Что такое crown down
Техника Crown Down
Алгоритмы стоматологических манипуляций «Техника Crown Down»
Подготовка необходимого инструментария:
— Подобрать необходимый эндодонтический инструментарий: римеры, К-файлы, Н-файлы, Гейтс-Глидден боры разных размеров.
Введение в корневой канал К-файла № 35:
— Ввести в корневой канал К-файл № 35 на максимально возможную глубину.
файл вошел на глубину 15-16 мм:
— Ввести Гейтс-Глидден бор (или Ларго) № 1 в эту часть корневого канала.
— Включить мотор и в момент оборота вывести бор из корневого канала.
— Повторить процедуру Гейтс-Глидден бором № 2 и № 3.
файл на глубину 15-16 мм ввести не удалось:
— Сделать рентген-снимок зуба с введенным в канал инструментом для выяснения причины его заклинивания.
— Гейтс-Глидден борами обработать канал до участка искривления.
Определение «временной рабочей длины»:
— Ввести в канал К-файл, не доводя его до физиологической верхушки примерно на 3 мм
— Сделать «измерительную» рентгенограмму.
— Рассчитать «временную рабочую длину» по такой формуле:
длина файла длина канала
(реальная) (реальная)
длина файла длина канала
(на Rö-грамме) (на Rö-грамме)
Nota Bene! Для определения «временной рабочей длины» можно применять и диагностическую рентгенограмму, если она была сделана на первом этапе инструментальной обработки.
Прохождение апикальной части корневого канала на «временную рабочую длину»:
— Ввести в канал до упора К-файл 35 размера.
— Без апикального нажима сделать два полных оборота инструмента по часовой стрелке.
— Вывести инструмент из канала.
— Ввести в канал до упора и повернуть без нажима до максимального продвижения в апикальном направлении К-файл № 30.
— Вывести инструмент из канала.
— Аналогичную операцию провести с К-файлом № 25, затем № 20 и. т.п. к достижению «временной рабочей длины» (например в № 20).
Определение окончательной рабочей длины:
— Ввести в корневой канал на «временную рабочую длину» эндодонтический инструмент.
— Сделать «измерительную» рентгенограмму.
— Определить «окончательную рабочую длину.
Расширение корневого канала:
— Ввести в канал до упора К-файл № 40.
— Без апикального нажима сделать два полных оборота инструмента по часовой стрелке.
— Вывести инструмент из канала.
— Ввести в канал до упора и повернуть без нажима до максимального продвижения в апикальном направлении К-файл № 35.
— Вывести инструмент из канала.
— Повторить те же манипуляции, начиная с К-файла № 45, затем с № 50, каждый раз пытаясь проникнуть как возможно глубже.
Nota Bene! Механическую обработку канала проводят до тех пор, пока апикальная часть не будет расширена до желаемого диаметра, но не менее чем № 25.
Коронально-апикальные методы для обработки корневых каналов
Достижения современной стоматологии позволяют лечить различные заболевания ротовой полости и спасать зубы, которые раньше однозначно пришлось бы удалять. Сложные процедуры требуют не только специального дорогостоящего оборудования и инструментов, но и высокой врачебной квалификации.
Давайте рассмотрим коронально-апикальные методы для обработки коревых каналов, которые с успехом применяются в современной стоматологии.
Особенности методики
После обрабатки основания канала, стоматолог оценивает его рабочую длину и приступает к чистке внутренней области
Суть этого метода заключается в том, что врач специальными инструментами расширяет корневой канал по направлению к апикальному отверстию. В первую очередь стоматолог обрабатывает основание канала, затем переходит к промежуточной трети, а после этого оценивает его рабочую длину и приступает к чистке внутренней области.
Эта методика наименее травматична и вместе с тем довольно трудоемка, поскольку стоматологу приходится постоянно оценивать длину канала, подбирая инструменты по размеру.
Показания
Стоматологи обычно применяют эту методику в следующих случаях:
Достоинства и недостатки методики
При большом количестве достоинств методов коронально-апикальной обработки, невозможность определить длину канала ялвляется существенным недостатком
Методы коронально-апикальной обработки обладают следующими достоинствами:
Технология Step Down
Суть этой методики состоит в формировании рабочего канальца конусовидной формы. Такая форма позволяет удобно работать с апикальной констрикцией и качественно запломбировать просветы.
