Что такое ivm при эко

Метод IVM (In Vitro Maturation) – дозревание яйцеклеток вне организма.

Основное отличие этого метода от привычного нам ЭКО заключается в том, что забор яйцеклеток производится из фолликулов от 4 до 7 мм в диаметре. Этот метод не требует овариальной стимуляции или короткую в течение 3 дней.

При этом получаются незрелые яйцеклетки и их окончательное дозревание происходит уже в пробирке.

Этапы проведения:

Кому показана?

В принципе, данная процедура может быть показана любым пациентам, готовившимся к ЭКО. Но, учитывая то, что для проведения качественного IVM нужен высокий показатель овариального резерва, то есть достаточно большое количество фолликулов (от 4 до 7 мм в диаметре), то прежде всего эта процедура показана:

Пациентки с резистентными яичниками, являются небольшой, но крайне тяжелой группой. У них при применении овариальной стимуляции не удается получить рост фолликулов.

Отличительной особенностью этих пациенток высокий уровень АМГ (антимюллеров гормон) сопровождается высоким уровнем ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). У них в анамнезе, обычно, наблюдается большое количество неудачных попыток ЭКО. Единственным эффективным методом лечения является применение метода IVM.

Опыт применения метода IVM.

К нам обратилась пациентка, у которой в другой клинике наблюдался случай серьезного синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). При уровне АМГ в 13 нг/мл и возрасте 37 лет, стартовая доза была выбрана в 300 мЕд рекомбинантного ФСГ. При этом наблюдался рост фолликулов порядка 50 с каждой стороны. Для профилактики СГЯ был назначен финальный триггер в виде инъекции декапептила 0,3 мг.

При пункции было пропунктировано порядка 70 фолликулов и получено 17 яйцеклеток. Несмотря на замену триггера развился выраженный СГЯ, с двусторонним гидронефрозом, который потребовал применения операции стентирования мочеточников с обеих сторон. Полученные после оплодотворения и культивирования две бластоцисты были заморожены и последовательно перенесены в полость матки пациентки в течение года после пункции.

Когда эта пациентка обратилась к нам, мы проанализировали её историю, поговорили с ней и пришли к заключению, что в случае её высокого АМГ, мы можем применить процедуру IVM.

После трехдневного назначения препарата рекомбинантного ФСГ в дозе 150 мЕд ежедневно, была проихведена пункция фолликулов и получено незрелых 20 яйцеклеток, из которых через сутки было 9 зрелых, и после проведения ИКСИ нормально оплодотворилось — 8.

В настоящее время мы провели культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты, после чего они были отправлены на ПГТ-А и при наличии нормального кариотипа, будут пересажены этой пациентке.

Напомним, что у неё тяжелая форма синдрома поликистозных яичников, с высокой вероятностью развития синдрома гиперстимуляции яичников, даже при замене триггера.

Источник

In Vitro Maturation (IVM)- созревание яйцеклеток вне организма

In Vitro Maturation (IVM) или созревание яйцеклеток вне организма это метод лечения бесплодия, при котором так же как и при методе ЭКО оплодотворение яйцеклеток сперматозоидами проводится в условиях in vitro, но основное отличие этого метода от ЭКО то, что забор яйцеклеток производится раньше времени их финального созревания, то есть яйцеклетки полученные при пункции являются незрелыми.

Основное преимущество этой процедуры в том,что при IVM не производится стимуляция с использованием дорогостоящих гормональных индукторов как в обычных протоколах ЭКО. Отказ от избыточного количества гормонов позволяет полностью исключить риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, а у женщин с эндокринными нарушениями, например, с синдромом поликистозных яичников, исключается неблагоприятное влияние собственных гормонов на процесс дозревания ооцитов в организме. При пункции незрелые ооциты извлекаются и по достижению зрелости оплодотворяются и культивируются (происходит развитие эмбриона) как при традиционном ЭКО. Показания к лечению методом ЭКО-IVM те же самые, что и для стандартного ЭКО с гормональной стимуляцией.

