Что такое 2 этап сестринского процесса
II этап сестринского процесса: сестринская диагностика
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.
Проблемы пациента – это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.
По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:
1) физиологические, например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи;
2) психологические, например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки;
3) духовные, проблемы связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти;
4) социальные, социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.
В зависимости от времени проблемы подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например, головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и т.п. Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например, риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные – наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения, и второстепенные – решение которых может быть отсрочено.
Приоритетными являются:
1) неотложные состояния;
2) проблемы, наиболее тягостные для пациента;
3) проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
4) проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.
Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе. Необходимо определить возможности пациента в плане оказания самопомощи, помощи на дому или необходимости сестринского вмешательства. Для этого медицинский сестре нужны определённый уровень профессиональных знаний, умение формулировать сестринский диагноз.
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.
Что такое 2 этап сестринского процесса
С естринский процесс. Цели и этапы
Одним из основных и неотъемлемых понятий современной модели сестринского дела является сестринский процесс.
Сестринский процесс несет новое понимание роли медсестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентом, умения работать с пациентами как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники».
Эта реформаторская концепция родилась в США в середине 50-х годов и доказала свою эффективность. Он является сердцевиной сестринского образования и практики в 50 странах мира.
I. Цель сестринского процесса, структура сестринского процесса и краткое содержание каждого этапа.
II. Основные понятия и термины сестринского процесса (проблема, виды, источники проблем, виды целей, типы и способы сестринских вмешательств, аспекты оценки деятельности медсестры.)
Сестринский процесс — это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медсестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.
Сестринский процесс осуществляется в 5 этапов:
1) Сестринское обследование пациента (сбор информации).
2) Сестринская диагностика (определение потребностей и выявление проблем).
3) Планирование ухода, направленного на удовлетворение выявленных потребностей (проблем).
4) Реализация плана ухода (выполнение необходимых сестринских вмешательств).
5) Оценка эффективности и коррекция ухода в случае необходимости.
Каждый этап процесса является существенной стадией в решении основной проблемы – лечение пациента – и тесно взаимосвязан с остальными четырьмя этапами.
Краткое содержание каждого этапа.
Уход является квалифицированным, если он отвечает трём необходимым требованиям:
Цель обследования: собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию для создания информационной базы данных о пациенте и его состоянии.
Источники информации о пациенте у медсестры те же, что и у врача:
§ знакомство с медицинской историей болезни;
§ беседа с родственниками пациента, коллегами по работе, друзьями, случайными прохожими (Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии);
§ чтение медицинской литературы и специальной литературы по уходу.
Цель сестринской истории болезни: контроль за деятельностью медсестры, выполняемым ею планом ухода и рекомендациями врача, анализ качества оказания м/с помощи и оценка её профессионализма.
II этап сестринского процесса — установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.
Проблема – осознание человеком невозможности разрешить трудности и противоречия, возникшие в данной ситуации, при данном заболевании путем личных знаний и опыта.
Цель этапа заключается в:
I. определении проблем, возникающих у пациента как ответные реакции организма. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные, а также:
а) психические (страх, тревога, нервные срывы);
б) физические (боль, неподвижность, одышка);
в) социальные (отсутствие профессии, работы, квартиры).
II. у становлении факторов, способствующих возникновению и развитию этих проблем.
III. в ыявлении сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем.
У пациента в большинстве случаев несколько проблем, сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.
Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные.
Следующей задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза.
В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза.
Отличия сестринского диагноза от врачебного: более многословны, могут меняться каждый день и даже в течение дня по мере реакции на болезнь; сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах; медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние; сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и его семье, коллективу и даже к государству.
После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей.
III этап сестринского процесса — планирование сестринской помощи.
План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами, предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода.
План – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по определённой проблеме пациента, с учётом конкретной клинической ситуации.
Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.
Постановка целей сестринского ухода необходима по двум причинам:
— дает направление индивидуального ухода;
— используется для определения степени эффективности действий.
Цель – это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по определенной проблеме пациента.
Постановка целей ухода должна соответствовать требованиям:
1. цели и задачи должны быть реальными и достижимыми;
2. должны иметь конкретные сроки
Существует 2 вида целей:
а) краткосрочные (меньше 1 недели) ставятся в острой фазе заболевания;
3. цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.
4. цель должна формулироваться в терминах пациента, а не м/с (неверно обучить технике инъекции инсулина, а правильно – пациент покажет умение делать себе инъекции технически верно через неделю).
Каждая цель включает 3 компонента:
— критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат);
— условия (с помощью чего или кого).
Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов [1] сестринской практики, т.е. выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, который обеспечивает профессиональный уход за пациентом.
Стандартный план ухода по типичной проблеме пациента представляет собой утвержденный базовый перечень научно обоснованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение целей сестринской помощи по этой проблеме, вне зависимости от конкретной клинической ситуации: формальное описание ожидаемого сестринского вмешательства. Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».
O т сестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной клинической ситуации. Сестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода либо, наоборот, дополнить план действиями, непредусмотренными стандартами, но она должна логически обосновать свою точку зрения.
Кроме того, стандарты являются критериями качества сестринского обслуживания, позволяющими сестре определить отвечает ли оказываемая сестринская помощь установленному уровню.
