Что значит предрасположенность к заболеванию
Этиология. Генетическая и конституциональная предрасположенность
Существует ряд патологий, которые относят к болезням предрасположения. Это гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов, шизофрения, депрессия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет и другие эндокринные патологии, ряд детских расстройств, бронхиальная астма, аллергическая патология, нейродерматит, язвенный колит, ревматоидный артрит, некоторые формы злокачественных новообразований, дисметаболические процессы и мн. др.
Обычно имеются в виду заболевания и патологические состояния, предрасположенность к которым реализуется посредством воздействия других, дополнительных факторов, как внешних, так и внутренних. Из числа внешних факторов чаще упоминаются стресс, острая и хроническая интоксикация ксенобиотиками, в частности продуктами химической промышленности (ртуть, магний и др.), черепно-мозговая травма, употребление алкоголя и наркотиков, нарушения питания, инфекционные агенты, нездоровый образ жизни. Например, считается установленным, что курение гашиша может провоцировать развитие или манифест (появление, обнаружение) симптомов шизофрении. Из внутренних факторов чаще упоминаются личностные качества, особенно в отношении так называемой психосоматической патологии.
Болезни предрасположения неоднородны. Следует заметить, что здесь начинается область предположений, в которых точная количественная оценка рисков развития патологии остается недоступной.
3.1. Заболевания с собственно генетической предрасположенностью возникают, гипотетически, преимущественно в силу моно- и полигенных наследственных причин. Из более или менее известных в настоящее время причин, которые определяют реализацию наследственного расположения, являются факторы, которые контролируют пенетрантность и экспрессивность генов-мутантов.
Это, во-первых, сам характер мутаций, а именно до какой степени синтезируемые белки повреждены в своей активной, функциональной части. Здесь, по-видимому, могут быть разные градации степени повреждения генов, реализующиеся в естественной среде обитания.
Во-вторых, активность генов-модификаторов, определяющих функциональность как нормальных аллелей генов, так и поврежденных генов. Мутации генов-модификаторов чаще всего негативно влияют как на активность нормальных генов, так и на активность мутантных генов, особенно из числа тех, которые контролируют развитие и функционирование головного мозга.
В-третьих, при полигенной патологии это неуловимые до сих пор комбинации генов, от чего во многом зависят интеллект и личностные качества и что способно превратить индивида в гения либо маргинала и инвалида.
Все три упомянутых варианта генетической предрасположенности каждый по отдельности и в разных комбинациях теоретически объясняют тот факт, что многие генные и даже некоторые хромосомные патологии весьма вариабельны в том, что касается частоты, тяжести, структуры и динамики возникающих нарушений. Иными словами, собственно наследственных болезней, возникающих независимо от генотипического контекста и условий среды обитания, на самом деле, по-видимому, значительно меньше, чем считается в настоящее время.
3.2. Болезни предрасположения, вызванные преимущественно внешними факторами, обычно распределяются на две группы: 1) конституциональная предрасположенность и 2) нажитая в течение жизни предрасположенность.
Первая группа – болезни с собственно конституциональным предрасположением. Конституция рассматривается обычно как врожденный склад строения, саморегуляции и реактивности организма. Она формируется в результате взаимодействия генотипа и условий развития организма в дородовом периоде. Считается, что конституция складывается в основном в пренатальном периоде развития и раннем постнатальном возрасте, когда ребенок и мать представляют собой одно целое. В это время серьезную угрозу представляют многие неблагоприятные воздействия, из которых более известными и изученными являются различные болезни матери, алиментарный дефицит, радиоактивное излучение, тяжелый эмоциональный стресс матери, употребление ею алкоголя, наркотиков и табака (все это особенно часто, если не всегда сопряжено с низким социально-экономическим статусом матери, ее бедностью, лишениями, отсутствием медицинской помощи, культурной депривацией).
Роль конституции в развитии заболеваний столь велика, что нередко возникает значительное функциональное сходство конституциональной патологии с наследственной патологией, а также патологией с наследственным к ней предрасположением.
Среди многих параметров, характеризующих конституциональную предрасположенность, называют, в частности, физические дефекты и темперамент (Карсон Р., Батчер Дж., Минека С., 2004).
