Что такое аат в кардиологии

Нарушение ритма сердца и проводимости (аритмии сердца)

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Практически у 80% пациентов с ишемической болезнью сердца регистрируются аритмии различного характера и до 65% из них угрожают жизни. НРС могут быть самостоятельными или являться осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов и систем

С учетом частоты сердечных сокращений их можно подразделить на две большие группы:

1. Брадиаритмии:

2. Тахиаритмии:

Важно отличать нарушения ритма сердца, вызванные органическим (необратимым) поражением миокарда, и функциональные нарушения. Как правило, функциональные нарушения встречаются при здоровом сердце и могут быть вызваны психогенными, рефлекторными и гуморальными расстройствами. Функциональные нарушения ритма сердца встречаются достаточно часто, важно выявить и исключить вызывающие их причины, что позволит избавить человека от аритмии.

Органические нарушения возникают при: коронарной ишемии, гемодинамических пороках сердца и крупных сосудов, сердечной недостаточности, гипертонии. Они могут появляться при токсическом воздействии (медикаментозных препаратов, алкоголя и др.) или инфекционно токсическом (ревматизм, вирусные инфекции, миокардиты различной этиологии и др.), гормональных сдвигах. Аритмии бывают врожденные (синдром WPW, врожденная АВ блокада и др.) и приобретенными, вызванные внешними воздействиями (миокардит,операции и травмы сердца и др.).

Основные симптомы (проявления аритмий)

Брадиаритмии:

Тахиаритмии:

Обычно диагностика аритмий осуществляется врачом поликлиники, кардиологом или врачом скорой помощи. Имеет значение сбор анамнеза, физикальное обследование, и различные инструментально-диагностические методы. Наиболее важным является регистрация НРС на ЭКГ (для предъявления аритмологу).

На сегодняшний день в специализированных или многопрофильных клиниках пациентов консультирует врач кардиохирург-аритмолог и определяет необходимость и возможность эндоваскулярного интервенционного (малотравматичного) лечения нарушения ритма сердца. В нашей Клинике есть все необходимые ресурсы для диагностики и лечения аритмий

К методам диагностики нарушения ритма сердца относят:

Тилт-тест – проба с пассивным ортостазом. Проводится на специальном поворотном столе. Позволят выявить или исключить связь между развитием обморочных состояний и нарушениями сердечного ритма.

Лечение аритмий: хирургическая коррекция нарушений ритма сердца

В начале лечения аритмий необходимо учитывать и исключать такие состояния как: наличие тиреотоксикоза, злоупотребление алкоголем, курение, нарушение водно-электролитного состояния и др., а также заболевания сердца: сердечную недостаточность, ишемию миокарда, гипертрофию миокарда, воспалительные заболевания миокарда, нарушения вегетативной регуляции сердца и др. заболевания, которые могут вызывать и поддерживать тахикардии.

В нашей Клинике выбор способа лечения нарушения ритма сердца осуществляется специа-листом с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований и рекомендаций Российского кардиологического обще-ства, Всероссийского научного общества аритмологов.

Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне не желательным и не безопасным, если неизвестен и не учитывается характер, механизм и причина аритмии.

Существует несколько способов лечения нарушения ритма сердца:

Операция выполняется под местной анестезией в условиях рентгеноперационной длительностью до 40-55 минут.

Эффективным и радикальным методом лечения тахиаритмий является катетерная аблация (деструкция) очага аритмии. Операция, в среднем, длится не более 1 часа, и через сутки пациент может быть выписан из стационара.

Источник

Что такое аат в кардиологии

В норме регулярные сокращения нашего сердца поддерживаются специальными клетками, которые формируют синусовый узел. Эта структура расположена в верхней части правого предсердия. (Рис. 1)

Рисунок 1 Формирование и распространение электрических импульсов в норме

В ряде случаев нормальная работа сердца может нарушаться, пациенты могут ощущать неритмичный, быстрый или медленный пульс, паузы между сокращениями. Все это называется нарушением ритма сердца или аритмией.

Выделяются несколько видов аритмии:

Наджелудочковые нарушения ритма:

Желудочковые нарушения ритма:

Что же такое пароксизмальная тахикардия?

При обычных условиях в норме частота сердечных сокращений составляет от 60 до 100 ударов в минуту. Сердечный ритм с частотой более 100 ударов в минуту называется тахикардией.

