Что сильнее фуросемид или торасемид

Торасемид — новая возможность в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией

Торасемид — петлевой диуретик пролонгированного действия, характеризуется высокой биодоступностью и благоприятными фармакодинамическими свойствами. Представлены данные о клинической эффективности применения торасемида при лечении пациентов с хронической с

Torsemide — loop diuretic prolonged action, has high bioavailability and favorable pharmacodynamic properties. The article presents data on the clinical efficacy of torasemide in patients with chronic heart failure and hypertension.

Согласно данным эпидемиологических исследований распространенность клинически выраженной хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Российской Федерации составляет 4,5% (5,1 млн человек), годовая смертность данной категории пациентов — 12% (612 тыс. больных) [1, 2]. Основными причинами развития ХСН является в 88% случаев наличие артериальной гипертензии (АГ), а в 59% ишемической болезни сердца, комбинация данных заболеваний встречается у каждого второго пациента с ХСН [3]. При этом среди всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями основной причиной госпитализации в 16,8% в любой стационар служит декомпенсация ХСН [2].

Декомпенсация ХСН проявляется на практике усилением одышки, застоем в легких и при осмотре выраженными отеками нижних конечностей. Основным мероприятием терапии является коррекция водного гомеостаза как важнейшего инструмента гармонизации нейрогуморального дисбаланса. В данной ситуации диуретики — препараты первой линии при лечении острой и хронической сердечной недостаточности [4]. В ежедневной клинической практике каждый врач — кардиолог, терапевт сталкивается с необходимостью назначения препарата из группы диуретиков для лечения пациентов с ХСН, АГ, что требует огромного врачебного искусства, так как нерациональное применение препаратов этой группы является одной из важных причин декомпенсации ХСН [5].

Диуретики — это гетерогенная группа препаратов, увеличивающая объем выделяемой мочи и экскрецию натрия. Различаются по механизму действия, фармакологическим свойствам и соответственно показаниям к назначению. В соответствии с механизмом действия препараты делятся на 4 класса [6]:

В кардиологии активно применяются последние 3 класса диуретиков. Наиболее мощным диуретическим эффектом обладают петлевые диуретики, именно их применение рекомендовано у пациентов с клинически выраженными проявлениями ХСН [4]. Помимо мочегонного действия петлевые диуретики через индукцию синтеза простагландинов способны вызывать дилатацию почечных и периферических сосудов [7]. Ярким представителем данного класса является фуросемид, применяемый с 1959 года до настоящего времени при лечении остро декомпенсированной и терминальной ХСН [8]. Однако его ежедневное применение вызывает дискомфорт у пациентов, который выражается в императивном позыве к мочеиспусканию в течение 1–2 часов после приема, отмечается ортостатическая гипотензия на пике активности препарата, все это способствует снижению приверженности к лечению.

В этой связи появление на отечественном фармакологическом рынке петлевого диуретика пролонгированного действия — оригинального торасемида в 2011 г. позволило не только более качественно и эффективно лечить пациентов с ХСН, но и повысить комплаентность среди пациентов. Торасемид, как и все петлевые диуретики, ингибирует реабсорбцию натрия и хлоридов в восходящей части петли Генле, но в отличие от фуросемида блокирует также эффекты альдостерона, т. е. в меньшей степени усиливает почечную экскрецию калия. Это снижает риск развития гипокалиемии — одной из главных нежелательных лекарственных реакций петлевых и тиазидных диуретиков. Главным преимуществом торасемида является наличие у него камедьсодержащей оболочки, которая замедляет высвобождение действующего вещества, что уменьшает колебания его концентрации в крови и, следовательно, обеспечивает более стойкий и длительный эффект [9]. Фармакокинетические свойства торасемида отличаются от фуросемида, отличия представлены в табл.

Важным преимуществом торасемида является высокая биодоступность, которая составляет более 80% и превосходит таковую у фуросемида (50%). Биоусвояемость торасемида не зависит от приема пищи, в связи с чем, в отличие от фуросемида, появляется возможность применять его в любое время суток. Высокая и предсказуемая биодоступность определяет надежность диуретического действия торасемида при ХСН и позволяет более успешно применять препарат перорально, даже при случаях тяжелой ХСН [10]. Преимуществом торасемида пролонгированной формы является медленное высвобождение действующего вещества, что не приводит к развитию ярко выраженного пика действия и позволяет избежать феномена «повышенной постдиуретической реабсорбции». Это свойство представляется очень важным в аспекте обсуждаемой проблемы безопасности, так как с ним связывается уменьшение риска рикошетной гиперактивации нейрогормональной системы. Кроме того, однократный прием торасемида в сутки повышает приверженность пациентов к лечению согласно данным исследования на 13% в сравнении с терапией фуросемидом [11].

