Что значит предварительный диагноз
Диагноз предварительный
Смотреть что такое «Диагноз предварительный» в других словарях:
диагноз предварительный — Д., формулируемый непосредственно при обращении больного за медицинской помощью на основании данных, полученных до начала систематического обследования больного; Д. п. необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения … Большой медицинский словарь
Диагноз гипотетический — диагноз предварительный … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
ДИАГНОЗ — ДИАГНОЗ, а, муж. Медицинское заключение о состоянии здоровья, определение болезни, травмы на основании специального исследования. Поставить д. Клинический д. Предварительный, окончательный д. | прил. диагностический, ая, ое. Толковый словарь… … Толковый словарь Ожегова
Диагноз — I Диагноз (греч. diagnōsis распознавание) медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме) или причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных действующей классификацией болезней, а также об особых физиологических состояниях… … Медицинская энциклопедия
Диагноз — В Викисловаре есть статья «диагноз» Диáгноз (греч … Википедия
Диагноз — (греч. diagnosis – распознавание). Констатация изучаемого процесса, состояния, явления. В медицине – заключение о наличии заболевания, его причинах, степени выраженности, форме течения и сохранности защитных механизмов. Проводится на уровнях… … Толковый словарь психиатрических терминов
ДИАГНОЗ — в ветеринарии (от греч. diagnosis распознавание), краткое врачебное заключение о сущности болезни и состоянии больного животного, выраженное в терминах совр. вет. науки. Различают Д. болезни наименование болезни по принятой классификации и… … Ветеринарный энциклопедический словарь
Дифтерия — I Дифтерия (diphtheria; греч. diphthera кожа, пленка) инфекционная болезнь, при которой в результате действия специфического токсина развиваются фибринозное воспаление с образованием пленок в месте внедрения возбудителя (чаще на слизистых… … Медицинская энциклопедия
БЕШЕНСТВО — Рис. 1. Паралич мышц нижней челюсти и задних конечностей у собаки при бешенстве. Рис. 1. Паралич мышц нижней челюсти и задних конечностей у собаки при бешенстве. бешенство (Rabies), острая вирусная болезнь животных и человека, характеризующаяся… … Ветеринарный энциклопедический словарь
Случаи массовых отравлений в детских учреждениях в 2002-10 гг — 2010 19 марта в Амурской области около 40 воспитанников коррекционной школы интерната были госпитализированы с признаками пищевого отравления. Заболевшим детям был поставлен предварительный диагноз – псевдотуберкулез (дальневосточная… … Энциклопедия ньюсмейкеров
Унификация требований к формулировке диагноза
Однако, как справедливо указывается в рекомендациях Минздрава России, подмена рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» при коморбидности в настоящее время нарушает требования действующего федерального законодательства и МКБ-10, а при летальных исходах излишне усложняет выбор так называемой первоначальной причины смерти – основы статистики причин смерти населения.
В основу совершенствования правил формулировки диагноза и, при летальных исходах, оформления медицинского свидетельства о смерти должны быть положены современные дефиниции и требования действующего законодательства РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ) и экспертов ВОЗ, отраженные в МКБ-10.
Диагноз
Диагноз (греч. διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.
Заболевание
Заболевание определяется как нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.
Приведем некоторые термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:
1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
2) синдром – это состояние, развивающееся вследствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.
Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства диагноз наделен разнообразными функциями:
1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;
2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества оказания медицинской помощи);
3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).
4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна функция диагноза не может быть реализована за счет создания условий, которые могут обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии).
Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.
В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, строго отвечающая требованиям ВОЗ и включающая следующие составные части, или рубрики:
1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
2. сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов. Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.
Исходя из этого положения общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:
1. Основное заболевание.
2. Осложнения основного заболевания.
3. Сопутствующие заболевания.
Такая рубрификация диагноза впервые была утверждена приказом Минздрава СССР от 03.01.1952 № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт.
Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.
Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводились обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.
Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), определяется как непосредственная причина смерти.
Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания. Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.
В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.
Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:
1. Основное заболевание.
2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).
3. Осложнения основного (и коморбидных, при наличии) заболеваний.
4. Сопутствующие заболевания.
Конкурирующее заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждая из них по отдельности, несомненно, могла привести к смерти.
Сочетанное заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.
Фоновое заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая стала одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающего его течение и способствующего возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.
В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ. В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.
Таким образом, структура диагноза должна включать следующие рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в ка- честве первоначальной причины смерти.
В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и так называемые промежуточные состояния, которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются. При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.
Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода.
Сведения об авторах:
Зайратьянц Олег Вадимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пато-
логической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универ-
ситет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, вице-президент Российского и председатель Мос-
ковского обществ патологоанатомов
Мальков Павел Георгиевич – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологиче-
ской анатомии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Мин-
здрава России, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей пато-
логии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет
им. М.В. Ломоносова»
Кактурский Лев Владимирович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор,
научный руководитель ФГБНУ «НИИ морфологии человека», президент Российского общества пато-
логоанатомов (Москва)
Медицинский диагноз и его юридическое значение
Правильный и своевременно поставленный диагноз является ключевым этапом в лечении пациента. Именно от того, какой диагноз будет поставлен больному зависят дальнейшие методы лечения и реабилитации. В то же время неверно поставленный диагноз, и в свою очередь, неправильно выбранные методы и способы лечения могут повлечь за собой негативные последствия вплоть до летального исхода.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. не содержит в себе определение термина «диагноз». Однако, в части 7 статьи 2 указанного закона дается определение термина диагностика, под которым понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на установление наличия или отсутствия заболевания посредством сбора анамнеза, жалоб, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза и выбора мероприятий по лечению пациента.
Следовательно, из вышеуказанного определения можно сделать вывод, что диагноз – это медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, наличии или отсутствии у него заболеваний, причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами, классификациями и номенклатурой болезней.
Виды врачебных диагнозов
Все диагнозы можно разделить на четыре группы:
Рассмотрим подробнее каждый из названных диагноз. Во-первых, клинический диагноз представляет собой диагноз, устанавливаемый пациенту в результате его обследования в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического наблюдения.
Клинический диагноз динамичен и может изменяться в период обследования и лечения больного. Таким образом, выделяют следующие разновидности клинического диагноза:
Клинический предварительный диагноз формируется непосредственно при обращении пациента за медицинской помощью. На данном этапе он основывается в основном на жалобах и анамнезе пациента. По данным дополнительного обследования, в соответствии с п. ж ст. 2.1 и п. з ст. 2.2 Приказа Минздрава РФ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» №203н от 10.05.2017 г. в течение 72 часов должен быть установлен развернутый клинический диагноз, а при поступлении пациента по экстренным показаниям клинический диагноз должен быть установлен не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Развернутый клинический диагноз в амбулаторных условиях должен быть поставлен в течение 10 дней с момента обращения.
Заключительный клинический диагноз – это заключение лечащего врача о заболевании (заболеваниях), по поводу которых оказывалась медицинская помощь. Заключительный клинический диагноз ставится по окончании оказания медицинской помощи, оформляется в виде диагноза с соответствующими рубриками и с использованием терминов, предусмотренных международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
Патологоанатомический диагноз представляет собой заключение врача о причинах смерти, установленных на основании проведения патологоанатомического вскрытия и последующего изучения аутопсийного материала, изучения клинических данных истории болезни и выраженный в клинических и морфологических терминах, предусмотренных номенклатурой и классификациями болезней.
Патологоанатомический диагноз выполняет различные функции, наиболее важными из которых являются:
Судебно-медицинский диагноз – это медицинское заключение, формулируемое судебно-медицинским экспертом по результатам исследования трупа с учетом данных прижизненного обследования умершего (при наличии медицинской документации), оформленное в виде диагноза с соответствующими рубриками и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями, номенклатурой болезней и иными нормативно-распорядительными документами.
