Чем обезболить боль при эндометриозе

Комплексное лечение больных аденомиозом

За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза. В настоящее время эндометриоз постепенно выходит на 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости в России, поскольку около 8–15% женщин

За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза. В настоящее время эндометриоз постепенно выходит на 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости в России, поскольку около 8–15% женщин репродуктивного возраста имеют эту патологию [1,3,10,11]. Генитальный эндометриоз является вторым по частоте заболеванием у женщин репродуктивного возраста, вызывающим бесплодие, боль и различные нарушения менструального цикла [13].

Проблема генитального эндометриоза особенно актуальна для молодых женщин, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями репродуктивной и менструальной функций, стойким болевым синдромом, нарушением функции смежных органов, а также ухудшением общего состояния больных, снижением их трудоспособности [2, 3]. Наиболее распространенной локализацией генитального эндометриоза является поражение матки — аденомиоз, доля которого в структуре этой патологии составляет от 70 до 80% [6, 9, 14].

Целью проведенного нами исследования стало совершенствование лечебной тактики у больных аденомиозом с начальными проявлениями заболевания на основе коррекции результатов морфо-биохимического исследования.

Комплексное клинико-морфо-биохимическое исследование проводилось у 90 больных аденомиозом, в том числе у 50 пациенток (средний возраст 42,6 ± 3,35 лет) с гистологически верифицированным диагнозом. Проанализированы результаты консервативного лечения 40 больных аденомиозом (средний возраст 38,7 ± 2,71 лет).

Для уточнения диагноза проводилось инструментальное обследование: трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование на аппаратах «Aloka-630» (Япония), «Megas» (Италия) и гистероскопия с помощью эндоскопической техники фирмы Karl Storz (Германия). В качестве контрастной среды использовались стерильные растворы хлористого натрия (0,9%), глюкозы (5,0%). После первичного осмотра, раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и слизистой полости матки, с последующим их гистологическим исследованием, выполнялась контрольная гистероскопия.

Гистологический материал обрабатывали по общепринятой методике. Гистохимическими методами выявляли основное вещество соединительной ткани миометрия с помощью альцианового синего по методу А. Кригер-Стояловской [8]; определение нейтральных полисахаридов проведено с помощью ШИК-реакции, ДНК клеточных ядер — по методу Фельгена, макромолекулярную устойчивость тканевых структур соединительной ткани — по методу К. Великан [5].

Выделение фосфоинозитидов (ФИН) осуществлялось с помощью усовершенствованного метода проточной тонкослойной хроматографии, позволявшего определять содержание различных ФИН [12]. Исследовалось содержание ФИН в цельной крови, моноцитах, лимфоцитах. Группу сравнения для определения показателей содержания ФИН в крови составили 50 здоровых женщин-доноров (средний возраст 39,3 ± 2,45 лет).

Проведен анализ анамнестических и клинических данных, результатов комплексного обследования (гистероскопии, ультразвукового сканирования) 40 больных аденомиозом (средний возраст 38,7 ± 2,71 лет), получавших консервативную терапию.

Установлены наиболее характерные жалобы больных: дисменорея, которую отмечали 34 (86,1%) женщины, меноррагия — 17 (42,5%), пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей — 14 (35,0%). Кроме того, жалобы на боли в нижних отделах живота предъявляли 18 (45,0%) пациенток; на боли в области таза, не связанные с менструацией или половым актом, — 10 (25,0%) женщин; диспареунию отмечали 13 (32,5%) больных. У каждой пятой женщины дисменорея сопровождалась головной болью и головокружением. Повышенную раздражительность, угнетенное настроение, снижение работоспособности и невротические расстройства отмечали 23 (57,5%) женщин. У большинства болевой синдром сопровождался общей слабостью, чувством тревоги, страха, возбудимостью, эмоциональной лабильностью, рассеянным вниманием, снижением памяти, нарушением сна и другими психоастеническими проявлениями, которые беспокоили каждую вторую пациентку.

При гинекологическом исследовании было выявлено увеличение размеров матки, соответствующее 6–7 нед беременности, — у 31 больной, у остальных женщин матка была увеличена до 8–9 нед беременности. Патологических образований в области придатков матки не обнаружено ни у одной больной как при двуручном, так и при эхографическом исследованиях.