При пароксизмальной тахикардии возникает внезапный приступ (пароксизм) учащенного сердцебиения, как правило вне связи с физической нагрузкой.

Рисунок 2 Пароксизм наджелудочковой тахикардии с частотой 180 в мин.

Как проявляется экстрасистолия?

Лечение аритмий

Для лечения различных видов аритмий применяют как лекарственные, так и хирургические методы лечения. Среди хирургических методов лечения самым распространенным является катетерная аблация.

Катетерная аблация – это малоинвазивная операция, в ходе которой происходит устранение «источника» аритмии с использованием радиочастотной энергии (РЧА) или локального охлаждения тканей сердца (криоаблации).

Появление методики катетерных аблаций стало результатом интенсивного развития науки и появления новых медицинских технологий за последние 20 лет.

Сегодня метод катетерной аблации широко распространен во всем мире (более 1 млн операций ежегодно) и является единственным методом лечения, позволяющим радикально устранить значительную часть нарушений ритма сердца у человека.

Виды катетерных аблаций

Рисунок 3 Расположение катетеров в сердце во время РЧА.

Другой вид воздействия на источник аритмии основан на быстром, глубоком и локальном охлаждении тканей сердца. Такой вид катетерной аблации получил название катетерная криоаблация. Наиболее часто катетерная криоаблация применяется для лечения фибрилляции предсердий, для этого используется специальный катетер-криобаллон. Такой вид операции называется катетерная баллонная криоаблация. (Рис. 4)

Рисунок 4 Расположение баллона в левом предсердии во время криоаблации.

Какие виды аритмий можно устранить с помощью катетерной аблации?

Все нарушения ритма у человека принято разделять в зависимости от локализации «источника» аритмии в сердце человека на «наджелудочковые» и «желудочковые». Причиной (этиологией) аритмий у человека могут быть различные патологические воздействия на сердце (воспаление, ишемия и др), либо они могут быть обусловлены врожденными особенностями (аномалиями) развития сердца, в т.ч. проводящей системы сердца. Нередко обнаружить причину развития аритмии не удается. Такие нарушения ритма (в отсутствие других заболеваний сердца) называют «идиопатическими». Метод катетерной аблации позволяет в большинстве случаев эффективно устранить различные как по этиологии, так и по механизмам развития, аритмии.

Преимущества катетерной аблации

Лечение нарушений сердечного ритма может быть медикаментозным или интервенционным (хирургическим). Следует учитывать, что медикаментозное лечение предусматривает длительный, нередко пожизненный прием антиаритмических препаратов. Прекращение приема лекарств или уменьшение дозы создает условия для рецидива аритмии. Кроме того, использование лекарственных средств часто невозможно из-за побочных эффектов или противопоказано из-за наличия сопутствующих заболеваний сердца.

Сейчас международные и отечественные рекомендации по лечению нарушений сердечного ритма рассматривают метод катетерной аблации в качестве основного метода лечения значительной части нарушений ритма. Подобные рекомендации основаны на том, что катетерная аблация позволяет устранить аритмию не прибегая в дальнейшем к использованию антиаритмических препаратов.

В соответствии с рекомендациями, аблация рекомендуется в следующих случаях:

— в качестве основного метода лечения при аритмиях, где использование катетерной аблации сопровождается высокой эффективностью и безопасностью (наджелудочковые тахикардии, трепетание предсердий)

-в качестве альтернативного вида лечения, как правило, при неэффективности лекарственной терапии или развитии побочных эффектов антиаритмических препаратов (фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии)

О катетерной аблации

Перед проведением РЧА в отделении выполняется необходимое обследование (анализы крови, инструментальные методы диагностики) в течение, как правило, 2-3 дней. В день операции пациент не завтракает, непосредственно перед операцией надевает компрессионный трикотаж (противотромбоэмболические чулки или эластичные бинты).

РЧА выполняется интервенционными аритмологами в рентгеноперационной, оснащенной современным оборудованием для диагностики и интервенционного лечения.

