Чем обусловлен рост онкологической заболеваемости
О причинах роста онкологических заболеваний
Рост заболеваемости, то есть числа новых случаев конкретного заболевания в год, на самом деле показатель позитивный. Ведь это, в первую очередь, говорит о том, что онкологические заболевания стали чаще выявлять, в том числе и на ранних стадиях. В частности, так происходит с выявлением рака молочной железы и рака легкого – самыми распространенными видами рака в России. Хотя, конечно, в 50% онкологические заболевания выявляются на 3-4 стадии.
И еще один позитивный факт – онкологическая смертность в нашей стране не растет, а снижается. Ее, якобы, рост – это миф, которым пугают обывателей.
Онкологические заболевания, в первую очередь, характерны для людей пожилого возраста, так как продолжительность жизни растет, то пожилых становится больше. И когда начинают говорить: «А вот раньше!», забывают, что средняя продолжительность жизни в России, например, в 30-х годах 20 века был около 47 лет, а сейчас – 71 год. То есть до «своего рака» доживали немногие.
Ученые знают об этом и рассчитывают показатели смертности, учитывая изменения возрастного состава, это, так называемый, стандартизированный (взвешенный по возрастному составу населения) показатель.
Падает, в первую очередь, смертность от главных онкологических киллеров российского населения – рака легкого и рака желудка, а также рака пищевода и рака губы. Эти, недавно характерные для России заболевания, как правило, связанны с курением и алкоголем. Основной причиной этой тенденции стало снижение потребление табака и алкоголя в России.
Но, конечно, не все так гладко. Растет смертность от рака шейки матки. Основная причина этого заболевания – вирус папилломы человека, или инфекция ВПЧ. Бороться с этим заболеванием можно двумя способами – проходить «правильный скрининг» и делать вакцинацию от данного вируса до начала половой жизни (как правило, до 12 лет).
Причем в последнее время проблема вируса папилломы человека касается не только женщин, но и мужчин. Вирус ВПЧ – причина роста заболеваемости раком полости рта и глотки.
Научно-
образовательный
портал IQ
Демография рака
Люди с онкологией стали жить намного дольше. Летальность — доля смертей среди заболевших — снижается, что говорит о своевременности диагнозов, качестве и доступности лечения. Кроме того, рак «стареет» — сдвигается к более поздним возрастам. И всё же в целом ситуация с онкологией в нашей стране остается сложной, заболеваемость не падает, показали учёные Международной лаборатории исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ и НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова на примере пяти северо-западных регионов России.
Раковый корпус данных
Рак распространяется в связи со старением населения (с увеличением продолжительности жизни в структуре заболеваемости и смертности начинают лидировать «возрастные» патологии), вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), неправильным питанием, инфекциями, генетическими мутациями и состоянием окружающей среды.
За прошлый год в России выявлены 640,4 тысячи новых случаев рака. В целом на диспансерном учёте в связи с онкологией находятся свыше 3,7 млн россиян. У значительной части болезнь уже в стадии ремиссии — ушла или затихла, но регулярное наблюдение у медиков необходимо, чтобы предотвратить развитие заболевания.
Данные медицинского учёта важны и для общей картины заболеваемости. Официальную статистику помогают конкретизировать популяционные раковые регистры в регионах (приказ Минздрава об их создании вышел в 1996 году). Эти мониторинги содержат подробную информацию о людях, обратившихся за медицинской помощью в связи с онкологией. Среди данных: возраст, пол, локализация болезни (очаг поражения — органы или ткани), дата постановки на учеё (она считается началом заболевания), сведения о смерти и пр.
Данные регистров довольно точны. Хотя и у них, конечно, есть своя «статистическая погрешность». Не все люди с заболеванием знают свой диагноз и вовремя обращаются к врачам. Исследователи поясняют: «В любой системе здравоохранения найдутся онкологические больные, чей диагноз будет установлен посмертно или накануне смерти». Тем самым, в регистр они попадают лишь постфактум. А бывает и так, что онкопациенты умирают от других болезней (так, они в особой группе риска по коронавирусу), и в качестве причины смерти указан не рак. Всё это сказывается на полноте данных.
Наконец, если заболевший уехал в другой регион, на время или навсегда, он выбывает из-под наблюдения (хорошо, если встанет на учёт на новом месте). Тогда в регистре есть лишь дата его последнего контакта с медработником.
Что с ним было дальше, нередко позволяют выяснить актовые записи о смерти, с медицинскими свидетельствами. В статистику входят все случаи смерти, зарегистрированные в ЗАГСах региона, вне зависимости от постоянного места жительства. Эти же сведения проясняют ситуацию с людьми, умершими от рака, но не состоявшими на учёте.
Полная совокупность этих данных позволяет увидеть более точную картину заболеваемости и смертности. С помощью регистра можно рассчитать, сколько лет человек прожил с онкодиагнозом и, например, какие локализации опухолей наиболее опасные, а также многое другое.
Показательный регион
Заведующий Международной лабораторией исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ Евгений Андреев, стажер-исследователь лаборатории Рустам Турсун-заде и ученые НМИЦ онкологии имени Н.Н.Петрова Минздрава России Антон Барчук и Вахтанг Мерабишвили изучили регистры пяти регионов Северо-Западного Федерального округа — Карелии, Коми, а также Псковской, Архангельской и Мурманской областей. При этом Архангельская область лидирует в России по заболеваемости раком ( с показателем 566,2 новых случаев на 100 тысяч населения; средняя по стране заболеваемость на 100 тысяч населения — 436,3).