IV этап сестринского процесса — осуществление плана сестринского вмешательства.
Цель: обеспечение соответствующего ухода за пациентом (оказание помощи в выполнении жизненных потребностей, обучение и консультирование пациента и членов его семьи).
Существуют 3 типа сестринских вмешательств:
Выбор категории основывается на нуждах пациента.
— выполняются на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медсестра несет ответственность за выполняемую работу и выступает в роли сестры-исполнителя. Например, выполнение инъекций, ФЗТ, процедур и т.д.
— предусматривают действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, без прямого требования врача или других специалистов. Например, обучение навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы относительно здоровья пациента, организация досуга и т.д.
— предусматривают совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами. Например, реанимационные мероприятия.
Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей.
Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода.
Методы сестринских вмешательств.
— оказание ежедневной помощи;
— выполнение технических манипуляций;
— оказание психологической помощи и поддержки;
— советы, обучение и консультирование пациента и членов его семьи;
— профилактика осложнений и укрепление здоровья;
— меры по спасению жизни;
— создание благоприятной среды для удовлетворения основные потребностей.
Проводя IV этап сестринского процесса, медсестра осуществляет два стратегических направления:
— наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни;
— наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза и регистрации полученных результатов в сестринской истории болезни.
На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются.
V этап сестринского процесса — оценка эффективности и качества сестринской помощи.
Задача пятого этапа – определение результативности сестринского вмешательства и его коррекции в случае необходимости.
Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характера проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться и в начале, и в конце смены, а в отношении другого – каждый час.
1. Достижение целей по проблемам пациента.
2. Появление новых проблем, требующих внимания сестры.
3. оценка реакции пациента на вмешательство и факт пребывания в стационаре;
4. оценка качества оказанной помощи, влияние вмешательства на пациента.
Источники и критерии оценки:
При оценке результатов ухода медсестра использует те же методы, что и при сборе информации о больном. Это осмотр пациента, выяснение причин болевых ощущений, дискомфорта и т.д. Источниками информации является:
— отметки медперсонала в сестринской истории болезни.
Цель этапа: оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медсестрами постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и начале каждой смены, а также самим пациентом и его семьёй.
Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медсестра должна сделать соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись. При необходимости план мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется.
Оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медсестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.
Вопросы для самоконтроля
1. Дать определение понятию «сестринский процесс». Цель сестринского процесса.
2. Сколько этапов сестринского процесса Вы знаете? Назовите их.
3. Изложите краткое содержание I этапа СП. Какие источники информации о пациенте Вы знаете?
4. Изложите краткое содержание II этапа СП. Дайте определение понятию «проблема». Раскройте суть существующих и потенциальных проблем.
5. Изложите краткое содержание III этапа СП. Перечислите требования к постановке целей ухода.
6. Изложите краткое содержание IV этапа СП. Какие типы сестринских вмешательств Вы знаете? Расскажите о каждом из них.
7. Изложите краткое содержание V этапа СП.
2.Обуховец Т.П. Основы сестринского дела /Т.П. Обуховец,О.В. Чернова.:Феникс,2016.-768с.
[1] Стандарт – перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.
Второй этап сестринского процесса
Сестринский процесс
В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:
2 этап – Выявление проблем
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
– первый этап сестринского процесса
На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.
Источниками субъективной информации являются:
* сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
* близкие и родственники пациента.
Источники объективной информации:
* физическое исследование пациента по органам и системам;
* знакомство с медицинской историей болезни.
В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
• предварительном заключении о причине болезни;
• оценке и течении заболевания;
• оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
• уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
• далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
• затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
• уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
• следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
• уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
Объективное обследование:
• знакомство с медицинской картой;
• беседа с лечащим врачом;
• изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану:
• осмотр определенных систем.
К основным методам обследования относятся:
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
2. положение пациента в постели:
3. состояние сознания (различают пять видов):
• ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
• помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
• ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
• сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
• кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:
6. наличие или отсутствие одышки;
различают следующие виды одышки:
• экспираторная – затруднение выдоха;
• инспираторная – затруднение вдоха;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);
10. данные термометрии и т. д.
Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
Термометрия – измерение температуры тела термометром.
Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА –
второй этап сестринского процесса
Цели второго этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.
Проблема пациента – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.
Основными методами, используемые для выявления проблем пациента, являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.
Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические, духовные и социальные.
Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:
Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.
К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.
Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).
Критерии выбора приоритетов:
1. Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
2. Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной сестринской проблемой.
3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
Цели делят на:
Структура цели:
• действие – исполнение цели;
• критерий – дата, время и т.д.;
• условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.
Для составления плана медсестре необходимо знать:
• проблемы и потребности пациента;
• общее состояние пациента;
• положение пациента в постели;
Из жалоб пациента медсестра узнает:
• что беспокоит пациента;
• составляет представление о личности пациента;
• составляет представление об отношении пациента к болезни;
• локализацию патологического процесса;
• выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;
• составляет план по уходу за пациентом.
ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
– третий этап сестринского процесса
Цели третьего этапа сестринского процесса:
1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать стратегию достижения поставленных целей;
3. обозначить срок достижения данных целей.
После обследования, выявления проблем и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.
Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.
После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
– четвертый этап сестринского процесса