Что значит с анестетиком
Анестезия в стоматологии
Местная анестезия в стоматологии — вопрос гораздо более интересный и сложный, чем может показаться на первый взгляд. При беглом изучении возникает ощущение, что с появлением широкого выбора современных местноанестезирующих средств проблему обезболивания можно считать решенной. С более обстоятельным изучением особенностей фармакологического профиля препаратов для анестезии приходит понимание, что при выборе анестетика стоматологу приходится учитывать множество дополнительных факторов.
Из публикации вы узнаете о том, какие средства для местной анестезии есть в распоряжении специалиста, чем они отличаются, каким требованиям должны соответствовать. Много внимания мы уделим изучению особенностей местной анестезии у пациентов из групп риска. Предложенная информация будет не только полезной, но и интересной!
Виды местной анестезии
Вводная информация о видах локального обезболивания необходима для лучшего понимания дальнейшего материала. В стоматологических клиниках используются следующие способы оказания местного анестезиологического пособия:
Аппликационный, он же поверхностный. Анестетик наносится на слизистую оболочку полости рта в виде крема, геля или спрея, после чего проникает в ткани и блокирует передачу нервного импульса. Наиболее простой, но и наименее эффективный вид местного обезболивания.
Инфильтрационный. Врач стоматолог инъекционным способом вводит раствор препарата для обезболивания в область верхушки корня зуба, который подлежит лечению (пломбированию, депульпированию, препарированию перед протезированием). Эффективный метод, особенно при лечении одного или двух зубов; обеспечивает локальное, но сильное действие.
Интралигаментарный. Местноанестезирующее средство вводится в связки, которые удерживают зуб в костной лунке. Оказывает локальное действие. Применяется в детской практике, часто перед удалением зубов.
Проводниковый. Укол раствора анестетика делают в область пролегания нервных стволов. За счет блокирования проведения импульса по нервному волокну, отвечающему за чувствительность целого региона, удается обезболить обширную область, например, половину верхней или нижней челюсти. Метод используется перед сложными процедурами, например, перед экстракцией зуба, перед лечением нескольких зубов.
Общую анестезию применяют редко. Наркоз в стоматологии наиболее актуален при лечении маленьких пациентов, и в случае наличия у взрослого панической боязни стоматологических процедур.
Требования к анестетикам
Разумеется, анестезия при лечении зубов должна быть эффективной, то есть обеспечивать полную утрату болевой, тактильной и температурной чувствительности в зоне проведения манипуляций. Однако эффективность — не единственное требование к локальному анестетику. Мало того, это требование даже нельзя назвать главным. Почему?
Потому что при оказании анестезиологического пособия врач учитывает множество факторов. Снижение чувствительности должно быть не только полным, но также быстрым и продолжительным. Препарат для местного обезболивания не должен оказывать токсичного влияния на организм. Также он не должен взаимодействовать с другими лекарствами, которые принимает пациент. Еще сложнее выбрать оптимальное средство при лечении беременных женщин и матерей, которые кормят грудью.
Учитывая вышесказанное, препараты для местной анестезии в современной стоматологии должны соответствовать сразу нескольким требованиям:
Как видим, требований настолько много, что найти местноанестезирующее средство, которое будет идеальным по всем пунктам, крайне сложно. В реальности это практически неосуществамо, поскольку идеальный анестетик еще не изобретен. Но грамотный врач стоматолог сможет выбрать препарат, который обеспечит оптимальный эффект при отсутствии каких-либо рисков.
Для анестезии в стоматологии используются, главным образом, амидные анестетики артикаинового ряда. Однако каждому пациенту нужно знать, какие виды препаратов представлены на рынке, чем они отличаются, каких средств желательно избегать. По химическому строению средства для локального обезболивания делятся на две группы: производные сложных эфиров и амидные анестетики.
Эфирные анестетики. К этой группе относятся бензокаин, прокаин, тетракаин.
