Что такое eating disorder
Как распознать и предотвратить РПП у ребёнка
Рассказываем, какие бывают расстройства пищевого поведения, почему неосторожно брошенная в детстве фраза может спровоцировать годы болезни и как родители могут помочь подросткам преодолеть нарушения приёма пищи.
Сертифицированный нутрициолог с дипломом государственного образца, педагог. Изучает расстройства пищевого поведения с точки зрения науки о питании.
Что такое РПП
Это психическое расстройство пищевого поведения. Приведём его наиболее распространённые виды.
Нервная анорексия. Сопровождается сильным снижением веса тела и патологическим желанием похудеть ещё больше, чтобы приблизиться к некоему «идеалу». Подросток неадекватно воспринимает свой реальный вес. Из-за нездорового похудения у девушек может пропадать менструация и нарушаться работа других внутренних органов.
Нервная булимия. Основной симптом — самостоятельно вызываемая рвота после приёмов пищи в целях похудения. Чуть реже — злоупотребление слабительными. В особо тяжёлых случаях болезни булимия и анорексия сопровождают друг друга. Пациенты одержимы стремлением к идеальной худобе.
Компульсивное (психогенное, приступообразное) переедание. Заключается в неконтролируемом поглощении пищи, когда больной ест и не может остановиться, хотя насыщение давно произошло. Приступы часто происходят после стресса или посреди ночи. Эмоциональное переедание может случаться даже тогда, когда человек не испытывает настоящего физического голода. После приступов больные чувствуют сильную вину. Из-за перееданий может набираться вес или нарушаться работа желудочно-кишечного тракта.
Нарушения пищевого поведения также делятся на несколько видов в зависимости от фактора возникновения:
Какие факторы провоцируют РПП
Специалисты выделяют несколько наиболее частых «спусковых крючков» пищевых расстройств.
Стандарты глянцевой красоты
Массовая культура последних нескольких десятилетий внесла очередные коррективы в стандарты красоты, и всё больше девочек-подростков стремятся к недостижимой «идеальной» худобе. Благодаря кинематографу и рекламе мы считаем, что красивая девушка обязательно должна быть худой, не иметь ни единого волоса на теле, кроме головы, питаться салатами и не притрагиваться к еде после шести.
Масло в огонь нездорового восприятия женского тела подливают тематические паблики во «ВКонтакте», чаще всего рассчитанные на женскую аудиторию: «90–60–90», «40 кг», «Типичная анорексичка». Наряду с вполне нормальными тренировками и советами по питанию можно встретить нездоровые диеты, на которые подсаживаются множество школьниц: например, в попытке угнаться за стандартами на протяжении нескольких дней рекомендуется есть только шоколад и пить воду.
Но в последние годы набирают популярность альтернативные тенденции. Медиа и телевидение начинают пропагандировать принятие себя. Крупные бренды приглашают на съёмки людей с разным цветом кожи, весом, ростом. В соцсетях запускают флешмобы: например, призывают публиковать свои естественные фотографии с хештегом #nofilter. Тенденции не могут не радовать: такая позитивная культура восприятия тела помогает подросткам справляться с переходным периодом и принимать любые внешние изменения, а также быть толерантнее к людям, не похожим на них самих.
Неосторожные комментарии окружающих
Большинство историй, которые рассказывают люди, страдающие РПП, начинается с того, что в детстве или раннем подростковом возрасте кто-то бросил им обидные слова. Фраза одноклассника «Ты жирная», комментарий бабушки «Куда тебе добавку, щёки вон уже какие», реплика подруги «А где у тебя талия вообще» — могут спровоцировать тяжёлое психологическое расстройство на много лет вперёд.
Сейчас расстройство пищевого поведения начинается с 8–10 лет. Уже с детства подростки в нездоровой степени озабочены худобой. В основном это девочки, но РПП встречается и у мальчиков.
