голову, улыбаться, переворачиваться, ползать, сидеть, вставать, говорить и др.
Применимы ли данные таблицы для недоношенных? Конечно же, нет.
Если ребенок, который родился в 35-36 недель и не перенес в периоде новорожденности тяжелых заболеваний, он быстро догонит своих доношенных сверстников. А вот с детишками, которые родились совсем рано, все намного сложнее.
Понятно, что в возрасте 7 месяцев, ребенок, который родился в 25 недель, еще не будет сидеть. Если подсчитать его корригированный возраст, то в он будет составлять плюс 13 недель, то есть, примерно 3 месяца. Поэтому его нервно-психическое развитие, скорее всего, будет не выше, чем у трехмесячного доношенного ребенка. И это не будет отклонением, это будет его индивидуальной нормой.
К 1,5 годам дети уже, как правило, полностью «выравниваются» в развитии- как физическом, так и психоэмоциональном.
В Республике Беларусь существует объединение «Рано», которое занимается оказанием всесторонней помощи недоношенным детям и их семьям.
Недоношенные новорожденные
Как недоношенным малышам развиваться и догнать сверстников, как маме восстановиться после преждевременных родов.
Почему это происходит?
Ваш малыш поторопился появиться на свет и родился раньше положенного срока — что же делать? Прежде всего, не паниковать. По статистике ВОЗ, в цивилизованных странах 9 из 10 недоношенных детей выживают и впоследствии успешно развиваются. И не думайте, что это случилось только с вами: ежегодно раньше срока рождаются около 15 миллионов детей, то есть примерно 1 из 10.
Конечно, каждую женщину, ставшую мамой «ранней пташки», прежде всего, волнует, почему это произошло.
Причины недоношенности до конца не изучены, однако некоторые факторы увеличивают шанс преждевременных родов:
Степени недоношенности
Недоношенными считают детей, родившихся раньше 37-й недели беременности, весом до 2500 г и ростом менее 45 – 47 см. Врачи выделяют четыре степени недоношенности:
Малыши, родившиеся до 28-й недели, совсем крошечные и зачастую весят меньше килограмма. Внешне они сильно отличаются от обычных новорожденных: у них тонкая кожа красно-фиолетового цвета, а все тельце покрыто волосками (лануго). Обычно таким крохам требуется искусственная вентиляция легких и внутривенное питание. Этого не нужно бояться: набрав массу, ребенок научится сосать самостоятельно, а специальные лекарства помогут его дыхательной системе созреть. Настраивайтесь на то, что малыш проведет в больнице несколько недель, а то и месяцев, зато потом будет без проблем развиваться в домашней обстановке.
Если ребенок родился в период с 28-й по 31-ю неделю, внешне он также будет похож на маленького инопланетянина. Но малыши из третьей группы весят немного больше и порой способны пить грудное молоко или смесь через зонд. Некоторые из них умеют плакать и хвататься за палец взрослого, а также шевелить ручками и ножками.
Малыши, родившиеся с 32-й по 34-ю неделю, выглядят как миниатюрные доношенные младенцы. Большинство из них могут дышать самостоятельно, хотя иногда нуждаются в дополнительном кислороде. А некоторые с рождения способны сосать грудь или бутылочку.
По статистике, быстрее всего дома оказываются дети из первой группы недоношенности (рожденные в 35 – 37 недель). У них бывают проблемы с терморегуляцией и кормлением, но в остальном они очень быстро догоняют малышей, родившихся в срок.
Выхаживание недоношенного малыша: первые недели
Далеко не все дети, поторопившиеся явиться на свет, нуждаются в специальном выхаживании. При умеренной степени недоношенности и хорошем самочувствии ребенка выписывают домой спустя несколько дней после рождения, как и его доношенных ровесников.
Но конечно, чаще всего младенцу требуется особый уход. Он начинается уже в родзале: малыша принимают в теплые стерильные пеленки и все медицинские манипуляции проводят на столике с подогревом — для недоношенного ребенка особенно важно сохранение тепла. Из родильного зала малыша переводят в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. При высокой степени недоношенности первые дни жизни ребенок находится в специальном кувезе, имитирующем материнскую утробу.
Следующий этап — выхаживание малыша в больничном отделении для недоношенных детей. Туда его переведут, когда он сможет самостоятельно дышать и есть через зонд. В больнице недоношенные младенцы проводят от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от состояния.
Вместе с мамой
Для недоношенного малыша особенно важно присутствие мамы. Сегодня во многих больницах оборудованы палаты «мать и дитя», где вы сможете круглосуточно быть вместе с ребенком, ухаживать за ним, кормить и поддерживать его во время различных процедур. Если такой возможности нет, постарайтесь по максимуму использовать разрешенные часы посещений: разговаривайте с малышом, берите его на руки (когда ситуация позволяет), пойте песни. Это поможет ребенку быстрее восстановиться.
Очень полезным считается метод «кенгуру» — контакт роженицы и малыша «кожа к коже». Для этого голенького ребенка кладут к маме на грудь, расположив его на животике в позе «лягушонка». Начать можно с 20 – 40 минут два раза в день, постепенно увеличивая продолжительность сеанса до нескольких часов. При этом необходимо контролировать температуру тела крохи: для сохранения тепла его нужно сверху прикрыть одеялом, а на головку надеть шапочку. Доказано, что метод кенгуру творит чудеса: у малыша нормализуются фазы сна и бодрствования, улучшается дыхание и кровообращение. Близость к маминой груди способствует развитию нормальных рефлексов новорожденного: сосательного, глотательного и поискового.