Из физических дефектов наиболее часто (6–7%) встречается низкий вес при рождении (2000 г и менее). По данным американских исследователей, даже программа трехлетнего вмешательства (лечение и реабилитация детей в первые три года жизни после родов) дает скромные благоприятные результаты или вовсе не дает их в плане дальнейшего развития детей.
Что касается темперамента, то он рассматривается в первую очередь как проявление конституции и как «субстрат, из которого вырастает личность». С 2–3-месячного возраста можно идентифицировать приблизительно пять измерений темперамента, хотя некоторые из них проявляются позже, чем другие: 1) боязливость; 2) раздражительность и фрустрация; 3) позитивный аффект; 4) уровень активности и 5) постоянство внимания.
Предполагается, что перечисленные черты темперамента связаны с тремя важнейшими измерениями взрослой личности:
1) невротичность или негативная эмоциональность;
2) экстраверсия или позитивная эмоциональность;
3) сдержанность (сознательность и покладистость).
Например, боязливость детей, в значительной степени связанная и с наследственностью, является фактором риска в отношении развития тревожных расстройств в среднем и старшем детстве и, вероятно, в более старшем возрасте. С другой стороны, 2-летние расторможенные дети, которые мало чего боятся, могут испытывать трудности при усвоении моральных стандартов поведения, а к 13 годам они демонстрируют более агрессивное и делинквентное поведение. Если эти личностные составляемые сочетаются с высокой враждебностью, может возникать почва для развития нарушений поведения и антисоциального личностного расстройства.
Роль конституции традиционно рассматривается как благоприятная для развития аффективной патологии, шизофрении, психопатии, многих детских расстройств, эпилепсии, болезней химической и нехимической зависимости, суицидов, реактивных и симптоматических психозов, широкого круга соматической патологии.
Можно считать доказанным, что конституция вносит свой немалый вклад также в становление интеллекта, типа сложения тела, развитие отдельных его тканей, органов и систем органов. Убеждают в этом все более многочисленные факты, такие как алкогольная эмбриофетопатия, рубеолярная эмбриопатия, врожденный токсоплазмоз и цитомегалия, врожденная желтуха, врожденная гидроцефалия, дисгенезии головного и спинного мозга и т. д., а также разнообразные дисгенетические стигмы новорожденных, как малые, так и более серьезные (приросшие мочки ушей, диастема, сросшиеся брови, нарушения оволосения головы, клапанные пороки сердца и мн. др.).
Пренатальные и ранние условия жизни ребенка имеют важное значение для реализации и наследственной предрасположенности. Многие болезни наследственного предрасположения, возможно, не проявились бы вообще или протекали в ослабленной форме у детей от здоровых матерей, при отсутствии родовой патологии и в благоприятных условиях развития в раннем детстве.
Второй вариант, нажитая предрасположенность, формируется в течение детско-подросткового и юношеского, отчасти – зрелого возраста под влиянием разнообразных негативных внешних факторов. Данной проблеме в литературе уделяется меньше внимания, тем не менее определенно существуют болезни, связанные в своем развитии с нажитой конституцией, которые по своим проявлениям аналогичны наследственным и конституциональным. В частности, это симптоматическая эпилепсия, возникающая в результате перенесенных в разные возрастные периоды органических повреждений головного мозга. Таковы, вероятно, и некоторые формы депрессии, а также расстройства личности и поведения.
Реализация программ материнского здоровья и вообще здоровья женщины – один из самых важных путей профилактики заболеваемости детей.
В целом распространенность болезней предрасположения в значительной степени зависит от качества жизни населения, а их профилактика заключается в повышении качества жизни по разным показателям, включая, безусловно, и психологический аспект, при этом особенно важными представляются состояние семьи, воспитание, формирование необходимых просоциальных навыков, качество внутрисемейных отношений и образования.
В РФ, как известно, качество жизни значительной части населения, включая состояние института семьи в целом, является неудовлетворительным. К сожалению, после ощутимого подъема качества жизни со второй половины 2014 года наметилась тенденция к ухудшению уровня жизни значительной части населения страны. По некоторым сведениям, до 20% населения оказалось за чертой бедности. Не в последнюю очередь это связано с ориентацией социально-экономической политики правящих кланов РФ на обогащение небольшой части населения, составляющей 10–15% всех жителей страны. Показателем этого является, в частности, чрезвычайное имущественное расслоение населения. Так, сообщается, что 98% национального богатства в стране принадлежит 7% населения, на долю остальных 93% людей приходится всего 2% богатства.