Отсутствие эмоциональной связи с родителем
Иногда еда становится единственным способом взаимодействовать с мамой или папой и получать от них любовь. Ребёнок хочет поесть в полночь — ему готовят, хочет пирожков — ему пекут. Нет никакой другой близости, кроме коммуникации «хочу поесть — дают».Тогда ребёнок выстраивает логическую цепочку: еда — это любовь. В более взрослом возрасте он самостоятельно утешает себя, заедая стресс. Характерное проявление такого пищевого расстройства — специальные ритуалы, например традиция объедаться после тяжёлой недели.
Нездоровые пищевые привычки в семье
Например, члены семьи привыкли есть, уткнувшись в гаджеты. Это способствует перееданию, так как человек не концентрируется на процессе приёма пищи и не осознаёт, когда произошло насыщение.Или родители наказывают и поощряют ребёнка едой: «Не доешь — из-за стола не выйдешь», «Доделай домашку, и разрешу съесть шоколадку». На самом деле еда не должна быть способом унижения или награды.
Сравнение себя с другими
Людям, у которых развиваются пищевые расстройства, всегда кажется, что они недостаточно худые и красивые. Хотя сравнивать себя нужно только с собой в прошлом, это не всегда легко. Это усугубляется за счёт того, что в социальных сетях мы транслируем исключительно хорошее и красивое: успехи и достижения, фотографии с позированием и обработкой. Из-за этого складывается ошибочное впечатление, что другие лучше тебя.
РПП у детей: советы родителям
Вот несколько рекомендаций, одобренных специалистами.
Формируйте правильные пищевые привычки
Культура приёма пищи в семье — основа ментального и физического здоровья. Установите правила: трапезы без гаджетов; если насытился, можно не доедать; если нет чувства голода, тебя не заставляют.Последите за собственными пристрастиями: если вечером после тяжёлого рабочего дня вы съедаете по три пирожных, вероятность РПП у ребёнка возрастает. Готовьте и пропагандируйте здоровую еду с большим количеством фруктов, овощей, цельнозерновых и бобовых. Введите запрет на перекусы в ночи.
Постарайтесь не делить продукты на плохие и хорошие. Даже торты, чипсы и газировка имеют право на существование в рационе, если ребёнок ест это в меру. Если запрещать ребёнку определённые виды продуктов вообще, скорее всего, он начнёт неконтролируемо поглощать их при первой же возможности — например, когда съедет от вас.
Информируйте ребёнка о здоровье
Чтобы ребёнок не начал черпать информацию из интернета и не стал жертвой тематических сообществ, пропагандирующих нездоровую худобу и диеты на 500 калорий в день, важно самостоятельно заниматься его просвещением.Объясняйте детям, как работают механики здорового образа жизни и особенно похудения, если ваш ребёнок в этом заинтересован. Рассказывайте, почему различные диеты могут навредить, почему важно питаться полноценно и сбалансированно, какие могут быть последствия у непроверенных чаёв, таблеток и слабительных для похудения.
Будьте осторожнее в выражениях
Следите за тем, что говорите ребёнку, особенно сгоряча. Если у ребёнка есть лишний вес и он пытается привести себя в форму, не стоит комментировать: «У тебя не получится, тут сильная воля нужна». Вместо оскорбительных комментариев или подшучиваний помогайте ребёнку сделать процесс похудения здоровым: например, запишите его на занятия с квалифицированным тренером, готовьте дома полезную и натуральную еду, пересмотрите рацион семьи.
Расстройства пищевого поведения тянутся годами и всегда сопровождаются болью, ненавистью к себе, завистью к худым людям, чувствами вины, стыда. Помните, что ненароком брошенное слово может сильно испортить ребёнку восприятие себя и жизни.
Делайте комплименты
Говорите детям, что они красивые. Если бы вам хотелось изменить что-то во внешности или весе ребёнка или это необходимо по медицинским показаниям, спросите ребёнка, хочется ли ему самому в этом участвовать? Что он думает по этому поводу?