Амидные анестетики. К этой категории относятся артикаин, мепивакаин, лидокаин, бупивакаин.
Местная анестезия в стоматологии осуществляется, преимущественно, за счет применения амидных анестетиков. Поскольку именно они наиболее важны в контексте изучаемого в публикации вопроса, на ключевых препаратах мы остановимся более подробно. Пока же поговорим о том, какие пациенты относятся к группам риска.
Группы риска
Поскольку все местноанестезирующие средства проникают в кровеносную систему, они могут влиять на работу центральной нервной системы, сердца, почек, печени. Во время гестации (беременности) они могут проникнуть через плацентарный барьер и подействовать на плод. При грудном вскармливании — попасть в молоко. Кроме того, анестетики могут взаимодействовать с другими лекарственными препаратами. По этим причинам многие пациенты врачей стоматологов относятся к группам риска:
Если человек относится к группе риска, к выбору местноанестезирующего средства нужно подходить с особой осторожностью, и объясняется это не только тем, что сам анестетик может проникать через плаценту или действовать на сердце.
В состав многих препаратов помимо анестетика входит вазоконстриктор — адренергическое средство, сужающее кровеносные сосуды. Как правило, это адреналин, он же эпинефрин. Включение в состав сосудосуживающего средства нужно для пролонгации и усиления обезболивания: адреналин сужает сосуды, замедляет всасывание анестетика, усиливает эффект, увеличивает продолжительность локального действия.
Но вазоконстриктор может представлять угрозу для лиц с бронхиальной астмой, сердечно-сосудистой патологией, артериальной гипертензией. Нежелательно вводить адреналин беременным, поскольку он может спровоцировать сужение маточных сосудов. Дополнительный фактор в виде вазоконстриктора заметно затрудняет выбор препарата для пациентов из групп риска. Но проблема всегда имеет решение, о чем мы расскажем в следующем разделе.
Что нужно знать об общей анестезии
Быстрые факты об общей анестезии
Вот несколько ключевых моментов, касающихся общей анестезии. Более подробная и вспомогательная информация находится в основной статье.
Общие анестетики вызывают обратимую потерю сознания и обезболивание, необходимые для проведения операций. Механизм действия анестетиков до конца непонятен. Существует несколько теорий на этот счет.
Общая анестезия — это, по сути, медикаментозная кома, а не сон. Наркозные препараты делают пациента безразличным и выключают сознание.
Обычно их вводят внутривенно или ингаляционно. Под наркозом пациент не чувствует боль и может также испытывать амнезию.
Препараты будут вводиться анестезиологом, который также будет следить за жизненными показателями пациента во время процедуры.
В этой статье мы рассмотрим ряд тем, в том числе возможные побочные эффекты общей анестезии, сопутствующие риски и некоторые теории относительно их действия.
История
Общие анестетики широко используются в хирургии с 1842 года, когда Кроуфорд Лонг назначил пациенту диэтиловый эфир и выполнил первую безболезненную операцию.
16 октября 1846 года американский стоматолог и хирург Томас Мортон впервые провел эфирный наркоз пациенту для удаления подчелюстной опухоли.
В России первую операцию под наркозом сделал 7 февраля 1847 года товарищ Пирогова по профессорскому институту, Федор Иноземцев.
Сам Пирогов же операцию с применением обезболивания сделал на неделю позже. За год в 13 городах России было совершено 690 операций под наркозом, 300 из них пироговские!
Вскоре он принял участие в военных действиях на Кавказе. Здесь он впервые в истории медицины начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием. Всего великий хирург провел около 10 000 операций под эфирным наркозом.
Побочные эффекты
Тошнота является распространенным побочным эффектом общей анестезии.
Существует ряд потенциальных побочных эффектов анестезии.
Некоторые люди могут не испытывать ни одного, другие несколько. Ни один из побочных эффектов не является особенно продолжительным и, как правило, возникает сразу после анестезии.