Исследуемый период — 2002-2013 годы — разделили на два интервала. Первый с 2002 по 2007-й годы и второй с 2008 по 2013-й. Это потребовалось для сравнения и отслеживания ситуации в динамике. Более новых сведений пока нет, поскольку «возникли сложности с актуализацией данных регистра с учётом смертности», поясняют исследователи.
Так как онкорегистры ведутся сравнительно недавно, по ним сложно проследить, как меняются показатели заболеваемости для разных поколений. Поэтому в расчётах исследователи опирались на условные поколения, к которым обычно обращаются демографы, когда подсчитывают ожидаемую продолжительность жизни, коэффициент суммарной рождаемости и другие ключевые характеристики народонаселения.
Диагнозы в регистре соответствуют Международной классификации болезней (МКБ-10). Локализации разделены по группам: рак желудка, рак кишечника и прямой кишки, рак трахеи, бронхов и легких, рак верхних отделов дыхательных и пищеварительных путей (в базах данных научных журналов — cancers of the upper aerodigestive tract: рак губы, полости рта, глотки, пищевода) и пр.
Разнонаправленное движение
Учёные рассчитали стандартизованный коэффициент смертности (СКС) — число случаев на 100 тысяч населения — для рака разных локализаций. Полученные результаты оказались очень близки к данным Росстата.
Стандартизованный коэффициент смертности от данной локализации рака (2002-2007 и 2008-2013 гг., на 100 тыс. населения)
Выяснилось, что у мужчин заболеваемость раком всех локализаций вдвое выше, чем у женщин: 301 случай против 145 случаев на 100 тысяч населения. Чаще всего мужчины умирают от рака трахеи, бронхов и легких, рака желудка и рака кишечника. Для женщин часто фатален рак молочной железы, кишечника и желудка.
Между двумя анализируемыми интервалами СКС от онкологии в исследуемых регионах почти не изменился. Но в тех случаях, когда это произошло, показатели для мужчин и женщин нередко сдвинулись в противоположных направлениях. А значит, играли роль внемедицинские факторы, такие как образ жизни, привычки.
Например, смертность от рака кишечника выросла у мужчин от одного интервала к другому на 6%, а у женщин — снизилась на 6%. СКС от рака трахеи, бронхов и легких поднялся у женщин на 12%, а у мужчин — упал на 6%. Здесь, вероятно, сказались рост женского курения и уменьшение мужского. Общим для обоих полов стало лишь заметное падение смертности от рака желудка: на 13% и 16% у мужчин и женщин соответственно.
А вот со связанными с половыми особенностями онкологическими заболеваниями ситуация сложная. Резко — более чем на треть — повысилась смертность от рака простаты. СКС от рака матки вырос на 4%, но зато от рака молочной железы снизился на 7%. Иногда такой резкий рост, как в случае с раком простаты, связывают с гипердиагностикой. Но, так как увеличилась и соответствующая смертность, это может означать, что больше мужчин стали доживать до возраста рака простаты, и он стал лучше диагностироваться.
Рак на пенсии
«Поражающую способность» рака нельзя рассматривать вне общих тенденций смертности. И вот тут есть позитивные сдвиги. От одного интервала к другому в регионах Северо-Запада повысилась продолжительность жизни: у мужчин почти на пять лет, с 56,5 до 61,4 лет, а у женщин — на 3,6 года, с 70,4 до 74 лет.
Этот результат во многом связан со снижением смертности в рабочих возрастах. Уменьшилось число смертей из-за опасного потребления алкоголя и от внешних причин в целом (травм, ДТП, убийств, суицидов, обморожений и пр.). В целом в условном поколении 2008-2013 годов гораздо больше людей доживают до поздних возрастов, чем в предыдущем. Но из этого следуют и более высокие риски возрастных болезней, вроде того же рака.
Онкология всё больше концентрируется среди пожилых. Причём растет заболеваемость раком всех локализаций, кроме рака желудка у обоих полов, а также органов дыхания у мужчин.
Стандартизованный коэффициент заболеваемости данной локализацией рака (на 100 тыс. здоровых)
Если сравнить два графика, то видно, что в ряде случаев у мужчин смертность и заболеваемость снижаются синхронно — например, при том же раке желудка, а также трахеи, бронхов и лёгких. И такое снижение логично, поскольку «в возраст риска входят поколения, которые в детстве лучше питались и вообще жили в лучших условиях», поясняют авторы. С раком кишечника синхронно проявляются обратные тенденции — рост заболеваемости и смертности.
Однако есть и обратные тенденции. Так, заболеваемость раком мочевыводящих путей у обоих полов растёт, а смертность — падает. Этот эффект «означает, что данную группу раков научились эффективно лечить», говорит Евгений Андреев.
Важно, что возраст заболевания раком подрос. Но у женщин он увеличивается медленнее (правда, и заболевают они позже мужчин). А вот детали:
у мужчин рак всех локализаций сдвинулся с 60,6 до 63,2 лет, у женщин — с 60,1 до 61,6 лет;
рак желудка постарел у мужчин с 63,1 до 65,5 лет, у женщин — с 67,6 до 70,1 лет;
онкозаболевания кишечника у мужчин приходятся уже на 67 лет (вместо 64,4), у женщин — на 69,2 лет (вместо 66,9);
рак органов дыхания теперь настигает мужчин в 64,7 лет, а не в 62,9, как ранее; а женщин — в 67,5 лет, а не в 66,1;
возраст онкологии мочевыводящих путей у мужчин — уже 63,6 лет (а не 61), а у женщин — 65,6 лет (а не 62,9);
женское заболевание — рак молочной железы — сдвинулся к 60,9 с 58,7 лет, а рак матки почти не изменился, остановившись на отметке 55 лет.