В целях уточнения клинического диагноза проводили обследование с помощью наиболее информативных инструментальных методов: УЗИ и гистероскопии. Информативность ультразвукового исследования в выявлении аденомиоза составила 77,5 ± 6,69%, гистероскопии — 87,5 ± 5,29%.

Морфо-биохимическое исследование проведено у 50 оперированных больных (средний возраст 42,6 ± 3,35 лет) с верифицированным при морфологическом исследовании аденомиозом. Установлено, что рост гетеротопических очагов сопровождался выраженным полнокровием микроциркуляторного русла миометрия, лимфостазом, отеком периваскулярной ткани миометрия, увеличением вокруг очагов эндометриоза числа тканевых базофилов, высоким содержанием в межклеточном веществе альцианпозитивных гликозаминогликанов. Эти изменения были наиболее выражены при II–III степенях поражения. Обнаружено неравномерное уплотнение и разжижение аргирофильного вещества с утратой волокнистой структуры вокруг желез, расположенных в миометрии. Нарушения строения основного вещества и волокнистых структур соединительно-тканного каркаса миометрия в виде развития базо- и пикринофилии, прогрессирующей утраты межмолекулярных связей, накопления кислых несульфатированных гликозаминогликанов, увеличения числа тканевых базофилов являются следствием возникающей тканевой гипоксии. Морфологическим проявлением последней можно считать присутствующее в образцах полнокровие микроциркуляторного русла миометрия и сопутствующие ему отек перивазальных пространств и выраженный лимфостаз. Патологический процесс, глубоко инфильтрирующий ткани, приводит к ишемизации нервов и их демиелинизации. Результатом этих процессов является изменение афферентного входа на уровне сегмента спинного мозга, стойко меняется импульсация, поступающая в ЦНС, что приводит к изменению сенсорного качества боли и появлению наиболее тягостных ощущений [4]. Рефлекторный спазм сосудов, развивающийся в ответ на болевой раздражитель, усугубляя ишемические расстройства, еще больше усиливает афферентную импульсацию в головной мозг, способствуя формированию «порочных кругов» в симпатических рефлексах. Кроме того, функционирующие очаги эндометриоза сами по себе превращаются в мощный раздражитель высших центров регуляции половой функции, что приводит к дальнейшей стимуляции пролиферативной активности клеток. В результате создаются условия для прогрессирования патологического процесса, в котором основная роль принадлежит нарушению внутрикоммуникативных взаимоотношений в системе кровь–ткань матки. Все это приводит к образованию порочного круга, характеризующегося взаимосвязанными гормональными, иммунными, клеточными нарушениями, полностью устранить которые только гормональными препаратами крайне сложно. Об этом свидетельствует невысокая эффективность терапии, применяемой у больных c данной патологией.

В настоящее время большое внимание уделяется исследованию арахидоновой кислоты и ее метаболитов (простагландинов и тромбоксана А₂) в процессах пролиферации клеток. Показано, что простагландины могут оказывать влияние на регуляцию клеточной пролиферации и/или дифференциацию, особенно в эндометрии [1]. Возникновение боли у пациентов с аденомиозом может быть обусловлено гиперпродукцией производных арахидоновой кислоты — простагландинов. С простагландинами связывают явление сенситизации к алгогенным продуктам, вырабатывающимся при воспалении, ишемии, при иммунопатологических процессах [4]. Простагландин F_2α (ПГF_2α) и простагландин Е₂ (ПГЕ₂) во время менструации накапливаются в эндометрии и вызывают симптомы дисменореи. ПГF_2α и ПГЕ₂ синтезируются из арахидоновой кислоты через так называемый циклооксигеназный путь. Основным источником гиперпродукции простагландинов являются активированные мононуклеары. Мы провели исследование содержания ФИН в фагоцитирующих мононуклеарах у больных аденомиозом, оценивая их содержание по присутствию в моноцитах. Содержание в крови ФИН отражает специфику изменений обменных процессов, происходящих в организме, поскольку доказано участие инозитсодержащих липидов в переходе клеток к неконтролируемому росту и трансформации. Выявлено, что в моноцитах у больных аденомиозом количество основного ФИН — фосфатидилинозита (ФИ) было достоверно снижено в 1,3 раза по сравнению со значениями у женщин группы контроля. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных аденомиозом дефицит ФИ играет весьма важную роль в процессах пролиферации, а значит эти нарушения следует корригировать при лечении этого заболевания.

