Что значит сесть в тазик

Что значит сесть в тазик

Должно было быть не так

Детям до 16 лет и милиционерам читать не рекомендуется

«Из отзывов читателей»

Верьте или нет, но когда израильтяне просят меня объяснить, что же происходит в России, я почти всегда отвечаю: «Это королевство кривых зеркал». Но Йотенгейм, пожалуй, подходит ещё лучше для описания того, что там творится. По большей части, мне не верят, недоверчиво улыбаясь — «ну как такое может быть?» и главное «зачем?». Зачем беспричинно мучить людей — вот чего не могут понять мои знакомые. То, о чем пишете вы — это сюрреализм чистой воды. Настолько дико, что многие читатели скажут «не может быть, потому что не может быть». Невозможно представить что в центре мегаполиса установлены гигантские котлы, в которых заживо варятся и гниют люди, ещё не осуждённые ни за что. На какое будущее рассчитывает страна творящая такое с собственными гражданами?

Предыстория этих событий — предмет отдельного описания из прошлых жизней, которых мы проживаем несколько уже сейчас, между так называемыми рождением и смертью. Сама же история ещё не остыла и не стёрлась из памяти, хотя и подёрнулась дымкой тумана; уже не каждую ночь снятся московские казематы, уже появилась надежда на жизнь, и сам я — за тридевять земель от тех родных мест, что расположены в одном из самых безумных государств планеты. Давным-давно скандинавы называли ту страну Йотенгеймом — царством колдовства и торжества злых сил природы. Однако купцы в Йотенгейме бывали. Вероятно, само возвращение домой было значительным событием в их жизни. Я же принадлежу к тем, кому довелось считать Йотенгейм своей родиной, голос которой меня и позвал к себе, властно и непреодолимо. Остальное получилось само собой: на другом краю земли у меня украли документы, и, ужаснувшись, но втайне и обрадовавшись, я оседлал железного коня и с невероятной скоростью оказался в Йотенгейме. Да, по другому руслу могла потечь река моей жизни, много разумных доводов кажутся сейчас неоспоримыми и сводятся к одному: нечего было делать там, в Йотенгейме, но вот беда — тот властный голос…

А может быть, я его и придумал.

Да, приходили к разным знакомым странные субъекты, то в галстуках, то с золотыми цепями на шее, интересовались, где я, данных о себе не оставляли; повесток тоже нет, никто не звонил, никуда не вызывали — вер-ный признак частного мероприятия. Так уж водится нынче в государстве Российском: кто-то нашёл знакомых при должности, дал или пообещал дать денег, и пошла моя фамилия в разработку какого-нибудь полутёмного ведомства, вроде РУОПа, отсюда и ноги растут. Дело нехитрое и многим доступное. Тот же РУОП берет тысячу долларов за выезд на разборки в качестве «крыши». Однажды я продавал недорого хороший гараж, подружился с покупателем; оказалось, он из РУОПа; он-то мне и предлагал услуги своего ведомства: «От крутых бандитов — отмажем. Выезжаем группой, с оружием; автоматы, все дела. Один выезд — тысяча долларов. На постоянной основе — по договорённости». То же я слышал от знакомого полковника, тот же тариф известен из других источников и моим знакомым. Раньше этим братва занималась, но не прошло и нескольких лет от начала нашей демократии, как эту функцию стали брать на себя многочисленные спецслужбы и их осколки — охранные предприятия, однако если последние являются структурами коммерческими, то первые — государственными, а государство слишком мало платит. Братва вообще сильно потеряла в весе перед облечёнными властью конкурентами; а кто сумел переступитьчерез понятие «хороший мент — это мёртвый мент» и нашёл общий язык с этим самым ментом, тот и поднялся, если можно так выразиться, на ступень выше традиционной братвы.

Но кому я понадобился теперь? Выстраивать защитные заслоны не хотелось, за тем ли я уехал из России, чтобы снова жить её проблемами. Уже месяц в Москве, пожалуй и хватит; здесь только начал снег таять, а там у нас зелёная трава; полечился от ностальгии, пора и честь знать.

В тот день мы приехали к Вовке на Садовое. Он и Сергей были рады моему приезду. Будучи давними знакомыми и, если не бизнесменами, то, как минимум, предпринимателями, обсуждали возможные совместные дела, выбирали, куда пойти выпить по рюмке, планировали разъезды по всяким текущим разностям, стараясь не показываться в местах, где у кого-нибудь из нас бы-вали проблемы. А были они у всех. Не слышал я, чтоб бизнес в России был без проблем. Вот и у Вовки в доме два охотничьих ружья, хотя не охотник он вовсе, и у Серёги есть; личной охраной время от времени все пользуются, хотя и обременительно. Привыкает русский предприниматель к опасности, как к хронической болезни: вроде с ней не сахар, но куда без неё.

Часом раньше Вовка сел за руль и, поддавшись хорошему настроению, заложил по московским улицам виражи, будто за нами гонятся. Необходимости в такой езде не было. Но это час назад, а сейчас зазвонил сотовый Сергея. Звонила его жена. Сергей потемнел:

— Генеральная прокуратура? Ты документы спрашивала? Переписала? Правильно. На какой машине уехал? Кого? Да мы и не виделись.