IVM изначально рекомендован пациенткам в возрасте до 40 лет с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников, с синдромом поликистозных яичников и при наличии противопоказаний для гормональной стимуляции – к ним относятся эндометриоз, гормонально-зависимые опухоли, заболевания молочных желез, щитовидной железы и др. Кроме того, IVM можно применять для сохранения репродуктивной функции женщины при онкологических заболеваниях любой локализации перед химиотерапией и для пациенток со слабым фолликулярным ответом на стимуляцию как альтернативу остановке программы ЭКО. В данном случае изменение лечения в середине цикла, это попытка спасти цикл и защитить здоровье пациентки. Более того, IVM подходит для доноров яйцеклеток с целью устранения количества инъекций в протоколе стимуляции и теоретически снижает риск рака яичников.

Процедура In Vitro Maturation (IVM)

Пункция проводится под ультразвуковым контролем с помощью специальной иглы и вся процедура занимает 30-40 минут. Яйцеклетки созревают в специальной среде от 24 до 48 часов. Затем зрелые ооциты оплодотворяются с использованием техники ИКСИ. Перенос эмбрионов в полость матки обычно проводится на 2-5 день после пункции и забора. После извлечения яйцеклеток и эмбрио-трансфера требуется фармацевтическая поддержка эндометрия для увеличения шансов успешной имплантации. Успех процедуры достигает 35-40%

In Vitro Maturation (IVM) или Криоконсервация для больных раком

Число женщин с диагнозом инвазивного рака продолжает расти на протяжении последних нескольких лет. До недавнего времени у таких пациенток было лишь несколько вариантов сохранения их потенциала фертильности на будущее.

Наиболее распространенным способом была криоконсервация эмбрионов полученных в обычном цикле ЭКО. Тем не менее, криоконсервация не всегда применима в таких случаях. Есть несколько причин, почему эти женщины могут быть не в состоянии пройти через данную процедуру:

Отсутствие времени для того чтобы провести цикл процедур криоконсервации до начала лечения химио/радио терапией.

Отсутствие партнера для оплодотворения яйцеклетки и создания эмбрионов.

Женщины с раком молочной железы, у которых есть перерыв между хирургической операцией и химиотерапией, как правило, не являются хорошими кандидатами для проведения криоконсервации из-за проблем с высоким уровнем эстрогена.

Некоторые женщины могут быть против процедуры по религиозным или этическим причинам.

С развитием техники IVM и криоконсервации яйцеклеток количество вариантов для таких женщин значительно возросло. При IVM ооциты могут быть собраны из яичников без стимуляции гормонами в короткий промежуток времени, а затем они могут дозреть в лаборатории.

До недавнего времени частота наступления беременности при IVM вкупе с криоконсервацией была значительно ниже, чем показатели с криоконсервированными или свежими эмбрионами. Тем не менее, недавние исследования показали, что это уже в прошлом. Сегодня процент успеха для IVM вкупе с криоконсервацией достаточно значим, чтобы утверждать, что данный метод представляет собой альтернативный вариант терапии для всех женщин, желающих сохранить свою фертильность в будущем.

Источник

Метод IVM для сохранения фертильности у женщин с онкодиагнозом

Пациентка 37 лет обратилась, чтобы заморозить яйцеклетки перед противораковой терапией. Стимулировать яичники с помощью синтетических гормонов запретили онкологи, до начала химиотерапии несколько дней. Стандартная программа для таких случаев – забор яйцеклетки в естественном цикле, протокол предполагает заморозку всего 1 яйцеклетки, что резко снижает шансы на здоровый эмбрион и рождения малыша в будущем. В Центре репродукции «Линия жизни» пациентки была предложена современная программа IVM – забор незрелых ооцитов с дозреванием в лаборатории. Женщина проходит лечение, а в криобанке ее ждут 4 зрелых яйцеклетки и высокие шансы на материнство после победы над раком!

Среди пациентов, которые сталкиваются с онкодиагнозом, немало женщин и мужчин репродуктивного возраста. Так как онкологическая терапия может причинить ущерб фертильности, для этой группы пациентов разработана технология криоконсервации половых клеток, чтобы после излечения их можно было использовать для достижения беременности в программе ВРТ. Сперму и яйцеклетки (ооциты) важно получить до начала лечения. И если со спермой это не составляет проблемы, то с яйцеклетками все сложнее. Многие пациентки не имеют достаточно времени для прохождения стандартной программы ЭКО, к тому же, им противопоказана стимуляция.

Получить ооциты в максимально сжатые сроки и без стимуляции позволяет относительно новый метод IVM (in vitro maturation). Он предполагает созревание яйцеклеток в лаборатории, а не в яичниках женщины.

