Что такое low grade дисплазия
Риск прогрессирования при дисплазии низкой степени
У пациентов с пищеводом Барретта дисплазия низкой степени (LGD) несет существенный риск прогрессирования до аденокарциномы пищевода, сообщают исследователи.
Риск прогрессирования у пациентов с дисплазией низкой степени злокачественности в восемь раз выше, чем у пациентов, у которых дисплазии нет.
Пациенты с пищеводом Барретта с наличием дисплазии низкой степени, подтвержденной экспертами-патологами в гастроинтестинальной патологии, могут быть кандидатами на эндоскопическую терапию.
Рекомендации
American College of Gastroenterology и другие сообщества специалистов в этой области рекомендуют эндоскопическую абляцию при определении стратегии ведения таких пациентов.
Команда специалистов оценивала, связано ли независимое подтверждение диагноза дисплазии низкой степени с риском прогрессирования. Для этого они ретроспективно изучили данные проспективного регистра 1998 г. пациентов с длинносегментным пищеводом Барретта и 952 пациентов с аденокарциномой пищевода.
Прогрессирование до тяжелой дисплазии (HGD)
За период наблюдения в среднем 7,8 года у 15 пациентов было прогрессирование до дисплазии высокой степени или аденокарциномы, годовая частота прогрессирования составила 0,8%.
Риск прогрессирования был выше в группах с подтвержденной дисплазией низкой и неопределенной степени, чем в группе без дисплазии, после поправки на возраст, пол, статус курения, длину сегмента Барретта и другие особенности заболевания (ОР 8,4; 95% Ди 1,6 – 153,0).
Исследование было ограниченным из-за его структуры наблюдений и широких доверительных интервалов.
Оппонентами было отмечено, однако, что существует значительная вариабельность в сообщаемых темпах прогрессирования от низкодифференцированной дисплазии до аденокарциномы пищевода. В голландском изучении, например, показатели были высоки 13.4% (Am J Gastroenterol. 2010; 105:1523-1530).
American College of Gastroenterology (ACG) 2015 Annual Meeting: Abstract 6. Presented October 19, 2015. Krishnamoorthi, MD, from the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota
Новообразования толстого кишечника
Опухоли толстого кишечника бывают доброкачественными и злокачественными. Тубулярная аденома толстой кишки и карциноид аппендикса (червеобразного отростка) относятся к доброкачественным новообразованиям. Аденокарцинома толстой кишки представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из клеток железистого эпителия. Это одна из гистологических разновидностей рака толстой кишки.
В Юсуповской больнице определяют наличие новообразований толстого кишечника с помощью современных методов диагностики. Гистологи верифицируют тип опухоли, исследуя под микроскопом образцы тканей, полученных во время биопсии. При наличии тубулярной аденомы толстой кишки проводят описание микропрепарата.
В зависимости от локализации и гистологического типа опухоли, состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний онкологи вырабатывают индивидуальный план лечения пациента. Тяжёлые случаи карциномы толстой кишки обсуждаются на заседании экспертного совета. В его работе принимают участие кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Ведущие онкологи Москвы принимают коллегиальное решение о тактике ведения пациента.
Аденокарцинома может развиться из тубулярно-ворсинчатой аденомы толстой кишки с дисплазией. Последовательность «аденома – рак» подтверждена многочисленными исследованиями учёных. Риск развития злокачественных новообразований прямой и ободочной кишки у лиц с аденоматозными полипами в 3–5 раз выше, чем в общей популяции. В связи с высоким риском злокачественной трансформации тубулярной аденомы толстой кишки с дисплазией онкологи Юсуповской больницы проводят их раннюю диагностику и принимают превентивные меры по снижению заболеваемости аденокарциномой толстой кишки.