Важно быть другом и товарищем в этой ситуации. Все изменения в теле должны происходить по любви.
Не указывайте ребёнку на его внешние недостатки, особенно касающиеся веса. Не высмеивайте и не сравнивайте с другими детьми. Если у ребёнка уже есть расстройство пищевого поведения, будьте осторожны с комплиментами по поводу веса и внешности.
Сохраняйте контакт с ребёнком
Будьте в курсе эмоционального состояния ребёнка. Часто родители настолько заняты работой и другими делами, что замечают происходящее только на последней стадии.
Повод немедленно поговорить, но не с позиции обвинителя, а с позиции друга, если вы видите, что ребёнок:
Вовремя отведите ребёнка к врачу
Важно понимать, что у ребёнка в таком состоянии вообще не работает объективная оценка себя и реальности. Если вы видите, что ситуация выходит из-под контроля и здоровье ребёнка находится под угрозой, — объясните ему, почему важно не откладывая пройти обследование.Всё, что связано с физическими и психологическими трудностями во время и после лечения, — абсолютно терпимо по сравнению с последствиями, которые наступят после точки невозврата. Здоровье может ухудшиться настолько, что желудочно-кишечный тракт навсегда перестанет вырабатывать ферменты для переваривания многих продуктов, а проблемы с репродуктивной системой станут хроническими.
Самая страшная ошибка, которую могут совершить родители в критической ситуации, — отказываться от лечения и пытаться самим наладить пищевое поведение ребёнка. Если расстройство находится на финальной стадии, ребёнку могут понадобиться капельницы и постоянная работа с психиатром. Чтобы не довести до такой точки, важно устанавливать с ребёнком доверительные отношения, понимать, что происходит и когда ситуация выходит за рамки допустимого.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Диагностические критерии расстройств пищевого поведения
Формальные признаки расстройств пищевого поведения от анорексии до психогенного переедания
Предупреждение: данная страница носит справочно-информативный характер, и предназначена для специалистов. Данные критерии не служат для целей самодиагностики и могут вызывать/усиливать тревогу у чрезмерно обеспокоенных своим здоровьем людей.
На этой странице я разместил формальные диагностические критерии, которыми руководствуется при постановке диагноза врач-психиатр или врач-психотерапевт. Категории заболеваний описаны по нарастающей степени тяжести (субъективно по мнению автора), с указанием шифра из Международной классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра. Единственное заболевание, не включенное в МКБ-10 — приступообразное переедание (Binge eating disorder), дано с указанием формальных критериев из последней версии американского справочника психиатров — DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Сперва указана часто употребляемая разговорная форма, далее шифр и его описание в справочнике с небольшими комментариями.
Заедание стресса / Психогенное переедание. F50.4 — Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами
Диагностические критерии
Регулярное и систематическое переедание вследствие стрессовых событий, таких, как тяжелая утрата, несчастный случай, рождение ребенка и т.д.
Комментарии
Распространённая причина, которая приводит к алиментарному ожирению. Формальная причина набора веса в таком случае — все так же избыточное питание: суточная калорийность пищи превышает калорийность расхода. Однако, в случае психогенного переедания человек прибегает к еде не в качестве утоления физического голода, а в качестве «утешителя» от эмоциональных проблем. В психологическом смысле, этот вариант похож на формирующийся алкоголизм: «Я пью редко, в основном, чтоб расслабиться. Бывает, когда перенервничаю. Но в любой момент могу бросить». Правда, при психогенном переедании человека не беспокоит похмелье, нет физических/психических проблем (ухудшение памяти/внимания) в случае систематического «злоупотребления» едой.
