Что сильнее трамал или трамадол
Трамадол гидрохлорид – это сильное болеутоляющее и успокоительное средство, назначаемое пациентам с умеренной или сильной болью. Производится препарат только в Германии, оттуда импортируется по всему миру. Назначается взрослыми и подростками в возрасте старше 12 лет. Широко известен, т.к. часто используется не по назначению, а вместо наркотиков.
Tramal продается в аптеках по рецепту, доступен в нескольких формах. Чаще это:
Обратите внимание, что в Интернете настоящее лекарство не продают. Но широко рекламируют и распространяют трамалсодержащий «Залдиар», который вызывает сильную наркотическую зависимость, его нелегально приобретают лишь ради кайфа. Эта отрава унесла много жизней, остерегайтесь ее!
Как работает трамал?
Трамадол – сильный анальгетик, это значит, что он уменьшает боль. Активным ингредиентом в Tramal является гидрохлорид трамадола. Способы облегчения боли не совсем понятны и изучены, хотя известно, что препарат затормаживает участки мозга, которые передают болевые сигналы.
Также Трамал трамадол – сильное успокоительное, его прием исключает управление транспортными средствами, электрооборудованием.
Рекомендации по применению
Рекомендуемая доза составляет 100–200 мг (1–2 таблетки) два раза в день, предпочтительно утром и вечером. Ваш доктор отрегулирует дозу в зависимости от степени боли и ее реакции на трамалотерапию. Врач может назначить более низкую начальную дозу.
Чтобы замедлить трамал действие, таблетки следует проглатывать целиком, обильно запивая. Их не следует раздавливать или жевать. Измельчение, жевание таблеток вызывает быстрое высвобождение ингредиентов, увеличивает риск возникновения побочных эффектов.
Максимальная суточная доза не должна превышать 300-400 мг у пожилых пациентов (старше 75 лет). Если вы пропустите прием, примите 1 дозу, как только вспомните, или как обычно. Но никогда не принимайте двойную дозу, чтобы наверстать упущенное! Всегда следуйте советам доктора по приему препарата. Не давайте лекарство трамал никому другому, даже если им больно.
Препарат следует хранить при температуре до 30°С в закрытом шкафу на высоте не менее 1,5 м над землей (недоступным для детей), защищать от света. Не используйте Tramal, если срок годности истек либо упаковка повреждена.
Передозировка трамала
Передозировка от Tramal случается редко. Ее симптомы:
В случае появления этих симптомов после приема Трамала, нужна неотложная медицинская помощь, вызывайте скорую. А в ее ожидании займитесь промыванием желудка.
Противопоказания
Запрещено Трамадол применение при аллергии на какие-то ингредиенты лекарства или на антагонисты опиоидов (кодеин, морфин). Препарат нельзя сочетать с алкоголем и медикаментами, влияющими на мозг. Его не назначают детям до 12 лет.
Меры предосторожности
При использовании Tramal при определенных условиях необходимо соблюдать осторожность. К таким случаям относятся:
Особенность трамала в том, что он редко дает осложнения у людей, которые соблюдают нормальный режим приема с дозировкой. Зафиксированы осложнения лишь у 0,01% пациентов под наблюдением, и почти во всех случаях было совместное применение сходных по действию препаратов, т.е. синергия.
Общие сведения
Трамадол или Трамал – это анальгетик из группы синтетических опиатов. Его используют в борьбе с болевым синдромом после переломов или травм мягких тканей. Он показан для купирования болевого синдрома при 3-4 стадии рака, после хирургических и травматологических операций.
Трамадол назначается пациентам старше 14 лет. Его выпускают в виде ампул, ректальных свечей и таблеток. Лекарство вызывает быструю физическую и психологическую зависимость, потому занесено в реестр особо опасных препаратов. В Российской Федерации препарат отпускают в аптеках только по рецепту.
В фармацевтических дозах короткими курсами препарат не вызывает разрушения внутренних органов. Если доза будет превышать допустимую в 2 раза, привыкание к препарату сформируется за 2-3 приема.
В сравнении с опиумом трамал действует слабее. Для того, чтобы получить эффект как от введения опиатных наркотиков, наркоманы принимают по 5-10 таблеток за раз. Это может стать причиной передозировки и смерти в результате угнетения дыхания.
За несколько месяцев употребления трамадола возникает полное разрушение личности человека. Ему постоянно требуется принимать препарат, а без новой дозы начинается выраженный абстинентный синдром, который сопровождается болью.