Гистологические типы аденом толстого кишечника
Выделяют 3 гистологических типа аденом толстой кишки:
Критерием разделения служит соотношение ворсинчатых и тубулярных структур. Тубулярная аденома толстой кишки – что это такое? Микроскопически тубулярная аденома представлена пролиферирующим аденоматозным эпителием. Опухоль состоит, из ветвящихся и значительно извитых железистых трубочек, более длинных, чем в обычной слизистой кишечника. В тубулярной аденоме присутствует не более 25 % ворсинчатой ткани. Тубулярная аденома толстой кишки имеет покрытое слизистой оболочкой основание. Оно представлено соединительной тканью, гладкомышечными клетками и сосудами. тубулярные аденомы имеют ножку и гладкую дольчатую поверхность. Реже они располагаются на широком основании. Совсем редко встречаются стелящиеся тубулярные аденомы, которые слегка выступают над поверхностью слизистой оболочки.
В тубулярно-ворсинчатых аденомах увеличивается количество ворсинок, которые могут определяться как на поверхности полипа, так и внутри крупных желез. Железы удлиняются, приобретают неправильную форму, плотно прилегают друг к другу. Нарастает степень дисплазии эпителия. В тубулярно-ворсинчатой аденоме процентное содержание ворсинчатой ткани варьирует от 25 до 75 %. Опухоль состоит из выраженных долек, имеет небольшие участки с ворсинками или очень мелкими дольками.
Ворсинчатая аденома состоит из тонких пальцевидных выростов соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, которые покрыты эпителием. В ворсинчатых аденомах можно встретить небольшое количество желез и 75% ворсинчатого компонента. Макроскопически ворсинчатые аденомы имеют широкое основание и «мохнатую» поверхность. Существует особый гистологический тип аденомы толстого кишечника – зубчатая аденома. Опухоль близка по строению к гиперпластическому полипу, но обладает возможностью малигнизации.
Аденоматозный эпителий относится к разряду неопластического. По этой причине каждая аденома имеет признаки дисплазии разной степени выраженности. Гистологи различают 3 степени дисплазии тубулярной аденомы толстой кишки:
Тубулярная аденома толстой кишки с дисплазией low grade – это низко дифференцированная опухоль. Она может трансформироваться в аденокарциному.
Классификация
Гистологи выделяют следующие виды злокачественных новообразований толстого кишечника:
Железистый рак принято может быть представлен следующими видами карцином толстой кишки: тубулярными, муцинозными, перстневидноклеточными, плоскоклеточными. Тубулярные аденокарциномы, состоят из трубчатых структур. Опухоли этого вида встречаются более чем у 50% пациентов с железистым раком. Они имеют смазанные контуры и небольшие размеры.
Муцинозная аденокарцинома состоит из слизистых компонентов и эпителиальных структур, не имеет очерченных границ. Метастазирует происходит лимфогенным путем. Высокий риск рецидивирования обусловлен нечувствительностью к радиотерапии.
Перстневидноклеточные аденокарциномы характеризуются высокой агрессивностью клинического течения. Большинство пациентов с опухолями данного вида, которые впервые обращаются за врачебной помощью в Юсуповскую больницу, уже имеет метастазы в лимфоузлах и печени. Онкологическое заболевание чаще всего отмечается у молодых пациентов.
Плоскоклеточные аденокарциномы формируются в области заднепроходного канала. Опухоль состоит из плоских эпителиальных клеток. Для клинического течения плоскоклеточных аденокарцином характерен высокий уровень злокачественности. Они часто рецидивируют, прорастают в ткани влагалища мочеточников, мочевого пузыря, и предстательной железы. Порог пятилетней выживаемости при плоскоклеточных аденокарциномах не превышает 30%.
Причины образования
Развитию тубулярной аденомы толстой кишки способствуют нутритивные факторы: высокое содержание жира и низкое – пищевых волокон. Изменения в рационе питания оказывают влияние на вероятность развития аденомы и аденокарциномы. К нарушению пролиферации эпителиальных клеток могут приводить рафинированные жиры. Нутритивные компоненты, которые содержатся во фруктах, овощах и других продуктах, могут регулировать канцерогенез толстой кишки, влиять на прогрессирование аденомы в карциному.