Торасемид метаболизируется цитохромом Р450, чем объясняется отсутствие изменений его фармакокинетических свойств у пациентов с сердечной недостаточностью или хронической болезнью почек. Только 25% дозы выводится с мочой в неизмененном виде (против 60–65% при приеме фуросемида). В связи с этим фармакокинетика торасемида существенно не зависит от функции почек, в то время как период полувыведения фуросемида увеличивается у больных с почечной недостаточностью. Действие торасемида, как и других петлевых диуретиков, начинается быстро. Доза торасемида 10–20 мг эквивалентна 40 мг фуросемида. При увеличении дозы наблюдалось линейное повышение диуреза и натрийуреза [11].

Торасемид является единственным мочегонным средством, эффективность которого подтверждена в крупных многоцентровых исследованиях [12–14]. Так, в одном из самых крупных до настоящего времени исследовании TORIC (TORasemide In Chronic heart failure) было включено 1377 больных с ХСН II–III ФК (NYНА), рандомизированных к приему торасемида (10 мг/сут) или фуросемида (40 мг/сут), а также других диуретиков. В исследовании оценивали эффективность, переносимость терапии, динамику клинической картины, а также смертность и концентрацию калия в сыворотке крови. По результатам данного исследования терапия торасемидом была достоверно эффективней и позволяла улучшить функциональный класс у пациентов с ХСН, и значительно реже на данной терапии отмечалась гипокалиемия (12,9% против 17,9% соответственно; р = 0,013). Также в ходе исследования была выявлена достоверно более низкая общая смертность в группе пациентов, принимавших торасемид (2,2% против 4,5% в группе фуросемида/другие диуретики; p

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Источник

Список лучших мочегонных средств

Медикаментозные и растительные мочегонные препараты.

23 сентября, 2021 год

Содержание

Мочегонные препараты врач назначает при различных отеках, гипертонии, для профилактики камней в почках и т. д. Не секрет, что некоторые женщины с помощью мочегонных средств пытаются даже похудеть, но это опасно для здоровья. Дело в том, что мочегонные вместе с жидкостью выводят из организма калий – нарушается сокращение мышц (в том числе сердечной). Именно поэтому подобные препараты должен назначать исключительно врач, учитывая основное заболевание, возможные противопоказания и побочные эффекты.

Как выбрать мочегонное средство

Существуют специфические факторы, которые нужно учитывать, если вы выбираете мочегонное средство.

Кроме мочегонных препаратов-медикаментов, часто используются мягкие средства – растительного происхождения. Обычно их назначают в комплексном лечении цистита, уретрита и т. д. Растительные мочегонные не только выводят лишнюю воду, но и снимают воспаление.

Какие бывают мочегонные средства

Все мочегонные препараты разделены на несколько категорий: по спектру применения и механизму действия.

Классы диуретиков и показания к их применению

Основные показания к назначению диуретиков различных классов

Класс диуретиков	Показания
Осмотические	Отек мозга, легких, острый приступ глаукомы, отравление барбитуратами
Ингибиторы карбоангидразы	Отеки на почве легочно-сердечной недостаточности, глаукома, эпилепсия
Петлевые	Гипертонический криз, отеки мозга, ХПН, отравление водорастворимыми ядами
Тиазиды и тиазидоподобные диуретики	Гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность, цирроз печени, нефрозы, нефропатия беременных, глаукома
Калийсберегающие	Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, цирроз печени, гипокалиемия при лечении диуретиками других групп
Растительные	Почечные отеки, уистит, ХПН
Производные ксантина	Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность (в комплексной терапии)

Лучшие мочегонные средства

У всех мочегонных препаратов (и медикаментозных, и растительных) имеются свои показания, побочные эффекты и противопоказания. И даже если у лекарств одинаковые действующие вещества, все эти параметры могут отличаться. Поэтому очень важно, чтобы их назначал исключительно врач. В нашем списке – самые эффективные мочегонные средства, которые чаще всего прописывают врачи при различных заболеваниях.

Гидрохлортиазид

Одно из самых действенных средств для выведения лишней жидкости и солей натрия из организма. Назначают «Гидрохлортиазид» при болезнях почек, сердца, легких, для снижения давления и уменьшения отечности. Препарат не образует метаболитов и в неизмененном виде выводится почками. Максимальное действие мочегонного средства достигается через 4 часа после приема, а действует оно 12 часов. Пациенты отмечают, что «Гидрохлортиазид» имеет выраженный мочегонный эффект, быстро уходят любые отеки, стоит он недорого. Среди минусов – большой список «побочек» и выведение из организма важных микроэлементов (в том числе калия и магния).