Из онкологий «помолодел» только рак верхних отделов дыхательно-пищеварительных путей у женщин. Причем сразу на три года: с 56,4 в 2002-2007 годах до 53,4 в 2008-2013 годах. Но он и в целом намного моложе у женщин, чем у мужчин, которых рак этой локализации поражает на 8,9 лет позже.
«Данная группа, как и рак легкого, связана с курением, — комментирует Евгений Андреев. — Мужчины стали курить меньше, и курят более пожилые. У женщин распространённость курения растёт, причем курят более молодые поколения».
Выиграть время
Возросло и число тех, кто когда-либо заболел раком, особенно среди женщин. У мужчин оно поднялось с 13,5 тысяч до 18,8 тысяч, у женщин — с примерно 17,6 тысяч до почти 21,9 тысяч на 100 тысяч новорожденных.
Что происходит: заболеваемость растёт или улучшилась диагностика рака? «Скорее всего, действуют оба фактора, но трудно измерить вклад каждого», — отвечают исследователи. В пользу улучшения диагностики говорит увеличение продолжительности жизни людей с онкодиагнозом.
Хотя мужчины реже болеют раком, они умирают от него быстрее. Средняя длительность жизни после постановки диагноза у мужчин втрое ниже, чем у женщин: всего 3,44 года против 9,9 лет.
В целом продолжительность жизни мужчин после начала онкологического заболевания подросла на 0,73 года (с 2,71 лет), но всё равно они живут с диагнозом меньше женщин. Отчасти это связано с тем, что чисто женская онкология — рак молочной железы и матки — развиваются не так быстро, легче диагностируются и поддаются лечению.
Но и при одних и тех же очагах поражения женщины выигрывают в продолжительности жизни. «Вероятно, это происходит потому, что женщины вообще лучше следят за своим здоровьем», — поясняет Андреев. Кстати, у них длительность жизни после начала болезни повысилась на 1,55 года, и этот показатель вдвое больше, чем у мужчин.
Средняя длительность жизни заболевших раком данной локализации после постановки диагноза
Причем, чем больше длительность жизни после начала заболевания, тем больше вероятность умереть не от рака, а от другой причины. Поэтому не удивительно, что среди онкопациентов-мужчин смертность определяется раком примерно в 80% случаев, а среди женщин — в 60%. Но, так или иначе, летальность болезни падает.
Чуть менее фатально
В 2008-2013 годах стандартный коэффициент летальности — число умерших от рака разных локализаций на 100 тысяч больных — оказался существенно меньше, чем в предыдущее пятилетие. У мужчин этот коэффициент снизился с 13,5 тысяч до 10,7 тысяч, у женщин — с примерно 6 тысяч до 4,2 тысяч.
При этом самые роковые для обоих полов — рак желудка, а также органов дыхания. В 2008-2013 годах коэффициент летальности от онкологии трахеи и легких у мужчин составлял примерно 25,8 тысяч, желудка — 25,2 тысячи, а у женщин — 12,6 тысяч и 24,1 тысячи на 100 тысяч больных.
Здесь снижение летальности особенно заметно. Так, в 2002-2007 годах в течение календарного года умирала треть мужчин с раком желудка, а в 2008-2013 годах — лишь четверть.
«Однако, хотя смертность от рака желудка и рака трахеи, бронхов, легких последовательно снижается, эти две группы заболеваний остаются очень сложными с точки зрения своевременной диагностики (особенно рак желудка) и лечения (прежде всего рак легких), — говорит Евгений Андреев. — В последние годы появляются новые методы диагностики и лечения обоих заболеваний, но в 2008-2013 годах они ещё не дошли до СЗФО».
Стандартизованный коэффициент летальности тех или иных локализации рака (на 100 тыс. больных)
Конкуренция жизни и смерти
По подсчетам исследователей, у мужчин средний возраст смерти от рака оказался выше ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) при рождении (то есть среднего возраста смерти от всех причин, вместе взятых). У женщин же — всё наоборот.
Средний возраст смерти от рака всех локализаций у мужчин составил — 61,8 лет в 2002-2007 и 64,5 лет в 2008-2013 годах, а ОПЖ при рождении — 56,5 и 61,4 соответственно. У женщин эти цифры — 64,5 и 67,1 лет (возраст смерти) и 70,4 и 74 года (ОПЖ) соответственно. (При этом очевидно, что у обоих полов рост ОПЖ явно превосходил увеличение среднего возраста смерти от рака).
«Поскольку все люди смертны и причины смерти конкурируют между собой, то выходит, что рост доли в поколении умерших от рака у мужчин способствует росту продолжительности жизни, а у женщин — препятствует», — пишут авторы.
Насколько такое соотношение смертности от рака и ОПЖ характерно для других регионов России и других стран? В целом по нашей стране — оно похожее. В странах с низкой смертностью — Германии, США, Франции и Швеции — средний возраст смерти от рака ниже ОПЖ у обоих полов.
Помимо прочего исследователи рассмотрели в динамике и вероятность прожить пять лет после постановки диагноза. «Вероятность дожития растёт для всех выделенных локализаций, кроме рака верхних отделов дыхательно-пищеварительных путей у мужчин», — отмечают они.