Заменять опиатные наркотики трамадолом опасно для жизни. Пытаясь получить желаемые эффекты от таблеток, наркоманы постоянно повышают дозу, и подвергаются риску смерти из-за остановки дыхания или острой печеночной недостаточности.
Исторические факты
Препарат вышел на фармацевтический рынок в 1962 году благодаря немецкой фирме «Грюненталь». Ответственным за все исследования по влиянию препарата был доктор Курт Флик.
Из-за своего выраженного обезболивающего влияния трамадол стали назначать чаще, чем все остальные анальгетики. Но из-за широкого использования начали отмечать случаи формирования наркотической зависимости, и в скором времени большинство стран запретило продажу препарата без рецепта. Зафиксировано около 70 миллионов выписанных рецептов на Трамадол.
В России, Белоруссии, Украине Трамадол продают только по рецепту. В странах Азии и Южной Африки препарат можно купить в любой аптеке. Это приводит к массовой аптечной наркомании.
В большинстве стран Европы Трамадол используют в комбинации с другими наркотиками или для облегчения абстиненции после амфетаминового «марафона», во время героиновой ломки, что опасно для жизни, и даже с целью снятия похмельного синдрома.
Действие на организм
В фармакологических дозах препарат не влияет на дыхательный центр, артериальное давление и сознание человека. Есть данные, что прием препарата кратким курсом замедляет перистальтику кишечника, но при этом практически не вызывает запора.
Действие Трамадола распространяется на головной и спинной мозг. Он активирует натриевые и калиевые каналы, стимулирует опиатные рецепторы и угнетает центр дыхания и сердцебиения.
Взято из: Лекарственные средства М.Д. Машковский, 15-е издание.
После употребления таблеток Трамадола действие препарата начинается через 15-20 минут. При использовании инъекционных форм действие начинается через 1-3 минуты. Препарат связывается с белками плазмы крови и метаболизируется в печени. Часть средства выводится с почками в неизмененном виде.
Механизм действия препарата заключается в его способности влиять на опиоидные рецепторы, стимулируя их. Действие лекарства распространяется на центральную и периферическую нервную систему. В спинном мозге улучшается транспорт ионов натрия и калия, за счет чего уменьшаются способности нервных волокон к проведению болевых импульсов.
В нейронных синапсах блокируется распад норадреналина, что ведет к его равномерному распределению по всей нервной системе. Это приводит к уменьшению болевой чувствительности и успокоению пациента.
При правильном дозировании количество негативных эффектов минимальное. Но как только доза увеличивается в несколько раз, возникают такие эффекты:
Вышеописанные симптомы появляются не сразу, а за 2-3 приема повышенных доз Трамадола. Его негативное влияние распространяется на все органы. Человек постепенно деградирует умственно и физически.
Как распознать наркомана
В жизни зависимого человека выделяют 2 выраженных периода: период действия наркотика и период абстиненции (отмены наркотика). Разница в поведении в этих двух периодах может стать поводом для подозрения в наркомании.
Во время действия Трамадола наркоман будет спокойным, медленным, иногда даже заторможенным. Его зрачки максимально узкие. На ответы он будет отвечать простыми фразами.
Настроение человека, употребившего Трамадол, никак не коррелируется с внешними раздражителями. Он может улыбаться лежа в кровати, при этом смотреть в одну точку. После окончания действия таблеток пациент засыпает. Действие длится от 2 до 4 часов.
После сна, начинается абстинентный период. Наркоман начинает искать новую дозу. Изменяется состояние: со спокойного переходит в тревожное. Наркоман постоянно обманывает, пытается раздобыть денег на новую дозу.
Появляется обильное потоотделение, агрессивность. Могут возникнуть эпизоды судорог или подергивания отдельных групп мышц (фасцикуляции). Иногда, из-за отмены наркотика, появляются слизистые выделения из носа. Могут возникать ломки (не такие сильные как при героиновой зависимости), депрессия, попытки к суициду.
Длительное употребление Трамадола приводит к социальной деградации личности. Человек бросает учебу, работу, он не может выполнять обыденные вещи без новой дозы. Страдают когнитивные функции, нарушается половое влечение, появляется апатия ко всему кроме наркотика.
Обычно человек начинает терять вес. У него появляются проблемы с сердцем и печенью. Наркоман жалуется на постоянные запоры, сонливость. В комнате \у таких людей можно найти упаковки от Трамадола или его аналогов.