Проведение этой процедуры занимает 1 день и не требует использования гормональных препаратов для стимуляции. В отличие от ЭКО в естественном цикле, которое также проходит без гормонального воздействия, для IVM не имеет значения наличие овуляции, и есть возможность получить несколько яйцеклеток.

Полученные незрелые ооциты культивируются в лаборатории в специальной среде примерно сутки. После достижения зрелости клетки замораживаются или оплодотворяются спермой партнера/донора с последующей криоконсервацией эмбрионов. Пациентка тем временем уже проходит противораковую терапию, чтобы вернуться к репродуктологам, когда будет достигнута ремиссия и лечащий онколог разрешит беременность.

В Центре репродукции «Линия жизни» метод IVM применяется не первый год. Об одном из недавних случаев рассказывает репродуктолог, к.м.н. Любовь Дмитриевна Ефремова – доктор специализируется на помощи женщинам с онкодиагнозом и внесла личный вклад в российскую историю метода in vitro maturation.

«К нам обратилась пациентка 37 лет. Ей поставлен диагноз инвазивный муцинозный рак молочной железы 1 степени злокачественности. Метастазов при обследовании не обнаружено. Пациентка не замужем, беременности не было, но она мечтает о рождении ребенка. После обследования у онкологов у нее планируется комплексное лечение: химиотерапия, оперативное лечение, лучевая терапия.

К нам она пришла, чтобы законсервировать яйцеклетки. Онкологи не дали разрешения на проведение гормональной стимуляции. Кроме того, мы были ограничены по времени. До начала химиотерапии оставалось буквально несколько дней. Поэтому было принято решение о проведении программы IVM, которая включает в себя получение незрелых яйцеклеток без применения гормональных препаратов.

К счастью, овариальный резерв пациентки позволял провести эту процедуру, хотя уже имел тенденцию к снижению. После обследования пациентку подготовили к наркозу, затем провели процедуру забора яйцеклеток. Без применения гормональных препаратов из яичников 37-летней женщины нам удалось получить 5 яйцеклеток на стадии герминального везикула, т.е. не зрелых.

Пункция в программе IVM – отдельная история. Она принципиально отличается от пункции, которая проводится в стимулированном цикле. В стимулированном цикле мы проводим пункцию при размере фолликулов 18-20 мм. В эти образования проще попасть, на УЗИ очень хорошо визуализируется игла и виден отток жидкости – процесс аспирации. При пункции в программе IVM яичник не стимулированный, его объем всего 2-3 см, а размер фолликулов в яичнике в среднем 5-6 мм. И такое маленькое образование нужно пунктировать. Разумеется, для репродуктолога это сложнее. Для анестезиолога в процедуре тоже есть особенности, так как она занимает больше времени, чем обычная пункция.

А вот для пациентов процедура проходит легче по сравнению с забором яйцеклеток в стандартном ЭКО. Гормональные препараты не применяются, поэтому после пункции будущие мамы чувствуют себя прекрасно. Я проводила программу IVM женщинам, у которых был опыт ЭКО со стимуляцией. Некоторые даже спрашивали, была ли пункция.

Вот и наша пациентка перенесла процедуру хорошо, и уже на следующий день у нее начался курс химиотерапии. Эмбриологи тем временем провели программу дозревания яйцеклеток с использованием специальных сред и добавлением гормонов. К нашей великой радости и к радости пациентки, четыре из пяти незрелых яйцеклеток прекрасно дозрели, дошли до стадии М2 (2 метафаза). Это стадия готовности к оплодотворению. Пациентка надеется встретить своего мужчину к тому времени, как онкологи разрешат ей беременность, мы заморозили биоматериал методом витрификации.

Сейчас пациентка проходит лечение, мы все за нее переживаем, желаем ей полной победы над болезнью. И конечно, ждем через несколько лет, чтобы получить эмбрионы из четырех яйцеклеток, добиться беременности и рождения малыша».

Репродуктологи сегодня могут помочь онкологическим пациентам сохранить фертильность даже в самых сложных ситуациях. Тем не менее, пока программы с IVM проводятся редко. Проблема в том, что пациенты и, к сожалению, онкологи мало осведомлены о такой возможности. Надеемся, что скоро ситуация изменится и перед лечением онкозаболеваний врачи будут направлять всех женщин репродуктивного возраста на консультацию к репродуктологам.