Увеличение размера полипа, количества ворсинок и выраженная дисплазия повышают риск малигнизации аденомы толстой кишки. Согласно статистическим данным, в аденокарциному преобразуется 4,8 % тубулярных, 22,5 % тубулярно ворсинчатых и 40,7% ворсинчатых аденом. Риск трансформации доброкачественных новообразований в злокачественные опухоли возрастает со степенью дисплазии. 5,7 % аденом со слабой степенью дисплазии, 18 % с умеренной степенью дисплазии и 34,5 % с дисплазией тяжелой степени преобразуются в аденокарциному толстой кишки.
Ворсинчатые, тубулярно-ворсинчатые аденомы и аденомы больше 1 см увеличивают риск последующего развития аденокарциномы толстой кишки. Этот риск выше у пациентов с множественными полипами.
Симптомы и диагностика
Большинство аденом толстого кишечника клинически не проявляют себя. Их обнаруживают случайно при скрининговых исследованиях или осмотрах по поводу жалоб, которые не связаны с ними. Иногда аденомы вызывают значительные кровотечения или приводят к хронической анемии вследствие длительной скрытой потери крови. Крупные аденомы прямой кишки могут сопровождаться тенезмами, выделением слизи. Продукция слизи в большом объеме вызывает нарушения электролитного баланса. Дистальные аденомы прямой кишки могут выпадать через заднепроходное отверстие.
Врачи Юсуповской больницы выявляют аденомы толстой кишки с помощью ректороманоскопии и колоноскопии. Аденома толстого кишечника чаще имеет вид полипа, расположенного на широком основании или связанного со стенкой кишки ножкой. Её длина ножки зависит от темпа роста локализации полипа. Быстро растущие аденомы имеют широкое основание. Медленно растущие расположены на ножке, которая образуется в результате перистальтики и вытяжения полипа перистальтической волной.
Некоторые аденомы толстой кишки имеют углублённый или плоский вид. Они не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Визуально определить их можно по изменению цвета, структуры слизистой, отсутствию капиллярной сети. В Юсуповской больнице применяют простой и эффективный метод их идентификации – хромоскопию с индигокармином.
Тактика ведения пациентов
Когда при проведении ректороманоскопии проктологи Юсуповской больницы обнаруживают небольшой полип, размер которого не превышает 1см, выполняют биопсию. Если морфологически верифицируется аденома, проводят колоноскопию для выявления возможных синхронных поражений в проксимальных отделах ободочной кишки. При этом дистальную аденому, выявленную ранее, удаляют. Колоноскопию выполняют даже в том случае, когда при ректороманоскопии выявляют тубулярную аденому толстой кишки небольших размеров.
Если при ректороманоскопии врачи обнаруживают полип размером 1см и более, выполнять биопсию нет необходимости. Новообразование удаляют во время колоноскопии, которую проводят на предмет выявления синхронных опухолевых поражений в верхних отделах толстой кишки. При выявлении неопухолевого полипа (гиперпластического, воспалительного), в последующем наблюдении за ним нет необходимости.
После тотальной колоноскопии и удаления всех полипов последующую колоноскопию проводят через 3 года. При неполном удалении полипа, удалении больших аденом на широком основании, множественных полипов последующие колоноскопии проводят в более ранние сроки. Если при проведении контрольной колоноскопии не обнаруживают новых аденом, интервал наблюдения увеличивают до пяти лет.
При наличии больших полипов на широком основании, при эндоскопическом удалении которых высок риск осложнений, выполняют хирургическое вмешательство с лапаротомного доступа. После полного эндоскопического удаления аденоматозных полипов с тяжелой дисплазией) нет необходимости в дополнительном обследовании или лечении пациентов. Последующую колоноскопию выполняют в течение трёх лет. Если не обнаруживают новых аденом, интервал наблюдения увеличивают до 5 лет.