В РФ доход 10% обеспеченной части населения в 47 раз превышает доход 10% беднейшей части населения. Зарплата депутатов Госдумы РФ в 14 раз больше, чем средняя зарплата по стране (в Японии этот разрыв составляет 2:1). Столь кричащая материальная дискриминация существует вовсе не потому, что «богатые россияне» вносят какой-то особенный вклад в благосостояние страны и общества, скорее слишком часто дело обстоит обратным образом. По данным на октябрь 2013 года, РФ по разрыву доходов богатых и бедных среди крупных стран находится на первом месте в мире. Ее опережают только такие страны, как Габон, Уганда, Нигерия, некоторые небольшие страны Юго-Восточной Азии. Дело, в сущности, не только в уровне материальных доходов, а в том, что за ними неизбежно следуют ограничения в доступе к образованию, источникам культуры, творчеству, досугу, общению, спорту – ко всему тому, что делает индивида зрелой и разумной личностью, а именно это является самой надежной гарантией здоровья и свободы.
Что значит предрасположенность к заболеванию
Наследственные и наследственно-предрасположенные заболевания
Основной целью медицинской генетики является изучение роли генетических составляющих в этиологии и патогенезе различных заболеваний человека. Эти болезни делятся на два класса: собственно наследственные болезни, куда входят хромосомные и генные заболевания, и болезни с наследственной предрасположенностью, которые называют мультифакториальными заболеваниями.
Хромосомными являются болезни, вызванные нарушением числа, либо структуры хромосом. Генные болезни обусловлены присутствием мутаций в генах. Моногеннными называются болезни, обусловленные присутствием мутаций в одном гене. В этиологии мультифакториальных заболеваний наряду с действием неблагоприятных внешних факторов существенное влияние оказывают состояния не одного, а многих генов. Количество этих генов, формирующих наследственную предрасположенность к заболеванию, иногда исчисляется десятками или даже сотнями. Суммарная частота наследственных заболеваний достигает 1,5%, из них на долю хромосомных болезней приходится 0,5% и на долю моногенных – до 1%. К мультифакториальным относятся большинство наиболее распространенных болезней человека.
Хромосомные болезни: В настоящее время описано около 1000 нозологических форм хромосомных болезней. Все они характеризуются рядом общих признаков, таких как: маленькая масса и длина тела при рождении, пренатальная гипоплазия; отставание в умственном и физическом развитии с момента рождения, особенно выраженное при аутосомных аномалиях; задержка и аномалии полового развития: гипогонадизм, крипторхизм, аменорея, бесплодие и др., более выраженные при аномалиях половых хромосом; множественные ВПР в большей степени при аутосомных аномалиях; комплекс разнообразных по проявлениям и тяжести дизморфогенетических и диспластических признаков, одновременно затрагивающих многие системы и органы больного. Хромосомные болезни редко наследуются, и более чем в 95% случаев риск повторного рождения в семье больного ребенка с хромосомной патологией не превышает общепопуляционного уровня. Исключение составляют те случаи, когда родители больного ребенка несут сбалансированные хромосомные перестройки, чаще всего транслокации, при которых не происходит утраты генетического материала. Носители сбалансированных транслокаций являются практически здоровыми людьми, но вероятность у них выкидышей, замерших беременностей или рождения детей с несбалансированными хромосомными перестройками, а значит с хромосомными болезнями, очень велика. Поэтому при бесплодии, мертворождениях, привычной невынашиваемости беременности, а также при наличии в семье ребенка с хромосомной патологией необходимо проводить анализ кариотипа каждого из родителей с целью диагностики сбалансированных хромосомных перестроек.
