Что такое cpr в медицине
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) взрослых пациентов
, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine
Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения
Поддержание жизненно важных функций посредством закрытого массажа сердца и искусственного дыхания
Интенсивная терапия по поддержанию сердечной деятельности (ИТПСД) с оптимальным контролем дыхания и сердечного ритма
Немедленное проведение непрерывного непрямого массажа сердца и ранняя дефибрилляция (при наличии показаний) – это главные условия успешной реанимации. Скорость, эффективность и правильное применение СЛР с наименьшими возможными перерывами определяют удачный исход; редким исключением является глубокая гипотермия в результате погружения в холодную воду, если успеха реанимации удается достичь после длительной остановки (до 60 минут).
Обзор СЛР (Overview of CPR)
(См. также Рекомендации по проведению сердечно-лёгочной реанимации и экстренной сердечно-сосудистой помощи Американской ассоциации кардиологов [American Heart Association’s guidelines or CPR and emergency cardiovascular care]).
Ниже приведены основные принципы СЛР для медицинских работников, разработанные Американской ассоциацией сердца (American Heart Association) (см. рисунок Комплексная неотложная кардиологическая помощь взрослым Комплексная неотложная кардиологическая помощь взрослым Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения ). При подозрении на сердечный приступ у человека, потерявшего сознание, спасатель сначала подтверждает отсутствие реакции и дыхания или наличие только патологического типа дыхания. Затем спасатель зовет на помощь. Того, кто пришел на помощь, нужно попросить активировать систему экстренного реагирования (или вызвать внутригоспитальную реанимационную бригаду) и при возможности получить доступ к дефибриллятору.
Если никто не приходит на помощь, спасатель в первую очередь активирует систему экстренного реагирования, а затем приступает к первичному реанимационному комплексу: 30 нажатий на грудную клетку со скоростью 100–120 нажатий/минуту, а затем обеспечивает проходимость воздуха (поднимает подбородок и запрокидывает голову) и делает пострадавшему 2 искусственных вдоха. Цикл компрессий и вдохов не должен прерываться (см. таблицу Методы СЛР для медицинских работников Методы СЛР для медицинских работников Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения ); предпочтительно, чтобы спасатель сменялся каждые 2 минуты.
Когда доступен дефибриллятор (ручной или автоматический), человеку с фибрилляцией желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардией без пульса (ЖТ) дают несинхронизированный разряд (см. также Дефибрилляция (Defibrillation) Дефибрилляция Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения ). Если произошла остановка сердца и доступен дефибриллятор, то человеку с ФЖ или ЖТ немедленно проводят дефибриляцию; ранняя дефибрилляция может оперативно трансформировать ФЖ или ЖТ без пульса в перфузионный ритм. Неподготовленным очевидцам, которые начали проведение непрямого массажа сердца, рекомендуется продолжать непрерывные компрессии грудной клетки до прибытия квалифицированной помощи.
Комплексная неотложная кардиологическая помощь взрослым
* При наличии достаточного количества подготовленного персонала оценка состояния пациента, СЛР и активация системы экстренного реагирования должны происходить одновременно.
Основано на алгоритмах Комплексной неотложной кардиологической помощи (Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm) от Американской ассоциации сердца (American Heart Association).
Обеспечение проходимости дыхательных путей и дыхание
Дыхание рот в рот (у взрослых, подростков и детей), комбинированное рот в рот и рот в нос (у детей) или искусственная вентиляция мешком Амбу Мешочно-клапанные маски Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция. Прочитайте дополнительные сведения применяются при асфиктической остановке сердца. При наличии можно вставить ротоглоточный воздуховод. Надавливание на перстневидный хрящ не рекомендуется.
При вздутии живота дыхательные пути перепроверяют на проходимость и снижают количество воздуха, подаваемого во время искусственного дыхания. Назогастральную интубацию для облегчения вздутия откладывают до прибытия прибора для отсасывания, поскольку во время введения может произойти срыгивание с аспирацией содержимого желудка. Если выраженное вздутие живота препятствует вентиляции и не купируется описанным выше способом, пациента кладут на бок, сжимают эпигастрий и освобождают дыхательные пути.