Источник

Что такое ivm при эко

Отделение ЭКО, Клиника акушерства и гинекологии, Медицинский центр Hillel Yaffe, Хадера

Отделение ЭКО, Клиника акушерства и гинекологии, Медицинский центр Hillel Yaffe, Хадера

Центр репродукции и генетики «ФертиМед», Москва

БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница», Вологда

Дозревание ооцитов in vitro. Показания, техника и результаты

Журнал: Проблемы репродукции. 2015;21(1): 32-40

Элленбоген А., Шалом-пац Е., Аншина М. Б., Смирнова А. А. Дозревание ооцитов in vitro. Показания, техника и результаты. Проблемы репродукции. 2015;21(1):32-40.
Ellenbogen A, Shalom-paz E, Anshina M B, Smirnova A A. In Vitro Matitration of oocytes. Indication, technique and results. Russian Journal of Human Reproduction. 2015;21(1):32-40.
https://doi.org/10.17116/repro20152132-40

Отделение ЭКО, Клиника акушерства и гинекологии, Медицинский центр Hillel Yaffe, Хадера

Получение незрелых ооцитов из нестимулированных яичников с последующим их дозреванием in vitro (IVM) было предложено, чтобы избежать рисков, связанных с применением гонадотропинов. Основной целью IVM было предотвратить или значительно снизить риск развития синдрома гиперстимуляции яичников у пациенток с синдромом поликистозных яичников, а также уменьшить стоимость лечения и нагрузку на пациенток. Этот метод также был предложен для лечения женщин с нормальной овуляторной функцией, для сохранения фертильности, а также для таких редких состояний, как неспособность ооцитов к созреванию или повторное получение эмбрионов плохого качества. В статье представлены показания, техника и результаты применения метода IVM в различных клинических ситуациях. Представлены результаты поиска публикаций, посвященных IVM из базы данных PubMed за 1999—2014 гг. совместно с результатами собственных исследований.Частота наступления клинической беременности при использовании процедуры IVM у пациенток молодого возраста достигает 35% и сравнима с таковой в разных программах ЭКО. Акушерские и перинатальные исходы IVM сравнимы с таковыми для циклов ЭКО/ИКСИ. Метод IVM может постепенно заменить ЭКО в определенных случаях, поскольку данная техника продолжает развиваться и частота наступления беременности будет увеличиваться. Это делает процедуру IVM многообещающей и простой альтернативой стандартному ЭКО в различных ситуациях.

Отделение ЭКО, Клиника акушерства и гинекологии, Медицинский центр Hillel Yaffe, Хадера

Отделение ЭКО, Клиника акушерства и гинекологии, Медицинский центр Hillel Yaffe, Хадера

Центр репродукции и генетики «ФертиМед», Москва

БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница», Вологда

Понятие IVM впервые упоминается в литературе в статье G. Pincus и E. Enzmann [1]. Они провели эксперименты, в которых ооциты, извлеченные из маточных труб на различных стадиях после оплодотворения, культивировались in vitro. Спустя 34 года G. Eppig и A. Schroeder [2] создали предпосылки для применения IVM вместо протоколов гормональной стимуляции, которые использовались в то время. Авторы говорили о том, что «можно изъять незрелые ооциты из нескольких антральных фолликулов, за исключением доминантных преовуляторных фолликулов, и дозреть их в надлежащей культуральной среде». В то время осуществление этой идеи было невозможным по техническим причинам, однако, как сказали авторы, «эта техническая проблема ультразвукового оборудования будет решена в будущем». K. Cha и соавт. [3] были первыми, кому удалось применить IVM у человека, используя незрелые ооциты, полученные из антральных фолликулов. А. Trounson и соавт. [4] первыми внедрили IVM в клиническую практику, добившись наступления беременности в результате созревания в условиях in vitro ооцитов, полученных у пациенток с поликистозными яичниками (СПКЯ) без предшествующего лечения.

Показания к IVM

Показания к IVM: бесплодие у пациенток с нормальным овуляторным менструальным циклом (трубный или мужской фактор бесплодия), у пациенток с СПКЯ или пациенток, предрасположенных к развитию СГЯ, у женщин с противопоказаниями к применению гормонов, с эстроген-чувствительными формами рака и у пациенток, которым необходимо быстрое получение ооцитов для сохранения фертильности перед началом потенциально гонадотоксичной терапии. Другие более редкие показания: бедный овариальный резерв [6], дозревание ооцитов, которые не достигли зрелости в стимулированных циклах [7], или необъяснимо плохое качество эмбрионов в предыдущих программах ЭКО [8].

