Что значит отказали ноги
Нарушение походки причины, способы диагностики и лечения
Нарушения походки — повреждения естественных функций опорно-двигательного аппарата и ограниченные возможности ходьбы из-за поражений разных систем организма. При ходьбе активизируются мозг, центральная нервная система, костно-мышечный аппарат, зрение, слух и другие органы чувств. Симптом является признаком серьезных патологий и требует медицинского вмешательства. Выражается в потере равновесия, затруднении поворотов и ходьбы, тугоподвижности суставов и слабости мышц ног, а также в онемении, судорогах или болезненности конечностей.
Причины нарушения походки
Нарушение координации движений может быть вызвано множеством причин, которые делятся на анатомические и неврологические. К первым относятся особенности строения скелета, ко вторым — болезни и расстройства внутренних органов, мягких тканей, естественных функций.
Анатомические причины симптома:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 08 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Типы нарушения походки
Медицинское название нарушения походки — дисбазия. Известно более 20 разновидностей симптома, которые классифицируются по причине появления. Дисбазия часто сопровождается такими дефектами, как атаксия и астазия — это ограничение двигательной функции в положении стоя из-за поражений спинного мозга.
Распространенные виды нарушения походки
Методы диагностики
Исследованием причин, признаков и симптомов дисбазии занимаются терапевт, травматолог, невролог, ангиохирург, ревматолог и другие. Врачи проводят консультацию и осмотр, после чего направляют на лабораторные и аппаратные анализы. Если возникает острое течение нарушения походки, может понадобиться диагностика внутренних органов — УЗИ, ЭКГ, эхоКГ, МРТ, рентген.
Некоторые виды дисбазии требуют дополнительных диагностических обследований:
В клиниках ЦМРТ для определения причин нарушений походки применяют такие методы:
Слабость в ногах
Слабость возникает при множестве болезней, поэтому не специалисту сходу определить, что случилось, практически невозможно. Слабость в ногах – слишком неспецифичный симптом, который может сопровождать нарушения в работе многих органов и систем. Однако, такой симптом игнорировать нельзя никогда, поскольку даже после тяжелой физической нагрузки слабость должна пройти после кратковременного отдыха. Если слабость в ногах возникает без видимой причины, а тем более повторяется неоднократно или степень ее усиливается, к врачу нужно обращаться немедленно.
Как уже говорилось ранее, причин слабости в ногах много, соответственно, перед больным встает вопрос – к врачу какой специальности пойти? Чаще всего таким специалистом становится невролог, чуть реже терапевт и травматолог-ортопед.
Причины слабости в ногах
Условно причины можно подразделить на несколько групп:
При первичном осмотре и сборе анамнеза особое внимание обращается на динамику процесса – возникла ли слабость внезапно или постепенно нарастала, имеет ли она постоянный или перемежающийся характер и так далее. Важно выяснить не только события, предшествовавшие появлению слабости в ногах, но и сопутствующие симптомы: боли, отеки, судорожные подергивания, головокружение, изменение цвета кожи, дрожь, повышение температуры, степень нарушения движений и тому подобное.
Сопоставление клинических и лабораторных данных позволяет достаточно быстро понять, заболевание какого органа или системы стало причиной слабости в ногах. Врачи ЦЭЛТ имеют в своем распоряжении превосходную диагностическую базу, с помощью которой могут установить не только саму болезнь, но и давность ее существования, а также степень тяжести и прогноз.
Наши врачи
Расстройства кровообращения
Сосудистые заболевания нервной системы, исходом которых может стать инсульт и инфаркт, встречаются у пациентов все чаще. При этом возможны ситуации так называемых транзиторных ишемических атак, когда происходит «мерцание» симптоматики – слабость остро возникает, но быстро проходит. После такого происшествия нельзя заниматься самоуспокоением и считать, что все обошлось. Нужно как можно быстрее выявить причину случившегося и принять соответствующие превентивные меры.