В качестве первого этапа операции проводится т.н. внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВЭФИ), целью которого является уточнение вида тахиаритмии и поиск источника аритмии. (Рис.3 и Рис.4)

Для этого выполняют пункцию сосудов (бедренной вены и, при необходимости, артерии), под рентгеновским контролем проводятся специальные диагностические электроды. При проведении ВЭФИ проводится электрическая стимуляция сердца различных отделов сердца в соответствии с диагностическими алгоритмами. Это позволяют установить точный диагноз и определить локализацию источника аритмии.

В ряде случаев (при фибрилляции предсердий) в качестве анестезиологического пособия используется ингаляционный наркоз, в остальных случаях – местная анестезия.

Продолжительность операции определяется ее объемом и занимает от 1.5 до 3-х часов.

После РЧА на место прокола сосуда накладывается давящая повязка и пациент переводится в послеоперационную палату, где в течение не менее 12 часов находится под контролем врача анестезиолога-реаниматолога. Все это время пациент соблюдает строгий постельный режим.

Для исключения возможных осложнений после РЧА всем пациентам проводится комплексное послеоперационное обследование.

В среднем период госпитализации для проведения РЧА не превышает 5 дней.

Безопасность и эффективность

Эффективность катетерной аблации в зависимости от вида аритмии составляет от 70 до 99%. Риск потенциальных осложнений после операции, как правило, не превышает 1%, однако может достигать 4-5% для наиболее сложных нарушений сердечного ритма. Принятие решения о проведение интервенционного лечения в каждом случае принимается нашими специалистами с учетом мнения пациента на основе полной информации о пользе и потенциальных рисках хирургического лечения.

Катетерная аблация фибрилляции предсердий

Что такое Фибрилляция предсердий?

При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой. [Рис. 5]

Рисунок 5. Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляция предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ.

Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма – трепетание предсердий. [ Рис.6 ]

Рисунок 6. Типичное трепетание предсердий.

Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий. Точная диагностика этих нарушений ритма и тактика лечения должен определять врач кардиолог-аритмолог.

Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?

Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью: 1) устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов; 2) устранение угрозы развития сердечной недостаточности; 3) профилактика тромбоэмболических осложнений.

По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое часто встречающееся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер. У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится. Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами, назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных с ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.

У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями показано проведение катетерной аблации.

Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.

Катетерная и хирургическая аблация

В зависимости от формы фибрилляции предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:

· катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).

РЧА или криоаблация?

Рисунок 7. Левое предсердие и легочные вены. Мультиспиральная компьютерная томография

Именно поэтому, большинству пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показано выполнение катетерной аблации (изоляции) легочных вен.

Видео 1. Баллонная криоаблация.

В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации. Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.

Эффективность и безопасность

Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после операции без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).

Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, операция максимально эффективна. В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после РЧА, так и после баллонной криоаблации. При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.

У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.

Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.

Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других. Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врача позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений.

Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».

Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма

Интервенционная аритмология – одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.

С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации. Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.

Специалисты отдела клинической электрофизиологии проводят полноценное предоперационное обследование пациентов, выполняют интервенционное вмешательство и обеспечивают амбулаторное наблюдение за всеми пациентами в течение не менее 1 года после катетерной криоаблации ФП. В тех случаях, когда у пациентов имеются сложные сопутствующие нарушения сердечного ритма применяется комплексное (одномоментное) интервенционное лечение, либо т.н. «гибридная терапия», сочетающая катетерное вмешательство и последующее медикаментозное лечение. В случае рецидива ФП может быть выполнена повторная баллонная криоаблация или радиочастотная катетерная аблация.

Радиочастотная аблация пароксизмальных наджелудочковых тахикардий

Наиболее часто встречаются следующие виды пароксизмальных наджелудочковых тахикардий:

-Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия или АВ узловая тахикардия. Она характеризуется наличием врожденной аномалии – дополнительного пути в АВ-узле, который в норме проводит импульс от предсердий к желудочкам. Эта аномалия и является причиной возникновения тахикардии (рис. 9);

Рис. 9. Пароксизм АВ-узловой тахикардии на ЭКГ.

-Пароксизмальная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона- Уайта (синдром WPW) тоже возникает вследствие врожденной аномалии – дополнительного пути между предсердиями и желудочками (п. Кента). (Рис. 10);

Рис.10 Пучок Кента левой боковой локализации

-Предсердная тахикардия может иметь источник как в левом, так и в правом предсердиях (рис.11), и может быть следствием сопутствующих заболеваний сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь или пороки клапанов), либо иметь т.н. идиопатический (без сопутствующей патологии) характер.