Гидрохлортиазид

ОЗОН, Россия; ООО Пранафарм, Россия; ПАО «Биохимик», Россия; ОАО Борисовский завод медицинских препаратов (Боримед), Беларусь; ПАО Валента Фарм, Россия

Мочегонный препарат, который применяют при: Артериальная гипертензия, отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, почечная недостаточность, задержка жидкости при ожирении), несахарный диабет, глаукома (субкомпенсированные формы).

Источник

Торасемид и фуросемид: сходство и различие

ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», кафедра общей и клинической фармакологии медицинского института, г. Москва

В статье анализируются результаты клинических исследований по оценке эффективности и безопасности петлевых диуретиков – торасемида и фуросемида. Вариабельность биодоступности значительно меньше у торасемида и его период полувыведения больше по сравнению с фуросемидом. В многочисленных клинических исследованиях показано, что торасемид снижает общую и «кардиальную» смертность, клинические признаки хронической сердечной недостаточности, частоту повторных госпитализаций, улучшает внутрисердечную гемодинамику и качество жизни больных. Обсуждаются новые механизмы действия торасемида, касающиеся его влияния на развитие миокардиального фиброза.

Диуретики являются составной частью терапии сердечно-сосудистых заболеваний, в частности таких распространенных, как сердечная недостаточность (СН) и артериальная гипертония (АГ). Уменьшение артериального давления (АД) при АГ и объема циркулирующей крови при СН благоприятно отражается на результатах лечения диуретиками и улучшает прогноз [1, 2]. Для петлевых диуретиков, таких как фуросемид (ФС) и торасемид (ТС), основным показанием является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), что отражено в различных рекомендациях [3–5], реже эти средства используют при АГ. Несмотря на принадлежность этих средств к одной фармакологической группе, их фармакокинетика и фармакодинамический эффект существенно различаются. Так, биодоступность ТС варьирует в пределах 76–96%, биодоступность ФС существенно отличается интер- и индивидуальной вариабельностью в пределах 10–90% [6–8], период полувыведения ТС продолжительнее, чем ФС, и кроме того, в отличие от ТС, всасывание ФС изменяется при приеме пищи.

Для оценки эффективности этих средств было проведено крупное исследование TORIC (TORasemide In Congestive heart failure), в котором изучены риск и польза ТС у больных с ХСН в сравнении с ФС и другими диуретиками [9]. В исследование включены 1377 больных с ХСН II–III функционального класса (ФК) NYHA (688 мужчин, 689 женщин), из которых 778 получали ТС 10 мг/сут (в среднем доза 8,2±2,4 мг), 527 – ФС 40 мг/сут (в среднем доза 35±7,2 мг), остальные 72 пациента – другие диуретики (спиронолактон – 46 больных в комбинации с тиазидами или другими диуретиками, 26 пациентам назначали либо тиазиды, либо их комбинации с калийсберегающими диуретиками в рекомендованных дозах). Длительность наблюдения в среднем составляла 9,2 мес. Все больные получали также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокаторы и дигоксин.

Результаты показали, что ТС на 51,5% снижал риск смертности пациентов по сравнению с ФС и другими диуретиками (р

В заключении указывается, что ТС является эффективным и безопасным средством в лечении больных с ХСН, которое значительно снижает общую и «кардиальную» летальность и улучшает ФК СН. Кроме того, ТС в меньшей степени, чем ФС снижает концентрацию калия в плазме крови.

Помимо нормализации центральной и внутрисердечной гемодинамики и улучшения состояния пациентов, ТС, в отличие от ФС, улучшает качество жизни больных с ХСН, что было продемонстрировано в исследовании K. Muller и соавт. [10]