Инсульт и инфаркт может случиться не только в головном, но и в спинном мозге. Спинальный инсульт, случившийся на любом уровне, может оставить человека инвалидом либо потребовать длительного и невероятно трудоемкого восстановления. Надо сказать, что в силу особенности строения спинного мозга восстановление после спинального инсульта редко бывает успешным, даже в сравнении с инсультом, поразившим головной мозг.
Слабостью в конечностях может проявиться инфаркт миокарда, в этом случае часто присоединяются гастроинтестинальные симптомы – тошнота, боли в животе, вздутие кишечника. Некоторые формы инфаркта таким образом остаются не диагностированными, так как клиническая картина не типична и «имитирует» острое заболевание других органов (например, острый панкреатит).
Пострадать могут вены или артерии нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность не только снижает физическую силу, приводит к болезненным ощущениям и вызывает проблемы эстетического характера, но и грозит образованием или отрывом тромба (который при неудачном стечении обстоятельств может закупорить легочную артерию – тромбоэмболия легочной артерии зачастую фатальное состояние). Застой крови возникает также при хронической сердечной недостаточности, когда на ногах появляются отеки.
Образование атеросклеротических бляшек в просвете сосуда – частая причина нарушения походки у пожилых. Развивается так называемая «перемежающаяся хромота».
Перемежающейся хромотой проявляется и облитерирующий эндартериит, когда просвет сосудов постепенно сужается. Изменением цвета кожи, слабостью и отечностью проявляется болезнь Рейно, пусковым моментом для которой часто служит переохлаждение или обморожение. Климакс и предменструальный синдром также могут стать причиной преходящей слабости ног.
Изменение мышечной силы
Иногда это признак простого переутомления. Но есть ряд заболеваний, например миастения, которые характеризуются нарушением нервно-мышечной передачи.
Миопатии и миозиты характеризуются прямым поражением мышечных волокон. При боковом амиотрофическом склерозе и спинальной амиотрофии за счет гибели нервных клеток погибают и мышцы.
Нарушения чувствительности при поражении нервов
Это самое частое расстройство при сахарном диабете – полиневропатия, которое практически неизбежно возникает спустя 15 или 20 лет от начала болезни, однако все может произойти и существенно раньше. Появляется онемение, тяжесть, снижение чувствительности.
Такие же расстройства бывают при фуникулярном миелозе или дегенеративном заболевании спинного мозга, когда сразу нарушается глубокая чувствительность.
Неврологи выделяют множество причин возникновения полиневропатий – от вирусов до хронического алкоголизма. Среди них – укус клеща, цитомегаловирус, опухоли, дифтерия, отравления химическими веществами и многое другое.
Болезни центральной нервной системы
Болезни и травмы головного мозга вызывают множество расстройств. Причиной слабости могут быть опухоли, внутричерепная гипертензия, рассеянный склероз, инфекции – менингит, арахноидит, энцефалит.
Слабостью в ногах проявляет себя болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит (сращение позвонков), склеродермия («уплотнение» соединительной ткани) и другие хронические системные болезни.
Психологические проблемы
Эмоции оказывают влияние на нашу жизнь гораздо сильнее, чем мы представляем. Дело в том, что реакции тела регулируются вегетативной нервной системой, другое название которой – автономная. Эта система действует по своим законам, независимо от нашей воли и желаний. Поэтому реакции тела – сердцебиение, дыхание, кровообращение, пищеварение, спазмы – практически нельзя регулировать силой воли. Каждое наше ежедневное переживание, а уж тем более психическая болезнь отражаются на работе всех органов и систем.
Слабость в ногах бывает при таких расстройствах:
Болезни суставов
Это многочисленная группа воспалительных и дегенеративных (разрушающих структуру) болезней, которыми поражаются суставы ног – тазобедренный, коленный, голеностопный и мелкие суставы стопы и пальцев. Все они вызывают боль, отек и ограничение движений. Это подагра, различные артриты, бурсит или воспаление суставной сумки.
Болезни позвоночника
Позвоночный столб состоит из множества структур, и все они могут повреждаться. Так как периферические нервы начинаются в спинном мозге, то все болезни позвоночника, особенного пояснично-крестцового отдела, отражаются на нижних конечностях. Это спондилез, спондилит, межпозвоночные грыжи, спондилолистез или смещение тел позвонков относительно друг друга. Нередки травмы и опухоли позвоночника, вызывающие слабость в нижних конечностях.