Кроме того, судебно-медицинское заключение является обязательным при освидетельствовании живых лиц, в случае причинении вреда их жизни и здоровью в результате совершения противоправных действий.
Основные задачи, которые выполняет судебно-медицинский диагноз заключаются в следующем:
Санитарно-эпидемический диагноз представляет собой заключение врача-эпидемиолога об эпидемическом характере инфекционных заболеваний, особенностях эпидемиологического процесса выраженная в терминах, предусмотренными номенклатурой и классификациями принятых в эпидемиологии.
Санитарно-эпидемический диагноз необходим для:
Следует помнить, что значение рассмотренных нами диагнозов не ограничивается фактом установления заболевания пациента, участвуя в формировании механизмов контроля за оказанной медицинской помощью, сохранения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, формирования статистических данных и т.д.
Особенности правильной формулировки прижизненного и посмертного диагнозов
Не менее важной является правильная структура диагноза, которая была разработана и внедрена И.В. Давыдовским и состоит из таких компонентов:
Основное заболевание представляет собой заболевание или травму, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи, так как оно вызывает наибольшую угрозу работоспособности, жизни и здоровью, или может привести к инвалидности, или становится причиной смерти.
Под осложнением основного заболевания понимают синдром или патологический процесс, непосредственно связанный с основным заболеванием, но не являющийся его проявлением. Данный процесс утяжеляет течение основного заболевания и, нередко, является непосредственной причиной смерти.
Сопутствующее заболевание – это заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не может послужить причиной смерти.
Отдельно следует отметить такую разновидность, как конкурирующее заболевание. Конкурирующее заболевание – вид коморбидного заболевания, равноценное с основным заболеванием по тяжести течения и потребовавшее оказания медицинской помощи в связи с не меньшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, которым одновременно с основным заболеванием страдал пациент и которое самостоятельно могло привести к смерти.
Сочетанным заболеванием признается вид коморбидного заболевания, которым одновременно с основным заболеванием страдал пациент и которое отяготило течение основного заболевания, потребовав оказания медицинской помощи. Без взаимного отягощения основное или сочетанное заболевания в отдельности не вызвали бы летального исхода.
Коморбидными признаются заболевания или состояния, которые присутствуют в пациента помимо основного, и потребовавшие оказания медицинской помощи, а при летальном исходе – способствовавшие смерти.
При ятрогенном основном заболевании (немного ниже мы более подробно рассмотрим особенности формулировки диагноза при ятрогенных патологиях) фоновым становится то, по поводу которого производилось медицинское мероприятие, ставшее причиной развития ятрогенного патологического процесса.
При формулировке диагноза важно правильно указать, какое заболевание является основным, какое осложнением, а какое сопутствующим, в связи с тем, что от этого напрямую зависит дальнейшее лечение пациента.
Как основное заболевание при формулировки заключительного клинического диагноза определяется состояние (заболевание, травма), по поводу которого, главным образом, проводилось обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого заболевания в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание, которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации или проведения неотложных медицинских мероприятий. В связи с этим в процессе лечения пациента основное заболевание может меняться.
Правила формулировки патологоанатомического диагноза в Москве регулируется Рекомендацией Департамента здравоохранения города Москвы № 54 от 02.07.2019 г, в других регионах особенности формулировки патологоанатомического диагноза устанавливаются соответствующими региональными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения. Необходимо отметить, что в целом, они достаточно схожи с московскими.
Для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие первоначальной причины смерти, которое определяется как:
Смертельное осложнение определяет развитие терминального состояния и механизма смерти. Оно определяется как непосредственная причина смерти. Таким образом, понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – чаще аналогом смертельного осложнения основного заболевания.
Сопутствующие заболевания не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, и в статистике причин смерти не используются.