В настоящее время наиболее эффективными препаратами для лечения аденомиоза являются препараты агонисты гонадотропинрилизинг-гормона (золадекс, декапептил, диферелин, бусерелина ацетат, бусерелин-депо и др.). Вместе с тем высокая стоимость препаратов не позволяет широко применять их в клинической практике. В связи с этим больным с ограниченными финансовыми возможностями назначают прогестагены, у которых в качестве активного вещества фигурирует норэтистерона ацетат — норколут (Gedeon Richter, Венгрия), примолют-нор (Schering, Германия).

Проведено изучение результатов традиционной гормональной терапии и разработанного нами способа лечения аденомиоза. В 1-ю группу больных включены 20 женщин (средний возраст 38,2 ± 2,88 лет), которым проводилась только гормональная терапия (норколут — по 10 мг в сутки с 5-го по 25-й дни менструального цикла в течение 6 мес). Во 2-й группе больных, в которую вошли 20 пациенток (средний возраст 39,4 ± 2,97 лет), проводилось комплексное лечение с применением следующих препаратов: норколут (режим дозирования, как у больных 1-й группы) в сочетании с тренталом (по 1 драже 3 раза в день в течение 6 нед), хофитолом (Labor. Rosa-Phytopharma) (по 2–3 таблетки 3 раза в сутки перед едой в течение 20 дней) в сочетании с 10 сеансами низкоэнергетической лазерной терапией, осуществлявшейся аппаратом РИКТА (Россия) по разработанной нами методике (2004). Повторный курс лазерной терапии проводили через 2 мес. Терапевтическая эффективность лазерной терапии обусловлена как лазерным, инфракрасным и магнитным воздействием данного аппарата, так и спецификой сочетанного использования перечисленных видов энергии. Хофитол — препарат растительного происхождения с выраженным гепато-, нефропротекторным и диуретическим действием, обладает антиоксидантным эффектом. Лечение этим препаратом оказывает влияние на метаболизм липидов и увеличивает выработку коферментов гепатоцитами. В связи с тем, что в возникновении болевого синдрома у больных аденомиозом определенную роль играет гиперпродукция простагландинов, нами в состав комплексной терапии был включен нестероидный противовоспалительный препарат нурофен плюс (Boots Healthcare International).

Прием трентала и хофитола больные начинали в ходе первого цикла лечения гормональным препаратом. Нурофен плюс назначали за 3–4 дня до начала менструации и в течение первых 3–5 дней менструации (по 200–400 мг каждые 4 ч). Препарат принимали с учетом индивидуальной переносимости. Низкоэнергетическую лазерную терапию проводили сразу после окончания менструации, чтобы курс лечения не прерывался и уложился в рамки одного менструального цикла.

Через 6 мес при анализе эффективности терапии было установлено, что лечение лучше переносили пациентки из 2-й группы. Так, улучшение общего состояния, самочувствия, настроения отмечали 5 (25,0%) больных из 1-й группы и 17 (85,0%) женщин из 2-й группы. Такие изменения оказывали благоприятный психоэмоциональный эффект и способствовали повышению работоспособности пациенток. Улучшился сон у 2 (10,0%) женщин из 1-й группы и у 10 (50,0%) — из 2-й группы; менее раздражительными стали 1 пациентка из 1-й группы и 8 женщин из 2-й группы. При сравнении динамики изменения клинических симптомов заболевания лучший терапевтический эффект отмечался у больных из 2-й группы — по сравнению с женщинами, получавшими традиционное гормональное лечение. Так, дисменорея уменьшилась у 11 (64,7%) больных из 1-й группы и у 16 (94,1%) женщин из 2-й группы, причем полностью купировать ее удалось у 2 и 11 больных соответствующих групп. Боли в нижних отделах живота уменьшились у 4 из 8 больных в 1-й группе и у 9 из 10 женщин во 2-й группе. Следует отметить, что уменьшение выраженности болевого симптома и дисменореи больные из 2-й группы отмечали уже в очередную менструацию после проведения лазерной терапии, осуществлявшейся на фоне лекарственной терапии. Диспареуния сократилась у 2 больных из 1-й группы и у 6 женщин из 2-й группы. Уменьшение длительности и интенсивности менструальной кровопотери отмечали 7 из 1-й группы и 10 женщин из 2-й группы. Отсутствие эффекта от проведенной терапии, приведшее к оперативному вмешательству, констатировали у 4 (20,0%) женщин из 1-й группы и у 1 (5,0%) больной из 2-й группы, у которых диагностировали диффузно-узловую форму аденомиоза.