Рис.11 Источники предсердной тахикардии в левом предсердии (обозначено стрелками)

ЭКГ, зарегистрированная во время пароксизма тахикардии, зачастую не позволяет поставить точный диагноз.

Уточнить его позволяют такие методы обследования как чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВЭФИ), которые являются стандартными методами диагностики аритмий.

Хирургическое лечение вышеперечисленных типов тахикардий с помощью радиочастотной аблации (РЧА) позволяет полностью избавиться от аритмии, эффективность метода составляет 97-99%. При этом риск потенциальных осложнений РЧА, как правило, не превышает 1%.

Желудочковые тахикардии

При желудочковых тахикардиях патологический импульс циркулирует в тканях миокарда правого или левого желудочков.

Этот вид аритмии может встречаться у здоровых лиц без какой-либо серьезной патологии сердца. Зачастую эти нарушения ритма сердца имеют доброкачественное течение и не всегда требуют лечения.

Рисунок 12 Желудочковая тахикардия

В настоящее время для лечения желудочковых тахикардий как правило используют немедикаментозные методы лечения, такие как радиочастотная аблация (РЧА) или имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Для выбора оптимального метода лечения необходимо проведение всестороннего обследования.

Источник

НОВАЯ МЕТОДИКА ПОДБОРА АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИБС, СТРАДАЮЩИХ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ

Ключевые слова холтеровское мониторирование, антиаритмическая терапия, желудочковые экстрасистолы

Key words
Holter monitoring, antiarrhythmic treatment, ventricular extrasystoles

Аннотация Предложена методика подбора ААТ, предусматривающая назначение каждого последующего препарата через интервал времени, соответствующий длительности действия предыдущего.

Annotation The method is proposed ojsearching for the antiarrhythmic treatment when every subsequent medicine is prescribed in a time interval corresponding to the duration of the previous drug action.

Автор Чирейкин, Л. В., Апарина, И. В.

Номера и рубрики ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 38-42 /.. Оригинальные исследования

Желудочковая экстрасистолия (ЭСж) относится к одному из наиболее распространенных видов аритмий у больных с ИБС. Она отягощает течение и прогноз заболевания, вызывает расстройства гемодинамики, ухудшает качество жизни больных, приводит к ограничению их работоспособности [2].

Доказана связь ЭСж высоких градаций по B.Lown с возникновением жизнеопасных аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), что позволяет считать их маркером риска внезапной смерти у больных ИБС [6,7,10].

Лечение желудочковых нарушений ритма сердца в целом и ЭСж в частности является одной из наиболее сложных задач современной аритмологии. Проведенные уже более 10 лет назад многоцентровые плацебо-контролируемые исследования CAST и CAST II резко ограничили возможности использования самой большой и перспективной группы антиаритмических препаратов (ААП), антиаритмиков 1С подкласса для пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), со сниженной сократительной способностью сердца.

В то же время оказалось, что весьма эффективными для лечения больных с ИБС, страдающих ЭСж, могут быть бета-адреноблокаторы, в частности, селективные. Было показано, что, в существенно меньшей степени обладая устраняющим ЭСж действием в сравнении с ААП I класса, они достоверно уменьшают риск возникновения фатальных желудочковых аритмий [18]. Препараты III класса, в частности амиодарон и сота-лол, можно использовать как для устранения желудочковых аритмий, так и для снижения риска внезапной смерти (ВС) [9].

Как известно, нередко непосредственной причиной возникновения желудочковых аритмий, в том числе и жизнеопасных, у больных с ИБС является транзи-торная ишемия миокарда (ИшМ). Поэтому нитропре-параты, по мнению многих авторов, также обладают антиаритмическим действием и могут использоваться для профилактики ВС.

Таким образом, задача выбора оптимальной антиаритмической терапии (ААТ) для каждого конкретного больного является весьма актуальной. Такой подбор является совсем непростой задачей, т.к. всеми принятой методики выбора оптимальных ААП и их доз, а также единых критериев объективной оценки их эффективности не существует.