Побочные эффекты общей анестезии включают в себя:
Риски
В целом общая анестезия безопасна. Даже особо больные пациенты могут быть безопасно обезболены. Гораздо больший риск предполагает сама хирургическая процедура.
Современная общая анестезия — невероятно безопасное вмешательство.
Тем не менее, пожилые люди и те, кто проходит длительные процедуры, наиболее подвержены риску осложнений. Эти результаты могут включать в себя послеоперационную спутанность сознания, инфаркт, пневмонию и инсульт.
Некоторые специфические состояния увеличивают риск для пациента, подвергающегося общей анестезии, например:
Непреднамеренное интраоперационное пробуждение
Это относится к редким случаям, когда пациенты сообщают о сохранении сознания во время операции, после того момента, когда анестетик должен был подействовать. Некоторые пациенты осознают саму процедуру, а некоторые могут даже чувствовать боль.
Непреднамеренное интраоперационное пробуждение невероятно редко, затрагивая приблизительно 1 из каждых 19 000 пациентов, находящихся под общим наркозом.
Из-за миорелаксантов, применяемых одновременно с анестезией, пациенты не могут дать понять своему хирургу или анестезиологу, что они все еще знают о том, что происходит.
Непреднамеренное интраоперационное пробуждение более вероятно во время экстренной операции.
Пациенты, которые испытывают непреднамеренное интраоперационное пробуждение, могут страдать от длительных психологических проблем. Чаще всего осознание является недолгим и только звуков, и происходит до или в самом конце процедуры.
Согласно недавнему крупномасштабному исследованию этого явления, среди других ощущений пациенты испытывали непроизвольные подергивания, колющие боли, боль, паралич и удушье.
Поскольку непреднамеренное интраоперационное пробуждение встречается редко, неясно, почему именно это происходит.
Следующие факторы считаются потенциальными факторами риска:
Существует три основных вида анестезии. Общая анестезия — только один из них.
Местная анестезия является еще одним вариантом. Ее делают перед незначительными операциями, такими как удаление ногтя на пальце ноги. Это уменьшает болевые ощущения в небольших сфокусированных участках тела, но человек, получающий лечение, остается в сознании.
Регионарная анестезия — другой тип. Она обезболивает всю часть тела — нижнюю половину, например, во время родов. Существуют две основные формы регионарной анестезии: спинальная анестезия и эпидуральная анестезия.
Спинальная анестезия применяется при операциях на нижних конечностях и животе. Анестетик вводят через специальную очень тонкую иглу в межпозвоночное пространство поясничной области. Эпидуральная анестезия используется для продленного обезболивания. Может применяться при операциях на грудной клетке, животе, нижних конечностях. При эпидуральной анестезии устанавливается тонкий пластиковый катетер, через который вводится местный анестетик. Обезболивание может продолжаться так долго, как это необходимо.
Местный против общего
Существует ряд причин, по которым общая анестезия может быть выбрана вместо местной анестезии.
Этот выбор зависит от возраста, состояния здоровья и личных предпочтений.
Основными причинами выбора общей анестезии являются:
Цель общего обезболивания заключается в том, чтобы вызвать:
Тем не менее, использование общей анестезии создает более высокий риск осложнений, чем местная анестезия. Если операция является незначительной, то пациенту предлагается местная анестезия, особенно если у него есть состояние, такое как апноэ во сне или другие факторы риска.
Предоперационная оценка
Перед проведением общей анестезии пациенты должны пройти предоперационную оценку, чтобы определить наиболее подходящие лекарственные препараты, их количество и комбинацию.
Некоторые из факторов, которые должны быть изучены в предоперационной оценке, включают в себя:
Важно, чтобы Вы на эти вопросы отвечали точно. Например, если история употребления алкоголя или наркотиков не упоминается, может быть дано недостаточное количество анестезии, которое может привести к опасно высокому кровяному давлению или непреднамеренному интаоперационному пробуждению.