Так ситуация из теоретической стала для меня практической. Искать причины, недоумевать было некогда. Прежде всего покинуть Москву. Сергея — немедленно на поезд, в «командировку», машину в гараж. Вовкины координаты вряд ли известны: квартира новая и не наего имя.

И вот все готово. Последняя ночь в Москве. Не со всеми увиделся, не все сделал, но до того ли теперь.

Надо бы заснуть. Беру книгу, раскрываю наугад. «Тьма, пришедшая со Средиземного моря, накрыла ненавидимый прокуратором город. Исчезли висячие мосты, соединяющие храм со страшной Антониевой баш-ней… Пропал Ершалаим, великий город, как будто не существовал на свете. Все пожрала тьма, напугавшая все живое в Ершалаиме и его окрестностях. Странную тучу принесло со стороны моря к концу дня, четырнадцатого дня весеннего месяца ниссана».

Как ветер налетела тревога. Однако дальше. «Казни не было! Не было! Вот в чем прелесть этого путешествия вверх по лестнице луны. Свободного времени было столько, сколько надобно, а гроза будет только к вечеру, и трусость, несомненно, один из самых страшных пороков. Так говорил Иешуа Га-Ноцри. Нет, философ, я тебе возражаю: это самый страшный порок».

Да уж… Приехать было — смело. А уехать?

Спать. Завтра все будет хорошо. Кстати, какое сегодня число?

Источник

Новичок в тюрьме или как первоходу правильно вести себя в хате. Тюремная иерархия

Тюремное заключение – серьезное испытание для любого человека, не привыкшего к замкнутому пространству и довольно специфическому обществу. Особенно жестоко оно для первоходов, то есть людей, отбывающих заключение в первый раз.

ИВС, СИЗО, судебное заседание, приговор, этапирование, карантин, поселение на зоне – на каждом из этих этапов возможны ошибки, приводящие к поистине катастрофическим последствиям. Совершив одно неправильное действие даже по незнанию, можно попасть в касту неприкасаемых («обиженных»), откуда в ряды «мужиков», а тем более «блатных», уже пути нет.

О тюремной иерархии

Тюремное общество глубоко иерархично. Это накладывает жесткие рамки на систему взаимоотношений осужденных. Прежде всего имеет значение «масть» заключенного:

Костяк тюремного сообщества, этакая местная элита. Блатные пользуются максимальным количеством привилегий, но и ограничений на них налагается тоже много. «По понятиям», им запрещается работать, подчиняться администрации, заниматься уборкой, а ранее ворам в законе даже нельзя было иметь семьи. Блатные придерживаются строгих правил, и если вы их выучите, проблем быть не должно. Эти люди заинтересованы в сохранении порядка в камере, и из их числа назначаются положенцы и смотрящие, призванные не допустить беспредела. С ними лучше обращаться уважительно, но без подобострастия.

Самый многочисленный класс, так сказать, народ. Мужики спокойно работают, живут по общим правилам и рассчитывают побыстрее вернуться на волю, в обычное общество. Если первоходу удается избежать ошибок на старте, как правило, он становится мужиком. Это идеальная позиция.

​ А вот это как раз люди, которые эти самые ошибки совершили (за исключением добровольных гомосекусуалистов или сидящих по статьям за изнасилование). Обычно это неправильно сказанные слова и определенные поступки (воровство у своих, донос администрации, общение с другими людьми из этой касты). Ранее ритуал «опускания» предполагал совершение гомосексуального акта с потенциальной жертвой, сейчас такое встречается редко и преимущественно на малолетке. В женских тюрьмах и колониях гомосексуальные связи и вовсе не табу.

Пособники администрации, делающие для нее грязную работу в надежде на снисхождение. Быть частью этой группы низко, поэтому редко кто идет на сотрудничество с администрацией добровольно.

Вывод – постоянно держать глаза и уши открытыми.

Как войти «в хату»

Это, пожалуй, самый сложный момент, выводящий первохода на стартовую позицию. Благо, сейчас администрация тюрем старается разместить заключенных по камерам в соответствии с «мастью». Это дает возможность избежать конфликтов с первых часов заключения, а новички могут изучить тюремные правила в относительно спокойной обстановке, без пресса авторитетов.

При первом входе как в камеру, так и в барак, наиболее важны:

Лучше всего остановиться на нейтральном варианте типа «Добрый вечер», «Доброго здоровья», «Мир/вечер в хату». От панибратских приветствий, тем более с намеком на «масть» (типа «Привет, мужики» или «Здорова, пацаны»), лучше воздержаться.

Не стоит занимать с ходу свободную «шконку» (кровать). Следует поинтересоваться, свободно ли здесь и можно ли расположиться. Кстати, в зоне не «спрашивают» в обычном смысле этого слова, а «интересуются» – это тоже лучше усвоить. Если вдруг под ноги вам бросят полотенце, поднимать его не нужно, просто перешагните. А если скажут, что эта хата для «петухов», сделайте вид, что испугались и пару раз стукните в дверь с требованием перевести вас в другую камеру.