Таким образом, комплексная коррекция нарушений, возникающих у больных аденомиозом, способствует повышению эффективности лечения этой патологии. Включение в состав комплексной терапии у больных аденомиозом низкоэнергетической лазерной терапии, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, нестероидного противовоспалительного препарата (нурофен плюс) способствует повышению эффективности лечения и снижению в 4 раза частоты оперативных вмешательств по сравнению с больными, получавшими традиционную гормональную терапию.

Литература

М. М. Дамиров, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Полетова, кандидат медицинских наук
К. В. Бабков, кандидат медицинских наук
Т. И. Кузьмина, кандидат медицинских наук, доцент
Л. Г. Созаева, кандидат медицинских наук
З. З. Муртузалиева

Источник

Боль и эндометриоз

По определению Международной Ассоциации по изучению боли (International Association of Study of Pain (IaSP, 2011), хроническая боль — это самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянной болью в нижних отделах живота и поясницы, продолжающейся более 6 месяцев.

По данным Международного общества по тазовой боли (International Pelvic Pain Society), хроническую тазовую боль фиксируют примерно у 15 % женщин репродуктивного возраста, у 20 % всех, кому лапароскопии проводят по поводу тазовой боли. При этом многие пациентки, у которых незначительная боль, как правило, не обращаются к врачу или остаются без установленного диагноза.

Хроническая тазовая боль является причиной примерно 10 % всех обращений к гинекологу, 40 % выполненных лапароскопий и 15 % гистерэктомий. Адаптация организма к хронической тазовой боли при эндометриозе связана с изменениями личностной сферы, социальной дезадаптацией и закономерным ухудшением качества жизни, что для большинства пациенток является более значимым, чем исключительно физическое страдание. Постоянный дискомфорт, безысходность и чрезмерное внимание к боли способствуют тому, что болезнь становится доминантой в жизни этих пациенток. Неспособность решать обычные семейные, профессиональные и связанные с досугом вопросы, в конце концов, ведет к формированию так называемого болевого поведения, вплоть до социальной дезадаптации.

Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной хронической тазовой боли, поражает около 10 % женщин репродуктивного возраста и 50–60 % женщин и девочек-подростков с тазовой болью, охватывая период времени от менархе до пременопаузы. По данным статистики, 176 миллионов женщин в возрасте от 15 до 49 лет болеют эндометриозом. По данным эпидемиологических исследований, примерно у четверти женщин с хронической тазовой болью диагностируют лапароскопически подтвержденный эндометриоз. Анализ частоты ассоциированных с болью гинекологических симптомов, при которых у женщин во время оперативного вмешательства был установлен диагноз эндометриоза, свидетельствовал о том, что только 10,7 % больных из 1000 обследованных не указывали на боль внизу живота и в области поясницы в анамнезе. Установлено, что интенсивность боли при эндометриозе может не соответствовать тяжести течения заболевания. Подобное расхождение между его морфологической распространенностью и субъективным восприятием боли свидетельствует о том, что патогенез и клинические проявления хронической боли у таких больных во многом зависят от их психологических характеристик и порога восприятия. Неудовлетворительные результаты лечения пациенток с эндометриозом могут проявляться развитием у них хронического болевого синдрома, частота которого составляет от 5 до 50 % и более. При этом необходимость выполнения повторных операций при рецидивах тяжелого эндометриоза, расширение объема оперативного вмешательства усугубляют синдром хронической тазовой боли.