Тесты на Трамадол
Основной метаболизм трамадола происходит в печени. Так как он имеет схожую структуру с опиатами, его биодоступность достигает 70%. Через 120 минут после принятия дозы концентрация препарата в плазме крови достигает максимума. Спустя 2 часа после приема эффект препарата начинает уменьшаться.
Определить наличие препарата в крови можно при помощи стандартных экспресс-тестов. Обычно они комбинированные и позволяют выявить в крови от 5 до 10 разных наркотиков. Существуют специфические иммунохроматографические тесты только для определения Трамадола,
Позитивный результат тестирования на Трамадол может быть и в случаях употребления его аналогов, или даже опиатов. По закону Российской Федерации все экспресс-тесты лишены юридической силы. Они могут только помочь врачу установить предварительный диагноз.
Средняя цена экспресс-тесты на Трамадол – 90-150 рублей. Тест планшетки на 5 и больше наркотиков стоят от 150 до 400 рублей. Купить их можно в аптеках или интернет-магазинах. Как правило, достоверность таких тестов 99%. Чаще всего используют тест-системы таких производителей:
Для того, чтобы юридически подтвердить наличие употребления наркотических средств, в частности трамадола, необходимо проводить тонкослойную хроматографию, газожидкостную хроматографию, хромато-масс-спектрометрию. Именно эти методики являются официальными и наиболее точными.
Источником исследования могут быть:
На предварительном этапе чаще всего используют мочу или кровь. Эти тесты наиболее дешёвые, но дают правильный результат только в первые несколько дней. Потому нужно знать, сколько времени вещество держится в той или иной биологической среде.
Кто-то из ваших родственников или друзей имеет зависимость? Вы всячески пытались помочь, но в результате человек все равно возвращался к прошлой жизни?
Вы не первые, кто столкнулся с этой бедой, и мы можем вам помочь.
Мы гарантируем анонимность, уговорим на лечение, поможем подобрать центр.
Сколько держится в организме
Время метаболизма и выведения Трамадола из организма у всех пациентов разное. В среднем, процесс переработки вещества занимает до 3-х дней. К факторам, которые влияют на скорость выведения наркотика из организма, относят:
Обнаружить следы употребления трамадола можно и спустя 4-6 месяцев, но такие исследования очень дорогие, и не каждая лаборатория имеет нужные реагенты. Потому сразу при появлении первых подозрений нужно проводить экспресс-тесты и начинать лечение наркомании.
В моче обнаружить Трамадол можно в течение 3-х дней с момента последнего приема, в крови в течение 1-2 дней. В волосах остатки действующего вещества могут храниться до 6 месяцев. Но нужно учитывать, не проводились ли дополнительные методы очистки организма. Если проводились, то время пребывания наркотика в биологических жидкостях уменьшается.
Сколько живут наркоманы
Если у человека есть хронические проблемы со здоровьем при активном употреблении наркотика длительность жизни не превышает 3-х лет. Кроме того, длительное употребление Трамадола, в течение 1 года и больше, ведет к формированию пороков сердца, от которых часто умирают.
Главная причина смерти при трамадоловой наркомании – передозировка препаратом.
При систематическом употреблении наркотических анальгетиков развивается физическая и психическая зависимость. Именно она является главной причиной хронического отравления обезболивающими препаратами.
Взято из книги: Фармакология, десятое издание Д.А. Харкевич
Аналоги
Трамадол выпускает более 15 фармацевтических фирм по всему миру. Потому торговые названия препаратов с действующим веществом трамадолом разные. Например, немецкие фирмы чаще используют название «Трамадол ретард». Встречаются названия «Трамадол Авексима» или «Трамаклосидол».
Все препараты отличаются по силе эффекта и времени действия на организм. Но каждое из этих средств вызывает быстрое привыкание с развитием физической и психологической зависимости. Лечить наркоманов, употребляющих такие средства, нужно только в стационаре с постоянным контролем и симптоматической терапией.
Как ускорить выведение в домашних условиях
В домашних условиях ускорять выведение Трамадола из организма очень опасно. Если наркоман принимал препарат в течение 1 месяца и дольше, то быстрое выведение может спровоцировать тяжелый абстинентный синдром.
Если другого выхода нет, то лучшими способами ускорения выведения наркотика из организма в домашних условиях являются:
Прием антидота в домашних условиях может стать причиной смерти или осложнений со стороны печени. Потому такие методы показаны для использования только в стационаре, и только людям с медицинским образованием.