Моногенные болезни Разнообразие моногенных заболеваний достаточно велико и их количество по некоторым оценкам достигает 5000. Среди моногенных болезней значительный процент составляют ферментопатии, различные формы умственной отсталости, дефекты органов слуха, зрения, скелетные дисплазии, врожденные пороки развития, болезни нервной, эндокринной, соединительно-тканной, иммунной и других систем. Моногенные варианты течения заболевания в редких случаях встречаются среди любых нозологических форм, которые в общем случае не являются наследственными. Так, например, описаны моногенные формы гипертензии, болезней Альцгейаера и Паркинсона, эпилепсии и других больших психозов, иммунодефицитов, различных онкологических заболеваний и многих других патологических состояний. Моногенные варианты заболевания, как правило, отличаются от спорадических форм более тяжелым течением и ранним дебютом. Большинство мутаций, ассоциированных с моногенными заболеваниями, жестко детерминируют развитие болезни, и факторы окружающей среды не оказывают или оказывают небольшое влияние на развитие заболевания. Поэтому они так трудно поддаются коррекции. Однако немало примеров моногенных болезней с неполной пенетрантностью и варьирующей экспрессивностью, причины которых чаще всего остаются неизвестными. К счастью, моногенные заболевания встречаются достаточно редко. К числу наиболее известных моногенных болезней относятся фенилкетонурия, муковисцидоз, галактоземия, адреногенитальный синдром, гемофилия А и В, миодистрофия Дюшенна/Беккера, проксимальная спинальная мышечная атрофия, гепатолентикулярная дегенерация и многие другие болезни. Профилактика тяжелых неизлечимых моногенных заболеваний проводится на базе пренатальной диагностики.
Мультифакториальные заболевания обусловлены комбинированным действием неблагоприятных внешних и генетических факторов риска, формирующих наследственную предрасположенность к заболеванию. К мультифакториальным заболеваниям относятся подавляющее большинство хронических болезней человека, включая сердечно-сосудистые, эндокринные, иммунные, нервно-психические, онкологические и др. Генетические составляющие могут присутствовать в этиологии даже тех заболеваний, развитие которых целиком индуцируется внешними воздействиями и невозможно без их присутствия, таких, например, как инфекционные болезни. Однако и в этих случаях индивидуальная чувствительность к подобным внешним неблагоприятным воздействиям может быть генетически детерминирована. Например, на сегодняшний день известно, что в патологии бронхиальной астмы, лейкозов и их рецидивов участвуют белковые продукты таких генов системы детоксикации, как GSTM1, GSTT1, CYP1A1, GSTP1, NAT2 и др.Полная расшифровка генома человека открыла большие возможности для изучения ассоциации различных генов человека с моногенными и мультифакториальными заболеваниями. Эти исследования являются основой для планомерной разработки совместно со специалистами различных медицинских профилей новых патогенетических и этиологических методов лечения наследственных заболеваний, а также предупреждения развития тех заболеваний, к которым у человека имеется генетическая склонность.
В настоящее время не существует единой классификации наследственных болезней, и часто их смешивают с врожденными и семейными болезнями. Причиной развития наследственных болезней являются присутствующие в половых клетках родителей мутаций в определенных генах. Эти мутации могут передаваться потомству в ряду поколений. Врожденные заболевания проявляются сразу после рождения, и они могут быть как наследственными, так и приобретенными, например, под действием тератогенных факторов или осложнений в родах. Приобретенные врожденные пороки развития не передаются по наследству. Семейными называются болезни, присутствующие у нескольких членов одной семьи. Они также могут быть наследственными или обусловливаться средовыми влияниями, например неправильным питанием, вредными привычками или присутствием токсических соединений в окружающей среде. В свою очередь, наследственные болезни не обязательно являются врожденными или семейными.
Этиология. Генетическая и конституциональная предрасположенность
Существует ряд патологий, которые относят к болезням предрасположения. Это гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов, шизофрения, депрессия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет и другие эндокринные патологии, ряд детских расстройств, бронхиальная астма, аллергическая патология, нейродерматит, язвенный колит, ревматоидный артрит, некоторые формы злокачественных новообразований, дисметаболические процессы и мн. др.
Обычно имеются в виду заболевания и патологические состояния, предрасположенность к которым реализуется посредством воздействия других, дополнительных факторов, как внешних, так и внутренних. Из числа внешних факторов чаще упоминаются стресс, острая и хроническая интоксикация ксенобиотиками, в частности продуктами химической промышленности (ртуть, магний и др.), черепно-мозговая травма, употребление алкоголя и наркотиков, нарушения питания, инфекционные агенты, нездоровый образ жизни. Например, считается установленным, что курение гашиша может провоцировать развитие или манифест (появление, обнаружение) симптомов шизофрении. Из внутренних факторов чаще упоминаются личностные качества, особенно в отношении так называемой психосоматической патологии.