​ Один бывалый осужденный рассказывал, что самая жесткая прописка – на малолетке, где беспредел смешивается с устаревшими блатными понятиями во взрывоопасной пропорции. За неправильное поведение на прописке могут даже опустить физически, причем с жестоким избиением. Во взрослых тюрьмах и зонах (конечно, в «правильных») теперь прописка сводится преимущественно к разговору. Нового заключенного спрашивают, кто он «по жизни», за что сидит и так далее. В роли инициатора опроса обычно выступает смотрящий.

Общие правила поведения новичка в тюрьме

Первые несколько дней лучше посвятить изучению тюремных правил и без особой на то необходимости ни с кем не общаться. Исключение – собственно смотрящий, которому можно и нужно задавать вопросы. Это расценивается положительно: человек хочет жить спокойно, с соблюдением неписаных правил.

Прежде всего нужно запомнить главные постулаты:

​ Здороваться за руку в тюрьмах особо не принято, особенно с незнакомыми. Вдруг окажется, что этот человек – обиженный? С ними в принципе общаться не принято: нельзя прикасаться, сидеть за одним столом, пользоваться общими предметами. Вы можете отдать что-то обиженному из милосердия или в обмен на услугу, но к этой вещи уже прикасаться нельзя. Люди этой «масти» обязаны сами сообщать о своем статусе, дабы незнакомый человек ненароком не принял их за блатных или мужиков.

Бывает, другие заключенные сами лезут в душу, дабы поразвлечься и вывести первохода на какой-нибудь «косяк». Это признак плохого тона, откровенничать не нужно. Можно даже сообщить об этом смотрящему, ведь навязчивый собеседник может оказаться «наседкой», то есть тайным осведомителем правоохранительных органов или тюремной администрации.

​ Брать что-то чужое без разрешения категорически запрещено – это воровство у своих, то есть, крысятничество. Запомните: в тюрьме нет ничего «ничейного»! Если в чем-то нуждаетесь (сигареты, чай), попросите смотрящего выделить немного из общака (общего имущества). Но это придется вернуть как минимум в том же размере!

Одно упоминание об оральном сексе способно превратить честного мужика в обиженного. Поэтому вообще лучше не говорить о собственных сексуальных предпочтениях и опыте.

Это противоположная сторона медали: если вы не будете отвечать на вопросы и общаться в принципе ни с кем, это может быть расценено как высокомерие. Да и вообще замыкаться в себе, да еще и в таких условиях, губительно для психики.

Даже если вы на воле слыли мастером покера, ни в коем случае не садитесь играть с сидельцами на интерес. Не факт, что с вами будут играть честно, а карточные проигрыши не прощаются. Если не сможете отдать долг или выполнить желание выигравшего, автоматически станете обиженным. Отказаться просто – достаточно элементарного «не хочу».

Сегодня вам пришла передачка, и скоро ее не будет. Внесите что-то в общак, поделитесь с другими – человечность ценится везде, особенно там, где она в дефиците. Завтра помогут вам.

​ Будьте вежливы, но не покорны. В конфликты постарайтесь не вступать, тем более не инициируйте их. Все хотят жить спокойно, с минимумом проблем. Однако если на вас будут конкретно «наезжать», требовать выполнения какой-то работы (например, уборки камеры вне очереди), вымогать деньги, сигареты или продукты, нужно дать отпор. Если вы правы, за вас заступятся остальные осужденные, можно призвать в арбитры и смотрящего.

Не стоит принимать презенты от других сидельцев, пока вы не убедитесь, что это делается из дружеских побуждений (а в этом в первые дни разобраться точно невозможно). Иначе в ответ от вас потребуют какую-нибудь услугу (убрать камеру, помыть посуду, постирать белье вместо «дарителя»), и вы сами не заметите, как превратитесь в «шестерку» (малоуважаемого слугу на побегушках).

Общение новичка с бывалыми заключенными

В данном случае самое главное – соблюсти паритет. С одной стороны, осужденный должен быть вежлив и уважителен с другими сидельцами, с другой – ни при каких условиях не терять чувства собственного достоинства, иначе он лишится уважения.

Импульсивные слова и поступки не приветствуются в принципе: за каждое слово придется отвечать. И если вы оскорбили человека незаслуженно, он имеет полное право дать отпор физически. А может и призвать смотрящего, что чревато переводом скандалиста и клеветника в ранг неприкасаемых.

Особенно следует быть аккуратным с матерными выражениями – они всегда воспринимаются как агрессия, даже если не направлены на конкретного человека. Если оскорбили вас лично (особенно если «послали» или назвали любым синонимом, обозначающим пассивного гомосексуалиста), нужно жестко «спрашивать», то есть драться. Даже если вы слабее физически, такое прощать нельзя. Синяки и раны заживут, а вот безропотное «глотание» оскорблений наложит жесткий отпечаток на все дальнейшее пребывание в местах заключения.

Некоторые слова и выражения, абсолютно невинные с точки зрения обывателя, в тюрьме и на зоне трактуются совершенно иначе.

Краткий ликбез:

Тюремный жаргон обширен, привести в одной статье полный словарь по понятным причинам мы не можем. Постепенно этот специфический «сленг» усвоится.