К сожалению, до настоящего времени отсутствуют общепринятые критерии эффективности лечения ЭСж. Разные авторы предлагают различные критерии оценки: например, уменьшение общего числа ЭСж на 50-84%, парных ЭСж на 75-90%, а эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии-на 65-100% [11,14,16,17].

Не существует единой точки зрения также по поводу методики оценки эффективности ААТ. Чаще всего при использовании холтеровского мониторирования критерии оценки эффективности ААТ используются при сравнении результатов 2-х суточных записей ЭКГ, выполненных в коротком промежутке времени. Это условие необходимо учитывать, так как по данным ряда авторов, довольно незначительная разница в результатах холтеровских исследований, выполненных с интервалом в 1-3 дня, существенно увеличивается при промежутке между исследованиями больше чем через 1-2 недели. При промежутке более трех месяцев эта разница становится настолько большой, что оценка эффективности антиаритмического лечения у большинства исследуемых больных не может быть проведена [15, 17].

В настоящее время используются три основные методики подбора ААТ. Первым, наиболее часто встречающимся способом подбора, к сожалению, остается длительный и малоэффективный эмпирический метод, основанный на опыте врача и данных литературы о механизме действия препарата. Как правило, этот метод представляет собой последовательное назначение препаратов до тех пор, пока какой-либо из них не окажется эффективным. При этом эффективность лечения чаще всего контролируется лишь с учетом данных ЭКГ и субъективных ощущений пациента [1,2].

Вполне очевидно, что выбранный таким образом препарат с высокой долей вероятности может оказаться неэффективным и, более того, может обладать проарит-мическим действием. Недостатки этого метода очевидны: он является длительным, малоэффективным, небезопасным, а также, что немаловажно, весьма дорогостоящим.

Другим довольно распространенным способом подбора ААТ является тестирование ААП с помощью острых лекарственных тестов (ОЛТ), то есть болюсно-го внутривенного введения препаратов [4]. Этот метод выгодно отличается от предыдущего, так как требует значительно меньше времени, регистрация ЭКГ во время ОЛТ позволяет получить достоверную информацию об индивидуальных антиаритмических и проаритмичес-ких особенностях действия препарата на пациента в течение довольно длительного времени.

Тем не менее, несмотря на очевидные преимущества этого метода, этот способ также не лишен недостатков. Поскольку речь идет об инвазивных тестах, этот способ подбора ААТ требует специально оборудованного кабинета, определенной квалификации врача, владеющего основами реанимации, так как внутривенное введение антиаритмиков связано с высоким риском развития осложнений и проаритмического действия препаратов, что позволяет считать этот метод весьма опасным.

Кроме того уместно заметить, что такой подбор лечения практически не может быть применен у больных с высокой спонтанной вариабельностью аритмий, число которых меняется от часа к часу в течение одних суток. Тем более неприменим этот метод у больных с высокой спонтанной вариабельностью аритмий от суток к суткам, так как не позволяет адекватно оценить эффект введенного препарата.

К тому же, многие авторы обращают внимание на отсутствие соответствия между эффективностью препарата при его парентеральном и пероральным применением. Довольно часто не наблюдается соответствия результатов ОЛТ и отдаленного эффекта терапии [3].

И, наконец, еще один способ подбора ААТ, получивший широкое распространение в связи с внедрением в последние годы в лечебную практику такого метода как динамическая электрокардиография (холтеровс-кое мониторирование, суточное мониторирование ЭКГ), заключающийся в непрерывном мониторировании ЭКГ в течение 1-3 суток до лечения и столько же времени на фоне терапии.

Мониторирование ЭКГ, проводимое до назначения терапии, дает возможность учесть индивидуальные особенности нарушений сердечного ритма у пациента, такие как распределение аритмий в течение суток, их связь с периодами сна и бодрствования, физическим и психо-эмоциональными нагрузками, эпизодами ИшМ.

Как известно, общепринятая методика подбора ААТ предусматривает назначение каждого последующего препарата не ранее, чем через пять периодов полувыведения предыдущего. При этом ААП назначаются либо коротким курсом в среднетерапевтической дозе, либо однократно, в дозе, соответствующей половине суточной. Объективный контроль эффективности препарата осуществляется с помощью ХМ.

Можно предположить, что именно такой метод подбора терапии оптимален. Однако представляется очевидным, что он является весьма дорогостоящим, так как требует достаточно продолжительного времени пребывания больного в стационаре и проведения многократных ХМ.