Поражения костей
Слабость и снижение мышечной силы в ногах может быть первым проявлением остеопороза или снижения минеральной плотности кости. Сухожилия мышц теряют опору.
Нередко люди, постоянно нагружающие конечности, страдают от «усталостного перелома» стопы. Это бывает, когда накапливается критическая масса микротравм от однотипных нагрузок – от бега, ходьбы, прыжков, рывков. Такие повреждения бывают не только у спортсменов, но и у людей, постоянно занятых монотонной физической работой.
Некоторые опухоли костей развиваются исподволь и незаметно, так что на первых порах ничего, кроме слабости, человека не беспокоит.
Ежедневная чрезмерная нагрузка
Нагрузка, которая превышает физиологическую в течение длительного времени, неизбежно приводит к слабости в ногах. Это прежде всего лишний вес, когда на суставы и мышцы нижних конечностей приходится избыточная нагрузка в течение ряда лет. Ожирение разрушает кости, мышцы и связки очень медленно, и это как бы незаметно. Но если сравнить физические возможности людей с нормальным весом и ожирением, сравнение будет не в пользу последних.
Третий триместр беременности – испытание для опорно-двигательного аппарата женщины, когда она вынуждена приспосабливаться к растущему весу тела. Лимофостаз или слоновость – еще одна причина увеличенной нагрузки на ноги.
Интоксикации
Слабость в ногах
Этот симптом может быть связан с рядом различных заболеваний, в том числе и серьезных. О чем может говорить слабость в ногах, какие симптомы могут ей сопутствовать и что делать в таких ситуациях?
Причины состояния и сопутствующие симптомы
Слабость в ногах, как и любая другая мышечная слабость, является не самостоятельным заболеванием, а лишь одним из признаков огромного количества патологических состояний. В большинстве случаев это тревожный симптом, который нельзя игнорировать. Он может быть обусловлен развитием различных серьезных заболеваний, и нередко больной нуждается в срочной медицинской помощи. Перечислим распространенные причины появления слабости в ногах.
Слабость в ногах может появляться и при других заболеваниях и состояниях.
Как диагностировать заболевание?
Появление слабости в ногах — повод обратиться к врачу-терапевту. Он проведет клинический осмотр, изучит анамнез и при необходимости направит на консультацию к узким специалистам, например, генетику, неврологу.
Поскольку слабость в ногах может быть обусловлена целым рядом заболеваний, чтобы понять, что именно вызвало клиническую картину, необходимо комплексное обследование. Оно может включать:
Какое лечение назначают при слабости в ногах?
Терапию назначают после тщательного обследования и установки диагноза. Так, при хронических заболеваниях (миодистрофия, миастения, рассеянный склероз) цель лечения — улучшение качества жизни пациента, облегчение состояния и замедление прогрессирования. При синдроме Гийенна-Барре нервная система восстанавливается самостоятельно, а усилия врачей направлены на поддержание функций организма.
При периферических нейропатиях задача заключается в оптимальном контроле основного заболевания, при необходимости — обезболивании с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов.
Сильная боль и слабость в ногах, обусловленная защемлением нерва, проходит самостоятельно, после отдыха. Иногда для облегчения состояния назначают лекарственные препараты — нестероидные противовоспалительные средства, антиконвульсанты и другие.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от того, какое заболевание вызвало слабость в ногах. Предупредительные меры основаны на компенсации заболеваний, на фоне которых развивается поражение периферических нервов, прежде всего сахарного диабета, профилактике травматизма.
Нарушение кровообращения в конечностях
Большинство пациентов началом своего заболевания считают возникновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако, за 2-3 года до их возникновения у многих пациентов отмечаются повышенная усталость мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп. На ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким температурам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках. Могут отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах ног. Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти «продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции конечности и не ограничивают трудоспособности.
Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты. Чаще всего он проявляется болями в икроножных мышцах, которые возникают при ходьбе и заставляют пациента остановиться. После кратковременного отдыха боль прекращается и пациент вновь способен пройти определенное расстояние. Вначале боли носят периодический характер и чаще возникают после длительной физической нагрузки, особенно после интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному месту. Снижении нагрузки улучшает самочувствие больного, и, сам того не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклюзии аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут локализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра («высокая перемежающаяся хромота»). В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-крестцового рдикулита. При прогрессированиизаболевания боли становятся постоянным спутником во время ходьбы. Они появляются через определенное расстояние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития заболевания, расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое. Она обычно возникает ночью, когда больной находится в горизонтальном положении и ощущается в пальцах и стопе. Боль вынуждает пациента опускать ногу с постели каждые 2-3 часа. Боль в покое – грозный симптом, указывающий на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое развитие язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть до гангрены. Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) проявляется симптомами хронической артериальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовых органов, таких как импотенция и недержание газов.
При осмотре пораженной конечности выявляют бледность и истончение кожных покровов, выпадение волос и гипотрофию мышц. На нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кожной температуры и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.
Стадии хронической ишемии
Выраженность болевого синдрома при различных функциональных состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения артериального кровообращения в конечности и позволяют определить стадию заболевания. В клинической практике широко используется классификация выраженности хронической ишемии нижних конечностей Fontaine – Покровского, которая выделяет четыре стадии (табл. 3. ).
В настоящее время третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.
Степени острой ишемии
Острый тромбоз и эмболия проявляются синдромом острой ишемии конечности. При этом у больного внезапно возникает боль в пораженной конечности, появляются чувство онемения и похолодания, расстраивается поверхностная и глубокая чувствительность. При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения в конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциального отека мышц служит признаком тяжелой ишемии конечности. Самым грозным признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мышечная контрактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот симптом свидетельствует о начинающихся некробиотических изменениях в мягких тканях и угрозе гангрены конечности. Степень выраженности клинических проявлений и скорость их нарастания зависит от состояния коллатерального кровообращения в пораженной конечности и отражает степень ее ишемии. По клиническим признакам различают три степени острой ишемии конечности (табл. 4. ).
Более точно оценить степень нарушения кровообращения в конечности, уровень и распространенность поражения позволяют инструментальные методы диагностики.
Инструментальная диагностика
Пациентам с ишемией конечностей в первую очередь необходимо выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Этот метод дает возможность определить уровень окклюзии и объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.
При допплерографии производят измерение максимального артериального систолического давления на разных сегментах конечности и рассчитывают так называемые индексы давления. Чаще всего определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который выражает соотношение давление в артериях голени и плечевой артерии. В норме данный индекс равен или превышает единицу. Индекс ниже 0, 9 почти всегда отражает наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии. Величина этого показателя ниже 0, 3 отражает критическое снижение кровообращения и угрозу развития гангрены конечности. Более полную информацию о состоянии артериального русла дает ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить степень и протяженность поражения сосуда и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.
Тактика лечения
Определение стадии хронической ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» стадии ишемии больному проводится главным образом только консервативная терапия. При наличии II «Б» стадии ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Определение лодыжечно-плечевого индекса в сочетании с тредмил-тестом позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с «перемежающейся хромотой» пациентов, близких к критической ишемии. Больные, не способные пройти 200 м или прошедшие данное расстояние, но время восстановления лодыжечно-плечевого индекса у которых превышает 15-16 минут, нуждаются в хирургическом восстановлении магистрального кровотока.
Другой принципиальный подход должен быть к больным с III и IV стадиями ишемии. При этих степенях ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При IV стадии ишемии реконструктивная операция сочетается с некрэктомией или малой ампутацией. При невозможности улучшения кровообращения у больных с критической ишемией производят ампутацию конечности. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно по поводу критической ишемии. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в 5 раз чаще.
Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от причины ее вызвавшей и определяется степенью ишемии конечности (табл. 5). При умеренной ишемии крайней необходимости в экстренной операции нет и существует возможность для проведения пробной консервативной терапии. Это может быть антикоагулянтная терапия, катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия. При безуспешности подобного лечения больным показана срочная тромбэмболэктомия или реконструктивная операция на магистральных сосудах. Выраженная острая ишемия конечности требует экстренного восстановления артериального кровотока. В этой ситуации только полноценное хирургическое устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление ее функции. При тотальной ишемической контрактуре конечности восстановление артериального кровотока противопоказано в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома и угрозой полиорганной недостаточности. В подобной ситуации срочная первичная ампутация конечности может быть единственно возможной мерой спасения жизни больного.
Ни возраст больного, ни наличие ИБС, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить лишь сердечная недостаточность 2Б-3 степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.
Методы хирургического лечениия
Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного.
В последнее десятилетие в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей все шире используются эндовазальные вмешательства. Стентирование артерий нижних конечностей выполняют начиная со II стадии заболевания. Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий. Однако, с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить миниинвазивным способом поражения и более мелких артерий. Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерий. Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95% наблюдений. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85-90%, бедренных артерий – 60-75%. Чем дистальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Причинами рестеноза в отдаленные сроки после стентирования является гиперплазия неоинтимы, реже – механическая деформация стента.
Общность патофизиологичеких механизмов развития нарушений артериального кровоснабжения в различных органах определяет и единые принципы их устранения. Знание их, как выразился П. Эрлих, освободит нас от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни. Лечение нарушений любого регионарного артериального кровотока должно быть направлено на замедление основного патологического процесса, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной зоне и профилактику острого тромбоза. Принимая во внимание хроническое течение заболевания терапия должна быть непрерывной и пожизненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную операцию на магистральных артериях.
Диагностические критерии неспецифического аортоартериита
(Американская ревматологическая ассоциация, 1990) Таблица 1.
¨ Возраст менее 40 лет
¨ «Перемежающаяся хромота» верхних конечностей – быстрое развитие усталости и ощущуение дискомфорта при работе руками.
¨ Ослабление пульса на лучевой артерии, ослабление пульсации на одной или обеих плечевых артериях.
¨ Разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт. ст.
¨ Систолический шум над подключичными артериями или брюшной аортой.
¨ Ангиографические изменения: сужение или окклюзия аорты и/или ее ветвей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или другими причинами. Изменения обычно локальные или сегментарные.
Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита
¨ Начало до 45 летнего возраста
¨ Отсутствие источника эмболии
¨ Отсутствие травмы
¨ Отсутствие аутоиммунного заболевания
¨ Отсутствие диабета
¨ Отсутствие гиперлипидемии
¨ Отсутствие гиперкоагуляции
¨ Нормальные проксимальные артерии
¨ Объективное доказательство дистальных окклюзий (ангиография, ангиосканирование и т. д. )
Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита:
— Большой критерий – ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или троьбоэмболии.
— Повторный мигрирующий тромбофлебит.
— Ишемия верхних конечностей.
Стадии хронической артериальной недостаточности. Таблица 3.
I – Начальные проявления (зябкость, похолодание, парестезии,
безболевая ходьба до 1 000 м).
II – Недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке
(«перемежающаяся хромота»). Проходимое без боли расстояние:
III – Недостаточность кровообращения в покое (боли в покое или при
IV – Язвенно-некротические изменения конечности.
Степени острой ишемии конечности Таблица 4.
I – Онемение, парестезии, боль в покое или при физической нагрузке.
II – Двигательные расстройства и/или субфасциальный отек:
III – Контрактура конечности:
Тактика ведения больных с острой артериальной окклюзией
Характер артериальной окклюзии
Эмболия
Тромбоз
Баллонная ангиопластика и стентирование
Срочная реконструктивная операция
Экстренное хирургическое восстановление
Экстренное хирургическое восстановление
артериального кровотока + фасциотомия
Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия + некрэктомия
Срочная первичная ампутация
Автор статьи:
Баринов Виктор Евгеньевич
Статья добавлена 23 мая 2016 г.