После эндоскопического удаления аденоматозного полипа с признаками злокачественной опухоли дальнейшую тактику определяют на основании прогностических критериев. Если эндоскопист убеждён, что полип был полностью удалён, при морфологическом исследовании выявлена высокодифференцированная или умеренно дифференцированная аденокарцинома, не было инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды, не обнаружено злокачественных клеток в краях резекции, эндоскопическая полипэктомия считается радикальной. Когда отсутствует уверенность в полном удалении аденомы, при морфологическом исследовании выявлена низкодифференцированная аденокарцинома, присутствует инвазия в лимфатические или кровеносные сосуды, обнаружены злокачественные клетки в краях резекции, пациенту проводят оперативное хирургическое вмешательство в связи с высоким риском резидуальной аденокарциномы и метастазов в регионарные лимфоузлы.
При наличии признаков кишечного дискомфорта, причиной которого может быть тубулярная или тубулярно ворсинчатая аденома толстой кишки, высокодифференцированная или низкодифференцированная аденокарцинома, карциноид червеобразного отростка, обращайтесь к онкологам клиники. Вас запишут на приём к врачу Юсуповской больницы. Вы получите консультацию ведущих проктологов, онкологов в удобное для вас время. Своевременное излечение от аденомы толстой кишки предотвращает развитие аденокарциномы.
Что такое low grade дисплазия
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Классификация эпителиальных опухолей желудка ВОЗ 2019 г., 5-е издание
Журнал: Архив патологии. 2020;82(4): 58-69
Данилова Н.В., Олейникова Н.А., Мальков П.Г. Классификация эпителиальных опухолей желудка ВОЗ 2019 г., 5-е издание. Архив патологии. 2020;82(4):58-69.
Danilova NV, Oleynikova NA, Malkov PG. 2019 WHO classification of gastric epithelial tumors, 5th edition. Arkhiv Patologii. 2020;82(4):58-69.
https://doi.org/10.17116/patol20208204158
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»
Классификация эпителиальных новообразований желудка 2019 г. частично изменена по сравнению с изданием 2010 г.: выделены новые гистологические подтипы дисплазий (зубчатая дисплазия, дисплазия желудочных ямок/крипт), изменилась структура классификации доброкачественных новообразований (термин аденоматозный полип вновь вводится в обращение и представляет собой группу доброкачественных опухолей, ранее относимых к аденомам желудочного типа), раздел злокачественных эпителиальных опухолей расширен за счет карциномы из париетальных клеток, микропапиллярной и мукоэпидермоидной карцином, рака из клеток Панета. Факторы риска рака желудка разделены на две группы в зависимости от уровня доказательности их участия в канцерогенезе. Наиболее значимыми признаны: выявленная инфекция Helicobacter pylori, работа, связанная с производством резины, курение табака, рентгеновское и гамма-излучение. Изменены подходы к градации раков желудка по степени дифференцировки: подчеркивается предпочтительное использование двухступенчатой градации (low grade/ high grade). Нововведения также коснулись стадирования рака желудка. Раздел, посвященный нейроэндокринным опухолям, существенных изменений не претерпел. В целом новая классификация содержит более подробные данные по каждому из разделов, однако она не является интуитивно понятной. Пункты классификационной таблицы не соответствуют названиям разделов в тексте, что затрудняет понимание структуры и навигацию.
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Даты принятия в печать:
В июле 2018 г. в Лионе состоялось заседание рабочей группы по опухолям пищеварительной системы под эгидой Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC). В результате классификация опухолей была пересмотрена и издана в 2019 г. в составе серии «WHO Classification of Tumors», 5-е издание [1]. Следует отметить, что разделы, посвященные отдельным локализациям, включают в себя только эпителиальные опухоли. Мезенхимальные опухоли и лимфомы представлены в виде отдельных глав. Другой особенностью новой классификации является наличие кодов классификации МКБ-11, которая официально вводится в России с 01.01.21, и отдельной главы, посвященной генетическим опухолевым синдромам желудочно-кишечного тракта. Разделы классификации 2019 г. (табл. 1) выглядят более структурированными, в каждый раздел добавлена чрезвычайно важная информация о необходимых и желательных диагностических критериях каждой конкретной опухоли, что упрощает работу с изданием для практического врача.