Детоксикация в стационаре
В стационаре проводят инфузионную терапию, которая помогает улучшить выведение препарата через почки. Вместе с тем, инфузия улучшает обменные процессы в нейронах головного мозга, что облегчает абстинентный синдром.
На фоне «наводнения» организма инфузией и обильным питьем, назначают петлевые диуретики на 1-2 дня. Использование диуретиков позволено при динамическом наблюдении за показателями микроэлементов плазмы крови. Если количество натрия или калия уменьшается – диуретики отменяют или заменяют более слабыми (калийсберегающие).
Следующим этапом является проведение плазмафереза или гемодиализа. Обе методики являются лучшими способами максимальной очистки крови без вовлечения в процесс внутренних органов. Минусом таких мероприятий является высокий риск заражения гепатитом или ВИЧ-инфекцией.
Если пациент попадает в стационар, в первые 1-2 часа после приема препарата есть смысл провести промывание желудка. Наркоманам с «опытом» делают очистительную клизму, так как все они страдают запорами, что приводит к каловой интоксикации. Последнее явление усугубляет метаболическую функцию печени и негативно влияет на восстановление нейронов.
Передозировка
Если употреблять Трамадол для получения наркотического эффекта, передозировка будет в 100% случаев. Механизм передозировки следующий:
Передозировка трамадолом опасна тем, что дополнительные вещества, входящие в состав препарата, токсичны для печени. За счет этого может возникать комбинированное повреждение мозга и печени. Таких пациентов сложно спасти, потому по всему миру ежедневно фиксируются сотни смертей от приема наркотических анальгетиков с немедицинской целью.
Лечение передозировки опиатными анальгетиками сводится к назначению очистительной или солевой клизмы, промыванию желудка и назначению сорбентов. При нарастании клиники интоксикации применяют специфический антидот Налоксон.
Взято из книги: Фармакология, десятое издание Д.А. Харкевич
Как распознать
Происходит нарушение перистальтики и иннервации желудка, что приводит к многократной рвоте. Во время передозировки пациент не реагирует на внешние раздражители, его сложно привести в сознание.
Чтобы понять, что передозировка произошла именно аптечным препаратом, можно поискать возле потерпевшего упаковку от таблеток или убедиться в отсутствии шприца и других приспособлений для проведения инъекций (иногда препарат вводят внутривенно или внутримышечно, что затрудняет дифференциацию).
Но независимо от того, каким опиатом была вызвана передозировка, первая помощь всегда одинаковая.
Что делать
Сразу надо вызывать скорую помощь. Но делать это можно при условии, что вам ничего не угрожает. Пока ожидаете приезда скорой, нужно положить пациента на бок и повернуть ему голову. Это поможет избежать аспирации рвотными массами.
При отсутствии дыхания и сердцебиения нужно приступать к искусственному массажу сердца и дыханию рот-в-рот. Последняя манипуляция проводится через марлю или платочек для профилактики заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем. Нажатия на грудную клетку при искусственном массаже сердца нужно делать с интервалом 120 раз за 1 минуту. Через каждые 30 нажатий выполняют вдох рот-в-рот, предварительно закрыв нос двумя пальцами.
Если скорая не может приехать и нет другого выхода, нужно промыть желудок пациенту самостоятельно, после чего дать сорбенты.
Специфическим антидотом к опиатам является Налоксон. Но если рассчитать его дозу неправильно, можно усугубить ситуацию что приведет к летальному исходу. Всегда рассчитывайте дозу так, как указано в инструкции к препарату.
Если в помещении или на улице холодно, нужно согреть пациента: замотать его одеялом или накинуть на него теплые вещи. При передозировке наркотическими анальгетиками всегда снижается температура тела.
Остальное лечение и симптоматическая коррекция должна происходить исключительно в стационаре, под контролем показателей крови.
Реабилитация
Реабилитация должна проходить в стационаре или специализированном учреждении. Только в таком случае можно проводить своевременную симптоматическую терапию и минимизировать проявления синдрома абстиненции.
В стационаре в процесс реабилитации входит активная дезинтоксикация пациента. При необходимости больного вводят в состояние искусственной комы. Таким образом можно уйти от ломки и снять нагрузку с внутренних органов.
Во время реабилитации обязательно отслеживают и корректируют состояние печени и почек. Дополнительно занимаются психологическим восстановлением личности. Пациенты приобретают новые модели поведения. Они занимаются с психологом на групповых или индивидуальных занятиях.