Правила гигиены в местах лишения свободы

Правила личной гигиены в местах лишения свободы возведены практически в ранг религии. Первохода оценивают не только по заслугам и разговору, но и по чистоплотности. Это закономерно: в замкнутом пространстве любые нарушения гигиены ощущаются и обоняются особенно ярко.

После каждого посещения туалета следует тщательно мыть руки. Если заметят, что вы поздоровались с кем-то за руку, не совершив этой элементарной процедуры, могут призвать к ответу. Если вы уронили на пол какую-то вещь, ее нужно вымыть, а вот еду с пола поднимать уже категорически нельзя.

Нельзя есть, готовить пищу и чай в то время, когда кто-то находится в туалете. И напротив, если сокамерники сидят за столом, от посещения туалета нужно воздержаться. Ежедневно нужно мыть ноги, следить за чистотой вещей, проверять себя на наличие паразитов.

Источник

Синдром хронической тазовой боли

Тазовая боль — это любая боль ниже пупка или в промежности. Боль эта может быть вызвана различными причинами: заболеваниями кишечника, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, почек, женских или мужских половых органов. Острая тазовая боль служит сигналом для срочного обращения к врачу. При боли в области прямой кишки, возникающей при дефекации или сразу после нее, стоит обратиться к проктологу; боль, связанная с мочеиспусканием — повод обратиться к урологу.

Синдром хронической тазовой боли — длительно существующая тазовая боль, имеющая интенсивность от легкой до невыносимо сильной. Постоянная мучительная боль способствует появлению депрессии, выраженной тревоги и сильных переживаний.

Хронические тазовые боли у мужчин и у женщин ухудшают качество жизни, поскольку длятся долгое время (от шести месяцев и более) и не позволяют вести привычный образ жизни.

Очень часто тазовые боли встречаются у женщин. От них страдает каждая 6-ая пациентка, но к гинекологу обращается не более 10%. В это же время боль может сигнализировать о серьёзном гинекологическом заболевании. Если боль в паху возникает при ходьбе, и усиливается при опоре на ногу, возможно у пациента есть заболевание тазобедренного сустава — необходимо обратиться к ортопеду-травматологу.

Если Вы не знаете, к какому врачу обратиться или уже обращались к узким специалистам, но причина боли не обнаружена — обратитесь к специалисту по лечению боли.

Общие причины

Боль в области таза может быть вызвана целым рядом причин. В данном разделе будут перечислены те из них, которые свойственны как мужчинам, так и женщинам.

Патологии опорно-двигательного аппарата

Одним из клинических проявлений заболеваний опорно-двигательной системы является боль в области таза.

Патологии мочевой системы

Целый ряд заболеваний мочевой системы характеризуется хронической тазовой болью.

Патологии ЖКТ

Существует немало заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые требуют лечения тазовой боли, наряду с устранением основной причины, которая их вызывала.

Тазовые боли у женщин

Тазовая боль у женщин — явление распространённое. В возрасте от 18-ти до 50-ти лет от неё страдают от 5 до 15% представительниц прекрасной половины человечества. Процент увеличивается до 20, когда речь идёт о пациентках, которые перенесли болезни репродуктивной системы воспалительного характера.

Причины болей в области таза могут быть разными, но чаще всего они связаны с изменениями в органах репродуктивной системы. Хроническая болевая симптоматика отличается неопределённостью и может привести к целому ряду других проблем, что, в итоге, окажет негативное влияние на качество жизни. В таблице ниже приведены основные патологии внутренних органов репродуктивной системы женщины, одним из проявлений которых являются боли в области таза.

Тазовые боли могут возникать при беременности вследствие естественных изменений лонного и крестцово-подзвдошного сочленений. В этот период происходит подготовка таза к родам, его «растяжение». Как правило, они появляются у тех будущих мам, у которых ранее были заболевания опорно-двигательной системы. В случае, если боли длятся долго и носят интенсивный характер, необходимо срочно обратиться за профессиональной медицинской помощью.

При неправильном подборе или установке внутриматочной спирали также могут появиться боли в области таза. Они возникают вследствие воспалительных процессов и сопровождаются отторжением спирали и интенсивным кровотечением. Менструации, сопровождающиеся интенсивной болевой симптоматикой в области таза, — следствие неврологических расстройств и ряда заболеваний органов репродуктивной системы женщины. Они сопровождаются слабостью, схваткообразными приступами боли, ощущением слабости и могут быть устранены за счёт приём анальгетиков, НПВС, гормональных средств.

Тазовые боли у мужчин

Болевые ощущения в области таза у мужчин не имеют чёткой локализации. Чаще всего они ощущаются в области возле пупка и распространяются на нижнюю область живота, а также в промежность, спину, прямую кишку. Причины, вызывающие их, представлены заболеваниями органов половой системы, которые представлены в нашей таблице ниже.

Лечение тазовой боли у мужчин

Методики лечения напрямую зависят от причины, которая их вызвала. В любом случае его проводят комплексно. Так, при туберкулёзе простаты назначают приём медикаментозных средств против туберкулёза «Салюзида», «Метазида», применяют терапевтические методики. При наличии показаний прибегают к операции — кавернотомии.