IVM у женщин с нормальным овуляторным циклом

В своих ранних исследованиях A. Mikkelsen и соавт. [7, 9, 10] заявляли о частоте наступления беременности, равной 17—18%, неожиданно низкой в сравнении с результатами традиционных циклов ЭКО для того времени. Стабильное повышение частоты наступления беременности до 30% было достигнуто в течение последнего десятилетия в основном благодаря введению ФСГ/ХГЧ в протоколах IVM [36] и тщательному отбору пациенток [11]. В связи с этим создается впечатление, что IVM может быть достойной альтернативой традиционному циклу ЭКО со сравнимой частотой наступления беременности с нормальным овуляторным циклом. В циклах IVM стало возможным избежать осложнений стимуляции, особенно СГЯ, снизить затраты на процедуру в целом как в отношении временных затрат, так и стоимости препаратов, а также уменьшить психологический дискомфорт для женщины.

Пациентки с СПКЯ

Женщины с СПКЯ предрасположены к развитию СГЯ в стандартных циклах ЭКО. Применяя IVM у таких женщин, можно устранить риск развития СГЯ и снизить стоимость лечения. Начиная с ранних 2000-х годов и до сегодняшнего дня, результаты исследований выявили многообещающую частоту наступления беременности и родов у пациенток с СПКЯ в циклах IVM, составляющую 21,9—29,9% [12—15]. В недавних работах было заявлено о частоте беременности, равной 32—44%, и частоте родов, равной 22—29% [16, 17], что сравнимо с частотой наступления беременности (38—45%) [17—19] после переноса одного эмбриона, полученного в результате обычного ЭКО, у пациенток с СПКЯ.

S. Junk и D. Yeap [18] переносили один эмбрион на стадии бластоцисты, полученный после IVM, у пациенток с СПКЯ, при этом частота родов живым плодом составила 42,4% на один полученный ооцит и 45,2% на один перенесенный эмбрион. В недавней публикации W. Vitek и соавт. [19] сообщается о частоте имплантации, наступления беременности и родов, равной 17,5, 40 и 40% соответственно в 20 циклах IVM с введением эстрогенов. В последнем ретроспективном исследовании [20], сравнивающем результаты 61 цикла IVM и 53 циклов стандартной стимуляции с антагонистом ГнРГ у молодых пациенток с СПКЯ, была получена сопоставимая частота наступления беременности и частота родов: 30% против 40% и 21,3% против 28,8% соответственно. Данные результаты внушают оптимизм, поскольку в Европе частота наступления беременности и частота родов в данной группе пациенток в циклах ИКСИ составляла 35,5 и 24,3% соответственно [21].

D. de Ziegler и соавт. [22] оспаривают необходимость применения IVM в эпоху широкого использования антагонистов ГнРГ. Однако их выводы основаны на данных устаревших публикаций [12, 23, 24] с низкими результатами в отношении частоты наступления беременности и родов в циклах IVM. Мы готовы утверждать, что эти результаты сегодня существенно улучшились. Агонисты ГнРГ, используемые в качестве триггера с целью избежать развития СГЯ, могут повысить частоту потерь беременности [25]. Чтобы предотвратить это неблагоприятное последствие протоколов с антагонистом ГнРГ и триггером-агонистом ГнРГ, был предложен новый подход: введение двойного триггера (а-ГнРГ + малые дозы ХГЧ). В результате такого подхода частота развития СГЯ составила 2,9% [26]. Использование агонистов ГнРГ в качестве триггера совместно с интенсивной поддержкой лютеиновой фазы у пациенток с риском СГЯ может улучшить результаты в свежем цикле, однако нельзя полностью исключить риск позднего СГЯ [26, 27]. Даже тактика использования двойного триггера в протоколах стимуляции яичников в сочетании с криоконсервацией всех полученных ооцитов или эмбрионов для последующего переноса [28] не устраняет полностью риск СГЯ, поскольку были описаны случаи тяжелого СГЯ после применения данного протокола [29]. По-видимому, у пациенток с СПКЯ IVM является простым, менее напряженным и более экономичным протоколом лечения. Пункция проста и безопасна, может способствовать улучшению нарушенного эндокринного баланса и привести к спонтанному восстановлению овуляции у пациенток с СПКЯ [30]. IVM также позволяет избежать непосредственных осложнений, таких как СГЯ, а также ввиду отсутствия массивной гормональной стимуляции исключает риск отдаленных осложнений, таких как гормон-зависимые неоплазии, включая рак молочной железы и яичников.