Этапы обработки
Титано-никелиевые профайлы позволяют сформировать гладкую внутриканальную поверхность
Этим способом можно качественно прочистить и расширить корневые каналы. Для работы применяют никеле-титановые профайлы, которые помогают сформировать гладкую внутриканальную поверхность без зазубрин или резких переходов. Эти профайлы отличаются прочностью и химической стойкостью.
Технология Crown Down
Суть этой методики состоит в том, что врач обрабатывает углубление по направлению от коронки к десне. Работу начинают с больших инструментов, постепенно переходя к маленьким. Отработанный материал убирают частями. Пристеночный слой дентина соскабливают тонкой частью файла во избежание его перелома или заклинивания.
Зачастую это делают на труднопроходимых стримерах, а также при лечении обострения хронического верхушечного периодонтита, когда есть необходимость предотвратить распространение инфекции за апикальное отверстие. При этом способе не нарушается природная форма и направление канальца, не затрагиваются здоровые участки.
Техника предполагает применение следующих инструментов:
Этапы обработки корневого канала при помощи Profiles
Техника Crown-Down с использованием Profiles схожа с предыдущей методикой и включает в себя следующие этапы:
Этапы обработки корневого канала при помощи Gates Glidden
С помощью инструмнта Gates-gildden разных номеров производится обработка практически всй длины канала зуба
При расширении канала важно не перестараться, иначе прочность зубных тканей существенно уменьшится. Опытный врач знает, насколько глубоко можно вводить инструмент, а рентгеновские снимки помогают ему правильно определить протяженность канала.
Современные методы обработки зубных каналов позволяют сохранить поврежденный зуб и существенно продлить срок его жизни
Методика « Crown Down » (от коронки вниз)
Техника «Сrown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к апексу
Используют инструменты от большего размера к меньшему, удаление содержимого корневого канала проводят от устья к апексу. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что снижает риск заклинивания и перелома инструмента.
Методика « Crown Down » с использованием « Gates Glidden »
Основные этапы (рис.115):
1. Обнаружение устья корневого канала ручным «K-File» или «Pathfinder».
2. Расширение устья канала – проводится с помощью «Gates Glidden» большего размера (№6,5).
3. Разработка на 2-3 мм ниже уровня устья «Gates Glidden» №4.
4. Разработка на 2-3 мм ниже уровня устья «Gates Glidden» размером № 3.
5. Обработка канала «Gates Glidden» № 2 на протяжении от ½ до 2 /3 корневого канала. Определение рабочей длины канала рентгенологическим методом.
6. Разработка верхушечной части канала вручную файлами.
Рис. 115. Этапы разработки корневого канала методом «Crown Down» с использованием Gates Gliddens:
2. Gates Glidden №6,5;
6. Обработка оставшейся 1/3 канала файлами.
Методика «Crown Down» с применением «Profiles»
С помощью нескольких последовательно уменьшающихся в диаметре инструментов «Profiles» по направлению к верхушечному отверстию создается воронкообразная форма канала.
Основные этапы метода:
1. Обнаружение устья корневого канала с помощью «Pathfinder», «K-File».
2. Расширение устьевой части корневого канала «Profile» большого размера, например, №40.
3. Определение инициального файла и рабочей длины канала. Первый «Профайл» должен быть больше инициального файла на 2 размера. Разработка подобранным «Профайлом» ½ длины канала. Например, инициальный файл – №15, первый профайл – №25. Профайл №25 необходимо ввести на ½ длины канала.
4. Использование «Профайла» на размер больше первого (в данном примере – это профайл №30) на ту же длину. На этом этапе заканчивается подготовка устьевой части канала.
5. Подготовка средней трети канала. Проводится «Профайлом» на один размер меньше первого «Профайла» (в данном примере – №20). Канал разрабатывается на 2/3 – 3/4 длины.
6. Обработка апикальной части канала «Профайлом» еще на размер меньше предыдущего (в данном примере – №15). Последние 1-2 мм до апекса машинным способом не обрабатываются.
7. Обработка оставшихся 1-2 мм у апекса ручными инструментами.