Вероятность прожить пять лет после постановки диагноза при отсутствии смертности от других причин смерти при разных локализациях рака
Почему поражающая сила этого рака так велика? «Верхние отделы дыхательно-пищеварительных путей — зона контакта организма с внешним миром, — рассуждает Евгений Андреев. — Многие внешние воздействия, например, табачный дым, крепкий алкоголь, слишком горячая, твердая или острая пища, загрязнённый воздух и вода, травмируют слизистые оболочки, защищающие организм, и создают предпосылки для возникновения опухоли». При этом число травмирующих факторов убывает очень медленно, и часто появляются всё новые.
Оценки на сегодня
Расчёты для условных поколений позволяют экстраполировать сегодняшнюю заболеваемость на будущее. Хотя точно спрогнозировать её сложно, поскольку «нет длинных рядов данных», поясняют исследователи. Есть и другие ограничения: с 2014 года регистры на Северо-Западе утратили полноту. В других регионах зачастую не учитывается смертность онкопациентов не от рака, а от других заболеваний. Да и учёт смертей от рака неполон.
Так или иначе, полноценный онкорегистр открывает новые возможности для понимания ситуации. Он позволяет оценить распространенность рака и летальность вне зависимости от прошлой истории, здесь и сейчас. «На основе регистра можно получить показатели, характеризующие заболеваемость и летальность при современном состоянии общества и среды обитания, с одной стороны, и системы здравоохранения, с другой», — заключают авторы.
IQ
Рустам Турсун-заде, стажер-исследователь Международной лаборатории исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ
Антон Барчук, научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н.Петрова (Санкт-Петербург)
Вахтанг Мерабишвили, руководитель научной лаборатории онкологической статистики Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н.Петрова
Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в России
1 НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Минздрава России,
2 НМИЦ радиологии им. П.А. Герцена Минздрава России, Москва
В статье представлен анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) и смертности от них. Предпринята попытка проанализировать причины роста или снижения заболеваемости и смертности от отдельных форм ЗНО. На основании анализа отечественного и международного опыта, высказаны предложения по планированию мер для дальнейшего снижения смертности и заболеваемости ЗНО в России.
Смертность от ЗНО в России снижается в основном за счет снижения смертности от рака легкого и других форм рака, причиной которых является курение, а также рака желудка. Доминирующую роль в этом снижении играет первичная профилактика. Снижение смертности только от ЗНО сберегло жизнь, как минимум, 300 тысячам россиян, а также многим десяткам тысяч граждан других стран бывшего СССР, в которых также снизилась смертность от этого заболевания. Наблюдаемый рост заболеваемости ЗНО является результатом роста распространенности в популяции факторов риска ряда ЗНО. Однако немаловажную роль в этом росте играет применение для ранней диагностики современных высокочувствительных технологий, которые «выявляют» клинически незначимые образования, раннее не встречавшиеся в клинической практике.
Для дальнейшего снижения смертности от ЗНО необходимо расширить спектр профилактических мер. Нужна программа вакцинации подростков против вирусов папилломы человека (ВПЧ). Вакцинированное поколение будет избавлено от рака шейки матки, а это одна из наиболее частых форм рака среди женщин. В ближайшие же 2-3 десятилетия необходимо проводить регулярный организованный скрининг для выявления инфицированности ВПЧ. Серьезный пересмотр нашей позиции по проведению скрининга позволит снизить смертность от рака шейки матки, ободочной и прямой кишки и, возможно молочной железы. Нужно внедрять методы, так называемой медикаментозной профилактики. Получены убедительные доказательства эффективности приема аспирина для профилактики рака толстой кишки и желудка, тамоксифена — для профилактики рака молочной железы. Будущее ранней диагностики за опухолевыми маркерами. Необходимо апробировать в популяции эффективность определения опухолевых маркеров, например, циркулирующих свободных опухолевых ДНК и мРНК, для ранней диагностики рака. Это, конечно же, не значит, что мы должны отказаться от мер, направленных на ограничение курения и пропаганду здорового образа жизни. Снижение потребления алкоголя, изменение типа питания в сторону снижения потребления обработанных мясных продуктов и мяса и повышение потребления рыбы, овощей и фруктов, а также повышение физической активности, несомненно, приведет к снижению заболеваемости и смертности от многих основных форм ЗНО.
Ключевые слова: злокачественные опухоли, заболеваемость, смертность, профилактика, ранняя диагностика
Введение
Злокачественные новообразования (ЗНО) представляют значительную проблему для здравоохранения России. Смертность от них занимает второе место после болезней сердца и сосудов в структуре смертности населения России. Смертность от ЗНО в России снижается. Россия, тем не менее, все еще входит в десятку стран с наиболее высоким показателем смертности среди мужчин [1, 52]. В связи с этим контроль ЗНО является первостепенной задачей в свете улучшения демографической ситуации, в России, т.е. снижения смертности и повышения ожидаемой продолжительности жизни россиян. Анализ динамики заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний, выяснение причин их роста или снижения, является необходимым этапом для оценки эффективности противораковой борьбы и ее планирования.
В статье представлены данные динамики заболеваемости и смертности наиболее часто встречающихся в России форм ЗНО. Предпринята попытка проанализировать причины роста или снижения заболеваемости и смертности от отдельных форм рака. На основании анализа отечественного и международного опыта, высказаны соображения по поводу планирования мер по дальнейшему снижению смертности и заболеваемости ЗНО в России.
Материалы и методы
Статистические данные о заболеваемости ЗНО доступны с 1990, а по смертности для большинства форм рака с 1965 года и для некоторых форм, только с 2000 года. В работе использованы данные, представленные в статистических справочниках «Злокачественные новообразования в России» и на соответствующем сайте НМИЦ радиологии им. П.А. Герцена [7], а также Федерального статистического агентства (Росстат). Заболеваемость и смертность представлена в виде стандартизованных по мировому стандартному населению показателей на 100 000 [47]. Использовалась Международная классификация болезней десятого пересмотра [49].