Психологический аспект
Если ваш малыш родился раньше срока, наверняка вы проводите часы в поисках информации о том, как он будет развиваться и как ему помочь. Но попробуйте на секунду остановиться и подумать о собственном настроении и самочувствии. Большинство «торопливых» мам испытывает огромное чувство вины перед ребенком, неуверенность в себе, недовольство своим телом. Обязательно поговорите о своем состоянии с близкими, ведь они тоже напуганы и растеряны. Не стесняйтесь просить родных о помощи, переложите на них максимум домашних дел и побольше отдыхайте. Если малыш еще в больнице, постепенно готовьте для него приданое и обустраивайте детскую комнату: это поднимет вам настроение и придаст уверенность в том, что скоро вы воссоединитесь со своим маленьким бойцом.
Вот мы и дома!
Кроху выпишут из больницы, как только он перестанет нуждаться в постоянном наблюдении врачей. Нужно соблюсти еще несколько условий: стабильный набор веса, нормальная терморегуляция (малыш должен удерживать температуру без дополнительного обогрева в течение 24 – 48 часов), способность самостоятельно питаться (грудным молоком или смесью). И главное, вы должны быть способны ухаживать за малышом без посторонней помощи.
Вот несколько общих рекомендаций, которые помогут в первые недели дома.
Прививки недоношенным детям
Ваш педиатр составит индивидуальный график прививок с учетом состояния здоровья малыша, его физического и психомоторного развития. Если масса при рождении была более 2000 г и ребенок здоров, то его календарь мало чем будет отличаться от графика доношенных детей. При массе тела менее 2000 г в роддоме обычно не делают вакцину против туберкулеза (БЦЖ). Если вес при рождении составлял 1500 г или менее, прививки ребенку отменят на весь первый год.
Особенности кормления
Грудное молоко — лучшее, что мама может дать своему малышу, родившемуся до срока. Здоровых детей с первой степенью недоношенности часто прикладывают к груди сразу после родов. Ребенка, появившегося на свет до 33 – 34-й недели, будут кормить через зонд, так как для самостоятельного питания он еще слишком слаб. Иногда используется кормление с ложечки, из шприца или специальной чашечки — эти методы стимулируют сосательный рефлекс.
На первых порах малыш будет выпивать совсем мало молока — всего 2 – 5 мл каждые 2 часа. Впоследствии объем, конечно, увеличится.
Постарайтесь избежать кормления из бутылочки — в дальнейшем это может помешать естественному вскармливанию.
Ваша задача — максимально помочь крохе, сохранив молоко. Не стесняйтесь просить о помощи медперсонал: пусть вас научат правильно сцеживаться, а затем докармливать малыша и прикладывать его к груди.
Прикорм недоношенным детям вводят спустя минимум полгода, а порой и позже, если малыш появился на свет значительно раньше срока. Первой «человеческой» пищей ребенка обычно становится каша на грудном молоке или молочной смеси: она способствует быстрому набору веса.
Как догнать ровесников?
Этот вопрос очень волнует любую маму, но излишне тревожиться не стоит: в первый год жизни организм малыша способен восстанавливаться в рекордные сроки. Конечно, без вашей помощи ребенку не обойтись, и один из лучших методов — массаж. Его можно начинать, когда вес малыша достигнет 2500 г: сначала простые поглаживания, потом более интенсивные движения. Обязательно проконсультируйтесь с педиатром — он покажет вам специальные массажные приемы.
Сравнительная таблица навыков
Иногда специалисты также рекомендуют грудничковое плавание, водную гимнастику и физиотерапию, но эти процедуры можно проводить только после консультации с врачом. Конечно, каждая мама хочет, чтобы малыш развивался «по книжкам», но ему, прежде всего, необходимо время и ваша забота. Вот увидите: к году-двум ваш ребенок непременно догонит сверстников, и от трудного старта не останется и следа.
Недоношенные дети
Общие сведения
Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см. Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации; антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности. Ежегодно в результате самопроизвольных преждевременных родов или искусственно индуцированного прерывания беременности на поздних сроках недоношенными появляются на свет 5-10% детей от общего числа новорожденных.
По определению ВОЗ (1974 г.), плод считается жизнеспособным при гестационном сроке более 22 недель, массе тела от 500 г, длине тела от 25 см. В отечественной неонатологии и педиатрии рождение плода ранее 28 недели гестации, имеющего массу тела менее 1000 г и длину менее 35 см расценивается как поздний выкидыш. Однако, если такой ребенок родился живым и прожил после рождения не менее 7 суток, он регистрируется как недоношенный. Уровень неонатальной смертности среди недоношенных детей намного выше такового среди доношенных младенцев, и в значительной мере зависит от качества оказания медицинской помощи в первые минуты и дни жизни ребенка.
Причины недоношенности
Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно объединить в несколько групп. К первой группе относятся социально-биологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и др. Риск преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных детей выше у женщин, не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением беременности.
Вторую группу причин составляет отягощенный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей беременности у будущей мамы. Здесь наибольшее значение имеют аборты в анамнезе, многоплодие, гестозы, гемолитическая болезнь плода, преждевременная отслойка плаценты. Причиной рождения недоношенных детей могут служить непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами. Нередко недоношенные дети рождаются у женщин, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, однако это связано не с самим фактом использования ВРТ, а скорее – с «женским» фактором, препятствующим оплодотворению естественным путем. Неблагоприятно на вынашивании беременности сказываются гинекологические заболевания и пороки развития гениталий: цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма, эндометриоз, двурогая седловидная матка, гипоплазия матки и др.
К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.
Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.
Классификация недоношенности
С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:
I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.
Внешние признаки недоношенности
Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.