Особенности формулировки диагноза, связанного с ятрогенией
Теоретическими разработками сферы ятрогенных патологий занимаются преимущественно патологоанатомы, в связи с тем, что их профессиональной обязанностью при аутопсии умершего больного является установление непосредственной и основной причин смерти. Тем не менее, иногда сталкиваются с ятрогенными патологиями и судебно-медицинские эксперты (в частности, когда действия медицинского работника, приведшие к смертельному ятрогенному осложнению, могут рассматриваться как причинение смерти по неосторожности и в некоторых других случаях).
Сама по себе ятрогения – это явление исключительно клиническое. Она возникает в период оказания медицинской помощи, а обнаруживается, зачастую, на секционном столе в результате неправомерных (преднамеренных или неумышленных) действий медицинских работников, которые привели к смерти пациента.
В соответствии с рекомендациями МКБ-10, в качестве первоначальной причины смерти (основного заболевания) указываются все ятрогенные смертельные осложнения. Так, например, это может быть передозировка лекарственными препаратами, случайное нанесение вреда здоровью при проведении медицинского вмешательства.
Все ятрогенные преступления, совершаемые медицинскими работниками, можно условно разделить на следующие категории:
Первая группа представляют собой преступления, которые преследуются по уголовному законодательству Российской Федерации. Во вторую группу входят правонарушения, которые могут рассматриваться либо как уголовные преступления (причинение смерти по неосторожности, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) либо как гражданские деликты (причинение легкого вреда здоровью по неосторожности). В спорах о правильной дефиниции «врачебной ошибке» (третья группа) сломано немало копий и сама эта тема столь сложна, что требует отдельной статьи. Упрощенно под врачебной ошибкой можно понимать понимается добросовестное заблуждение при условии отсутствия халатности, неоправданной самоуверенности или небрежности по отношению к своим должностным обязанностям. Что же касается четвертой группы, то несчастный случай подразумевает под собой действия медицинских работников, приведшие к последствиям, возможность предвидеть которые было невозможно.
Тем не менее, следует особо отметить, что подавляющее большинство медицинских вмешательство тесно связано с понятием источника повышенной опасности. А сам источник повышенной опасности может причинить вред, несмотря на правильные действия медицинских работников. Особенно часто это проявляется при использовании рентгеновских и лазерных аппаратов, введении сильнодействующих препаратов, анестезии. Поэтому в случаях, когда вред здоровью и жизни пациента причиняется непосредственно источником повышенной опасности, при условии соблюдения правил его использования недопустимо говорить о дефекте оказания медицинской помощи (в то же время напоминаем, что Гражданский кодекс РФ предусматривает гражданско-правовую ответственность за вред причиненный источником повышенной опасности даже при отсутствии вины — то есть отсутствие ятрогенного диагноза далеко не всегда исключает гражданско-правовую ответственность медицинской организации).
Возвращаясь к ятрогении, следует отметить, что ятрогенная патология в рубрике основного заболевания может занимать место приоритетной болезни, конкурирующей, сочетанной и фоновой.
Ятрогенная патология, имеющая тесную патогенетическую связь с основным заболеванием, практически не встречается, в связи с этим записать ее в рубрику осложнения основного заболевания невозможно.
Ятрогенная патология, не влияющая на течение основного заболевания и на развитие его осложнений, может занять место в рубрике сопутствующих болезней клинического и/или патологоанатомического диагнозов.
Ятрогенные заболевания можно разделить на три категории:
В клиническом или патологоанатомическом диагнозе данные ятрогении выставляются на место основного заболевания, а заболевание, по поводу которого были предприняты медицинские мероприятия, учитываются в виде вариантов того или иного комбинированного основного заболевания.
Такие заболевания не имеют прямой патогенетической связи с основным заболеванием, но не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием больного. В связи с этим, данные ятрогении должны занимать место осложнения или 2-й болезни в комбинированном основном заболевании.
Юридические последствия неправильного диагноза
Неверно поставленный диагноз может привести к различным неблагоприятным последствиям, вплоть до летального исхода, в связи с отсутствием необходимого лечения.