Если речь идет о непродолжительном заедании (недели), психотравмирующая ситуация разрешится, то человек может прекратить заедать, оставшись, возможно, с небольшим плюсом на весах, которые могут вернуться в норму. Но если условия стресса не меняются (ежедневная нелюбимая работа/регулярные проблемы внутри семьи) или у человека нет других способов решения своих психологических проблем, то состояние может прогрессировать и ухудшаться. Постепенно приводя к нижеследующему диагнозу ↓
Приступообразное переедание (Binge eating disorder)
1. Повторяющиеся случаи обжорства. Эпизод обжорства характеризуется следующим:
2. Случаи обжорства связаны с тремя (или более) из нижеследующих пунктов:
3. Присутствует дистресс (отрицательный стресс) в связи с обжорством.
4. Обжорство происходит как минимум 2 дня каждую неделю в течение 6 месяцев.
5. Обжорство не сопровождается регулярным “очищением” и происходит не только во время приступов булемии или анорексии.
Комментарии
Если продолжать аналогию с алкоголизмом, в данном случае речь идет о потере контроля, пищевых срывах или «запоях». Формируется чувство вины (представьте себе алкоголика, вспоминающего «безобразное» вчера), может формироваться избегание приема пищи в компании. На данном этапе может отсутствовать критика к своему состоянию или быть внешней/формальной: «Я всегда могу остановить свое переедание, если захочу». К сожалению, данное состояние формируется длительно (формальный признак — от 6 месяцев) и постепенно. Как правило, для разрешения этой проблемы уже необходима помощь специалиста.
Дальнейшие диагнозы могут иметь под собой достаточно выраженные нарушения в психической/физической сфере, поэтому их диагностика возможна только у профильного специалиста: врача-психиатра/психотерапевта. В крайнем случае, диагностику может провести клинический психолог, имеющий достаточный опыт работы с данной патологией.
F50.2 Нервная булимия
Диагностические критерии
Очищающийся тип: в течение эпизода булемии, человек регулярно искусственно вызывает рвоту, использует слабительные, диуретики или клизмы
Неочищающийся тип: в течение эпизода булемии человек использует нецелесообразные компенсаторные модели поведения, такие как голодание или избыточная физическая активность, но не вызывает искусственно рвоту, слабительные, диуретики и т.д. на регулярной основе.
F50.3 Атипичная нервная булимия
Диагностические критерии
Расстройство, имеющее некоторые признаки нервной булимии, но полная клиническая картина не позволяет поставить этот диагноз. Например, могут иметь место повторные приступы переедания и чрезмерное употребление слабительных средств без значительных изменений массы тела или может отсутствовать типичная сверхозабоченность собственной фигурой и массой тела.
F50.0 Нервная анорексия
Диагностические критерии
Следующие признаки подтверждают диагноз, хотя и не являются необходимыми составляющими:
Запрещающий тип: в течении приступа анорексии у человека на регулярной основе не бывает случаев переедания или очищения (искусственно вызванная рвота, неправильное использование слабительных, мочегонных, клизмы).
Переедающе-очищающийся тип: В течении приступа анорексии человек регулярно переедает или очищается.
Комментарии
Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но реже могут заболевать и мальчики подросткового возраста и юноши, а также дети, приближающиеся к пубертатному возрасту и женщины старшего возраста вплоть до менопаузы. Следует отметить, что нередко больные диссимулируют (скрывают/отрицают) свое состояние. В этом случае нервная анорексия представляет значительные трудности в диагностике и лечебно-реабилитационной тактике, даже для врачей других специальностей, не сталкивавшихся с подобным в своей практике.
F50.1 Атипичная нервная анорексия
Расстройство, отвечающее некоторым чертам нервной анорексии, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз. Так, один из ключевых симптомов вышеуказанного расстройства, такой, как аменорея или выраженная боязнь ожирения, может отсутствовать при наличии заметной потери массы тела и поведения, направленного на достижение похудания.
Сергей Мельников
Сертифицированный врач-психотерапевт, принимаю очно в Санкт-Петербурге и дистанционно по всему миру. Основное направление работы — когнитивно-поведенческая психотерапия. Придерживаюсь принципов научно-доказательной медицины.
В чём дело, Док?