Анализ жалоб пациентки и традиционный гинекологический осмотр позволяют лишь предположить наличие эндометриоза. Пациентки с эндометриозом и хронической тазовой болью обычно предъявляют жалобы на постоянную и периодическую, ноющую или приступообразную, продолжительную боль, как правило, ограниченную областью малого таза, поясницей, передней брюшной стенкой ниже пупка. Боль, как правило, достигает пика в дни менструаций и ослабевает после нее. Боль обусловлена тем, что в очагах эндометриоза происходят циклические расстройства, сходные с происходящими в эндометрии, а также сопутствующими воспалительными нарушениями, изменениями в нервных окончаниях и спаечным процессом, в который нередко вовлечены нижние отделы кишечника. При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность, приобретая характер хронического болевого синдрома. Возможна боль также при дефекации (при поражении прямой кишки или ее вовлечении в спаечный процесс) и мочеиспускании (при поражении мочевого пузыря). Некоторые пациентки испытывают дискомфорт и болевые ощущения при половом акте (диспареуния). Как правило, этот симптом встречается у пациенток с поражением крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, прямокишечно-маточного пространства и влагалища. Некоторые пациентки указывают на умеренную боль, в то время как другие жалуются на достаточно интенсивную боль, нарушающую их привычную повседневную активность, появление тревоги и подавленности, нарушение сна. Помимо этого, для хронической тазовой боли при эндометриозе характерны следующие клинические признаки:

С учетом трудностей объективизации диагностики боли, обусловленной субъективным характером ее восприятия, и ввиду различия порога болевой чувствительности, следует рекомендовать пациенткам в течение 1–2 циклов ведение менструального календаря с отметкой дней, в которые ощущалась боль, с учетом нарастания ее интенсивности:

Это позволит не только провести количественную оценку болевых симптомов, но и выявить возможную взаимосвязь с менструальным циклом.

С помощью объективного осмотра можно выявить опухолевидные образования в области придатков матки (эндометриоидные кисты), увеличение матки и ограничение ее подвижности (внутренний эндометриоз, аденомиоз), уплотнение или объемное образование в ретроцервикальной области (эндометриоз ректовагинальной перегородки), болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок, указывающие на возможный перитонеальный эндометриоз.

При осмотре или кольпоскопии влагалищной части шейки матки и влагалища не составит труда обнаружить эндометриоидные очаги. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, достаточно точные (но не абсолютные) методы диагностики эндометриоидных кист яичников, эндометриоза ректовагинальной области, аденомиоза. Однако ни один из этих методов не позволяет диагностировать очаги эндометриоза на тазовой брюшине.

В связи с отсутствием надежного неинвазивного/малоинвазивного теста вследствие недостаточной чувствительности и специфичности имеющихся к настоящему времени методов, интервал времени между первым появлением симптомов боли и установлением диагноза эндометриоза увеличивается до 7 лет.

Задержка при установлении объективного диагноза эндометриоза в случае обращения пациенток в неспециализированные медицинские учреждения составляет в среднем 6,7 года (от 5,5 до 8,3 года), что коррелирует с увеличением числа болевых симптомов (хроническая тазовая боль, нарушение менструального цикла, боль при половых контактах) и маточным кровотечением. Окончательный диагноз наружного эндометриоза может быть установлен лишь на основании данных, полученных при непосредственном визуальном осмотре очагов, подтвержденных результатами гистологического исследования. В связи с чем и для раннего определения причины возникновения хронической тазовой боли целесообразно проведение диагностической лапароскопии.

При лапароскопии могут быть обнаружены очаги эндометриоза на брюшине полости таза и яичниках, эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), эндометриоз ректовагинального пространства, иногда распространяющийся на стенки прямой или сигмовидной кишки, эндометриоз мочевого пузыря и аппендикса, спаечный процесс. Лапароскопия позволяет выявить характерные для внутреннего эндометриоза признаки: «мраморный» рисунок и бледность наружного покрова матки, равномерное увеличение ее размеров при диффузной форме, значительное утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки матки узлами аденомиоза при очаговых и узловых формах.

Лечение при наличии болевых симптомов, предположительно вызванных эндометриозом или лапароскопически подтвержденного заболевания, включает обезболивающую и гормональную терапию, а также при необходимости коррекцию вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств.

Эмпирическая, т. е. проводимая без подтверждения диагноза результатами визуального наблюдения и гистологического исследования, терапия при хронических тазовых болях, предположительно вызванных эндометриозом, может быть предпринята только после тщательного обследования больной и исключения других, негинекологических, причин возникновения наблюдающихся симптомов и лишь врачом, имеющим большой опыт лечения этого заболевания, при условии исключения объемных образований в брюшной полости (эндометриоидные кисты, ретроцервикальный эндометриоз).