Болезни предрасположения неоднородны. Следует заметить, что здесь начинается область предположений, в которых точная количественная оценка рисков развития патологии остается недоступной.
3.1. Заболевания с собственно генетической предрасположенностью возникают, гипотетически, преимущественно в силу моно- и полигенных наследственных причин. Из более или менее известных в настоящее время причин, которые определяют реализацию наследственного расположения, являются факторы, которые контролируют пенетрантность и экспрессивность генов-мутантов.
Это, во-первых, сам характер мутаций, а именно до какой степени синтезируемые белки повреждены в своей активной, функциональной части. Здесь, по-видимому, могут быть разные градации степени повреждения генов, реализующиеся в естественной среде обитания.
Во-вторых, активность генов-модификаторов, определяющих функциональность как нормальных аллелей генов, так и поврежденных генов. Мутации генов-модификаторов чаще всего негативно влияют как на активность нормальных генов, так и на активность мутантных генов, особенно из числа тех, которые контролируют развитие и функционирование головного мозга.
В-третьих, при полигенной патологии это неуловимые до сих пор комбинации генов, от чего во многом зависят интеллект и личностные качества и что способно превратить индивида в гения либо маргинала и инвалида.
Все три упомянутых варианта генетической предрасположенности каждый по отдельности и в разных комбинациях теоретически объясняют тот факт, что многие генные и даже некоторые хромосомные патологии весьма вариабельны в том, что касается частоты, тяжести, структуры и динамики возникающих нарушений. Иными словами, собственно наследственных болезней, возникающих независимо от генотипического контекста и условий среды обитания, на самом деле, по-видимому, значительно меньше, чем считается в настоящее время.
3.2. Болезни предрасположения, вызванные преимущественно внешними факторами, обычно распределяются на две группы: 1) конституциональная предрасположенность и 2) нажитая в течение жизни предрасположенность.
Первая группа – болезни с собственно конституциональным предрасположением. Конституция рассматривается обычно как врожденный склад строения, саморегуляции и реактивности организма. Она формируется в результате взаимодействия генотипа и условий развития организма в дородовом периоде. Считается, что конституция складывается в основном в пренатальном периоде развития и раннем постнатальном возрасте, когда ребенок и мать представляют собой одно целое. В это время серьезную угрозу представляют многие неблагоприятные воздействия, из которых более известными и изученными являются различные болезни матери, алиментарный дефицит, радиоактивное излучение, тяжелый эмоциональный стресс матери, употребление ею алкоголя, наркотиков и табака (все это особенно часто, если не всегда сопряжено с низким социально-экономическим статусом матери, ее бедностью, лишениями, отсутствием медицинской помощи, культурной депривацией).
Роль конституции в развитии заболеваний столь велика, что нередко возникает значительное функциональное сходство конституциональной патологии с наследственной патологией, а также патологией с наследственным к ней предрасположением.
Среди многих параметров, характеризующих конституциональную предрасположенность, называют, в частности, физические дефекты и темперамент (Карсон Р., Батчер Дж., Минека С., 2004).
Из физических дефектов наиболее часто (6–7%) встречается низкий вес при рождении (2000 г и менее). По данным американских исследователей, даже программа трехлетнего вмешательства (лечение и реабилитация детей в первые три года жизни после родов) дает скромные благоприятные результаты или вовсе не дает их в плане дальнейшего развития детей.
Что касается темперамента, то он рассматривается в первую очередь как проявление конституции и как «субстрат, из которого вырастает личность». С 2–3-месячного возраста можно идентифицировать приблизительно пять измерений темперамента, хотя некоторые из них проявляются позже, чем другие: 1) боязливость; 2) раздражительность и фрустрация; 3) позитивный аффект; 4) уровень активности и 5) постоянство внимания.
Предполагается, что перечисленные черты темперамента связаны с тремя важнейшими измерениями взрослой личности:
1) невротичность или негативная эмоциональность;
2) экстраверсия или позитивная эмоциональность;
3) сдержанность (сознательность и покладистость).