Результаты
Заболеваемость
В 2016 году в России было диагностировано 599 348 новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО): 273 585 у мужчин и 325 763 у женщин. В табл. 1 представлены десять самых распространенных форм рака в 2016 году.
У мужчин рак легкого, предстательной железы, ободочной и прямой кишки составляют 43% заболеваемости всеми формами ЗНО. У женщин три наиболее часто диагностируемых формы ЗНО, рак молочной железы, ободочной и прямой кишки и тела матки составляют 42.5% от всех ЗНО (табл. 1).
На рис. 1 представлена динамика заболеваемости всеми ЗНО с 1990 по 2016 год. Заболеваемость всеми ЗНО растет как у мужчин, так и у женщин. Заболеваемость у мужчин выросла на 8.4%, у женщин на 45%. Рост заболеваемости всеми ЗНО у мужчин за последние 10-15 лет в значительной степени обусловлен резким увеличением заболеваемости раком предстательной железы, которая выросла более чем в 5 раз (с 7.4 до 40.2) (рис.3). Однако нужно отметить, что с 2014 года этот показатель немного снизился. Отмечается умеренный рост заболеваемости раком ободочной и прямой кишки. Показатель заболеваемости этими формами рака увеличился на 62%. Заболеваемость лейкозами практически не изменилась. Заболеваемость раком почки выросла в два раза, мочевого пузыря на 42%, а поджелудочной железы относительно стабильна (рис. 4).
Рост заболеваемости перечисленными выше формами рака компенсируется значительным продолжающимся снижением заболеваемости раком желудка и легкого. Заболеваемость раком желудка с 1990 года снизилась почти в два раза. Отмечается значительное (на 36%) снижение заболеваемости раком легкого с самого высокого
истории России показателя (76.7) зарегистрированного в 1993 году (рис. 3). Снижается заболеваемость и другими формами рака, причиной которых является курение, а именно раком губы, полости рта и глотки на 23%, гортани на 31% и пищевода на 27% (рис. 3 и 4).
У женщин отмечается рост показателей заболеваемости раком молочной железы (77%), толстой и прямой кишки (46%), шейки матки (52%), тела матки (83%) и яичника (22%). Заболеваемость лейкозами практически не изменилась с 1990 и остается довольно низкой (рис. 5). Наблюдается резкое увеличение заболеваемости раком щитовидной железы и почки: заболеваемость раком щитовидной железы почти утроилась, а частота рака почки увеличилась на 152%. Также увеличилась заболеваемость раком поджелудочной железы. В тоже время почти в два раза снизилась заболеваемость раком желудка. Снизилась и заболеваемость раком легкого (рис. 6).
Смертность
В 2016 году в России было зарегистрировано 295 729 случаев смерти от ЗНО: 159 237 у мужчин и 136 492 женщин. В табл. 2 показаны наиболее распространенные причины смерти от ЗНО, на 2016 год. Рак легкого, ободочной и прямой кишки и желудка составляют 48% от всех смертей от ЗНО у мужчин в 2016 году. У женщин 40% от всей смертности от рака в 2016 году составляют рак молочной железы, ободочной и прямой кишки и желудка.
На рис. 2 представлена динамика смертности у мужчин и женщин с 1965 года по 2016 год. Общая смертность от ЗНО у мужчин снижается. После стабильного роста, уровень смертности начал снижаться в 1993 году и в итоге снизился на 28%. Общая смертность от ЗНО у женщин также снизилась на 19% с начала 1990-х годов. Однако, несмотря на это снижение, Россия по-прежнему находится среди 10 стран с самыми высокими показателями смертности среди мужчин в мире, тогда как уровень смертности среди женщин в России ниже, чем в большинстве развитых стран [1].
Снижение общей смертности от ЗНО у мужчин в основном связано с уменьшением смертности от рака легкого и желудка (рис. 7). Общая смертность от рака у женщин снизилась, в основном в результате снижения смертности от рака молочной железы и желудка (рис. 8). После длительного периода роста, смертность от рака легкого у мужчин по сравнению с 1993 годом снизилось на 43%, фактически повторяя тенденции заболеваемости (рис. 7). У женщин наблюдается снижение смертности от рака легкого с самого высокого уровня в начале 1990-х (рис. 8). Следует отметить, что смертность от рака легкого у женщин, также повторяет тренд заболеваемости. Показатели смертности от других форм рака, связанных с курением, у мужчин, включая рак губы, полости рта и глотки, пищевода, также снижаются (рис. 7).
Уровень смертности от рака желудка снизился у мужчин почти в 5 раз, а у женщин — в 6 раз в промежутке между 1965 и 2016 годами (рис. 7 и 8). Это снижение в большей степени связано с уменьшением заболеваемости. В 1965-2009 годах наблюдалось устойчивое увеличение смертности от рака ободочной и прямой кишки, как у мужчин, так и у женщин. Однако с 2005-2008 годов смертность у обоих полов начала снижаться (рис. 7 и 8). Смертность от рака предстательной железы растет, но этот рост значительно менее выражен, чем рост заболеваемости (рис. 7).
Смертность от рака молочной железы у женщин начала снижаться в 2004 году и в итоге снизилась на 17%. Показатели смертности от рака шейки матки выросли после устойчивого снижения до начала 1990-х годов. В противоположность этому, показатели смертности от рака эндометрия и яичников стабильны или снижаются (рис. 8 и 10). На рис. 9 и 10 представлены тренды смертности от ЗНО, данные по которым доступны только с 1990 года. В отличие от заболеваемости, смертность от рака почки снижается с 2009 года, как у мужчин, так и у женщин. Динамика смертности от рака поджелудочной железы повторяет тренд заболеваемости и растет как у мужчин, так и у женщин, в то время как смертность от рака печени относительно стабильна.