Ошибки и осложнения, возникающие в процессе инструментальной обработки корневых каналов
В процессе эндодонтического лечения возможно возникновение ряда осложнений:
1. Блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями
Причинами этого осложнения наиболее часто являются несоблюдение правила возврата к мастер-файлу для контроля проходимости канала на всем протяжении, неполное удаление пульпы, недостаточная ирригация (промывание) канала в процессе инструментальной обработки.
Для предупреждения этого осложнения необходимо строго соблюдать правила и этапы инструментальной обработки канала, обильно промывать канал после применения каждого эндодонтического инструмента.
2. Образование апикального расширения или уступа (« Zipping »)
Причиной чаще всего является использование при работе в искривленном канале толстого, негибкого файла, не изогнутого предварительно по форме канала.
Для предупреждения осложнения необходимо предварительно изгибать инструмент в соответствии с кривизной канала; при расширении канала файлом следует совершать пилящие, а не вращательные движения. Снизить риск позволяет так же работа инструментами с неагрессивной верхушкой (batt-tip).
3. Апикальная перфорация стенки корневого канала
Причинами могут быть:
– попытки пройти канал с приложением значительного усилия при блокировании просвета дентинными опилками;
– использование инструментов с агрессивной верхушкой;
– использование машинных инструментов при обработке искривленных каналов.
Предупредить осложнение можно, соблюдая ряд правил:
– перед введением в канал изгибать инструмент в соответствии с кривизной канала;
– при расширении канала файлами следует совершать пилящие движения, количество вращательных движений должно быть минимальным;
– предпочтение отдавать инструментам с неагрессивной верхушкой.
4. Избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня (« Stripping »)
Причинами этого осложнения, как правило, является недооценка кривизны канала и работа в искривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами.
Для предупреждения осложнения следует изгибать файлы в соответствии с кривизной канала, а также использование безопасных буравов (Safeti Hedstroem) и гибких файлов. Следует избегать избыточного расширения узких, искривленных каналов: их рекомендуется расширять не больше, чем на 2-4 номера от первоначальной ширины.
5. Продольная перфорация стенки корневого канала
Продольная перфорация стенки корневого канала является крайним вариантом предыдущего осложнения.
Для предупреждения этого осложнения те же приемы, что и при предыдущем осложнении.
6. Чрезмерное расширение («разрыв») апикального отверстия
При этом осложнении сформировать апикальный упор не представляется возможным.
Причины чрезмерного расширения верхушечного отверстия различны:
– это происходит при неправильном определении рабочей длины;
– при применении апикально-корональных методов, когда сначала определяется рабочая длина, а затем производится расширение канала, возможна «потеря рабочей длины». Это происходит за счет выпрямления изогнутого канала в процессе инструментальной обработки. В результате этого рабочая длина может уменьшаться на 0,5-2 мм;
– неправильная техника обработки апикальной части канала;
– резорбция верхушки корня при периодонтите;
– может быть произведено с лечебной целью, чтобы дать отток экссудату.
Для предупреждения осложнения необходимо соблюдение в процессе эндодонтического лечения правил:
– точное определение рабочей длины и ее коррекция в процессе выпрямления корневого канала;
– строгое соблюдение методики обработки апикальной части канала;
– аккуратная, без излишнего апикального давления, работа в области верхушечного отверстия;
– применение в сомнительных случаях коронально-апикальных методов обработки корневых каналов.
При данном осложнении нужно сделать попытку создать «искусственное апикальное сужение». Для этого канал обрабатывают на уточненную рабочую длину инструментом на два номера большим, чем инструмент, которым была неправильно обработана апикальная часть.
7. Отлом инструмента в канале
Отлом инструмента в канале является одним из самых неприятных и для врача и для пациента осложнений. Оставление в канале отломка инструмента резко ухудшает прогноз эндодонтического лечения, иногда является причиной удаления зуба.
Причинами отлома инструмента чаще всего бывают:
– приложение избыточной силы при работе с инструментами;
– несоблюдение рекомендуемых углов поворота инструмента в канале;
– работа деформированными, раскрученными инструментами;
– неправильное проведение методики инструментальной обработки канала.
Профилактика заключается в выполнении ряда правил:
– осторожная работа с соблюдением правил и последовательности применения инструментов;
– соблюдение максимальных углов поворота инструментов в канале: К-римеры – 180º (360º), К-файлы – 90º. При узких, искривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшать. Н- файлы вращать в канале нельзя;
– обязательное использование гелей для расширения корневых каналов;
– своевременная выбраковка эндодонтических инструментов: деформация инструмента, развернутые инструменты, инструменты с поврежденной режущей кромкой, тупое лезвие рабочей части (блеск режущей кромки); пульпэкстракторы и инструменты размером меньше № 10 по JSO являются одноразовыми и после однократного использования должны выбраковываться.
Дата добавления: 2018-09-23 ; просмотров: 2611 ; Мы поможем в написании вашей работы!
Что такое crown down
Коронально-апикальные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала от устья к апикальному отверстию, применяя при этом инструменты от большего размера к меньшему.
При применении этих методов сначала препарируются устьевая и средняя треть корневого канала. Затем определяется рабочая длина. Только после этого обрабатывается апикальная часть канала и создается апикальный упор.
Коронально-апикальные методы показаны:
во-первых, при значительной инфицированное™ содержимого корневого канала, когда существует риск проталкивания распада пульпы за верхушку;
во-вторых, при использовании машинных способов расширения канала, например, когда прямой капал расширяется Pesso-римсрами;
в-третьих, при работе машинными никель-штановыми инструментами — профайлами, GT-файлами, иротейперами и т.д.;
в-четвертых, при распломбировании корневых каналов.
Преимущества коронально-апикальных методов:
1. Обеспечивается хороший доступ к апикальной части капала.
2. Уменьшается риск инфицирования периапикальных тканей за счет поэтапного удаление распада из канала.
3. Облегчается проведение медикаментозной обработки каналов.
4. Снижается риск заклинивания инструмента в апикальной части капала.
5. Снижается риск блокирования апикальной части мягкими тканями и дептииными опилками.
6. Снижается риск «потери рабочей длины».
7. Сохраняется анатомическая форма катит.
Недостаток — в начале работы нельзя точно определить проходимость и рабочую длину капала, что, па наш взгляд, создает врачу-стоматологу определенный психологический дискомфорт.
ТЕХНИКА «STEP DOWN» («ШАГ ВНИЗ»)
Эта техника, также как и «Step-back», предусматривает придание каналу в процессе механической обработки конусовидной формы, удобной для быстрого, эффективного и технологичного пломбирования.
Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Step Down» производится следующим образом (см. рис. 455).
Первый этап — предварительная оценка рабочей длины корневого канала.
При данной технологии инструмент в начале обработки до верхушки не вводится. Сначала делается диагностическая рентгенограмма без инструментов в канале. Оценивается количество корневых каналов, степень их кривизны, определяется примерная (ориентировочная) длина.
Второй этап — расширение устья, формирование устьевой и средней частей корневого канала, создание доступа к апикальной трети канала.
Начинается этот этап с введения в канал гонкого К-файла (№08 или №10 по ISO), не доходя до апикального отверстия на 4—5 мм или до начала искривления канала (рис. 455, а).
В заключение, борами «Сkites (Hidden» производится формирование устьевой части канала. В этом случае обработку проводят, начиная от инструмента меньшего размера и постепенно переходя к большему (см. рис. 455, е, ж, з). При этом «Gates Glid- den» №3 рекомендуется вводить в устье канала всего на 1-2 мм.
Третий этап — прохождение апикальной части канала и определение рабочей длины.
На данном этапе апикальная часть канала проходится до верхушки тонким К-римером или пасфиндером (рис. 455, и).
Производится «измерительная» рентгенограмма и определяется рабочая длина.
Четвертый этап — инструментальная обработка апикальной части корневого канала, формирование апикального упора.
На данном этапе производится обработка апикальной части канала К-файлами увеличивающихся размеров на рабочую длину, как при проведении стандартной техники (см. рис. 455, к, л, м, н). Расширение канала производят не меньше, чем до №25 по ISO. При этом апикальной части канала придается конусообразная форма с апикальным упором в области физиологической верхушки.
Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала.
На этом этапе стенки корневого канала по всей длине выравниваются хедстрем-файлом на размер меньше К-файла, которым было закончено формирование апикальной части (см. рис. 455, о).
ТЕХНИКА «CROWN DOWN» (ОТ КОРОНКИ ВНИЗ)
Техника «Crown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания и перелома инструмента.
Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Crown Down» производится следующим образом (рис. 456).
Первый этап — введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16мм.
Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм К-файл №35 по ISO (рис. 456, а).
Если ввести этот файл на такую глубину не удается, делают рентгеновский снимок зуба с введенным в канал инструментом. Цель этой операции — выяснить, что явилось причиной застревания инструмента: искривление корневого канала или сужение его просвета.
Если причина — сужение корневого канала, то его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35 (рис. 456, б, в, г, д, е).
Если причина застревания К-файла №35 — искривление корневого канала, то канал обрабатывается до участка искривления.
Если К-файл удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, производится механическая обработка этой части канала.
Второй этап — определение «временной рабочей длины».
С этой целью делается «измерительная» рентгенограмма с К-файлом в канале, недоведенным до физиологической верхушки примерно на Змм. Рассчитывается длина канала. Показатель, полученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной».
Для определения «временной рабочей длины» можно использовать и диагностическую рентгенограмму, если она делалась на первом этапе инструментальной обработки канала.
Третий этап — прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину».
Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №35. Затем осторожно, без апикального нажима им делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят инструмент из канала (рис. 456, ж). Далее берут К-файл №30, вводят в канал до упора и осторожно без нажима вращают по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении (до заклинивания) и извлекают из канала (рис. 456, з). Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №25, затем — №20 и т.д. до достижения «временной рабочей длины» (в нашем случае — до №25 (рис. 456, и)).
Четвертый этап — определение «окончательной рабочей длины».
Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодоптическим инструментом, введенным в канал на «временную рабочую длину». Определяется «окончательная рабочая длина».
Пятый этап — расширение корневого канала.
Начинают проведение этого этапа с введения в капал до упора К-файла №40, затем без апикального нажима, избегая заклинивания инструмента, делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят файл из канала (рис. 456, к). Далее берут К-файл №35, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении и извлекают из капала (рис. 456, л). Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №30, затем — №25, №20, №15 и т.д. до достижения «окончательной рабочей длины» (в нашем случае — до №30 (рис. 456, м)).
После этого повторяют ге же манипуляции, начиная К-файла №45 (рис. 456, н, о, п), затем — с №50 (рис. 456, р, с, г). Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов.
Механическую обработку канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть его пе будет расширена до желаемого диаметра, но пе меньше, чем до №25 (в нашем случае — до №40 (рис. 456, т)).
Использование техники «Crown Down» позволяет сохранить первоначальную форму и направление канала, однако, этот метод довольно трудоемок. По лому наиболее часто его применяют при расширении корневых каналов вращающимися никель-титановыми инструментами: профайлами, GT-файлами, протейперами и т.д. При этом сначала для расширения устьевой части канала применяют файлы большой конусности, а по мере приближения к верхушке корня конусность файлов уменьшают (см. рис. 457).
В заключение хотим остановиться еще на одном вопросе: «До какого диамегра следует расширять корневой канал?», ведь диаметр, соответствующий №25 по ISO, является минимальным, который обеспечивает лишь более или менее приемлемые условия для пломбирования канала, при этом, однако, не учитывается ни толщина корня, ни возможность эффективного проведения медикаментозной обработки, ни степень искривления канала.
K.Kerekes и L.Tronstad (1977) на основании серии исследований предложили правила, касающиеся рекомендуемых размеров механического расширения апикальной части канала (см. табл. 61).
По нашему мнению, в каждой конкретной клинической ситуации степень расширения корневого канала следует определять индивидуально. С одной стороны, канал должен быть расширен достаточно, чтобы максимально удалить пораженный пристеночный дентин, произвести полноценную медикаментозную обработку и надежно запломбировать канал. С другой стороны, избыточное расширение канала может привести к боковой перфорации, ослаблению механической прочности, трещине или перелому корня. В то же время следует помнить, что механическая обработка канала должна производиться обязательно, независимо от диагноза: и при лечении пульпита, и при лечении периодонтита, и при депульпировании интактного зуба по ортопедическим показаниям.
Основным критерием достаточности механической обработки корневого канала следует считать появление в процессе инструментальной обработки тактильного ощущения плотного дентина и появление белых дентинных опилок.
Таблица 6 J
Рекомендуемые размеры механического расширения апикальной части канала (Kerekes К., Tronstad L., 1977)
Зубы верхней челюсти
Рекомендуемое расширение апикальной части канала