Этапы
Классификация Геделя, разработанная Артуром Эрнестом Геделем в 1937 году, описывает четыре стадии анестезии. Современные анестетики и обновленные методы доставки наркозных препаратов улучшили скорость начала анестезии, общую безопасность и восстановление, но четыре стадии остаются, по существу, одинаковыми:
Общая анестезия похожа на коматозное состояние и отличается от сна.
Стадия 1 или индукция. Эта фаза происходит между введением препарата и потерей сознания. Пациент переходит от анальгезии без амнезии к анальгезии с амнезией.
Стадия 2, или стадия возбуждения. Период после потери сознания, характеризующийся возбужденной и бредовой деятельностью. Дыхание и частота сердечных сокращений становятся неустойчивыми, и могут возникнуть тошнота, расширение зрачка и задержка дыхания.
Из-за нерегулярного дыхания и риска рвоты существует опасность удушья. Современные быстродействующие препараты направлены на ограничение времени, затрачиваемого на этап анестезии.
Стадия 3 или хирургическая анестезия: мышцы расслабляются, рвота прекращается, дыхание угнетается. Движения глаз замедляются, а затем прекращаются. Пациент готов к операции
Стадия 4, или передозировка: если слишком много анестетика было введено, то возникает угнетение деятельности ствола головного мозга. Это приводит к дыхательному и сердечно-сосудистому коллапсу.
Приоритет анестезиолога состоит в том, чтобы как можно быстрее доставить пациента к стадии анестезии и держать его там в течение всей операции.
Как работает общий наркоз?
Точные механизмы общей анестезии не известны. Общая теория заключается в том, что их действие индуцируется изменением активности мембранных белков в нейрональной мембране, возможно, путем расширения определенных каналов.
Из всех лекарств, используемых в медицине, общие анестетики являются необычным случаем. Вместо одной молекулы, действующей в одном месте для получения ответа, существует огромное разнообразие соединений, каждое из которых вызывает довольно похожие, но широко распространенные эффекты, включая анальгезию, амнезию и неподвижность.
Общие анестезирующие препараты варьируются от простого спирта (СН 3 СН 2 ОН) до сложного севофлурана (1,1,1,3,3,3-гексафтор-2- (фторметокси) пропан). Кажется маловероятным, что такие разные молекулы могли бы активировать только один специфический рецептор.
Известно, что общие анестетики действуют в ряде участков центральной нервной системы (ЦНС). Важность этих сайтов для индукции анестезии полностью не поняты, но они включают в себя:
Известно также, что в общей анестезии участвует ряд различных нейротрансмиттеров и рецепторов:
Хотя общие анестетики хранят много загадок, они чрезвычайно важны в хирургии и медицине в целом.
Что такое местная анестезия?
Анестезия может быть как инфильтрационная, так и проводниковая, в зависимости от локализации проблемного зуба или проблемного участка области.
Какие препараты применяются при местной анестезии зуба?
Что такое седация?
В каких случаях применяется седация?
Плюсы местной анестезии для пациентов?
Плюсы местной анестезии в стоматологии в том, что пациент находится в сознании. Сделав манипуляции, на фоне действия местной анестезии, пациент может спокойненько сесть за руль автомобиля или заниматься своей рабочей деятельностью, потому что он находится в сознании. Через от получаса до 2-х часов действие препарата для местной анестезии заканчивается и, соответственно, пациент не испытывает какого-то дискомфорта в зоне проведения манипуляций.
Какие минусы местной анестезии?
Если местная анестезия «не берет», что это может быть?
Почему местная анестезия может не действовать на пациента:
Успешное действие анестезии зависит:
Не всегда бывает так, что пациент приходит и говорит: “На меня анестезия до сих пор не действовала.” Возможно, просто была неправильно проведена методика анестезии или неправильно подобран препарат для данного пациента.