Недопустимо медикаментозное лечение эндометриоидных кист яичников без верификации диагноза, так как предполагаемая «эндометриоидная киста» на самом деле может быть опухолью яичника или «трансформироваться» в нее в процессе консервативной терапии. Ультразвуковое заключение внутреннего эндометриоза (аденомиоза) в отсутствие его клинических симптомов не является показанием к гормональной терапии. Проведение гормональной терапии в предоперационном периоде не оправдано, поскольку в результате такого воздействия во время операции затруднены выявление истинных границ поражения и вылущивание склерозированной капсулы эндометриоидной кисты, маскируются мелкие очаги эндометриоза. Хотя предоперационная гормональная терапия приводит к снижению симптомов эндометриоза, данных о более эффективном купировании боли с ее помощью в сравнении с хирургическим лечением без предварительной гормональной терапии недостаточно для обоснования целесообразности ее применения. Медикаментозная монотерапия боли и других симптомов при эндометриозе возможна и целесообразна в следующих ситуациях:

Изученные гормональные препараты (даназол, препараты прогестерона, комбинированные оральные контрацептивы и аГн-РГ) имеют сравнимую эффективность, но их побочные действия и стоимость различны. Некоторые побочные действия ограничивают долговременное использование этих препаратов и часто приводят к нарушению режима приема. Некоторые пациентки избегают гормональной терапии и с успехом справляются с имеющимися симптомами обезболивающими препаратами. Хотя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть эффективны при лечении боли, ассоциированной с эндометриозом, проведено недостаточно рандомизированных контролируемых исследований для оценки их эффективности.

Кроме того, следует помнить, что анальгетическая терапия эндометриоза должна быть системной и проводить ее необходимо в течение 3–6 месяцев, а не эпизодически, в виде курсов по 5–7 дней (включающих дни наивысшей интенсивности боли).

Начинать гормональную терапию как при тазовой боли, предположительно вызванных эндометриозом, так и при болевых симптомах, возобновившихся после хирургического лечения, следует с прогестинов (внутрь, внутримышечно или подкожно) или комбинированных оральных контрацептивов.

Так, сравнение эффективности в отношении тазовой боли диеногеста (в дозе 2 мг 1 раз в день) и аГн-РГ лейпролида ацетата (3,75 мг внутримышечно каждые 4 недели) длительностью 24 недели, в которое были включены у женщины с лапароскопически подтвержденным эндометриозом, показало стабильное и схожее уменьшение выраженности тазовой боли. Установлено, что левоноргестрелсодержащая внутриматочная система «Мирена» уменьшает боль, ассоциированную с эндометриозом и обильными менструациями. Все перечисленные выше препараты можно принимать длительно, тогда как прием аГн-РГ ограничен 6–12 месяцами. Полученные данные свидетельствуют, что применение «Мирены» приводит к уменьшению боли, ассоциированной с эндометриозом, и контроль над симптомами сохраняется более 3 лет. АГн-РГ следует назначать в тех случаях, когда прогестины или КОК недостаточно эффективны в лечении эндометриоза, при этом длительность применения препаратов этого класса желательно ограничить 3–6 месяцами в связи с возможным снижением минеральной плотности костной ткани до 6 % в первые 6 месяцев, не во всех случаях полностью обратимым, для профилактики которого требуется «терапия прикрытия» препаратами кальция, тем более что результаты одного РКИ выявили сходную эффективность в отношении купирования боли 3- и 6-месячного курсов терапии аГн-РГ и комбинированными оральными контрацептивами.

Тем не менее, при лечении женщин с низкой минеральной плотностью костей аГн-РГ нужно использовать с осторожностью. Помимо медикаментозного консервативного лечения, возможно хирургическое лечение боли, ассоциированной с эндометриозом. Цели органосохраняющего хирургического лечения — восстановление нормальной анатомии, уничтожение эндометриоидного субстрата и устранение боли. Такой подход применяют при лечении женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность и избежать раннего наступления менопаузы.

Хирургический подход должен включать удаление эндометриом яичников и инфильтратов эндометриоза, в том числе в соседних органах (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, аппендикс и т. д.), разделение спаек и разрушение нервных структур, обеспечивающих проведение болевых импульсов.

Радикальное хирургическое лечение подразумевает удаление матки с двусторонним удалением придатков и всех видимых эндометриоидных очагов с возможным дополнением денервационных вмешательств. В ряде случаев эти операции сопряжены с высоким хирургическим риском, поэтому должны быть согласованы с пациентками и во всех случаях выполнены опытным хирургом в специализированном медицинском учреждении.