Сохранение фертильности

Возможность получения и дозревания ооцитов в циклах IVM в последнее время позволила создать альтернативу другим методам сохранения фертильности. Данная техника может применяться без гормональной стимуляции и какой-либо отсрочки [31]. У пациенток с онкологическими заболеваниями, которые должны немедленно начать химиотерапию, IVM может быть единственным способом сохранения фертильности. Ооциты забираются в фолликулярную фазу в течение 13 дней после постановки диагноза, затем полученные ооциты либо витрифицируют, либо оплодотворяют и криоконсервируют полученные эмбрионы [32, 33]. Чтобы укоротить время до начала химио- или лучевой терапии, E. Maman и соавт. [34] проводили пункцию яичников для IVM в лютеиновую фазу, при этом получили приемлемое количество ооцитов. Поэтому у онкологических пациенток, особенно тех, кому противопоказана гормональная терапия и которые должны начать химиотерапию без промедления, IVM является единственным методом, позволяющим сохранить фертильность. Недавно был описан случай успешного наступления беременности после переноса криоконсервированных эмбрионов, полученных после дозревания ооцитов, извлеченных после оофорэктомии у пациентки с раком яичников [35].

Руководство для лечения методом IVM

1. Ультразвуковой контроль: мониторинг фолликулов в основном выполняется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). В отличие от стандартного ЭКО в циклах IVM не нужно контролировать уровень гормонов (эстрадиол, прогестерон) в сыворотке крови.

Первое УЗИ должно быть выполнено на 2—3-й день менструального (или индуцированного) цикла для определения количества и размеров антральных фолликулов, а также толщины эндометрия. Затем на 6—8-й день цикла необходимо провести второе УЗИ, во время которого, помимо всего указанного выше, следует определить наличие и размер доминантного фолликула в каждом яичнике. Третье УЗИ следует выполнять в день введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) с оценкой толщины эндометрия.

2. Прайминг с помощью ФСГ/ХГЧ: R. Fadini и соавт. [36] обнаружили, что у женщин с регулярным овуляторным менструальным циклом частота дозревания ооцитов при IVM с использованием ФСГ/ХГЧ равна 77,4%, а частота наступления беременности — 29,8%, против 48,4 и 15,2% в циклах без ФСГ/ХГЧ соответственно. A. Mikkelsen и соавт. [37] выявили, что предварительное введение рФСГ перед получением незрелых ооцитов у пациенток с СПКЯ может повысить способность ооцита к дозреванию и частоту имплантации. Схожие результаты у пациенток с СПКЯ были получены другими исследователями [38—41].

3. Введение ХГЧ и время до аспирации ооцитов: W. Son и соавт. [42] отметили положительный эффект от введения ХГЧ в циклах IVM и от увеличения временного промежутка с 35—36 ч (стандарт в циклах ЭКО) до 38 ч после инъекции ХГЧ, что стимулирует переход ооцитов из стадии GV в стадию MI и повышает частоту дозревания ооцитов in vitro. По-видимому, данные модификации сегодня являются привычными в практике многих подразделений ЭКО.

4. Время получения ооцитов: какого размера должен быть фолликул? W. Son и соавт. [43] провели исследование, в котором пациенткам вводили триггер при размере доминантного фолликула менее 10 мм, 10—14 мм или более 14 мм. В группе пациенток с доминантным фолликулом более 14 мм беременность наступила только у одной женщины. На сегодняшний день общепринято введение ХГЧ при достижении доминантного фолликула диаметра 10—12 мм.