В другом исследовании [11] авторы изучили нейрогуморальные эффекты ТС и ФС и их влияние на функцию левого желудочка (ЛЖ) у 50 больных с ХСН II–III ФК NYHA. Это было открытое перекрестное исследование в параллельных группах длительностью до 6 мес. В исследование включали пациентов, у которых конечно-диастолический диаметр ЛЖ составлял 60 мм и фракция выброса 45%, несмотря на длительное лечение (более года) иАПФ и ФС в дозе 20–40 мг/сут. Причинами ХСН у 25 больных явилась ишемическая болезнь сердца, у 13 – АГ, у 7 – аортальная недостаточность, у 5 – идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. 25 больных продолжали получать ФС, из них 10 – в дозе 20 мг/сут (группа ФС-20), 15 – в дозе 40 мг/сут (группа ФС-40). Больным, которые в прошлом получали ФС в дозе 20 или 40 мг/сут, назначали ТС соответственно в дозе 4 мг/сут (группа ТС-4, 11 больных) и 8 мг/сут (группа ТС-8, 14 больных). До и через 6 мес лечения определяли в плазме концентрации мозгового натрийуретического пептида, ренина, альдостерона и нор­адреналина, а также размеры сердца и внутрисердечную гемодинамику с помощью допплерэхокардиографии. Через 6 мес различий в динамике ФК ХСН, АД, степени митральной регургитации и массы тела в группах больных не наблюдали. Вместе с тем при лечении ТС регистрировали (независимо от дозы) увеличение пикового потока Е в фазу быстрого наполнения (с 0,36±0,08 до 0,39±0,09 мс) и соотношения Е/А, отражающего диастолическую функцию (с 0,40±0,06 до 0,43±0,96, р0,05).>

Источник

Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида и фуросемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда

Опубликовано в журнале:
«Сердечная Недостаточность» Том 14, № 2, 2013г.

Резюме

Ключевые слова: NT-proBNP, альдостерон, маркеры фиброза, петлевой диуретик, ХСН

Петлевые диуретики играют важную роль в терапии больных как острой, так и хронической СН [1, 2]. В условиях венозного застоя уменьшение объема циркулирующей крови на фоне диуретической терапии приводит к снижению диастолического давления в желудочках и к быстрому симптоматическому улучшению. Именно этот механизм долгое время рассматривался как единственный по влиянию данного класса препаратов на выраженность симптомов и качество жизни больных ХСН. При этом априори было принято считать, что более эффективным диуретиком является тот, который оказывает более мощное мочегонное влияние. Своеобразным «эталоном» мочегонного средства для лечения ХСН многие годы оставался петлевой диуретик фуросемид. Однако в 2002 году было завершено большое многоцентровое исследование TORIC, в котором фуросемид сравнивался с новым петлевым диуретиком торасемидом у больных с клинически выраженной СН. В этом исследовании торасемид достоверно превзошел фуросемид не только по способности улучшать клинико-функциональное состояние, но и по влиянию на смертность больных ХСН, хотя это и не было запланированной конечной точкой [3].

Механизмы благоприятного влияния торасемида на течение ХСН еще не до конца определены, но, вероятнее всего, связаны с дополнительными (не диуретическими) свойствами этого препарата. Так, в отличие от фуросемида, торасемид показал способность положительно влиять на активность РААС [4, 5]. В исследованиях in vitro торасемид ингибировал АII индуцированную вазоконстрикцию и стимулировал сосудистые ростовые процессы, а также уменьшал выработку альдостерона и препятствовал его связыванию с соответствующими рецепторами [6–10]. При этом антиальдостероновое действие торасемида представляется особенно важным, поскольку в соответствии с современными представлениями альдостерону отводится ключевая роль не только в развитии электролитных расстройств, но и в прогрессировании фибротических процессов в миокарде и в снижении его податливости, что приводит к появлению и прогрессированию как диастолической, так и систолической дисфункции сердца. Именно этот факт позволяет объяснять превосходство торасемида перед другими диуретиками по влиянию на течение заболевания и, возможно, прогноз больных ХСН.

С клинической же точки зрения такое комбинированное мочегонное и антиальдостероновое действие торасемида может быть наиболее ценно на этапе поддерживающей диуретической терапии, в условиях не столько стационарного, сколько амбулатарно-поликлинического ведения больных ХСН.

Доказано, что неадекватная терапия мочегонными (чаще всего фуросемидом), использование малых доз препарата и режима «выходного дня», когда акцент терапии переносится на субботу–воскресенье, вызванные опасением врачей развития чрезмерной дегидратации и гипокалиемии, является одной из наиболее частых причин декомпенсации СН [11–13]. Уникальные свойства торасемида, включая благоприятный для амбулаторного приема фармакокинетический профиль (бoльшее время полувыведения и продолжительности действия, а также более высокая биодоступность по сравнению с фуросемидом), могут позволить преодолеть эти трудности и опасения поддерживающей диуретической терапии [14, 15].

Материалы и методы

В исследование были включены 108 больных старше 18 лет с признаками умеренной или тяжелой ХСН, несмотря на прием стандартной терапии по поводу ХСН, и при наличии в анамнезе данных о задержке жидкости в организме, потребовавших в свое время госпитализации и / или внутривенного применения диуретиков. При этом получаемая на момент включения в исследование терапия ХСН должна была быть стабильной (по группам используемых препаратов) на протяжении, по меньшей мере, 6 последних месяцев.