В случае, если неправильно поставленный диагноз не привел к негативным последствиям, то медицинский работник может понести только дисциплинарное взыскание, в связи с ненадлежащим исполнением своих должностных обязанностей. Но если же из-за ошибочного диагноза здоровью пациента был нанесен ущерб, тогда врач будет нести гражданскую или даже уголовную ответственность.
В качестве примера привлечения к уголовной ответственности медицинского работника за неверно поставленный диагноз рассмотрим приговор №1-84/2019 от 20.09.2019 г. Юрьев-Польского районного суда Владимирской области. В соответствии с материалами дела, подсудимая Ануфриева Е.И. была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».
В ходе рассмотрения дела судом было установлено, что подсудимая, при выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады являлась ответственным лицом. Потерпевшая К.Н.В., в связи с острыми болевыми ощущениями в грудной клетке неоднократно вызывала скорую медицинскую помощь, и фельдшерами ей был произведен комплекс неотложных медицинских мероприятий. Однако, состояние здоровья потерпевшей не улучшалось, в связи с чем она вновь вызвала скорую медицинскую помощь. Фельдшер скорой медицинской помощи Ануфриева Е.И. прибыла по вызову К.Н.В. по месту ее жительства, где в соответствии со своими должностными обязанностями оказала ей скорую медицинскую помощь, в том числе провела электрокардиографическое исследование, по результатам которого обнаружила изменения, характерные для определенного заболевания.
В соответствии с «Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме, какой был у потерпевшей, оказывается незамедлительно, а больной сразу же доставляется в ближайший сосудистый центр.
В связи с тем, что Ануфриева Е.И. неверно выставила К.Н.В. диагноз, проигнорировала данные ЭКГ, на которых к тому моменту были видны изменения, свидетельствующие о наличии сердечной патологии, не собрала в достаточной степени анамнез заболевания, не произвела незамедлительную госпитализацию, пренебрегая мерами безопасности жизни и здоровья пациентки, без достаточных оснований самонадеянно рассчитывая, что негативные последствия в виде смерти не могут наступить, не приняла меры к госпитализации К.Н.В.
В тоже время, с связи с продолжающимся ухудшением здоровья потерпевшая была вынуждена самостоятельно обратиться в приемное отделение больницы и была госпитализирована в хирургическое отделение, где в скором времени скончалась.
По заключению комиссионной судебной медицинской экспертизы, производившейся в рамках данного уголовного дела, при обследовании фельдшером бригады скорой помощи К.Н.В. осмотр больной был произведен в соответствии с порядком оказания скорой медицинской помощи, однако диагноз был поставлен неправильно. Анамнез был собран не в полной мере, не уточнен характер болей, неправильно были интерпретированы данные ЭКГ, и описанные недостатки привели к тому, что диагноз был установлен неверно, что привело в дальнейшем к неправильному лечению. В тоже время, при своевременном и правильном оказании медицинской помощи шансы на благоприятный исход течения заболевания у потерпевшей бы возрастали.
Приняв во внимание вышеуказанные факты, суд признал Ануфриеву Е.И. виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ и назначил ей наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год 6 месяцев.
В качестве примера привлечения медицинского работника за неверно поставленный диагноз к гражданской ответственности рассмотрим Решение №2-136/2019 от 17.06.2019 г. Черняховского городского суда Калининградской области.
Прокурор обратился в суд с иском в интересах Васильева Н.Л. к ГБУЗ Калининградской области «Черняховская центральная районная больница» (далее — ответчик) с требованием о взыскании морального вреда в размере 3000000 рублей за ненадлежащее оказание медицинской помощи, приведшей к ампутации ноги.
В результате рассмотрения дела судом было установлено, что Васильев Н.Л. находился на стационарном лечении в травматологическом отделении, где ему был установлен диагноз ***. Позже он был направлен на консультацию к хирургу, где ему поставили диагноз ***. Во время его нахождения на лечении в хирургическом отделении была проведена операция — ампутация левой н/конечности на уровне средней трети бедра.