Например, боязливость детей, в значительной степени связанная и с наследственностью, является фактором риска в отношении развития тревожных расстройств в среднем и старшем детстве и, вероятно, в более старшем возрасте. С другой стороны, 2-летние расторможенные дети, которые мало чего боятся, могут испытывать трудности при усвоении моральных стандартов поведения, а к 13 годам они демонстрируют более агрессивное и делинквентное поведение. Если эти личностные составляемые сочетаются с высокой враждебностью, может возникать почва для развития нарушений поведения и антисоциального личностного расстройства.
Роль конституции традиционно рассматривается как благоприятная для развития аффективной патологии, шизофрении, психопатии, многих детских расстройств, эпилепсии, болезней химической и нехимической зависимости, суицидов, реактивных и симптоматических психозов, широкого круга соматической патологии.
Можно считать доказанным, что конституция вносит свой немалый вклад также в становление интеллекта, типа сложения тела, развитие отдельных его тканей, органов и систем органов. Убеждают в этом все более многочисленные факты, такие как алкогольная эмбриофетопатия, рубеолярная эмбриопатия, врожденный токсоплазмоз и цитомегалия, врожденная желтуха, врожденная гидроцефалия, дисгенезии головного и спинного мозга и т. д., а также разнообразные дисгенетические стигмы новорожденных, как малые, так и более серьезные (приросшие мочки ушей, диастема, сросшиеся брови, нарушения оволосения головы, клапанные пороки сердца и мн. др.).
Пренатальные и ранние условия жизни ребенка имеют важное значение для реализации и наследственной предрасположенности. Многие болезни наследственного предрасположения, возможно, не проявились бы вообще или протекали в ослабленной форме у детей от здоровых матерей, при отсутствии родовой патологии и в благоприятных условиях развития в раннем детстве.
Второй вариант, нажитая предрасположенность, формируется в течение детско-подросткового и юношеского, отчасти – зрелого возраста под влиянием разнообразных негативных внешних факторов. Данной проблеме в литературе уделяется меньше внимания, тем не менее определенно существуют болезни, связанные в своем развитии с нажитой конституцией, которые по своим проявлениям аналогичны наследственным и конституциональным. В частности, это симптоматическая эпилепсия, возникающая в результате перенесенных в разные возрастные периоды органических повреждений головного мозга. Таковы, вероятно, и некоторые формы депрессии, а также расстройства личности и поведения.
Реализация программ материнского здоровья и вообще здоровья женщины – один из самых важных путей профилактики заболеваемости детей.
В целом распространенность болезней предрасположения в значительной степени зависит от качества жизни населения, а их профилактика заключается в повышении качества жизни по разным показателям, включая, безусловно, и психологический аспект, при этом особенно важными представляются состояние семьи, воспитание, формирование необходимых просоциальных навыков, качество внутрисемейных отношений и образования.
В РФ, как известно, качество жизни значительной части населения, включая состояние института семьи в целом, является неудовлетворительным. К сожалению, после ощутимого подъема качества жизни со второй половины 2014 года наметилась тенденция к ухудшению уровня жизни значительной части населения страны. По некоторым сведениям, до 20% населения оказалось за чертой бедности. Не в последнюю очередь это связано с ориентацией социально-экономической политики правящих кланов РФ на обогащение небольшой части населения, составляющей 10–15% всех жителей страны. Показателем этого является, в частности, чрезвычайное имущественное расслоение населения. Так, сообщается, что 98% национального богатства в стране принадлежит 7% населения, на долю остальных 93% людей приходится всего 2% богатства.
В РФ доход 10% обеспеченной части населения в 47 раз превышает доход 10% беднейшей части населения. Зарплата депутатов Госдумы РФ в 14 раз больше, чем средняя зарплата по стране (в Японии этот разрыв составляет 2:1). Столь кричащая материальная дискриминация существует вовсе не потому, что «богатые россияне» вносят какой-то особенный вклад в благосостояние страны и общества, скорее слишком часто дело обстоит обратным образом. По данным на октябрь 2013 года, РФ по разрыву доходов богатых и бедных среди крупных стран находится на первом месте в мире. Ее опережают только такие страны, как Габон, Уганда, Нигерия, некоторые небольшие страны Юго-Восточной Азии. Дело, в сущности, не только в уровне материальных доходов, а в том, что за ними неизбежно следуют ограничения в доступе к образованию, источникам культуры, творчеству, досугу, общению, спорту – ко всему тому, что делает индивида зрелой и разумной личностью, а именно это является самой надежной гарантией здоровья и свободы.