В исследование не включались больные с клиническими признаками очевидной задержки жидкости в организме на момент включения: отеками нижних конечностей, гепатомегалией, набуханием шейных вен, влажными хрипами в легких, требующими внутривенного введения петлевых диуретиков. Критериями невключения также были: клинические признаки гиповолемии, гипокалиемии (уровень калия –1; гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата сердца; констриктивный перикардит или гемодинамически значимый перикардиальный выпот; легочное сердце или другие заболевания, связанные с изолированной правожелудочковой недостаточностью; ОКС или реваскуляризация миокарда менее чем за 3 месяца до включения больного в исследование; состояния, сопровождающиеся изменением содержания маркеров баланса коллагена (заболевания соединительной ткани, онкологические, ревматологические заболевания, выраженный фиброз печени, легких, клинически выраженный гипо- / гипертиреоз); умеренная / выраженная дисфункция почек (креатинин в сыворотке >130 мкмоль / л).

От каждого больного было получено письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании.

Всем больным проводились клиническое обследование с определением ФК ХСН по NYHA, тяжести клинического состояния с использованием шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), оценка качества жизни по данным Миннесотского опросника качества жизни MLHFQ. Всем больным регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях, выполнялись трансторакальная ЭхоКГ и допплер–ЭхоКГ в покое, осуществлялся забор лабораторных образцов крови с целью определения уровней NT-proBNP, альдо-стерона и маркеров синтеза (С-терминального пропептида проколлагена I типа, CICP) и распада (С-терминальный телопептид коллагена I типа, CITP) коллагена I типа, показателей электролитного отмена, расчет клиренса креатинина по формуле MDRD.

Эхокардиографическое исследование выполнялось опытными специалистами, находящимися в неведении относительно получаемой больными терапии. Фракция выброса ЛЖ рассчитывалась по стандартной методике Simpson. Состояние диастолической функции ЛЖ оценивалось с помощью импульсного допплеровского исследования трансмитрального кровотока и тканевого допплеровского исследования диастолического подъема основания ЛЖ. При этом определялись следующие показатели: соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий (Е / А) и соотношение скорости Е к максимальной скорости диастолического подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу (Е / e’) [16].

Уровень NT-proBNP в плазме определялся методом электрохемилюминисценции. Маркеры фиброза и альдостерона в плазме определялись иммуно-ферментным методом. Переносимость исследуемого препарата оценивалась по частоте возникновения гипокалиемии (В рамках оценки безопасности исследования отслеживались любые нежелательные явления, а также серьезные нежелательные явления (смерть больного; угроза жизни больного; явление, требующее госпитализации или продления текущей госпитализации; приводящее к стойкой и значительной нетрудоспособности и / или инвалидности; приводящее к появлению врожденных аномалий). Нежелательным считался любой негативный признак, симптом или медицинское состояние (заболевание), развивающееся после начала приема исследуемого препарата и не обязательно имеющее причинно-следственную связь с лечением (препаратом).

Дизайн исследования

Все больные, подошедшие по критериям включения / исключения для участия в исследовании, в день скрининга / рандомизации (визит 0) были случайным образом распределены в группу приема торасемида 10-20 мг / сут (n=55) или в группу приема фуросемида 10-80 мг / сут (n=53). Стартовая доза исследуемого препарата выбиралась в зависимости от характера используемой мочегонной терапии на момент включения. Помимо исследуемых препаратов, все больные принимали средства стандартной терапии по поводу ХСН (иАПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов в оптимальной дозе и β-адреноблокаторы в обязательном порядке; антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды по показаниям). Титрование дозы петлевых диуретиков осуществлялось на визите 1. При этом на визитах 1 (7-14 дней) и 2 (3 месяца) проводилось клиническое обследование и осуществлялся забор крови, а на финальном визите 3 (6 месяцев), помимо этого, выполнялась и трансторакальная ЭхоКГ в покое (рис. 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования

Достигнутые средние дозы для обоих препаратов были клинически сопоставимы и составили: 9,8±5,9 мг для торасемида и 28,7±14,7 мг для фуросемида (соотношение средних доз торасемида и фуросемида примерно 1:3).