Комиссией экспертов на основании представленных документов были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи, а именно, неполнота установленного диагноза, отсутствие инструментального исследования сосудов левой нижней конечности для оценки наличия заболевания, отсутствовало патоморфологическое исследование ампутированной левой нижней конечности, не проведена рентгенография легких и иные лабораторные исследования. В связи с вышеназванными обстоятельствами оценить обоснованность проведенной Васильеву Н.Л. ампутации левой нижней конечности комиссии экспертов не представилось возможным.
Исходя из вышеуказанных данных, суд решил исковые требования прокурора в интересах Васильева Н.Л. удовлетворить частично, а именно взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 150000 рублей.
Таким образом, мы видим, что суды удовлетворяют требования заявителей о взыскании компенсаций морального вреда и нередко привлекают медицинских работников к гражданской и уголовной ответственности за неверно поставленный диагноз, обосновывая это тем, что результатом такой ошибки является жизнь и здоровье человека, которое провозглашается государством высшей ценностью.
Особенности сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
Сопоставление заключительных клинического и патологоанатомического диагнозов является одной из форм контроля качества оказания медицинской помощи. Обсуждение расхождений диагнозов является важным средством, необходимым для совершенствования лечебной деятельности и принятия административных и иных мер по устранению недостатков оказания медицинской помощи.
Сопоставлению (сличению) подлежат все заключительные клинические и патологоанатомические/судебно-медицинские диагнозы у умерших в медицинских организациях, а также на дому, и поступивших на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование с оформленной медицинской документацией.
Необходимо отметить, что сличению подлежит только заключительный клинический диагноз, вынесенный на оборотную сторону титульного листа истории болезни стационарного больного или диагноз, указанный как заключительный в посмертном эпикризе медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
При сопоставлении диагнозов необходимо чтобы они были оформлены в соответствии с положениями федерального законодательства и требованиями МКБ-10, а также рекомендациями Минздрава России, Российского общества патологоанатомов и Ассоциации судебно-медицинских экспертов. Вот почему так важно соблюдение требований к структуре диагноза, о которых мы говорили ранее.
Все категории расхождения диагнозов могут указывать как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.
Выделяют три категории расхождения диагнозов:
Например, в качестве объективных причин невозможности правильной поставки диагноза можно привести кратковременность пребывания пациента в стационаре (до суток).
Здесь, в качестве примера можно привести случаи недостаточного оснащения лечебного учреждения, отсутствие необходимого опыта и знаний у персонала больницы. Тем не менее следует помнить, что постановка неверного диагноза в данном случае не повлияла существенным образом на течение заболевания, но правильный диагноз мог бы и должен был быть поставлен больному.
К III категории расхождения диагноз следует относить случаи, когда из-за неверно поставленного диагноза была неправильно выбрана тактика и методы лечения, которые и привели непосредственно к летальному исходу.
При сопоставлении диагнозов в случае ятрогенной патологии в качестве основного заболевания/первоначальной причины смерти устанавливается расхождение диагнозов по III категории.
Все причины расхождения диагнозов можно условно разделить на две большие группы:
Следует помнить, что окончательное решение о совпадении или расхождении заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов, причине неверной диагностики коморбидных заболеваний, осложнений основного заболевания, отдельно – смертельного осложнения, основных и сопутствующих заболеваний устанавливается только коллегиально подкомиссией исследований летальных исходов (ПИЛИ).
Обобщая сказанное, мы можем сделать вывод, что рассмотренные нами в данной статье виды и структура диагнозов имеют большое значение не только в клинической деятельности врачей, но также играют большую роль и для предупреждения распространения массовых инфекционных заболеваний, осуществления контроля качества оказанной медицинской помощи. Кроме того медицинский диагноз пациента (потерпевшего) нередко становится юридическим фактом, определяющим квалификацию действий медицинского работника (или его бездействия): являются ли они правомерными или противоправными, и если присутствует факт правонарушения то какова его тяжесть — имеет ли место гражданский деликт или же есть признаки состава уголовного преступления.