Кровообращение
Непрямой массаж сердца
В случае засвидетельствованной остановки сердца компрессию грудной клетки следует продолжать без остановки до момента получения доступа к дефибриллятору. Если обученный спасатель не уверен, что у пациента случился обморок, следует немедленно начать закрытый (непрямой) массаж сердца, а затем искусственное дыхание. Компрессии нельзя прерывать больше, чем на 10 секунд (например, для интубации, установки центрального венозного катетера или транспортировки). Один цикл компрессии должен состоять на 50% из фаз компрессии и на 50% из фаз релаксации; во время релаксационной фазы важно позволить грудине сместиться полностью. Интерпретация ритма и дефибрилляция (при необходимости) выполняются сразу же, как только становится доступен дефибриллятор.
Рекомендуемая глубина компрессии грудной клетки для взрослых составляет примерно от 5 до 6 см (от 2 до 2,5 дюймов). В идеале в результате наружного массажа сердца после каждого сжатия пальпируется пульс, при этом сердечный выброс составляет лишь 20–30% от нормы. Пальпировать пульс во время массажа сердца сложно даже опытным врачам, а результаты зачастую ненадежны. Показатель парциального давления углекислого газа в конце выдоха может позволять более точно оценить сердечный выброс во время сжатия; у пациентов с неадекватной перфузией нарушен отток венозной крови к легким, отсюда и низкое давление углекислого газа. Восстановление самостоятельного дыхания или открывание глаз указывает на восстановление самостоятельного кровообращения.
Существуют механические устройства для компрессии грудной клетки, эти устройства такие же эффективные, как и правильно выполненные компрессии руками, и они помогают свести к минимуму влияние ошибок и усталости. Они могут быть целесообразны при некоторых обстоятельствах, например, при транспортировке пациента или в лаборатории катетеризации сердца.
Прямой массаж сердца может выступать эффективным методом, но его применяют только у пациентов с проникающими травмами грудной клетки, вскоре после операции на сердце (в течение 48 часов), в случае тампонады сердца и особенно после остановки сердца в операционной, когда грудная клетка пациента уже открыта. Для проведения торакотомии Торакотомия Торакотомия – открытый хирургический доступ к грудной клетке. Она выполняется для диагностики и лечения заболеваний легких при неинформативности неинвазивных процедур. Основными показаниями. Прочитайте дополнительные сведения требуется подготовка и опыт, поэтому ее лучше всего проводить только по вышеупомянутым показаниям.
Осложнения закрытого массажа сердца
Дефибрилляция
Мониторинг и внутривенный доступ
Налаживается электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг для определения сердечного ритма. Можно обеспечить внутривенный доступ; наличие 2 систем для внутривенного введения снижает вероятность потери сосудистого доступа во время сердечно-легочной реанимации. Предпочтительно обеспечить периферический венозный доступ с помощью катетера большого диаметра на предплечье. При невозможности обеспечить периферический доступ у взрослых и детей прибегают к установке катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену (см. Манипуляции Катетеризация центральной вены Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения 
) при условии, что это можно выполнить без прерывания массажа (часто сложно). Предпочтительны внутрикостный и бедренный доступы (см. Внутрикостная инфузия Внутрикостная инфузия Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения ), особенно у детей. Альтернативой может быть установка бедренного венозного катетера (см. Манипуляции Катетеризация центральной вены Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения ), который проводят в центральную вену, эта процедура не требует прерывания СЛР и реже приводит к летальным осложнениям, но ее успешность уменьшается при невозможности пальпации пульса на бедренной артерии.
Вид, объем инфузионного раствора или другого препарата зависят от клинической ситуации. Обычно используют медленную внутривенно инфузию 0,9%-ного раствора NaCl; переливание жидкостей в больших объемах (кристаллоидов, коллоидов и препаратов крови) рекомендуется при гиповолемии (см. Внутривенная реанимация Внутривенная реанимация Почти все шоковые состояния кровообращения требуют большого объема жидкости так же, как и тяжелое обезвоживание внутрисосудистого русла (например, из-за диареи или теплового удара). Дефицит. Прочитайте дополнительные сведения ).
Особые обстоятельства
В случае удара током Повреждения электрическим током Повреждения электрическим током от искусственных источников возникают в результате прохождения его через тело человека. Симптомы варьируют от ожогов кожи, повреждений внутренних органов и других. Прочитайте дополнительные сведения спасателям необходимо убедиться в том, что пациент не контактирует с источником электричества, чтобы избежать собственного удара током. С помощью неметаллического заземляющего инструмента захвата или прута пациента перемещают в безопасное место, чтобы начать СЛР.