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS 6.12 (Statistical Analisis System, США). Статистически значимыми считали различия, если вероятность абсолютно случайного их характера не превышала 5 % (p Таблица 1.
Исходная характеристика больных, распределенных в группы торасемида и фуросемида

Показатель	Торасемид (n=55)	Фуросемид (n=53)	р
Клинические данные
Возраст, лет	65±8	66±7	н.д.
Мужчины / женщины, %	23 (42 %) / 32 (58 %)	26 (49 %) / 27 (51 %)	н.д.
Длительность ХСН, лет	4,8±4,3	5,3±3,7	н.д.
Ишемическая / неишемическая этиология СН,%	26 (47 %) / 29 (53 %)	23 (43 %) / 30 (57 %)	н.д.
Средний ФК ХСН, баллы	2,56±0,5	2,26±0,68	н.д.
6-минутный тест ходьбы, м	298±71	289±92	н.д.
Миннесотский вопросник качества жизни, баллы	48±15	47±18	н.д.
Шкала оценки клинического состояния ШОКС, баллы	4,9±2,9	4,2±2,3	н.д.
ЧСС, мин –1	76±13	75±13	н.д.
САД, мм рт. ст.	126±14	129±12	н.д.
ДАД, мм рт. ст.	79±9	79±8	н.д.
Инструментально-лабораторные данные
ФВ ЛЖ, %	47±12	46±12	н.д.
Е/Е’	16,1±4,7	16,6±7,0	н.д.
NT-proBNP, пг / мл	1598±3474	1855±4920	н.д.
Терапия
Ингибиторы АПФ, %	41 (74 %)	44 (83 %)	н.д.
БРА,%	14 (26 %)	9 (17 %)	н.д.
Петлевые диуретики, %	29 (52 %)	37 (69 %)	н.д.
Тиазидные диуретики, %	31 (56 %)	22 (41 %)	н.д.
Дигоксин, %	11 (20 %)	16 (30 %)	н.д.
Спиронолактон, %	40 (72 %)	41 (77 %)	н.д.
β-блокаторы, %	49 (89 %)	49 (92 %)	н.д.

Данные представлены как среднее значение по группе ± стандартное отклонение среднего.

Результаты

Исходная характеристика больных, распределенных в группы торасемида и фуросемида, представлена в таблице 1. По исходным демографическим, клиническим и ЭхоКГ показателям группы сравнения были сопоставимы друг с другом.

За время исследования выбыли 13 больных, из них по причине неблагоприятных событий – 3, из-за отказа от дальнейшего участия в исследовании – 10.

Бoльшее количество нежелательных событий, в т. ч. прогрессирование ХСН, ассоциировалось с терапией фуросемидом, однако статистической значимости данные различия не достигли (р=0,07) (рис. 2).

Рисунок 2. Частота развития серьезных нежелательных событий на фоне длительной терапии торасемидом и фуросемидом у пациентов с компенсированной ХСН II-III ФК

Влияние терапии торасемидом и фуросемидом на клинико-функциональный статус и качество жизни больных ХСН (табл. 2)
Терапия исследуемыми препаратами не сопровождалась клинически значимыми колебаниями АД и ЧСС.

За время исследования в обеих группах произошло достоверное снижение среднего ФК NYHA в среднем на 12 % в группе торасемида и на 5 % в группе фуросемида (р

Рисунок 3. Динамика ФК (по NYHA) у пациентов с ХСН, получающих терапию торасемидом и фуросемидом

Кроме того, на фоне терапии как торасемидом, так и фуросемидом отмечалось достоверное (р Таблица 2.
Динамика показателей клинико-функционального статуса, качества жизни, функции ЛЖ и уровня NT-proBNP

Влияние терапии торасемидом и фуросемидом на уровни альдостерона и маркеров распада и синтеза коллагена I типа у больных ХСН (табл. 3)
Лишь прием торасемида (но не фуросемида) приводил к достоверному и значительному снижению уровня альдостерона (в среднем на 22,6 %, p Влияние терапии торасемидом и фуросемидом на функциональное состояние ЛЖ и уровень NT-proBNP (табл. 2)
За время исследования на фоне терапии торасемидом отмечалось достоверное повышение ФВ ЛЖ в среднем на 6,2 % (р

Рисунок 4. Повизитная динамика уровней калия и креатинина на фоне терапии торасемидом и фуросемидом

Влияние терапии торасемидом и фуросемидом на уровни калия и креатинина (табл. 2)

За время исследования в группе торасемида и фуросемида отмечалось незначительное и недостоверное снижение уровня калия плазмы в среднем на 2,4 % и 2,9 % соответственно (рис. 4). При этом частота случаев отклонения уровня калия от нормы (менее 3,5 ммоль / л и более 5,6 ммоль / л) была невелика и достоверно не отличалась между группами: 5 (10,8 %) случаев в группе торасемида и 3 (6,1 %) случая в группе фуросемида, р=0,2. Средний уровень креатинина в обеих группах также практически не менялся (рис. 4 и табл. 2).