5. Подготвка эндометрия и поддержка лютеиновой фазы: в циклах IVM наблюдается физиологический уровень эстрадиола, при этом получение ооцитов осуществляется до полной эстрогенизации эндометрия. После аспирации поддержка рецептивности эндометрия желтым телом недостаточна. Поэтому подготовка эндометрия является важным фактором в достижении успешного результата IVM. Показано, что толщина эндометрия — важный прогностический фактор исхода IVM [44]. Протокол подготовки эндометрия, используемый в настоящее время, достаточно схож с предложенным изначально A. Trounson и соавт. [4] и модифицированным впоследствии S. Elizur и соавт. [45]. Подготовка эндометрия зависит от его толщины в день введения ХГЧ: при менее 6 мм, 6—8 мм, более 8 мм 17β-эстрадиол назначают в дозах 10—12, 8—10 или 6 мг/сут соответственно, начиная за день до аспирации ооцитов. Данный подход имитирует естественный подъем уровня эстрогенов, продуцируемых доминантным фолликулом в естественном цикле. Поддержка лютеиновой фазы начинается обычно со дня оплодотворения ооцитов. Назначают 300 мг/сут вагинального микродозированного прогестерона (Endometrin, Florish Ltd. Industrial Park Misgav, Израиль, Ferring Pharmaceuticals Ltd.) до проведения теста на беременность (рис. 1 и 2).

Рис 1. Клинический протокол IVM. Фолликулярная фаза. д.ц. — день цикла; ПЭ — перенос эмбрионов.

Рис. 2. Клинический протокол IVM. Лютеиновая фаза.

6. Трансвагинальная пункция яичников под УЗ-контролем: необходимо ультразвуковое оборудование высокого разрешения. Обычно проводится под общей анестезией/седацией. Однако местной анестезии 1% раствором лидокаина, введенным в боковые своды влагалища, может быть достаточно. Пункцию яичников выполняют с помощью одноканальной иглы 19 G (Swemed, «Reduced Single Lumen», Vitrolife, Гетеборг, Швеция) и с использованием пониженного аспирационного давления 7,5 кПа.

Ооциты из каждого яичника собираются в отдельные флаконы, содержащие 15 мл промывочной среды («Origio», Дания) и размещенные в подогреваемом боксе. Полученные комплексы кумулюс—ооцит должны быть классифицированы сразу после аспирации и культивированы в отдельных лунках (в чашках с четырьмя лунками), содержащих среду для IVM (Sage, «Cooper Surgical Company», Трамбулл, Коннектикут, США) с добавлением ФСГ+ЛГ (Меногон, «Ferring GmbH», Киль, Германия) с итоговой концентрацией 75 мЕД/мл. Их зрелость анализируют через 6 и через 24—30 ч после получения (рис. 3). Комплексы кумулюс—ооцит, полученные в программе IVM, могут быть распределены на пять групп:

Рис. 3. Лабораторный этап.

1) экспандированные клетки кумулюса — вялый пышный многослойный пласт гранулезных клеток;

2) полный кумулюс — многослойный пласт высококомпактных кубических клеток гранулезы;

3) полная лучистая корона — тонкий слой высококомпактных кубических клеток гранулезы;

4) частичный кумулюс — ооциты, частично окруженные клетками кумулюса;

5) денудированные — ооциты без клеток кумулюса (рис. 4—8).

Рис. 4. Экспандированный кумулюс.

Рис. 5. Полный кумулюс.

Рис. 6. Полная лучистая корона.

Рис. 7. Частичный кумулюс

Рис. 8. Денудированный ооцит.

Предоставленная классификация служит прогностическим фактором вероятности дозревания и оплодотворения полученных незрелых ооцитов. На рис. 9 подробно представлено распределение 785 незрелых ооцитов, полученных в нашем подразделении в 52 циклах IVM. Мы обнаружили, что частота дозревания ооцитов статистически значимо выше в 1-й группе в сравнении со всеми остальными группами (p Рис. 9. Распределение ооцитов согласно классификации комплексов кумулюс—ооцит.

Рис. 10. Частота созревания и оплодотворения согласно классификации комплексов кумулюс—ооцит.