Если остановка кровообращения произошла после травмы, сначала необходимо открыть дыхательные пути и после их очистки провести короткую внешнюю вентиляцию, поскольку обструкция дыхательных путей является наиболее вероятной устраняемой причиной остановки. Движения в шейном отделе позвоночника должны быть минимальными, рекомендуется выдвинуть челюсть, не запрокидывая головы и не поднимая подбородок. Другие несмертельные причины травматической остановки сердца включают тампонаду сердца Тампонада сердца Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные. Прочитайте дополнительные сведения и напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной. Прочитайте дополнительные сведения 
; в таких случаях следует немедленно произвести декомпрессию иглой. Однако для большинства пациентов с травматической остановкой сердца характерны тяжелая форма гиповолемии из-за потери крови (в этом случае массаж сердца может быть неэффективным) или несовместимых с жизнью черепно-мозговых травм.
Лекарственные средства для специализированной кардиологической помощи
Ни одно лекарство или комбинация лекарств не улучшило госпитальную выживаемость пациентов с остановкой сердца, несмотря на их широкое и ставшее традиционным применение. Некоторые препараты возможно повышают вероятность восстановления спонтанной циркуляции (ROSC) поэтому их целесообразно применять (дозировка, в т. ч. для детей, см. таблицу Препараты, применяемые при реанимации Препараты, применяемые при реанимации* Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения ). Продолжаются исследования лекарственной терапии при шоке и остановке сердца.
Пациенту с периферическим катетером после приема препарата струйно вводят раствор (быстрая инфузия у взрослых, 3–5 мл у детей раннего возраста), чтобы направить препарат в систему центрального кровообращения. У пациента без внутривенного или внутрикостного доступа налоксон, атропин и адреналин по показаниям можно подавать через эндотрахеальную трубку в дозе, превышающей внутривенную в 2–2,5 раза. Во время введения лекарственного средства через эндотрахеальную трубку надавливания следует временно прекратить.
Лекарственные препараты первого ряда
Основным препаратом первой линии, используемым при остановке сердца, является
Адреналин можно вводить внутривенно 1 мг каждые 3–5 минут. Он сочетает альфа- и бета-адренергические свойства. Его альфа-адренергическое действие увеличивает коронарное диастолическое давление и субэндокардиальную перфузию во время проведения массажа сердца. Адреналин также увеличивает вероятность успешной дефибрилляции. Однако beta-адренергическое действие может быть неблагоприятным, т. к. увеличивает потребность в кислороде (особенно миокарда) и вызывает вазодилатацию. Внутрисердечное введение адреналина не рекомендуется, поскольку требует прерывания компрессии и может вызвать осложнения в виде пневмоторакса, повреждения коронарных сосудов и тампонады сердца.
Амиодарон 300 мг назначается однократно, если дефибрилляция оказалась неэффективной после введения адреналина, затем вводят еще 1 дозу 150 мг. Амиодарон может быть эффективным, если после кардиоверсии возобновляются ФЖ или ЖТ; повторная сниженная доза вводится через 10 минут, затем препарат вводят в виде продолжительной инфузии. Убедительные доказательства того, что препарат увеличивает госпитальную выживаемость, отсутствуют.
Однократное введение вазопрессина в дозе 40 единиц, действующего в течение 40 минут, может быть альтернативой адреналину (только у взрослых). Тем не менее, он не эффективнее адреналина и поэтому больше не рекомендуется в Руководствах Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association’s guidelines). Однако в маловероятном случае отсутствия адреналина во время СЛР, он может быть заменен вазопрессином.
Другие препараты
В зависимости от ситуации можно применять и другие препараты.
Атропина сульфат – ваголитический препарат, который увеличивает частоту сердечных сокращений и проводимость в атриовентрикулярном узле. Его применяют при выраженной брадиаритмии и высокой степени атриовентрикулярной блокады. Его не рекомендуют при асистолии.
Лидокаин не рекомендуется для рутинного использования во время остановки сердца. Однако он может быть полезен в качестве альтернативы амиодарону при ФЖ или ЖТ, не реагирующих на дефибрилляцию, (у детей) или после восстановления самостоятельного кровообращения при ФЖ/ЖТ (у взрослых).