Таблица 1. Классификация эпителиальных опухолей желудка
Доброкачественные эпителиальные опухоли и предраковые поражения
Железистая интраэпителиальная неоплазия, low grade
Железистая интраэпителиальная неоплазия, high grade
Дисплазия зубчатая, low grade
Дисплазия зубчатая, high grade
Дисплазия кишечного типа
Дисплазия фовеолярного (желудочного) типа
Дисплазия желудочных ямок/крипт**
Аденома кишечного типа, low grade
Аденома кишечного типа, high grade
Аденома желудка кишечного типа, спорадическая
Аденома желудка кишечного типа, синдромная
Аденоматозный полип, low grade
Аденоматозный полип, high grade
Злокачественные эпителиальные опухоли
Карцинома из париетальных клеток
Папиллярная аденокарцинома NOS***
Микропапиллярная карцинома NOS***
Медуллярная карцинома с лимфоидной стромой
Карцинома клеток Панета
Плоскоклеточная карцинома NOS***
Крупноклеточная карцинома с рабдоидным фенотипом
Карцинома с остеокластоподобными гигантскими клетками
Нейроэндокринная опухоль NOS***
Нейроэндокринная опухоль, G1
Нейроэндокринная опухоль, G2
Нейроэндокринная опухоль, G3
Карциноид из энтерохромаффинных клеток
Злокачественный карциноид из ECL-клеток
Нейроэндокринная карцинома NOS***
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома
Смешанная нейроэндокринная и ненейроэндокринная опухоль (MiNEN)
Примечание. * — новые коды для МКБ-O; ** — см. пояснения в тексте статьи; *** — NOS — not otherwise specified (без дополнительных уточнений).
В 5-м издании классификации значительно увеличены разделы, касающиеся фоновых и предопухолевых поражений, а также доброкачественных эпителиальных опухолей желудка.
К фоновым состояниям относят:
— атрофию и кишечную метаплазию,
— полипы фундальных желез,
— гиперпластические полипы желудка.
Большое внимание уделяется гастриту, вызванному Helicobacter pylori, стадированию атрофических изменений по системе OLGA [2—4], а также различным видам кишечной метаплазии.
Предопухолевые изменения слизистой оболочки желудка (дисплазия /железистая интраэпителиальная неоплазия) определены как неопластические изменения эпителия слизистой оболочки без признаков стромальной инвазии. Наиболее часто дисплазия встречается в антруме, однако может наблюдаться в любых отделах желудка [5]. В 5-м издании, как и в 4-м, выделяется два основных вида дисплазии: кишечного и фовеолярного (желудочного) типа. При этом в 5-м издании выделяют также подтипы дисплазий желудка: зубчатую дисплазию высокой степени, зубчатую дисплазию низкой степени, дисплазию желудочных ямок/крипт. Однако, несмотря на то что эти подтипы вынесены в классификационную таблицу, в тексте обозначено, что их клиническое значение определено нечетко и приводятся крайне короткие описания. Таким образом, решение составителей классификации о внесении редких подтипов дисплазии с неясной клинической значимостью в основную классификационную таблицу остается труднообъяснимым.
Дисплазия/железистая интраэпителиальная неоплазия желудка может представлять собой плоский, втянутый или полиповидный участок поражения слизистой оболочки. Градация дисплазии желудка предусматривает выделение дисплазии низкой степени (low grade) и дисплазии высокой степени (high grade) [6, 7].
Дисплазия кишечного типа описывается как очаг, состоящий из тубулярных, тубулярно-ворсинчатых или ворсинчатых структур, выстланных высоким цилиндрическим эпителием с увеличенными, удлиненными, гиперхромными ядрами, расположенными в эпителиальном пласте в несколько рядов. Часто встречается терминальная дифференцировка в виде наличия бокаловидных или нейроэндокринных клеток, иногда клеток Панета. Выявляется экспрессия MUC2, CD10, CDX2 [8].