Результаты IVM

Известно, что после аспирации незрелых ооцитов и IVM было рождено около 2000 здоровых детей [46]. V. Soderstrom-Anttila и соавт. [35] выявили схожую частоту осложнений и пороков развития у детей, рожденных в результате IVM и традиционного ЭКО. W. Buckett и соавт. [47] опубликовали данные о нормальном течении беременности после IVM, сравнимым с таковым при обычном ЭКО. R. Fadini и соавт. [48] провели ретроспективное когортное исследование, включающее 196 детей, рожденных после IVM, которых сравнивали с 194 детьми, рожденных после ЭКО+ИКСИ, проведенных в тот же период времени. При анализе одноплодных беременностей было показано, что масса тела детей при рождении не различалась между группами (3091±669 и 3269±619 г соответственно). Большие и малые пороки развития наблюдались у 2 (1,4%) и 6 (4,%) в группе ИКСИ и у 0 (0,0%) и 8 (5,2%) детей в группе IVM соответственно. Недавно R. Chian и соавт. [49] проанализировали акушерские исходы и врожденные аномалии у 1421 ребенка (960 от одноплодной беременности, 442 из двойни, 15 из тройни и 4 из четверни), рожденного в результате 1187 циклов IVM. Были получены обнадеживающие результаты. Частота врожденных пороков развития составила 2% у детей от одноплодных беременностей и 1% в двойнях.

IVM как часть ВРТ может быть не лишен потенциальных, в том числе еще не выявленных проблем. В процессе роста ооцитов были обнаружены эпигенетические изменения, необходимые для их нормального развития, и IVM может повлиять на нормальный процесс созревания ооцитов [50]. Более того, способность к репрограммированию мужского хроматина после оплодотворения зависит от зрелости ооцита. Неизвестно, может ли IVM повлиять на этот процесс [51]. Утверждается, что у ооцитов после IVM чаще встречаются аномальная конфигурация хромосом и дезорганизация микротрубочек мейотического веретена [52]. Этот факт может объяснить сниженный потенциал к развитию у ооцитов, созревших in vitro, в сравнении с созревшими in vivo.

Несмотря на значительные достижения в лечении бесплодия при помощи стандартного ЭКО за последние 34 года, в последнее время стало очевидно, что стимуляция овуляции как необходимый компонент процедуры ЭКО может сама по себе оказывать неблагоприятное воздействие на оогенез, вызывая анеуплоидию [53], снижение качества эмбрионов, уменьшение рецептивности эндометрия и, возможно, ухудшение перинатальных исходов [54]. Более того, в исследованиях на человеке и животных были выявлены изменения в самом процессе имплантации, потенциально вызванные суперовуляцией [55]: 1) изменение экспрессии генов эндометрия; 2) иммунологические изменения в эндометрии; 3) влияние на взаимодействие эндометрия и эмбриона, нарушающее рост и развитие плода; 4) повышение риска аномальной плацентации, приводящей к повышению частоты рождения маловесных детей.

Нет сомнения в необходимости проведения дальнейших разработок с целью улучшения исходов IVM. Требуется адекватная программа обучения, включающая принятие клинических решений, навыки получения ооцитов, лабораторные знания и навыки [27]. Необходимо улучшить условия культивирования до оптимальных. Было показано, что добавление к культуральной среде молекул семейства эпидермальных факторов роста, таких как амфирегулин и эпирегулин, повышает частоту дозревания незрелых ооцитов человека в циклах IVM [56]. Недавно было выявлено, что нейротрофический фактор головного мозга и нейротрофический фактор глиальных клеток повышают частоту дозревания ооцитов человека [57]. Добавление дибутрил-циклического аденозин 3’, 5’-монофосфата (цАМФ) с целью более синхронного созревания цитоплазменных структур оказалось эффективным для предотвращении распада зародышевого пузырька мышиных ооцитов, что отражает важную роль цАМФ в аресте мейоза in vivo [58].

Выводы

Результаты IVM могут быть сравнимы с таковыми в стандартном цикле ЭКО, а также имеют ряд преимуществ. Это простая процедура без подавления гонадотропной функции гипофиза с применением очень низких доз гормонов. Длительность лечения меньше, частота побочных эффектов невелика, нет риска СГЯ, поэтому психологическое воздействие на пациентку минимально.

IVM является многообещающей альтернативой традиционным методам ВРТ и может стать методом выбора не только для бесплодных пар, но и для доноров ооцитов или пациентов, нуждающихся в сохранении фертильности. Вероятно, улучшение синхронизации созревания эндометрия и развития эмбриона путем применения фармацевтических или иных методов воздействия на рецептивность эндометрия в будущем приведет к повышению частоты успеха в IVM. Пациенты должны быть в обычном порядке проинформированы о преимуществах и недостатках данного метода [59].

Источник