Какие преимущества седации по отношению к местной анестезии?
После седации такого нет?
Для лечения под седацией пациенту подбирается определенный день, подбирается время, пациент либо приезжает на такси и уезжает на такси, либо его кто-то забирает, потому что он не в состоянии самостоятельно уехать. Пациенту не рекомендуется и противопоказано садится за руль транспортного средства и заниматься в этот день каким-то важными вещами, которые могут подвергнуть риску здоровье самого пациента так и окружающих.
Какие болевые ощущения могут быть?
Что при седации, что при местной анестезии они могут быть равнозначными после отхождения именно самого анестетика. Седация пациента не влияет на состояние его послеоперационной чувствительности.
Как применяется седация в клиниках Немецкого Имплантологического Центра
Для проведения седации есть штатный анестезиолог-реаниматолог, с которым согласовывается день проведения оперативного вмешательства, назовем это так, подбирается день, когда это удобно пациенту. Согласовывается время приема и планируется объем работы, чтобы за время седации провести как можно больше манипуляций.
Почему это важно?
Примеры работ:
Вы ищите клинику, где лечат зубы под седацией?
Самая простая манипуляция при которой может применятся седация?
Если у пациента нет страха, если он доверяет врачу, то можно делать тоже самое под местной анестезией, и пациент только находится в сознании. И тот же объем лечения 4-5 часов врач может проводить, при этом можно сделать перерыв, и пациент может отдохнуть, а потом опять продолжить лечить зубы под местной анестезией.
Минимальное время нахождения пациента в седации?
Насколько безопасна седация для здоровья человека?
Опасна ли седация? Правильно подобранная седация вред не может нанести. Если пациент указал все особенности своего здоровья, сдал анализы перед процедурой, то риск сводится к минимуму и вреда здоровью пациента не будет.
Как часто можно применять седацию?
Максимальное время под седацией за одно посещение
Это определяется врачом анестезиологом-реаниматологом и учитываются, конечно, особенности пациента. Оптимально лечить зубы седация позволяет около 4-5 часов. Это комфортное время, при том, что и пациент сильно не устает, потому что он лежит в одном положении, и для врача это тоже комфортное время для работы, потому что дальше идет уже немножко эффект накопления усталости, как у врача и ассистента, так и у пациента. При времени лечения более 5 часов уже немного затекает спина, мышцы, и уже потом охлаждение оно бывает менее комфортным, пациент может начать испытывать действительный дискомфорт.
Противопоказания к проведению седации
Мы говорили ранее о том, что не всем пациентам может подойти седация, давайте еще раз остановимся на факторах, которые противопоказаны для седации.
Итак, этими факторами являются:
Вся работа во время лечения, если мы рассматриваем терапевтическое лечение, она проводится под коффердамом,
то есть пациент не испытывает какого-то страха того, что там что-то может попасть в полость рта. И после первых двух манипуляций в сознании под местной анестезией он понимает, что все таки стоматология шагнула далеко сильно вперед, и что можно лечиться без седации не испытывая страха.
Когда выбор между седацией и местной анестезией в пользу седации?
Поэтому таким пациентам-туристам мы проводим седацию каждый прием в рамках их разового приезда в Москву, но проводим с ними большой объем работы.
Может ли на седацию быть аллергия?
Восстановление после седации
Как проводится реабилитация и восстановление пациента после седации в Немецком Имплантологическом Центре? У каждого пациента реакция может быть разная: кто-то чуть медленнее отходит от седации, кто-то чуть быстрее приходит в себя. В пределах где-то получаса-часа пациент полностью приходит в себя, но он еще находится некоторое время в клинике НИЦ под контролем врача анестезиолога-реаниматолога. Далее, для пациента вызывается такси, которое доставляет его прямо к дому, либо, если пациент приезжает с родными, то, естественно, родные отвозят его домой.
Восстановление после местной анестезии
Осложнения после седации
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.