Рис. 1. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями, 1990-2016 гг.
Рис. 2. Динамика смертности от злокачественных новообразований, 1965-2016 гг.
Рис. 3. Динамика заболеваемости некоторыми ЗН в 1990-2016 гг., мужчины
Рис. 4. Динамика заболеваемости некоторыми ЗН в 1990-2016 гг., мужчины
Рис. 5. Динамика заболеваемости некоторыми ЗН в 1990-2016 гг., женщины
Рис. 6. Динамика заболеваемости некоторыми ЗН в 1990-2016 гг., женщины
Рис. 7. Динамика смертности от некоторых ЗН в 1965-2016 гг., мужчины
Рис. 8. Динамика смертности от некоторых ЗН в 1965-2016 гг., женщины
Рис. 9. Динамика смертности от некоторых ЗН в 1999-2016 гг., мужчины
Рис. 10. Динамика смертности от некоторых ЗН в 1999-2016 гг., женщины
Рис. 11. Динамика заболеваемости и смертности от рака предстательной железы в Сахалинской области
Рис. 12. Заболеваемость и смертность от всех форм злокачественных новообразований (ЗН) в России, мужчины
Обсуждение
Снижение заболеваемости и смертности от рака легкого сберегло жизнь, как минимум, 300 тыс. россиян, а также многим десяткам тысяч граждан других стран бывшего СССР, в которых также снизилась смертность от этого заболевания. Это наблюдение подтверждает примат первичной профилактики в снижении смертности от ЗНО. Смертность от ЗНО в России снижается, в основном, за счет снижения заболеваемости и смертности от рака легкого и рака желудка. Заболеваемость раком легкого падает в большинстве развитых стран. Это тенденция началось в западных странах намного раньше, чем в России, в Великобритании — в 1970-е годы, в США в 1980-годы, и была результатом снижения распространенности курения табака. Особенного внимания заслуживает пример Великобритании. Именно английский профессор Ричард Долл доказал связь между курением и раком легкого. Именно, в этой стране впервые были приняты меры по контролю курения, которые привели к значительному уменьшению распространённости этой привычки у мужчин уже в 60-е годы прошлого века, а практически через два десятилетия у женщин [35]. В России же распространенность курения с 1990 года по 2008 год росла и начала уменьшаться лишь недавно: среди взрослых россиян в возрасте старше 15 лет — с 39.4% в 2009 году до 30.9 в 2016 году. Тем не менее, по данным 2016 года, 50% российских мужчин и 14.3% женщин все еще курят [19, 20]. В тоже время, заболеваемость раком легкого у мужчин, начала снижаться уже с начала 1990-х. Единственным объяснением данной благоприятной динамики является снижение содержания смол в сигаретах, потребляемых в нашей стране, в результате введения в 1987 году нормативов по ограничению концентрации смолы до 15мг/сиг. В то время это была революционная мера, так как в советских сигаретах концентрация смолы была крайне высока. Проведенный нами химически анализ табачного дыма показал, что в 90% сигарет и папирос, производимых и импортируемых в нашу страну, концентрация смолы составляла 20-> 30 мг / сигарету [2]. Основываясь на полученных результатах, мы рекомендовали Минздраву регламентировать содержание смолы, а, соответственно, и канцерогенных веществ в табачных изделиях, реализуемых в стране [42]. В результате содержание смолы в советских, а далее в российских сигаретах резко упало (от очень высоких > 30мг/сиг до 10-12 мг/сиг). Снизилась и заболеваемость раком легкого, как у мужчин, так и у женщин. Заболеваемость раком легкого у российских женщин всегда была значительно ниже, чем на западе, что отражает исторические различия между нашей страной и западными странами в потреблении табака. Женщины в России стали массово курить на несколько десятилетий позже, чем женщины в западных странах [3]. Распространенность курения сигарет среди женщин все еще оставалась низкой на рубеже веков, но постепенно увеличивалась и достигла в 2009 году 22%. Учитывая, что распространение курения среди российских женщин к 2016 году снизилось на 8%, можно ожидать дальнейшее снижение заболеваемости раком легкого [19, 20]. Прогресс в лечении рака легкого вряд ли может объяснить наблюдаемое снижение смертности, поскольку 5-летняя выживаемость пациентов раком легкого мало изменилась за последние 30 лет и составляет не более 18% по данным США [40].
Заболеваемость раком желудка в России снижается на протяжении более полувека, так же как и в других странах с очень высоким уровнем заболеваемости этой формой рака, а именно в Японии и Южной Корее [27]. Этот тренд считается результатом улучшения социального и экономического положения населения, прогресса в технологии хранения продуктов питания, круглогодичной доступности овощей и фруктов [4]. Улучшение коммунальных и гигиенических условий, а именно снижение скученности проживания, привело к уменьшению распространенности инфекции Helicobacter pylori, доказанной причины развития рака желудка [45]. Снижение смертности от рака желудка в большей степени связано с уменьшением заболеваемости. Хотя отмечается некоторое улучшения выживаемости больных раком желудка, это лишь частично объясняет резко выраженный тренд на снижение смертности как в России, так и в других странах мира [40]. Было высказано предположение, что снижение смертности от рака желудка может быть связано со скринингом. Однако научных доказательств об эффективности скрининга рака желудка нет [21, 34]. Более того, в России скрининг рака желудка никогда не проводился. В то же время, кривые динамики смертности от рака желудка в России имеют такую же форму, как в Японии, где широко распространен скрининг рака желудка [1, 5].