Дисплазия фовеолярного типа описывается как очаг из тубулярно-ворсинчатых и/или зубчатых железистых структур, выстланных кубическим или низким цилиндрическим эпителием, напоминающим фовеолярный эпителий. Ядра круглые или овальные, с четко различимыми ядрышками. Цитоплазма клеток бледно-эозинофильная. Выявляется положительное иммуногистохимическое окрашивание с маркерами MUC5AC, MUC6.
Дисплазия желудочных ямок/крипт. В оригинальном тексте классификации употреблен термин «ямки/крипты», в связи с чем обращаем внимание, что использование термина «крипты» для слизистой оболочки желудка не соответствует международной гистологической номенклатуре. Такой тип дисплазии наблюдается в базальных отделах желудочных ямок, где железистые структуры демонстрируют созревание до поверхностных эпителиальных клеток. В 49—72% случаев встречается по периферии традиционной неоплазии и считается независимым предиктором прогрессии в инвазивный рак [9], однако в тексте классификации не указано, чем она отличается от дисплазии фовеолярного типа.
Зубчатая дисплазия локализуется только в желудочных ямках, характеризуется наличием микропапиллярных структур, экспрессирующих MUC5AC. Подобные гистологические изменения в литературе иногда называют зубчатой аденомой желудка [10].
Классификация доброкачественных эпителиальных опухолей значительно изменена. Если ранее понятия «аденома кишечного типа» и «аденоматозный полип» являлись синонимами, то в новой редакции аденомы кишечного типа стоят особняком, а к аденоматозным полипам относят образования, ранее находившиеся в группе аденом желудочного типа (аденомы фовеолярного типа, аденомы из пилорических желез). К группе аденоматозных полипов в новой классификации также относят аденомы из кислотообразующих желез (oxyntic gland adenoma), не упоминавшиеся в предыдущей классификации. Полипы фундальных желез (fundic gland polyps) более не рассматриваются как истинные опухоли и не имеют кода МКБ-О. Итак, к доброкачественным эпителиальным опухолям относят аденомы кишечного типа и аденоматозные полипы (аденомы фовеолярного типа, аденомы из пилорических желез, аденомы из кислотообразующих желез (oxyntic gland adenoma). Причем каждая из этих категорий может сопровождаться дисплазией высокой или низкой степени. Аденомам кишечного типа соответствуют коды МКБ-О 8144/0 и 8144/2 в зависимости от степени дисплазии, а для всех разновидностей аденоматозных полипов предусмотрены единые коды 8210/0 и 8210/2.
Аденома кишечного типа является третьим по частоте встречаемости образованием среди полиповидных новообразований желудка (после гиперпластических полипов и полипов фундальных желез), локализуется преимущественно в тех отделах желудка, где распространена кишечная метаплазия (в 60% случаев поражаются дистальные отделы желудка) [11]. Пациенты обычно старше 60 лет. Аденомы кишечного типа часто сочетаются с атрофическим гастритом и выраженной кишечной метаплазией. Выделяют два подтипа аденом кишечного типа: спорадические и синдромные. Синдромные аденомы иногда являются одним из проявлений семейного аденоматозного полипоза. Размеры аденом не превышают 2 см. Гистологически аденомы кишечного типа представляют собой совокупность тубулярных структур, выстланных пролиферирующим эпителием с признаками дисплазии, которые формируют полиповидное образование. Аналогичная картина на плоской слизистой оболочке без формирования полиповидного образования обозначается как дисплазия (интраэпителиальная неоплазия). Большинство клеток имеют цилиндрическую форму, вытянутое вдоль длинной оси ядро, присутствуют бокаловидные клетки и клетки Панета. При наличии дисплазии высокой степени аденомы кишечного типа стадируются как Tis.