Прокаинамид является препаратом 2-й линии для лечения рефрактерной ФЖ или ЖТ. Тем не менее, не рекомендуется использовать прокаинамид для реанимации детей при остановке сердца с отсутствием пульса у детей.
Фенитоин может изредка использоваться для лечения ФЖ или ЖТ, но только в тех случаях, когда ФЖ или ЖТ развились вследствие интоксикации препаратами наперстянки и не поддаются лечению другими лекарственными средствами. Препарат в дозе 50-100 мг/минуту каждые 5 минут вводят до тех пор, пока не нормализуется ритм или пока суммарная доза не достигнет 20 мг/кг.
Бикарбонат натрия больше не применяется, за исключением случаев остановки сердца, вызванной гиперкалиемией, гипермагниемией или передозировкой трициклических антидепрессантов на фоне сложных желудочковых аритмий. У детей бикарбонат натрия назначают, если остановка сердца является продолжительной ( > 10 минут), при условии хорошей вентиляции. При использовании бикарбоната натрия необходимо измерять рН артериальной крови до начала инфузии и после каждых 50 мЭкв (1–2 мЭкв/кг у детей).
Лечение нарушений ритма
ФЖ или ЖТ без пульса лечатся с применением однократной дефибрилляции, предпочтительно двухфазной, как можно скорее после этого определяются сердечные ритмы. Несмотря на некоторые лабораторные данные об обратном, не рекомендуется откладывать дефибрилляцию до окончания компрессии грудной клетки. Во время дефибрилляции компрессии грудной клетки следует прерывать как можно реже и не более, чем на 10 секунд. Рекомендуемый уровень энергии разряда для дефибрилляции может варьировать: для бифазного импульса – от 120 до 200 Дж и для монофазного – 360 Дж. Если такое лечение не дало результатов, то вводят 1 мг адреналина внутривенно и повторяют каждые 3–5 минут. Попытка дефибрилляции с таким же разрядом или с более высокой энергией проводится через 1 минуту после каждого введения препарата. Если ФЖ персистирует, назначают 300 мг амиодарона внутривенно. Если возобновляется ФЖ/ЖТ, вводят 150 мг амиодарона, с последующей 6-часовой инфузией в дозе 1 мг/минуту, затем 0,5 мг/минуту. Современные версии АВД укомплектованы педиатрическим кабелем для подачи энергии меньшего разряда детям. (Уровни энергии для детей, – см. Дефибрилляция Дефибрилляция Несмотря на применение СЛР, летальность вследствие внебольничной остановки сердца у младенцев и детей составляет примерно 90%. Показатели смертности при внутрибольничной остановке сердца у детей. Прочитайте дополнительные сведения ; дозировки лекарств, см. таблицу Препараты, применяемые при реанимации Препараты, применяемые при реанимации* Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения ).
Монитор может показывать асистолию, если электрод непрочно подсоединен или отсоединен, поэтому необходимо проверить контакты электродов монитора и подтвердить ритм с помощью запасного электрода. Если подтверждена асистолия, пациенту назначают адреналин 1 мг в/в и повторяют каждые 3–5 минут. Дефибрилляция при доказанной асистолии недопустима (ФЖ может быть в норме), поскольку электрический разряд повреждает неперфузируемый миокард.
Электромеханическая диссоциация – это состояние, при котором прекращается циркуляция крови в организме при наличии удовлетворительных сердечных комплексов на ЭКГ. В этом случае необходимо внутривенно применить инфузию 500–1000 мл (20 мл/кг для детей) 0,9% раствора NaCI. Можно назначить адреналин в дозировке 0,5–1,0 мг и вводить повторно через 3–5 минут. Тампонада сердца вызывает электрическую диссоциацию, как правило, только у пациентов после торакотомии, при установленном экссудативном перикардите или тяжелой травме грудной клетки. В этом случае необходимо немедленно произвести перикардиоцентез или торактомию (см. рисунок Перикардиоцентез Лечение Перикардит – воспаление перикарда, часто ассоциирующееся с накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям. Прочитайте дополнительные сведения 
). Тампонада редко бывает скрытой причиной остановки сердца; при подозрении можно провести проверку с помощью УЗИ или, при отсутствии УЗИ, перикардиоцентеза.