В реабилитацию обязательно входит курс ресоциализации пациента. Проводят специальные тренинги с созависимыми людьми. Такая реабилитация обеспечивает длительную ремиссию от наркотической зависимости с минимальным риском нового срыва.
Кодирование
Кодирование – это недоказательный способ лечения любой зависимости. В основе кодирования лежит гипноз, психологическое давление или запугивание пациентов. Это может сработать на психологически слабых людях, детях или людях без физической зависимости.
В остальных случаях ни страх, ни гипноз не могут заставить человека не употреблять новую дозу. Потому не стоит использовать кодирование в случаях наркотической зависимости. Оно абсолютно неэффективно, но стоит немалых денег. В наше время кодированием занимаются шарлатаны.
Почему нельзя проходить реабилитацию в домашних условиях
В домашних условиях сложно контролировать пациента. Нельзя выполнить адекватную очистку организма, назначить препараты для купирования ломки и восстановления нейронов головного мозга.
В случае нарушения работы внутренних органов сложно оказать первую помощь. Есть затруднения в проведении анализов крови. Кроме того, отсутствует постоянная психологическая поддержка. В условиях дома или квартиры, без сильной мотивации или причины бросить, практически всегда наступает срыв.
Без отвлечения внимания от желания получить новую дозу, реабилитация невозможна. Потому амбулаторное лечение для зависимых от Трамадола неэффективное.
Работа с созависимыми
Как бросить самостоятельно
Необходимо обеспечить себя на 1-2 недели всем необходимым, чтобы не выходить из дома. Это будет гарантией того, что не появится искушение приобрести новую дозу.
И последнее: нужно найти любую сферу деятельности, которая будет отвлекать от мыслей о наркотиках. Деятельность должна быть лишена нервной нагрузки. Чем больше стрессов на работе, тем больше риска нового срыва.
Иногда религиозная деятельность может стать причиной завязки с наркотиками. Это подтверждено исследованиями.
Лечение зависимости от опиатов при помощи религиозного подхода дает лучшие результаты в выздоровлении в сравнении с методиками без конфесссиальной составляющей.
Взято из диссертации: «Ресоциализация наркозависимых: социально-психологические аспекты» Кутянова И.П.
Ресоциализация
Что сильнее трамал или трамадол
Интенсивность боли определяет больной, а не его родственники.
Для оценки эффективности лечения рекомендуется ведение дневника боли с фиксированием даты, времени приема, дозы, пути введения, продолжительности действия и побочных эффектов.
Ступень 1. Лечение слабой боли начинают с нестероидных противовоспалительных средств, которые продаются в любой аптеке без рецепта врача. Препараты подбираются с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости больного. Чем эффективнее лекарство снимает боль, тем вреднее оно для желудка, поэтому при высоком риске гастропатии одновременно рекомендуется омепразол или нольпаза.
Ступень 2. Лечение боли умеренной интенсивности.
На этом этапе к максимальной дозе нестероидного противовоспалительного препарата добавляется минимально эффективная доза трамадола в таблетках. Постепенно доза трамадола увеличивается до 400 мг в сутки (по 50 мг до 8 раз в день или по 100 мг 3-4 раза в день), а таблетки меняются на внутримышечные инъекции по 100 мг 4 раза в сутки каждые 6 часов. Обезболивающее действие наступает через 30-40 минут после приема таблетки или через 5-10 минут после внутримышечной инъекции. Длительность действия от 4 до 6 часов.
Побочные действия. Трамадол часто вызывает тошноту с рвотой, запоры и сонливость. При тошноте и рвоте таблетки можно заменить на инъекции.
Медикаментозная коррекция побочных эффектов такая же, как и при обезболивании на 3 ступени (см. ниже).
Взаимодействие с другими препаратами:
Транквилизаторы, седативные средства взаимно потенцируют эффекты.
Осторожность необходима при одновременном назначении с нейролептиком, антидепрессантом, карбамазепином. Нельзя вводить в одном шприце с диклофенаком, реланиумом.
Комбинации снижают болевой синдром меньшей дозой трамадола и позволяют как можно дольше задержаться на 2 ступени обезболивающей лестницы. При грамотном обезболивании потребность в наркотических анальгетиках можно значительно отсрочить.
При умеренной боли вместо трамадола врач может назначить пластырь дюрагезик 12,5 мкг/час или таргин в таблетках в дозе 2,5 мг/5 мг
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.