При фиброзе простаты усилия направляют на ликвидацию склероза простаты, для чего применяют хирургическое вмешательство, направленное на устранение поражённых участков и восстановление проходимости мочевых путей. Помимо этого, лечение тазовой боли у мужчин может включать в себя физиотерапевтические и местные процедуры, занятия ЛФК, направленные на стимулирование кровотока ног. Не рекомендуется приём алкоголя, табакокурение, потребление острой пищи.

К какому врачу обращаться?

Визит к врачу просто необходим, если боли не прекращаются долгое время и сопровождаются лихорадкой, онемением нижних конечностей, тошнотой, или если они возникли вследствие травмы. Если вы хотите быть уверены в том, что вам правильно поставят диагноз и проведут лечение на высоком качественном уровне, обращайтесь в клинику ЦЭЛТ. Для того чтобы стать нашим пациентом и избавиться от болевого синдрома, не обязательно иметь московскую прописку. Обращайтесь к врачу, и в зависимости от характера боли, причины её возникновения и сопутствующих симптомов вас направят к одному из наших специалистов:

Почему так важно своевременно обращаться к врачу?

Болевая симптоматика в области таза может сигнализировать о целом ряде заболеваний мочеполовой и двигательной системы, а также желудочно-кишечного тракта. Приём обезболивающих средств лишь устранит на время симптом, однако причина, вызвавшая его, устранена не будет — и заболевание продолжит своё развитие, что опасно для здоровья и жизни. Своевременно обратившись к врачу, пройдя диагностическое исследование, пациент узнает причину боли и совместно с врачом сможет направить усилия на её устранение, избежав куда более серьёзных последствий, необратимости процессов, а иногда — и хирургического вмешательства. Ни в коем случае не откладывайте свой визит к врачу, если:

Наши врачи

Лечение тазовой боли

Лечение тазовой боли определяется причинами, вызвавшими ее. Даже в том случае, когда исключены причины боли, связанные с поражением внутренних органов, пациентам можно помочь! Современная медицина предлагает целый ряд методик, благодаря которым можно устранить не только болевой синдром, но и заболевание, которое его вызвало. К ним относят:

Источник

Невропатия седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы

Болезни периферической нервной системы — одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. В структуре этих болезней преобладающее место занимают болевые синдромы (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004).

Болезни периферической нервной системы — одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. В структуре этих болезней преобладающее место занимают болевые синдромы (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004). Причины развития невропатического болевого синдрома могут быть различными: сахарный диабет, паранеопластические процессы, ВИЧ, герпес, хронический алкоголизм (А. М. Вейн, 1997; И. А. Строков, А. Н. Баринов, 2002).

При поражении периферической нервной системы выделяют два типа боли: дизестезическую и трункальную. Поверхностная дизестезическая боль обычно наблюдается у пациентов с преимущественным поражением малых нервных волокон. Трункальная боль встречается при компрессии спинно-мозговых корешков и туннельных невропатиях.

У пациентов с этим видом болевого синдрома невозможно выбрать оптимальную стратегию лечения без идентификации патофизиологических механизмов. Поэтому при определении тактики терапии необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома.

Под компрессионно-ишемической (туннельной) невропатией понимают невоспалительные поражения периферического нерва, развивающиеся под влиянием компрессии или ишемических воздействий.

В зоне компрессии соответствующего нерва нередко находят болезненные уплотнения или утолщения тканей, приводящие к существенному сужению костно-связочно-мышечных влагалищ, через которые проходят нервно-сосудистые стволы.

В настоящее время известно множество вариантов компрессионных невропатий. Их клиническая картина складывается из трех синдромов: вертебрального (в случаях участия одноименного фактора), неврального периферического, рефлекторно-миотонического или дистрофического. Вертебральный синдром на любом этапе обострения, и даже в стадии ремиссии, может вызывать изменения в стенках «туннеля». Миодистрофический очаг, выступающий в качестве реализующего звена, обусловливает невропатию на фоне своего клинического пика. Неврологическая картина компрессионных невропатий складывается из симптомов поражения той или иной выраженности в соответствующих мио- и дерматомах. Диагноз компрессионных невропатий ставится при наличии болей и парестезий в зоне иннервации данного нерва, двигательных и чувствительных расстройств, а также болезненности в зоне рецепторов соответствующего канала и вибрационного симптома Тинеля. При затруднениях в диагностике используются электронейромиографические исследования: определяются поражения периферического нейрона, соответствующего данному нерву, и степень уменьшения скорости проведения импульса по нерву дистальнее места его компрессии. Синдром грушевидной мышцы — самая распространенная туннельная невропатия. Патологическое напряжение грушевидной мышцы при компрессии корешка L5 или S1, а также при неудачных инъекциях лекарственных веществ ведет к сдавливанию седалищного нерва (или его ветвей при высоком отхождении) и сопровождающих его сосудов в подгрушевидном пространстве.

Для выбора правильной стратегии терапии необходимо четко знать основные клинические симптомы поражения той или иной области. Основные клинические проявления поражения нервов крестцового сплетения:

Наиболее трудны в плане диагностики поражения в области таза или выше ягодичной складки — из-за наличия соматической или гинекологической патологии у пациентов. Клинические симптомы поражения в области таза или выше ягодичной складки складываются из следующих вариантов нарушений двигательных и чувствительных функций.