Таблица 3.
Динамика уровней альдостерона и маркеров синтеза и распада коллагена I типа на фоне терапии торасемидом и фуросемидом

Показатель	Торасемид (n=46)			Фуросемид (n=49)			р групповых динамик
	Исходно	6 месяцев	Δ, %	Исходно	6 месяцев	Δ, %
Альдостерон, пг/мл	235,4 [121,0; 452,5]	168,5** [119,4; 360]	-22,6 [-72,9; 82,6]	168,0 [84,9; 335,0]	140,9 [73,9; 300,0]	+12,5 [-49,9; 138,9]	0,08
CICP, нг/мл	88,9 [60,3; 118,8]	97,3 [82,4; 113,2]	+13,9 [-13,8; 42,3]	85,2 [69,1; 103,4]	96,9** [81,6; 118,2]	+17,8 [-7,4; 60,5]	н.д.
CITP, нг/мл	0,29 [0,17; 0,47]	0,27* [0,10; 0,35]	-14,9 [-53,5; 25,9]	0,26 [0,15; 0,40]	0,23 [0,14; 0,45]	+7,7 [-29,0; 39,5]	н.д.
CICP/CITP	317 [211; 489]	336 [278; 777]	+7 [-17,4; 117,4]	323 [200; 514]	377** [243; 740]	+26,4 [-17,8; 60,8]	н.д.

* – р

С целью более точного описания состояния коллагенового обмена нами были рассчитаны отношения СIСP / CITP для каждой группы больных. Увеличение этого соотношения в динамике свидетельствует в пользу смещения баланса коллагена в сторону его образования и, наоборот, уменьшение – в пользу его распада. На фоне терапии торасемидом не наблюдалось достоверной динамики этого показателя. В то же время применение фуросемида ассоциировалось с достоверным ростом этого соотношения на 26,4 % (р Обсуждение

Сравнительные исследования торасемида с другими диуретиками, главным образом с фуросемидом, при СН выполнялись и ранее, однако, как правило, с участием более тяжелых, декомпенсированных пациентов или в условиях стационара [3, 17, 18]. Так, в исследовании TORIC более 50 % больных имели III или IV (49,4 и 2,4 % соответственно) ФК по классификации NYHA [3].

Российское сравнительное исследование ДУЭЛЬ также проводилось в стационарных условиях у больных ХСН в основном с III ФК NYHA, с признаками застоя, требующих активной диуретической терапии [17]. Настоящее исследование стало одним из первых, целью которого было сравнение петлевых диуретиков у более легких и компенсированных больных (средний ФК составил 2,3–2,6 NYHA), не требующими внутривенного применения диуретиков, в условиях амбулаторной поддерживающей терапии.

Наши данные показали высокую эффективность и безопасность поддерживающего лечения компенсированных больных ХСН как фуросемидом, так и торасемидом, что обеспечивалось не только «мощностью» этих диуретиков, но и тщательным подбором их дозы под контролем клинического состояния, гемодинамики, функции почек и электролитов. Достигнутые средние дозы препаратов составили 9,8±5,9 мг для торасемида и 28,7±14,7 мг для фуросемида, что было несколько меньше, чем в исследовании ДУЭЛЬ (21,7 и 75,6 мг соответственно) и, вероятно, связано с тем, что в наше исследование включались более легкие больные, не нуждавшиеся в активной дегидратации. В исследовании TORIC, в котором тяжесть состояния больных ХСН была несколько выше, чем у нас, стартовая доза препаратов была также больше и составила 10 и 40 мг соответственно.

Тщательная титрация доз препаратов в нашей работе позволила минимизировать риск развития такого опасного осложнения, как клинически значимые гипо- или гиперкалиемия, которые за 6 месяцев терапии наблюдались лишь у 6,1 % больных в группе фуросемида и у 10,8 % больных в группе торасемида. Для сравнения: частота клинически значимых отклонений уровня калия в исследовании TORIC за 9,2 месяцев наблюдения составила 12,9 и 17,9 % на фоне торасемида и фуросемида соответственно. Следует добавить, что в отличие от больных в исследованиях ДУЭЛЬ и TORIC, в нашем исследовании до 75 % больных на старте получали терапию спиронолактоном.