Использование высокочастотного миостимулятора, акупунктуры, витамина B1 и препаратов магния способствует уменьшению выраженности дисменореи. Также установлено, что витамин Е может облегчить течение первичной дисменореи и уменьшить кровопотерю во время менструации, однако неизвестно, действительно ли эти средства эффективны при дисменорее, ассоциированной с эндометриозом.

Многие женщины с эндометриозом отмечают, что лечебное питание в сочетании с гомеопатией, рефлексотерапией, традиционной китайской медициной или траволечением действительно уменьшает выраженность болевых симптомов. Их применение возможно при отсутствии противопоказаний и исключении онкологического заболевания.

Имеются данные о лечебном действии ботулотоксина при болях в области промежности и диспареунии. В настоящее время недостаточно специфической информации об эффективности различных лекарственных средств при медикаментозном лечении хронической тазовой боли. В основе ее возникновения лежат те же механизмы, что и в основе появления невропатических болей, поэтому далее представлены общие методы лечения хронической боли согласно уровню имеющихся доказательств.

Метод и объем оперативного вмешательства при эндометриозе зависят, прежде всего, от степени распространения процесса и поражения смежных органов, а также от нарушения их функций. Важную роль играют репродуктивные планы и прогнозы. Учитывая это, объем оперативного вмешательства может быть ограничен разделением сращений между органами для восстановления нормальной анатомии малого таза, коагуляцией очагов эндометриоза и проведением дополнительных мероприятий с целью повышения возможности (частоты) наступления беременности в естественном цикле либо в качестве подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям. В случае нарушения функций смежных органов, при наличии обширных инфильтративных образований в малом тазе, которые также могут быть причиной выраженного болевого синдрома, некупирующегося с помощью консервативной терапии, показано проведение радикального оперативного вмешательства с сохранением репродуктивной функции или без ее сохранения. Радикальный объем оперативного вмешательства без сохранения репродуктивной функции включает удаление матки с придатками.

С целью сохранения репродуктивной функции при выполнении радикального оперативного вмешательства удаляют все эндометриоидные инфильтраты в малом тазе и брюшной полости, но обязательно сохраняют матку, даже в случае необходимости проведения удаления придатков, что позволяет в последующем использовать вспомогательные репродуктивные технологии у пациенток с эндометриозом.

При вовлечении в инфильтрат только передней стенки прямой кишки (без вовлечения слизистой) показано его иссечение методом «сбривания» («shaving») или выполнение сегментарной резекции 1/3 или 1/2 просвета кишки при полном поражении. При этом необходимо убедиться в герметичности швов и тщательности перитонизации места иссечения эндометриоза. Выполнение передней резекции прямой кишки с наложением циркулярного компрессионного анастомоза показано только при стенозирующих поражениях, при этом в операционную бригаду должен быть включен колопроктолог. Резекцию эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря необходимо проводить в пределах здоровых тканей с восстановлением целостности органа двухрядным швом и продолжительным дренированием мочевого пузыря постоянным катетером.

При вовлечении в процесс мочеточника и развитии уродинамических нарушений возможно выполнение уретеролизиса с или без резекции участка мочеточника с наложением анастомоза по принципу «конец в конец», или созданием цистоуретероанастомоза. В решении вопроса об объеме операции и выполнении оперативного вмешательства принимает участие уролог. У пациенток с хронической тазовой болью и эндометриозом определенную роль может играть поражение эндометриозом аппендикса, в котором также возможны хронические воспалительные или другие изменения.

Во время лапароскопии аппендикс должен быть выделен (если это возможно) и осмотрен. Лапароскопическое удаление аппендикса следует производить только при наличии его очевидных изменений. Однако при этом необходимо учитывать согласие пациентки, а также риск возникновения осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Исправление положения матки и перевод ее из ретрофлексии у женщин с диспареунией в ряде случаев целесообразен. Однако нет убедительных данных, которые бы подтверждали эффективность или клиническую полезность этой процедуры.

Выбор метода хирургического лечения и доступа (лапароскопический или абдоминальный) определяется опытом хирурга и профильностью учреждения. Для сохранения репродуктивной функции оптимальным является лапароскопический доступ, однако при обширных инфильтративных поражениях с резекцией смежных органов более безопасным следует признать для большинства хирургов абдоминальный доступ (лапаротомия).

Источник