Поражение седалищного нерва на уровне подгрушевидного отверстия может наблюдаться в двух вариантах:

Для компрессии седалищного нерва и идущих рядом сосудов характерны следующие клинические проявления: ощущение постоянной тяжести в ноге, боли тупого, «мозжащего» характера. При кашле и чихании усиления болей не наблюдается. Отсутствует атрофия ягодичной мускулатуры. Зона гипестезии не распространяется выше коленного сустава.

Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе. Часто синдром грушевидной мышцы регистрируется в гинекологической практике. При синдроме грушевидной мышцы возможно:

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. К локальным относится ноющая, тянущая, «мозжащая» боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, которая усиливается при ходьбе, в положение стоя, при приведении бедра, а также в полуприседе на корточках; несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами. При хорошем расслаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывается плотная и болезненная при натяжении (симптом Бонне–Бобровниковой) грушевидная мышца. При перкуссии в точке грушевидной мышцы появляется боль на задней поверхности ноги (симптом Виленкина). Клиническая картина сдавления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном пространстве складывается из топографо-анатомических «взаимоотношений» его больше- и малоберцовых ветвей с окружающими структурами. Боли при компрессии седалищного нерва носят тупой, «мозжащий» характер с выраженной вегетативной окраской (ощущения зябкости, жжения, одеревенения), с иррадиацией по всей ноге или преимущественно по зоне иннервации больше- и малоберцовых нервов. Провоцирующими факторами являются тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации. Иногда снижаются ахиллов рефлекс, поверхностная чувствительность. При преимущественном вовлечении волокон, из которых формируется большеберцовый нерв, боль локализуется в задней группе мышц голени. В них появляются боли при ходьбе, при пробе Ласега. Пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах. У некоторых больных сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва сопровождается резким переходящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при облитерирующем эндартериите существует также подгрушевидная перемежающаяся хромота. Важным диагностическим тестом является инфильтрация грушевидной мышцы новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Распознать указанный синдром помогают определенные мануальные тесты.

Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Значительное уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва может рассматриваться как динамический тест, показывающий, что боли обусловлены компрессионным воздействием спазмированной мышцы.

Поражения седалищного нерва

Поражения седалищного нерва ниже выхода из малого таза (на уровне бедра и ниже) или в полости малого таза характеризуют следующие признаки.

Кроме вышеописанных клинических симптомов, вероятно развитие вазомоторных и трофических расстройств: повышение кожной температуры на пораженной ноге. Голень и стопа становятся холодными и цианотичными. Часто на подошве обнаруживаются гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз. Появляются изменения цвета и формы ногтей, трофические нарушения на пятке, тыльной поверхности пальцев, наружном крае стопы, регистрируется снижение силы, а также атрофия мышц стопы и голени. Больной не может встать на носки или на пятки. Для определения начального поражения седалищного нерва можно использовать тест на определение силы полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра.

Синдром седалищного нерва (ишемически-компрессионная невропатия седалищного нерва). В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны разные варианты синдрома седалищного нерва.

Очень высокий уровень поражения (в тазу или выше ягодичной складки) характеризуется: параличом стопы и пальцев, утратой ахиллова и подошвенного рефлексов; анестезией (гипестезией) почти всей голени и стопы, кроме зоны n. sapheni; выпадением функций двуглавой мышцы бедра, полусухожильной, полуперепончатой мышц; гипестезией (анестезией) по задненаружной поверхности бедра; невозможностью вращения бедра кнаружи; наличием положительных симптомов натяжения (Ласега, Бонне); наличием вазомоторных и трофических расстройств (гипер- или гипотрихоз, гипо- или гипергидроз, изменение роста ногтей, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы).

Поражение на уровне подгрушевидного отверстия складывается из двух групп симптомов — поражения самой грушевидной мышцы и седалищного нерва. К первой группе симптомов относят: болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения); болезненность при пальпации в нижней части крестцово-подвздошного сочленения; симптом Бонне (пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже — в зоне иннервации седалищного нерва); болезненность при пальпации ягодицы в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы. Ко второй группе относятся симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов. Болезненные ощущения при компрессии седалищного нерва характеризуются чувством постоянной тяжести в ноге, тупым, «мозжащим» характером боли, отсутствием усиления болей при кашле и чихании, а также атрофии ягодичной мускулатуры, зона гипестезии не поднимается выше коленного сустава.

Поражение на уровне бедра (ниже выхода из малого таза) и до уровня деления на мало- и большеберцовый нервы характеризуется: нарушением сгибания ноги в коленном суставе; специфической походкой; отсутствием активных движений в стопе и пальцах, которые умеренно отвисают; присоединяющейся через 2–3 нед атрофией парализованных мышц, часто маскирующей пастозность ноги; гипестезией (анестезией) по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам; нарушением суставно-мышечной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы; отсутствием вибрационной чувствительности на наружной лодыжке; болезненностью по ходу седалищного нерва — в точках Валле и Гара; положительным симптомом Ласега; исчезновением ахиллова и подошвенного рефлексов.