Нами было показано, что терапия как торасемидом, так и фуросемидом улучшала клиническое состояние и качество жизни больных с умеренной компенсированной ХСН, что проявлялось примерно равным снижением среднего ФК по NYHA, баллов MLHFQ и ШОКС. Тем не менее детальный анализ выявил, что терапия торасемидом оказывает более выраженное положительное влияние на основные клинические показатели больных ХСН. Так, только при использовании торасемида отмечался достоверный прирост в дистанции 6-мин теста ходьбы, а также достоверное улучшение систолической (увеличение ФВ ЛЖ) и диастолической (отношение Е / е’) функции ЛЖ. Преимущество торасемида перед фуросемидом по влиянию на клиническое и функциональное состояние отмечалось и в ранее опубликованных работах [3, 17, 20-22]. Наше исследование стало одним из первых, в котором было показано, что амбулаторная терапия торасемидом, но не фуросемидом, приводит к достоверному снижению уровня NT-proBNP (-22 %), содержание которого тесно коррелирует с тяжестью клинического состояния и прогнозом у больных ХСН23.

Необходимо отметить, что торасемид и фуросемид в рамках настоящего исследования использовались в эквивалентных по диуретической эффективности дозах в соотношении 1: 3 соответственно. Это позволило сделать вывод, что выявленное нами более благоприятное влияние торасемида на течение ХСН, вероятно, было связано с наличием у этого препарата дополнительных свойств, не связанных с его диуретическим действием.

Обеспечение адекватного прироста сердечного выброса при нагрузке является одной из жизнеобеспечивающих функций сердца и осуществляется в том числе за счет увеличения сократимости миокарда, обеспечиваемой механизмом Франка-Старлинга: увеличением давления наполнения ЛЖ с последующим растяжением кардиомиоцитов, приводящим к росту сократимости и сердечного выброса. Причем именно увеличение давления наполнения ЛЖ, несмотря на свою компенсаторную функцию, при развитии СН носит, как правило,чрезмерный характер, приводя к основным клиническим проявлениям ХСН и ассоциируясь с неблагоприятным прогнозом у данной категории больных [26].

Диуретический эффект петлевых диуретиков позволяет добиться быстрого уменьшения сердечной преднагрузки и давления наполнения ЛЖ. Если при этом удается добиться еще и улучшения механических свойств миокарда, в том числе за счет влияния на баланс миокардиального коллагена, то это приводит к еще большему (дополнительному) снижению давления наполнения ЛЖ. Если при этом удается добиться еще и улучшения механических свойств миокарда, в том числе за счет влияния на баланс миокардиального коллагена, то это приводит к еще большему (дополнительному) снижению давления наполнения ЛЖ. Для петлевых диуретиков такая способность прямо улучшать механические свойства миокарда описана только для торасемида. Исследования Lopez B. с применением метода эндомиокардиальной биопсии показали способность торасемида уменьшать объемную фракцию миокардиального коллагена и уровня С-концевого пептида проколлагена I типа [27]. Механизмы реализации такого положительного действия торасемида на состояние миокарда при ХСН, вероятнее всего, связаны с его самостоятельным модулирующим влиянием на активность нейро-гуморальных систем. В ряде исследований было показано, что в отличие от фуросемида торасемид уменьшает выработку альдостерона, а также препятствует его связыванию с соответствующими рецепторами 9, в том числе локально на уровне кардиомиоцитов [10].

Результаты нашего исследования также показали, что торасемид и фуросемид по-разному влияют на баланс коллагена. Так, прием фуросемида ассоциировался с достоверным повышением уровня маркера синтеза коллагена I типа CICP и сдвигом соотношения СICP / CITP в сторону увеличения. Это свидетельствовало о том, что применение фуросемида не сдерживало процессов фиброобразования и смещения баланса коллагена в сторону его синтеза. В то же время на фоне приема торасемида не отмечалось никакой негативной динамики ни одного из этих показателей, что могло свидетельствовать о том, что терапия торасемидом, как минимум, сдерживала негативные тенденции в обмене коллагена, свойственные течению СН.

Тот факт, что терапия торасемидом в нашем исследовании не сопровождалась ожидаемым снижением уровня CICP и соотношения СICP / CITP, возможно, связан с относительно коротким (6 мес) периодом наблюдения, недостаточным для оценки динамики фиброза. Тем не менее 6 месяцев лечения торасемидм оказалось достаточным для того, чтобы добиться отношения E / e’, наиболее тесно связанного с давлением наполнения ЛЖ [11]. Это, в свою очередь, перекликается с результатами ранее проведенных исследований, также продемонстрировавших более выраженное положительное влияние на диастолическую функцию ЛЖ торасемида по сравнению с фуросемидом [20, 28].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Источник