Веду на Ютюбе канал «В чём дело, Док?», посвященный популяризации доказательной психотерапии. Основные темы канала — расстройства настроения и пищевого поведения, а также ликбез в рамках психиатрии и психотерапии.
Расстройства приема пищи
Расстройства приема пищи (РПП) — это группа тяжелых психологических заболеваний, проявляющихся ненормальными пищевыми привычками и нарушением восприятия собственного тела и веса; причем мужчины чаще обеспокоены мышечной массой, а женщины — потерей веса. Все РПП сильно влияют на здоровье и психосоциальные возможности человека. Диагностическое и статистическое руководство (Diagnostic and Statistical Manual [DSM-5]), а также МКБ-11 выделяют шесть главных РПП. К ним относятся три наиболее известных: нервная анорексия, нервная булимия, компульсивное переедание и кроме того три других заболевания, которые ранее рассматривались как детские: РПП избегающего и ограничительного типа, руминационное расстройство и пикацизм.
Виды РПП
Нервная анорексия характеризуется неослабевающим стремлением к худобе, болезненным страхом ожирения, искаженным образом собственного тела и ограничением потребления пищи относительно принятой нормы. Это расстройство может включать очищение ЖКТ (например, самоиндуцированную рвоту) и применение повышенной физической нагрузки. При этом все перечисленные факторы приводят к очень низкому весу: до такой степени, что здоровью наносится вред, происходят изменения практически во всех органах и системах организма человека. Кроме того, при нервной анорексии пациент часто страдает когнитивными и эмоциональными нарушениями. Именно беспокойство о форме собственного тела и о весе отличают нервную анорексию от РПП избегающего и ограничительного типа.
Нервная булимия проявляется рецидивирующими эпизодами переедания с последующим неадекватным компенсаторным поведением, таким как очищение ЖКТ (провоцирование рвоты, злоупотребление слабительными и мочегонными средствами), голодание или физические нагрузки. Данное поведение связывают с негативным восприятием своей внешности, формы и веса. Нервной булимией могут страдать люди как с нормальной, так и с повышенной массой тела (если ИМТ ниже нормы, то ставится диагноз нервной анорексии с компенсаторным очищением после переедания).
Компульсивное переедание — состояние, характеризующееся рецидивирующими эпизодами переедания, которое сопровождается меньшими компенсаторными проявлениями, чем при нервной булимии. И компульсивное переедание, и нервная булимия часто ассоциированы с ожирением или приводят к нему (30–45 %) и связанным с ним метаболическим заболеваниям.
РПП избегающего и ограничительного типа включает следующие симптомы: избегание или ограничение приемов пищи (это относится к объему и/или разнообразию потребляемой пищи), что приводит к значительной потере веса, дефициту питательных веществ, зависимости от нутритивной поддержки и/или выраженному нарушению психосоциальной деятельности. Симптомы могут возникнуть в связи с отсутствием интереса к еде или сильной избирательностью к ней, основанной на сенсорной чувствительности, а также причиной может быть страх негативных последствий от потребления пищи, таких как рвота или удушье. Но, в отличие от нервной анорексии и нервной булимии, это расстройство не включает в себя переживания о форме тела или весе.
Пикацизм — употребление непитательных или непищевых веществ в течение месяца или более. К триггерам этого состояния относят вкус вещества, любопытство или психологическое напряжение.
Руминационное расстройство — повторяющееся срыгивание пищи после еды в отсутствие тошноты, отвращения к пище или непроизвольной рвоты.
Дифференциальная диагностика
Диагноз нервной анорексии обычно довольно очевиден по состоянию пациента, особенно, если близкие пациента подтверждают эту информацию. Однако бывает такое, что воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), новообразования, тиреотоксикоз и сахарный диабет ошибочно принимают за нервную анорексию. Кроме того, этот диагноз сложно поставить людям с серьезной депрессией, поскольку депрессия может быть ассоциирована с сильной потерей веса из-за отсутствия аппетита, и шизофренией, при которой человек может голодать из-за страха быть отравленным.