Синдром неполного повреждения седалищного нерва характеризуется наличием болей каузалгического характера («жгучие» боли, усиливаются при опускании ноги, провоцируются легким прикосновением); резкими вазомоторными и трофическими расстройствами (первые 2–3 нед кожная температура на больной ноге на 3–5 °С выше («горячая кожа»), чем на здоровой, в дальнейшем голень и стопа становятся холодными и цианотичными). Часто на подошвенной поверхности обнаруживаются гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз, изменения формы, цвета и темпа роста ногтей. Иногда возникают трофические язвы на пятке, наружном крае стопы, тыльной поверхности пальцев. На рентгенограммах выявляются остеопороз и декальцификация костей стопы.

Синдром начального поражения седалищного нерва может быть диагностирован путем использования тестов для определения силы полусухожильной и полуперепончатых мышц.

Синдром грушевидного, внутреннего запирательного нервов и нерва квадратной мышцы бедра. Полный синдром грушевидного, внутреннего запирательного нервов и нерва квадратной мышцы бедра характеризуется нарушением ротации бедра кнаружи. Синдром частичного поражения указанной группы нервов может диагностироваться на основании использования тестов для определения объема движений и силы обследуемого.

Синдром верхнего ягодичного нерва. Полный синдром верхнего ягодичного нерва характеризуется нарушением отведения бедра с частичным нарушением ротации последнего, затруднением поддержания вертикального положения туловища. При двустороннем параличе указанных мышц больному трудно стоять (стоит неустойчиво) и ходить (появляется так называемая «утиная походка» с переваливанием с бока на бок). Синдром частичного поражения верхнего ягодичного нерва можно выявить с помощью теста, определяющего силу ягодичных мышц. По степени снижения силы по сравнению со здоровой стороной делается заключение о частичном поражении верхнего ягодичного нерва.

Синдром нижнего ягодичного нерва. Полный синдром нижнего ягодичного нерва характеризуется затруднением разгибания ноги в тазобедренном суставе, а в положении стоя — затруднением выпрямления наклоненного таза (таз наклонен вперед, при этом в поясничном отделе позвоночника наблюдается компенсаторный лордоз). Затруднены вставание из положения сидя, подъем по лестнице, бег, прыжки. При длительном поражении указанного нерва отмечаются гипотония и гипотрофия ягодичных мышц. Синдром частичного поражения нижнего ягодичного нерва может диагностироваться с помощью теста для определения силы большой ягодичной мышцы. По степени снижения объема и силы указанного движения (и в сравнении их со здоровой стороной) делают заключение о степени нарушения функций нижнего ягодичного нерва.

Лечение

Терапия невропатии седалищного нерва требует знания этиологических и патогенетических механизмов развития заболевания. Тактика лечения зависит от тяжести и скорости прогрессирования заболевания. Патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение патологического процесса и его отдаленных последствий. В остальных случаях лечение должно быть симптоматическим. Его цель — продление стойкой ремиссии и повышение качества жизни пациентов. Основным критерием оптимального лечебного воздействия на пациента является сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов. Среди последних лидируют физиотерапевтические методики и методы постизометрической релаксации.

При нарушении функции мышц тазового пояса и нижней конечности рекомендуется использовать одну из техник мануальной терапии — постизометрическое расслабление (ПИР), т. е. растяжение спазмированной мышцы до ее физиологической длины после максимального напряжения. Основными принципами медикаментозной терапии поражений периферической нервной системы являются раннее начало лечения, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии. Патогенетическая терапия направлена в первую очередь на борьбу с оксидантным стрессом, воздействием на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, снятие признаков нейрогенного воспаления. С этой целью применяются антиоксидантные, вазоактивные и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Сложность медикаментозной терапии связана в большинстве случаев с запутанной анатомо-физиологической иерархией структур, вовлеченных в патологический процесс. Отчасти это обусловлено строением и функционированием структур пояснично-крестцового сплетения. В то же время базисным механизмом, лежащим в основе развития невропатии, является четкая корреляция между компрессией и ишемией нерва и развитием оксидантного стресса.

Оксидантный стресс — нарушение равновесия между продукцией свободных радикалов и активностью антиоксидантных систем. Развившийся дисбаланс приводит к усиленной продукции соединений (нейротрансмиттеров), выделяющихся поврежденными тканями: гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкины, простагландины, окись азота и т. д. Они приводят к развитию нейрогенного воспаления, увеличивая проницаемость сосудистой стенки, а также способствуют высвобождению тучными клетками и лейкоцитами простагландина E₂, цитокинов и биогенных аминов, повышая возбудимость ноцицепторов.

В настоящее время появились клинические работы, посвященные использованию препаратов, улучшающих реологические свойства крови и эндотелийзависимые реакции стенки сосудов у пациентов с компрессионными невропатиями. Такие препараты, как производные тиоктовой кислоты (тиогамма, тиоктацид) и гинкго билоба (танакан), успешно применяются с целью уменьшения проявлений оксидантного стресса. Однако патогенетически более обосновано применение лекарственных средств, обладающих поливалентным механизмом действия (церебролизин, актовегин).