Прекращение реанимационных мероприятий
Решение о прекращении реанимационных мероприятий принимается на клиническом уровне врачами-клиницистами с учетом продолжительности остановки сердца, возраста пациента и прогноза основного заболевания. Такое решение, как правило, принимается в том случае, если после проведения СЛР и интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности на догоспитальном этапе не удалось восстановить самостоятельное кровообращение. У интубированных пациентов уровень парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (ETCO2)
Постреанимационный уход
Постреанимационные лабораторные исследования включают анализ газов артериальной крови (ГАК), общий анализ крови (ОАК) и биохимический анализ крови, включая электролиты, глюкозу, АМК (азот мочевины крови), креатинин и кардиомаркеры. (креатинкиназа обычно повышена, из-за травмы скелетных мышц во время СЛР; предпочтительным будет определение уровня тропонинов, которые с меньшей вероятностью подвергаются влиянию СЛР или дефибрилляции). РаO2 в артериальной крови должно удерживаться в пределах нормы (от 80 до 100 мм.рт.ст.). Гематокрит следует поддерживать на уровне ≥ 30% (при подозрении на кардиологическую этиологию), концентрацию глюкозы – на уровне 140–180 мг/дл (7,7–9,9 ммоль/л); электролиты, особенно калий, должны находиться в пределах нормы.
Коронарография
По показаниям коронарную ангиографию нужно проводить немедленно (а не позднее во время стационарного курса), чтобы в случае необходимости чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) его можно было бы сделать как можно быстрее. Решение о проведении катетеризации сердца Катетеризация сердца Катетеризация сердца представляет собой проведение катетера через периферические артерии или вены в камеры сердца, легочную артерию, коронарные артерии и вены. Катетеризацию сердца используют. Прочитайте дополнительные сведения 
после реанимации в связи с остановкой сердца должно приниматься индивидуально, на основании результатов электрокардиограммы, заключения оперативного кардиолога и прогноза пациента. Однако рекомендации предлагают проведение экстренной ангиографии взрослым пациентам, у которых подозревается сердечная причина, и у которых имеется
Элевация сегмента ST (STEMI), или новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ
Некоторые исследователи выступают за широкое использование катетеризации сердца после восстановления самостоятельного кровообращения (ВСК, ROSC), выполняя процедуру у большинства пациентов, за исключением случаев, когда этиология крайне маловероятно будет носить кардиальный характер (например, утопление) или при наличии противопоказаний (например, внутричерепное кровотечение).
Неврологическая поддержка
Только около 10% всех пациентов, выживших после остановки сердца, имеют хорошие показатели функций центральной нервной системы (показатель церебральной активности 1 или 2—см. таблицу Шкала категорий церебральных проявлений Шкала категорий церебральной деятельности (взрослые)* Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения ) при выписке из стационара. 1 балл по шкале CPC указывает на хорошую работу мозга (пациент находится в сознании, активен, способен работать, однако может иметь незначительный неврологический или психологический дефицит). 2 балла по шкале категории церебральной деятельности (CPC, Cerebral Performance Category score) указывает на умеренную работу мозга (пациент находится в сознании, способен выполнять элементарные действия по самообслуживанию и работать в простой обстановке). Гипоксическое поражение головного мозга – это результат ишемического воздействия и отека (смотрите патофизиология остановки сердца Патофизиология Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения ). Как поражение, так и восстановление можетт произойти в течение 48–72 часов после СЛР.
Контроль оксигенации и церебрального перфузионного давления (избегая гипотонии) может уменьшить церебральные осложнения. Как гипогликемия, так и гипергликемия могут повредить мозг после ишемической болезни и должны лечиться.
Многочисленные фармакологические методы лечения, включая акцепторы свободных радикалов, антиоксиданты, ингибиторы глутамата и блокаторы кальциевых каналов имеют теоретическую ценность. Многие из них имели положительный результат на животных моделях, однако ни один не показал свою эффективность в исследованиях на людях.
Поддержка артериального давления
В настоящее время рекомендации по поддержанию среднего артериального давления (САД) составляют > 80 мм.рт.ст. у людей старшей возрастной группы или > 60 мм.рт.ст. у молодых и ранее здоровых пациентов. У пациентов с артериальной гипертензией целесообразным является поддержание систолического АД на 30 мм.рт.ст. ниже заданного уровня. САД лучше всего измерять с помощью внутриартериального катетера. Катетер Свана – Ганца практически больше не используется для мониторинга гемодинамики.