Резкое увеличение заболеваемости раком предстательной железы в России, как и, впрочем, во многих других странах, в частности в США, в значительной степени является результатом внедрения массового скрининга с применением теста на простатический специфический антиген (ПСА) и выявлением в предстательной железе бессимптомных, клинически незначимых образований [1, 46]. Особенно следует отметить Сахалинскую область, где заболеваемость раком простаты выросла за 5 лет в 4 раза, а затем также резко начала снижаться (рис. 11) [1]. Тем не менее, мы не можем полностью исключить истинный рост заболеваемости в результате увеличения экспозиции к предполагаемым и доказанным факторам риска рака простаты [28]. Основными причинами увеличения смертности от рака предстательной железы является рост заболеваемости инвазивными формами рака.
Увеличение заболеваемости раком ободочной и прямой кишки как у мужчин, так и у женщин объясняется ростом воздействия факторов, влияющих на риск этого заболевания, таких как, избыточный вес, ожирение и низкая физическая активность, а также тип питания с высоким содержанием обработанных мясных продуктов, мяса и низким содержанием фруктов и овощей [18, 25, 29, 33]. Снижение смертности от рака ободочной и прямой кишки в западных странах связывают со скринингом, с применением сигмоидоскопии и колоноскопии [14]. Однако это объяснение для России нерелевантно, так как организованный массовый скрининг рака толстой кишки в нашей стране, к сожалению, не проводится. Следует отметить, что динамика смертности и заболеваемости раком ободочной и прямой кишки, практически одинаковы и, соответственно, эта тенденция является результатом повышения экспозиции к факторам риска рака этих органов, в частности, потребления обработанных мясных продуктов, мяса, а также других высококалорийных продуктов питания, избыточного веса и недостатка физической активности.
Рост заболеваемости раком молочной железы, тела матки и яичника, скорее всего, обусловлено воздействием на женскую популяцию России факторов риска, таких как избыточный вес, ожирение, а также низкая физическая активность [10, 11, 15, 33]. В дополнении к этому, рост использования гормонозаместительной терапии мог повлиять на заболеваемость раком молочной железы и тела матки [22]. Однако, как и в других частях мира, широкое распространение оппортунистического маммографического скрининга и, в результате, выявление клинически незначимых образований, таких как, внутрипротоковый рак in situ, также может быть причиной этого роста [8, 24]. Доля внутрипротокового рака in situ среди всех случаев рака молочной железы выросла с 2% в 1980 году до 20%, а затем и до 30% с ростом распространенности маммографмческого скрининга, а далее и применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для ранней диагностики рака молочной железы [16, 30, 38]. Снижение смертности от рака молочной железы, в значительной степени, объясняется существенным прогрессом в лечении данного заболевания, включая гормональную и современную таргетную терапию [32]. Скрининг не влияет на смертность от рака этого органа, по крайней мере, в нашей стране, где программ организованного популяционного маммографичекого скрининга нет. Однако очевидно, что ранняя диагностика инвазивных форм рака, повлияла на результаты лечения, выживаемость и смертность от этой патологии. В тоже время увеличение заболеваемости и смертности от рака шейки матки, несомненно, вызвано прекращением цитологического скрининга в начале 1990-х годов. Как известно, цитологический скрининг сопровождается снижением не только смертности, но и заболеваемости раком шейки матки, так как способствует выявлению предраковых поражений, в частности цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) [44]. Другим возможным объяснением роста заболеваемости раком шейки матки является увеличение распространенности инфекции вирусом папилломы человека (ВПЧ)[26]. В противоположность этому, стабильные и снижающиеся показатели смертности от рака эндометрия и яичников указывают на улучшение ранней диагностики и лечении этих двухженских ЗНО.
Выживаемость пациентов с основными видами лейкозов в развитых странах значительно улучшилась [39, 41]. Однако этот прогресс, по-видимому, не повлиял на уровень популяционной смертности от лейкозов в России. Хотя в период между 1990 и 2016 годами было небольшое снижение смертности как у мужчин, так и у женщин, уровень смертности от лейкемии в целом выглядит стабильным.
Причиной резкого роста заболеваемости раком почки частично является повышение экспозиции населения к факторам риска этого заболевания [48]. Однако опыт других стран указывает на то, что рост заболеваемости, в значительной степени, является следствием повышения «выявляемости» клинически незначимых образований [46]. В нашей стране рост заболеваемости раком почки, частично, связан с ростом применения ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, которое некоторое время было, частью программы диспансеризации населения. Снижение смертности также указывает на улучшение выживаемости пациентов с этой патологией, а соответственно, улучшение результатов лечения [23], а с другой стороны, подтверждает нашу гипотезу о «гипердиагностике» рака почки. Причиной снижения смертности от рака мочевого пузыря, несомненно, являются усовершенствования методов ранней диагностики и лечения, в частности успеха иммунотерапии [13]. Рост использования УЗИ и, соответственно, увеличение «выявляемости» клинически незначимых образований, по всей видимости, является единственным объяснением резкого роста заболеваемости раком щитовидной железы [43]. Показатели заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы, практически, не отличаются друг от друга и составляют около 9,0 у мужчин и 5,0 у женщин. Соответственно, 5-летняя выживаемость больных раком поджелудочной железы в России, не превышает 1%. 5-летняя относительная выживаемость больных раком этого органа в США составляет 3% [40].