Приоритетность использования актовегина обусловлена возможностью его назначения для проведения лечебных блокад, хорошей сочетаемостью с другими лекарственными средствами. При компрессионно-ишемических невропатиях, как в острой, так и в подострой стадиях заболевания, целесообразно применение актовегина, особенно при отсутствии эффекта от других способов лечения. Назначается капельное введение 200 мг препарата в течение 5 дней, с последующим переходом на пероральное применение.

В механизмах развития заболеваний периферической нервной системы важное место занимают нарушения гемодинамики в структурах периферической нервной системы, ишемия, расстройство микроциркуляции, нарушения энергообмена в ишемизированных нейронах со снижением аэробного энергообмена, метаболизма АТФ, утилизации кислорода, глюкозы. Патологические процессы, протекающие в нервных волокнах при невропатиях, требуют коррекции вазоактивными препаратами. С целью улучшения процессов микроциркуляции и активизации процессов обмена и гликолиза у пациентов с туннельными невропатиями применяются кавинтон, галидор, трентал, инстенон.

Инстенон — комбинированный препарат нейропротекторного действия, включающий вазоактивный агент из группы пуриновых производных, влияющий на состояние восходящей ретикулярной формации и корково-подкорковые взаимоотношения, а также процессы тканевого дыхания в условиях гипоксии, физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и системного кровотока. При невропатиях инстенон применяют внутривенно капельно 2 мл в 200 мл физиологического раствора, в течение 2 ч, 5–10 процедур на курс. Затем продолжается пероральный прием инстенона форте по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. При невропатиях с симпатологическим синдромом показано применение инстенона по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней. При компрессионно-ишемических (туннельных) невропатиях используется аналогичная методика. Это способствует улучшению микроциркуляции и метаболизма в ишемизированном нерве. Особенно хороший эффект отмечается при сочетанном применении актовегина (капельно) и инстенона (внутримышечные инъекции или пероральное применение).

Галидор (бенциклана фумарат) — препарат, имеющий широкий спектр действия, что обусловлено блокадой фосфодиэстеразы, антисеротониновым эффектом, кальциевым антагонизмом. Галидор назначается в суточной дозе 400 мг в течение 10–14 дней.

Трентал (пентоксифиллин) применяют по 400 мг 2–3 раза в сутки внутрь или 100–300 мг внутривенно капельно в 250 мл физиологического раствора.

Назначение комбинированных препаратов, включающих большие дозы витамина В, противовоспалительных средств и гормонов, нецелесообразно.

Средствами первого ряда для снятия болевого синдрома остаются НПВП. Основной механизм действия НПВП — ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2) — ключевого фермента каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. В связи с тем, что метаболизм ЦОГ играет главную роль в индукции боли в очаге воспаления и передаче ноцицептивной импульсации в спинной мозг, НПВП широко используются в неврологической практике. Имеются данные о том, что их принимают 300 млн пациентов (Г. Я. Шварц, 2002).

Все противовоспалительные средства оказывают собственно противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови. Различия в действии НПВП носят количественный характер (Г. Я. Шварц, 2002), но именно они обусловливают выраженность терапевтического воздействия, переносимость и вероятность развития побочных эффектов у больных. Высокая гастротоксичность НПВП, коррелирующая с выраженностью их саногенетического действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы. В связи с этим для лечения выраженных болевых синдромов, в том числе длительного, необходимы препараты, обладающие противовоспалительным и анальгезирующим действиями при минимальных гастротоксических реакциях. Наиболее известное и эффективное лекарственное средство из этой группы — ксефокам (лорноксикам).

Ксефокам — препарат с выраженным антиангинальным действием, которое достигается за счет сочетания противовоспалительного и сильного обезболивающего эффектов. Он является на сегодняшний день одним из наиболее эффективных и безопасных современных анальгетиков, что подтверждено клиническими исследованиями. Эффективность перорального применения по схеме: 1-й день — 16 и 8 мг; 2–4-й дни — 8 мг 2 раза в день, 5-й день — 8 мг/сут — при острых болях в спине достоверно доказана. Анальгетический эффект в дозе 2–16 мг 2 раза в сутки в несколько раз выше, чем у напраксена. При туннельных невропатиях рекомендуется использование препарата в дозе 16–32 мг. Курс лечения составляет не менее 5 дней при одноразовой ежедневной процедуре. Рекомендуется применение препарата ксефокам для лечения синдрома грушевидной мышцы по следующей методике: утром — внутримышечно 8 мг, вечером — 8–16 мг внутрь, в течение 5–10 дней, что позволяет добиться быстрого и точного воздействия на очаг воспаления при полном обезболивании с минимальным риском развития побочных реакций. Возможно проведение регионарных внутримышечных блокад в паравертебральную область по 8 мг на 4 мл 5% раствора глюкозы ежедневно в течение 3–8 дней. Симптоматическая терапия — метод выбора для купирования алгических проявлений. Наиболее часто для лечения туннельных невропатий используются лечебные блокады с анестетиками. Стойкий болевой синдром длительностью более 3 нед свидетельствует о хронизации процесса. Хроническая боль — сложная терапевтическая проблема, требующая индивидуального подхода.

В первую очередь необходимо исключить другие причины возникновения боли, после чего целесообразно назначение антидепрессантов.

М. В. Путилина, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Источник