Признаки нервной анорексии при обследовании пациентов (рис. 1).
Рисунок 1 | Влияние нервной анорексии на организм
Все системы организма повреждаются в результате постоянного голода, причем со временем изменения усиливаются. Кроме того, если для нервной анорексии характерно компенсаторное поведение в виде очищения ЖКТ, повышается риск развития следующих состояний:
Признаки нервной булимии (рис. 2) и компульсивного переедания (рис. 3) могут пересекаться по симптомам с атипичной депрессией, при которой переедание и пересыпание часто возникают у пациентов в месяцы с низкой освещенностью. Около 50 % пациентов, страдающих булимией или компульсивным перееданием, имеют также признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), и около 15 % пациентов проявляют коморбидное компульсивное поведение, включающее злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами, компульсивный шоппинг и множественные сексуальные связи. Кроме того, для таких людей могут быть характерны самоповреждение, хаотичный паттерн сна, а также присутствие признаков пограничного расстройства личности или биполярного расстройства.
Рисунок 2 | Характерные симптомы нервной булимии
Рисунок 3 | Характерные симптомы компульсивного переедания
Признаки нервной булимии и компульсивного переедания при обследовании пациентов:
РПП избегающего и ограничительного типа может быть спутано с излишней придирчивостью к пище, однако функциональные изменения, низкая масса тела и нарушение развития указывают на наличие РПП. Для пациентов с этим расстройством характерны те же осложнения, что и для людей с нервной анорексией.
Пикацизм может наблюдаться при аутизме, шизофрении, умственной отсталости или определенных психологических расстройствах (синдром Клейне-Левина). В таких случаях дополнительный диагноз пикацизма ставится, если требуется повышенное внимание в этой проблеме со стороны врачей.
Руминационное расстройство нужно дифференцировать от психогенной рвоты.
Эпидемиология
Рисунок 4 | Статистика заболеваемости РПП за 2017 год по данным Института показателей и оценки здоровья
РПП может заболеть человек любого пола, возраста, сексуальной ориентации, этнической и географической принадлежности. По некоторым данным у 8,4 % женщин и у 2,2 % мужчин по всему миру в течение жизни может возникнуть РПП, при этом пониженную массу тела выявляют меньше, чем у 6 % больных РПП. Приблизительно 10 200 смертей происходят ежегодно из-за РПП, и около 26 % пациентов совершают самоубийство. Распространенность РПП в мире за последнее время выросла на 25 %, однако лишь 20 % больных проходят лечение.
Подростки и молодые люди чаще страдают РПП, причем нервная анорексия обычно развивается раньше, чем нервная булимия или компульсивное переедание. Для нервной анорексии начало после 30 лет считается редким, а возраст старта заболевания становится меньше с течением времени. Среди пациентов старшего возраста доминирует компульсивное переедание, при этом наблюдается меньшее гендерное различие, чем у подростков, а также более высокий риск среди определенных этнических групп и людей с повышенной массой тела.
В России до сих пор не существует нормальной статистики по заболеваемости РПП. Из-за недостаточной информированности людей об этой проблеме большинство больных попадает к нужному специалисту только на поздних стадиях болезни, либо им вообще не оказывается лечение.
По данным исследования Ворда и др., в котором оценивалась динамика распространенности РПП у пациентов до 40 лет, было выявлено, что самая высокая заболеваемость РПП приходится на возраст около 21 для мужчин (7,4 %) и для женщин (10,3 %), а заболеваемость в течение всего периода до 40 лет повышается до 14,3 % у мужчин и до 19,7 % у женщин. Это позволяет сделать заключение о том, что критический период для предотвращения развития заболевания — это подростковый и юношеский возраст. Однако высокий уровень рецидивов болезни до 40 лет говорит о важности выявления и лечения РПП и в более старшем возрасте.