Таким образом, наблюдаемый рост заболеваемости ЗНО является результатом роста распространенности в популяции факторов риска ряда ЗНО. Однако немаловажную роль в этом росте играет применение для скрининга и ранней диагностики современных высокочувствительных технологий, с помощью которых выявляются клинически незначимые образования, которые раннее в клинической практике не встречались [1]. Показательно, что рост заболеваемости ЗНО у мужчин — результат роста заболеваемости раком предстательной железы (рис. 12).
Смертность от ЗНО в России снижается, в основном за счет снижения заболеваемости и смертности от рака легкого и других форм рака, причиной которых является курение, а также от рака желудка. Доминирующую роль в этом снижении играет первичная профилактика [1, 18]. Улучшение результатов лечения этих форм рака вряд ли может объяснить наблюдаемое значительное снижение смертности. Снижение смертности только от ЗНО сберегло жизнь, как минимум, 300 тыс. россиян, а также многим десяткам тысяч граждан других стран бывшего СССР, в которых также снизилась смертность от этого заболевания.
Для дальнейшего снижения смертности от ЗНО необходимо расширить спектр профилактических методов. Нужна программа вакцинации подростков против вирусов папилломы человека (ВПЧ). Эффективность вакцинации доказана в серьезных научных исследованиях и должна быть внедрена в практику [36]. Вакцинированное поколение будет избавлено от рака шейки матки, а это одна из наиболее частых форм рака среди женщин. А в ближайшие 2-3 десятилетия необходимо проводить регулярный организованный скрининг для выявления инфицированности ВПЧ, с использованием соответствующих тест систем [37]. Вообще правильно организованный Необходимо внедрять новые апробированные методы ранней диагностики, в частности, определения опухолевых маркеров, например, опухолевых ДНК и микроРНК в образце крови [17, 50].
Нужно расширить возможности первичной профилактики, с применением так называемой медикаментозной профилактики. Получены убедительные доказательства об эффективности приема аспирина для профилактики рака толстой кишки и желудка, тамоксифена — для профилактики рака молочной железы [12, 51].
Необходима инвидуализация первичной профилактики как на основании генетической предрасположенности, так и на основании экспозиции к известным факторам риска. Например, скрининг рака легкого показал эффективность только у заядлых курильщиков [9]. А тамоксифен нужно применять для профилактики рака молочной железы только у женщин с повышенным риском развития этой патологии [12]. Имеются данные о возможности определения генетического риска на основании данных об индивидуальных особенностях генетического полиморфизма [6].
Будущее ранней диагностики за опухолевыми маркерами. Наша страна была пионером в этой области. Первый опухолевый маркер, альфа фетопротеин, который широко используется во всем мире, был открыт в Советском Союзе, в Москве, выдающимся ученым, академиком Гарри Израилевичем Абелевым.
Это, конечно же, не значит, что мы должны отказаться от мер, направленных на ограничение курения и пропаганду здорового образа жизни. Снижение потребления алкоголя, изменение типа питания в стороны снижения потребления обработанных мясных продуктов и мяса и повышение потребления рыбы, овощей и фруктов, а также повышение физической активности в популяции, несомненно, приведет к снижению заболеваемости и смертности от многих основных форм ЗНО [4].
Литература
Dynamics of morbidity and mortality from malignant tumors in Russia
1 N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology
2 P.A. Herzen National Medical Research Center of Radiology, Moscow
The article presents an analysis of the dynamics of the inci-dence of malignant tumors (MT) and mortality from them. An attempt has been made to analyze the causes of the growth or decrease in morbidity and mortality from some forms of MT. Based on the analysis of domestic and international experi-ence suggestions on planning measures to further reduce MT mortality and morbidity in the Russian Federation were made. Mortality from MT in Russia reduces mainly by decreasing of mortality from lung cancer and other forms of cancer, the cause of which is smoking, as well as from stomach cancer. Primary prevention plays a dominant role in this decline. Re-ducing death rates from MT alone saved the lives of at least 300 000 Russians as well as many tens of thousands of citizens of other countries of the former USSR, in which the mortality from this disease also decreased. The observed increase in MT incidence is the result of an increase in the prevalence in the population of risk factors for a number of MT. However an important role in this growth is played by the use for early diagnosis of modern highly sensitive technologies that “reveal” clinically insignificant tumors that were not previously found in clinical practice. To further reduce death rates from MT it is necessary to expand the range of preventive measures. We need a program to vaccinate adolescents against human papil-lomavirus (HPV). The vaccinated generation will be cured of cervical cancer and this is one of the most common forms of cancer among women. In the next 2-3 decades it is neces-sary to conduct regular organized screening to detect HPV infection. A serious revision of our position on screening will allow reducing mortality from cancer of the cervix, colon and rectum and, possibly, the breast. It is necessary to introduce methods of so-called drug prevention. A convincing evidences of the effectiveness of taking aspirin for the prevention of colon and stomach cancer, tamoxifen — for the prevention of breast cancer. The future of early diagnosis is of tumor markers. It is necessary to test in the population the effective-ness of determining tumor markers, for example, circulating free tumor DNA and mRNA for early detection of cancer. Of course this does not mean that we must give up measures aimed at limiting smoking and promoting healthy lifestyles. Reducing alcohol consumption, changing the type of food to reduce consumption of processed meat products and meat and increasing consumption of fish, vegetables and fruits as well as increasing physical activity will undoubtedly lead to a reduc-tion in morbidity and mortality from many basic forms of MT.
Key words: malignant tumors, morbidity, mortality, preven-tion, early diagnosis