Таким образом, весьма актуальной является разработка не столь трудоемкой и дорогостоящей, но такой же эффективной методики подбора ААТ. В качестве альтернативы «классической» методике можно предложить способ подбора ААТ, предусматривающий назначение «нагрузочной» дозы каждого последующего препарата через более короткий интервал времени, соответствующий не пяти периодам полувыведения, а длительности действия предыдущего препарата.

Сравнению этих двух методов выбора наиболее эффективного противоаритмического средства посвящено данное исследование.

После этого всем пациентам назначались последовательно следующие препараты: нитросорбид, метопролол, мексилетин и соталол. Таким образом, были выбраны антиаритмики I, II и III классов по классификации E.M.Waughan- Williams. Нитросорбид был включен как препарат, потенциально способный устранять желудочковые аритмии за счет своего противоишемичес-кого действия. В табл. 1 представлены сведения о фармакологических свойствах выбранных препаратов.

После окончания тестирования по обеим схемам, выбирался наиболее эффективный препарат, который назначался курсом на 5-7 дней

В настоящей работе промежуток между двумя исследованиями (контрольным без терапии и на фоне тестируемого препарата) не превышал 1 недели (от 1 до 7 дней) с учетом выполнения мониторирования ЭКГ по «длинной» и «короткой» программам по описанной выше методике. Поэтому оценку эффективности ААП можно считать вполне корректной.

Кроме того, объективность оценки эффективности терапии в сравнении с исходными данными, а также при сравнении «длинной» и «короткой» схем назначения терапии достигалась тем, что нами сравнивались часы от начала действия препарата и до окончания времени его действия с этими же часами в сутках мониторирования без терапии (соответственно у каждого больного с 2-мя или 3-мя сутками).

Таким образом удалось избежать ошибки, связанной со спонтанной вариабельностью числа ЭСж в течение суток.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как уже было указано выше, задачей исследования являлось сопоставление результатов подбора ААТ по «длинной» и «короткой» схемам. Для решения поставленной задачи все пациенты были по результатам лекарственного тестирования по каждому препарату в отдельности разделены на две группы.

В первую из них вошли больные, у которых п двум схемам («длинная» и «короткая») отмечались дс стоверные однонаправленные изменения (как в сторс ну уменьшения числа ЭСж на фоне приема препарате так и в сторону увеличения), а также те больные, у ко торых не было достоверных изменений на фоне при ема препарата (то есть препарат не оказывал никакоп антиаритмического действия).

В целом результаты подбора терапии по всем четырем препаратам оказались одинаковыми при использовании «длинной» и «короткой» схем в 76,8% случаев. Эффективность только ААП (за исключением нитросор-бида, не являющегося антиаритмиком) совпала в 79,4% лекарственных тестов. Суммарные результаты представлены на рис. 3.

Таким образом, «короткая» схема лекарственного тестирования представляется вполне адекватной заменой классической методике подбора ААП. Конечно, при ее использовании не удается избавиться от некоторого искажения результатов, обусловленного суммацией (наложением) эффектов препаратов за счет их неполной элиминации. Однако очевидно, что эта погрешность невелика.

Выявленная эффективность ААП соответствует литературным данным.

Как можно видеть, метопролол может быть использован не только для профилактики жиз-неопасных желудочковых аритмий (этот эффект селективных бета-адреноблокаторов доказан), но и для устранения ЭСж. Эго антиаритмическая эффективность составляет примерно 50%. Еще более действенными как антиаритмики оказались мекситил и соталол. Не следует, впрочем, забывать об известных ограничениях, связанных с использованием ААП I класса в целом и мексити-ла в частности у больных с ИМ и сниженной фракцией выброса.

Основным выводом ИЗ представленной работы является следующий: при подборе A AT путем тестирования ААП в качестве интервала между нагрузочными дозами антиаритмиков или их курсовым приемом можно использовать не общепринятые пять периодов полувыведения предыдущего препарата, а существенно более короткий интервал времени, соответствующий длительности действия предыдущего препарата. Это позволит существенно сократить время, необходимое для подбора ААТ и, следовательно, время пребывания больного в стационаре.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Источник

• ← Что такое аабб в литературе
• Что такое аац в армении →

Версия для печати PDFs