Аденома фовеолярного типа — доброкачественная опухоль из фовеолярного эпителия. Локализуются обычно в теле или дне желудка, развиваются без предшествующих фоновых процессов в виде гастрита или атрофии/метаплазии [12]. Спорадические опухоли крайне редки [13], обычно аденомы фовеолярного типа возникают при семейном аденоматозном полипозе и других наследственных синдромах. Гистологически опухоли состоят из сосочковых и тубулярных структур, покрытых цилиндрическим эпителием фовеолярного типа с удлиненными ядрами и признаками дисплазии (чаще всего низкой степени). Поверхностный эпителий содержит нейтральные (ШИК-позитивные) муцины, что отличает аденому фовеолярного типа от аденомы из пилорических желез. Отмечается выраженная диффузная экспрессия MUC5AC и локальная слабая экспрессия MUC6; реакции с MUC2 и CDX2 отрицательные. Однако ориентироваться при постановке диагноза необходимо в первую очередь на окраску гематоксилином и эозином и ШИК-реакцию, нежели чем на иммуногистохимию.
Аденома из пилорических желез — доброкачественная опухоль из эпителия пилорических желез, возникающая обычно в теле и дне желудка [14]. Большинство таких аденом выявляется у пациентов 60—70 лет и сочетается с атрофией/метаплазией слизистой оболочки дна и тела желудка, вызванной аутоиммунным или H. pylori-ассоциированным гастритом [14]. Размер от 0,3 до 10 см (средний — 2 см). Аденомы из пилорических желез представлены плотно лежащими железами пилорического типа, выстланными кубическим или низким цилиндрическим эпителием. Клетки со светлой или слегка эозинофильной цитоплазмой, ядра расположены базально, округлые или овоидные, со слабо различимыми ядрышками. Поверхностный эпителий не содержит нейтральные (ШИК-позитивные) муцины. В крупных опухолях железы могут быть кистозно-расширены. В 40—50% случаев в аденомах из пилорических желез встречаются дисплазия высокой степени и фокусы аденокарциномы, однако только в 10% случаев наблюдается инвазия в подслизистый слой [15]. Риск прогрессии в аденокарциному увеличивается с размером аденомы, при наличии тубуловорсинчатых структур. В связи с высоким риском прогрессии в рак желудка рекомендовано тотальное удаление образования.
Аденома из кислотообразующих желез (oxyntic gland adenoma) — доброкачественная опухоль из главных (зимогенных) и/или обкладочных (париетальных) клеток с высоким риском прогрессии в инвазивный рак. Локализуется в верхней трети желудка, точная частота встречаемости не установлена. Опухоль состоит из тубулярных структур, выстланных цилиндрическими клетками со светлой эозинофильной цитоплазмой, слабой ядерной атипией, похожих на клетки фундальных желез (преимущественно главные). Может находиться на поверхности, однако чаще встречается внутрислизистое расположение. Дифференцировку клеток можно подтвердить иммуногистохимически с помощью окраски на пепсиноген I (главные клетки) и Н+/К+ АТФазу (обкладочные клетки) [16]. Иногда в опухоли формируются солидные структуры и анастомозирующие тяжи, что может симулировать картину нейроэндокринной опухоли (NET) [17]. В таких случаях полезно определение экспрессии хромогранина А, в аденомах из кислотообразующих желез желудка данный маркер не выявляется.
Рак желудка занимает в мире 3-е место по уровню смертности [27], несмотря на снижение заболеваемости, ежегодно в мире выявляется около 1 млн новых случаев рака желудка [18, 19]. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в центральной и восточной Азии, восточной Европе и Южной Америке [18].
Рак желудка развивается под воздействием комбинации различных неблагоприятных факторов, в 90% случаев является спорадическим и только у 10% пациентов связан с наследственными/врожденными причинами. Факторы риска для развития рака желудка перечислены в табл. 2. В новом издании эти факторы разделены на две группы в зависимости от различного уровня доказательности. Следует отметить, что авторы придают большое значение инфекционным (H. pylori, вирус Эпштейна—Барр) и химическим агентам [20], а также особенностям диеты [19, 21—24], в то время как рефлюкс желчи больше не выносится как значимый фактор риска.
Таблица 2. Факторы риска возникновения рака желудка
Факторы, для которых имеются достаточные доказательства участия в канцерогенезе рака желудка у человека: