Что считается страховым случаем по договору
Что считается страховым случаем по договору
15. Определение страхового случая
В настоящее время определение страхового случая содержится в пункте 2 статьи 9 Закона об организации страхового дела. С учетом частно-правового характера этого положения может быть поставлен вопрос о его переносе в ГК РФ. При этом такой перенос может быть выполнен путем изменения определения страхового случая, содержащегося в статье 929 ГК РФ.
Как видно, оба приведенные определения указывают на «событие» как на единственный элемент страхового случая. Между тем в доктрине и в разъяснениях вышестоящих судов страховой случай по договору имущественного страхования определяется как сложный состав, состоящий из опасности, от которой производится страхование, факта причинения вреда и причинной связи между опасностью и вредом.
Пункт 12 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27.06.2013 N 20 «О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан».
С учетом изложенного предлагается заменить в пункте 1 статьи 929 ГК РФ слова «при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая)» словами «при наступлении предусмотренного законом или договором страхового случая».
В соответствии с подпунктом 2 пункта 1 статьи 942 ГК РФ страховой случай является одним из существенных условий договора имущественного страхования. Согласно принципу свободы договора (статья 421 ГК РФ) стороны вправе самостоятельно определить, какое событие или какой юридический состав является страховым случаем. На практике, однако, часто возникают сложности и разногласия, связанные с тем, что стороны при заключении договора страхования недостаточно четко определяют, в какой момент считается наступившим страховой случай, представляющий из себя сложный юридический состав. В частности, такой страховой случай может считаться наступившим в момент, когда наступают все события, входящие в сложный состав, либо одно или несколько таких событий.
Поэтому в пункте 2 статье 942 ГК РФ следует указать на то, что при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование, и о всех иных событиях, которые входят в состав страхового случая.
Предлагается также включить в пункт 2 статьи 942 ГК РФ положение о том, что, если иной момент не определен договором страхования, страховой случай считается наступившим в момент, когда наступили все элементы сложного состава страхового случая, согласованные сторонами.
С учетом изменений, предлагаемых в статьи 929 и 942 ГК РФ, проектирование отдельной статьи о страховом случае в главе 48 ГК РФ является нецелесообразным.
Как получить компенсацию за травму по страховке
И правильно выбрать страховую
Я два раза получила выплату по страховке от несчастного случая и два раза нет — по своей невнимательности.
Когда оформила все правильно — получила 200 тысяч рублей за две травмы. А в следующий раз упустила 50 тысяч из-за своих ошибок.
Расскажу, как получить страховую выплату за травму, что я делала неправильно и как не повторить моих ошибок.
Зачем нужна страховка от несчастного случая
В моем детстве от НС — несчастного случая — обязательно страховали в школе. Но там были такие крошечные страховые суммы и выплаты, что никто не вспоминал о страховке при травме. Такое же пренебрежительное отношение осталось к страховке у моих друзей, которые помнят обязательные страховые полисы из школы. Тем более для выплаты нужно собрать документы, обойти больницы, написать заявление. Кажется, компенсация не стоит такой мороки.
Мое отношение к страховке изменилось, когда я получила 200 тысяч рублей за две травмы.
Что за страховка. Страховка от НС не защищает от травмы или болезни, но позволяет получить компенсацию, если такое все же произошло. За возможность этой потенциальной выплаты клиент, он же — страхователь или застрахованный, платит страховой компании — страховщику. Минимальная компенсация, например за перелом пальца, уже перекроет стоимость полиса.
Не все страховки работают одинаково. В зависимости от условий они покрывают разные риски:
Все это прописано в условиях. Чем больше рисков включено в страховую программу, тем она лучше и, как правило, дороже.
Страхование от несчастных случаев осталось обязательным для представителей опасных профессий, например мчсников. Для всех остальных это дело добровольное. Хотя при оформлении кредита тоже могут навязать страховку.
Крупные компании или просто заботливые работодатели оформляют страховку от НС плюсом к ДМС. Так было и у меня.
Я сломала голеностоп в 2013 году, вылечилась и забыла об этом на два года, пока не получила травму колена. Тогда я узнала, что работодатель застраховал нас от НС и эта страховка действовала еще в 2013 году. Перечитала правила страхования. Получалось, что за выплатой можно обратиться даже по старой травме — в течение 2 лет с момента происшествия. Я начала собирать документы.
Что нужно для страховой выплаты
Наличие страховки не гарантирует компенсацию. Нужно еще доказать, что это именно страховой случай, и правильно оформить все документы. В условиях договора прописан весь порядок, расскажу об основных моментах.
Сообщить о страховом случае. Когда что-то произошло, нужно сообщить в страховую. Кто-то просит позвонить сразу, другим достаточно получить уведомление в течение определенного срока — зависит от условий конкретного страховщика. Обычный срок — 30 дней, такой я видела в правилах нескольких страховых, когда сама выбирала компанию.
Бывают исключения, когда страховщик может простить опоздание. Например, если пострадавший не мог дозвониться до страховой из другой страны или не знал, что его травма — страховой случай. В моем корпоративном договоре был установлен конкретный срок только для смерти и инвалидности, а для травмы — нет. В письме страховщику я честно объяснила, что не знала о корпоративной страховке в момент травмы, то есть два года назад.
Сначала читать, потом подписывать
Сообщить о страховом случае можно по телефону, электронным письмом или через специальную форму на сайте компании — у некоторых такие есть. Я общалась со страховыми по электронной почте.
Собрать документы. В правилах страхования и на сайте страховой есть стандартный список документов, он общий для всех компаний:
Лучше сразу уточнить, какие медицинские документы нужны при конкретной травме. Так, мой предварительный диагноз «разрыв мениска» был указан в результатах МРТ. Но в страховой компании сказали, что им для подтверждения такой травмы мало МРТ и нужны результаты артроскопии — небольшой операции, во время которой врач видит состояние сустава изнутри и может сразу что-то поправить.
Для перелома было достаточно справки из травмпункта и выписки из медицинской карты. Справка от травматолога была у меня на руках. Сложности возникли только с выпиской из обычной больницы. Оказывается, просто попросить ее у лечащего врача нельзя: медучреждение отказалось выдавать карту на руки без запроса от страховой. Это не совсем законно, но мне пришлось написать в страховую и дать согласие на обработку персональных данных. Страховая прислала официальное бумажное письмо в больницу, после чего там сделали выписку.
Выписку, справку и заявление на выплату я отправила страховщику заказным письмом.
Параллельно собирала документы для выплаты по второй травме. Для разрыва мениска потребовалось больше бумажек: выписка из больницы, результаты МРТ и операционная выписка. Так как я обращалась в два медучреждения, нужно было собрать подтверждения из обоих. Это были частные клиники, поэтому я просто написала в регистратуре заявление в свободной форме, а через день забрала копию карты, заверенную печатью и подписью главврача. К этой копии я приложила результат МРТ и послеоперационную выписку.
Весь пакет документов я снова отправила страховщику. Через две недели мне пришли смски о зачислении сразу двух выплат по обеим травмам. По моему договору компенсацию выплачивали в течение 10 банковских дней после получения всех документов. У других страховщиков срок может быть дольше, но в любом случае он указан в договоре. Если каких-то документов не хватает, страховщик ответным бумажным письмом просит их прислать. Такое же официальное письмо придет в случае отказа.
Размер выплаты. Я получила 200 000 рублей по трем пунктам:
Я не оформляла больничный. Но если бы он был, то еще получила бы дополнительную компенсацию от страховой за временную нетрудоспособность из-за травмы. Такой пункт тоже был в условиях страховки, но мне было выгоднее работать из дома и получать полную зарплату, чем сидеть на больничном.
Конечно, сумма зависит от условий страховой программы. Например, по моей нынешней страховке за те же травмы я получила бы максимум 30 тысяч рублей.
Как не надо делать при страховом случае
Когда корпоративная страховка закончилась, я решила застраховаться от несчастного случая за свой счет. Рассматривала три компании, назовем их А, Б и В. В первый раз ориентировалась только на стоимость и не вникала в условия страхования. Считала, что стоимость зависит только от суммы покрытия и срока. Стандартный полис действует год, на меньший срок оформляют не все компании.
я заплатила за два годовых полиса
Самостоятельное лечение. Через три месяца я опробовала новую страховку, когда снова травмировала колено. Но тогда я уже считала себя экспертом по суставам и понимала, что обычный рентген, который делают в круглосуточном травмпункте, ничего не покажет. Чтобы сэкономить время, я не пошла к дежурному травматологу, а сразу сделала МРТ.
В результате исследования специалист описал повреждения колена, но не написал ни слова о самом факте травмы. Делать еще одну операцию на колене я не собиралась, поэтому результатов артроскопии тоже не было. Когда я выслала МРТ в страховую, получила отказ. Для выплаты нужно подтвердить именно факт и дату травмы, то есть нужна была простая справка от травматолога. Сразу после несчастного случая нужно было приехать в больницу или травмпункт, получить справку, рекомендации и продолжать лечиться.
Сделать справку после МРТ по правилам уже было нельзя. Я упустила 25 тысяч рублей — столько выплатила бы компания А за разрыв мениска по моему полису.
Некоторые страховые оплачивают травмы только при непрерывном лечении, то есть придется ходить на приемы к врачу и делать все процедуры. Массаж и физиотерапия тоже считаются.
Игнорирование записей врачей. При следующей травме я уже пошла и в травмпункт, и к травматологу в поликлинике, а потом отправила справки в страховую. И тут снова недочет: название травмы в медицинском документе не совпадало с названием в правилах страхования. В справке написано «растяжение связок», а у страховщика — «частичный разрыв связок».
С медицинской точки зрения это одно и то же, так как связки не тянутся, а растяжение на самом деле — микроразрыв. Некоторые страховые так и пишут в условиях: «растяжение (частичный разрыв) связок». Но не компания А. Я попыталась объяснить это представителю страховой, но мне ответили, что в документах должно быть то же, что в договоре. Так я снова не получила 25 тысяч рублей.
Нужно было проверить, что диагнозы в медицинских документах такие же, как в правилах страхования, и только потом отправлять всё в страховую. Если название диагноза не совпадает — попросить врача пояснить или исправить его в справке для страховой.
На будущее я решила искать второе мнение, если есть сомнения. Возможно, другой врач после дополнительного обследования назвал бы другой диагноз. Так получилось с разрывом мениска. Когда я впервые обратилась к врачу с болью в суставе, тот заподозрил ушиб и растяжение. И только на МРТ увидели серьезную травму.
Как выбрать страховку
Мои ошибки научили меня выбирать страховую компанию. Теперь я понимаю, на что обращать внимание.
Отзывы. В интернете есть отзывы о страховых компаниях. Но их, как правило, пишут недовольные клиенты, а благодарности увидишь редко. Не нашла я и отзывов о страховке от несчастного случая — она не так популярна, как, например, каско.
Хорошо, если получится расспросить знакомых об их опыте, но никто из моих друзей не оформлял добровольную страховку от несчастного случая. Поэтому я ориентировалась на собственный опыт, внимательно читала условия и смотрела, как общаются представители компаний с потенциальными клиентами.
Отношение к клиентам. Мне не понравился подход компании А и компании Б, которую я рассматривала, когда второй раз решила купить страховку. Компания А игнорировала мое обращение полтора месяца и ответила только после третьего письма. Я побоялась, что так же долго они будут тянуть в случае травмы. В компании Б не хотели общаться по электронной почте, а предлагали приехать в офис. Мне это неудобно, хотелось оформить все быстро и через интернет.
Таблица выплат и подробные правила страхования. Посмотрите, какие именно травмы покрывает страховка, и обратите внимание на процент выплаты. Чаще всего такая таблица идет приложением к договору страхования и у нормальных компаний висит прямо на сайте. Но в компании Б после третьего запроса ответили, что таблицы вручаются лично клиенту, когда тот подписывает договор — заранее невозможно узнать, на что я подписываюсь. От такого страховщика я отказалась: мне хотелось, чтобы условия были прозрачными.
После промаха с несовпавшими названиями травм я уже внимательно читала таблицу выплат. В некоторых очень подробно расписаны травмы и условия лечения — например, не менее 2 недель в стационаре. И самое главное — в таблице указан размер выплаты, причитающейся за конкретную травму. Размер указан в процентах от общей страховой суммы. Например, у клиента полис на 500 тысяч рублей, за травму полагается 5%, поэтому выплатят 25 тысяч.
Обратите внимание на сумму, от которой рассчитывается процент выплаты по травме. Не всегда это максимальная сумма страхования. Максимальная сумма компенсации в договоре — в случае смерти. Некоторые страховщики для травмы устанавливают меньшую сумму, от которой еще рассчитывают процент выплаты.
Неприятно, что условия могут поменяться даже в период страхования — так было прописано в договоре с компанией B. Теперь она не считает растяжение страховым случаем. Хотя, когда я оформляла договор во второй раз самостоятельно, этот диагноз еще был в таблице выплат.
Ограничения. Страховые сразу оговаривают, какие травмы не компенсируют — например, полученные в самолете или из-за обострения старой болезни.
Проверьте, какие виды спорта покрывает страховка. Чаще всего любую физическую активность считают дополнительным риском и требуют доплатить за него. Например, я хожу в бассейн два раза в неделю — многие страховые считают это любительским спортом с низкой степенью риска. Страховка с таким покрытием обойдется дешевле, чем страховка для дайвинга или парусного спорта. Зимнее плавание многие компании вовсе отказываются страховать.
Срок обращения и список документов. Сразу посмотрите, в какой срок и как нужно сообщать о травме, узнайте стандартный список документов, чтобы сразу взять в больнице нужные.
В итоге во второй раз я оформила страховку в компании В. Подкупили подробные условия страхования и расширенная таблица выплат. Правда, проверить ее пока не пришлось. Получилось даже сэкономить 20% с помощью купона, который нашла в сети.
Страховой случай как повод получить компенсацию
Страховой случай: понятие, разновидности, оформление, документы, расчет убытка, долги по кредиту, неустойка, несчастные случаи на производстве и другие нюансы страхования
Выдавая полис, страховщик берет на себя ответственность по выплате компенсации при наступлении страхового события.
Однако не все страхователи точно представляют себе, что такое страховой случай, когда он наступает и гарантирует ли то или иное событие обязательную выплату возмещения.
В статье будут раскрыты все нюансы этого понятия, и вы сможете получить более четкое представление о современной системе страхования, принципах и условиях заключения договора и выплаты денежной компенсации.
Что такое страховой случай
Данный термин используется страховщиками для обозначения целого ряда факторов, влекущих за собой негативные последствия для страхователя.
Именно от них страхуется тот или иной объект, и именно при причинении ущерба в результате этих факторов страхователю выплачивается возмещение.
Негативное явление должно иметь случайный характер, то есть страхователь не должен заранее располагать сведениями о возможности его наступления.
Страховое событие обязательно состоит из следующих важных элементов:
Совокупность всех трех пунктов в одном событии считается наступлением страхового случая, является поводом для выполнения страховщиками обязательств по компенсации нанесенного ущерба обладателю полиса, застрахованному гражданину либо третьим лицам, если речь идет о страховании ответственности.
В действующем законодательстве РФ данным термином обозначается свершившееся событие, вероятность наступления которого предусмотрено договором, с последующей выплатой компенсации согласно оговоренным условиям.
Если рассматривать в качестве объекта имущество, то страховым событием будет считаться обстоятельство, повлекшее за собой потерю, утрату, обесценивание или повреждение имущества, при условии, что оно упоминается в договоре.
В полис могут вноситься также дополнительные факторы и риски для расширения обязательств страховщика.
Если речь идет о личном страховании человека, то наступление страхового случая влечет за собой утрату работоспособности, потерю здоровья, гибель. При инцидентах на производственном предприятии, приведших к травмированию работника, проводится специальное расследование.
При решении о выплате компенсации и ее размере важно установить степень вины самого застрахованного, который мог получить травму по неосторожности или при несоблюдении техники безопасности.
Какие существуют разновидности
Страхование бывает добровольным и обязательным. Покрытие может обеспечиваться практически на все виды имущества, и главной целью страховщика является защита клиентов от таких непредвиденных последствий, как утрата, нанесение вреда их материальным ценностям.
Классификация рисков зависит от типа страхования. Среди многочисленных видов страховых случаев стоит отметить:
Обязательное страхование становится необходимым при:
Российское законодательство предусматривает обязательную страховку по нескольким направлениям. Это:
Эти виды страховки обязательны для отдельных категорий граждан, и без ее наличия они не имеют права заниматься конкретным видом деятельности.
В ближайшем будущем планируется сделать обязательным страхование:
Как происходит оформление
Российским законодательством установлен строгий порядок оформления убытка и выплаты компенсации по условиям договора, заключенного между клиентом и страховщиком.
Оформление страхового случая происходит в два этапа:
Какие нужны документы
Любой факт требует обязательного документального подтверждения.
Для обоснования своего права на возмещение клиент должен представить:
Акт составляет страховщик по установленным правилам. Там констатируется факт потери, уничтожения, повреждения застрахованных материальных ценностей, указываются причины, обстоятельства инцидента.
Именно этот документ является основой для расчета убытка, размера компенсации и установления права страхователя получить деньги.
Что требуется при расчете убытка
Сумма компенсации рассчитывается с учетом сведений, которые:
Как производится расчет убытка
При наступлении страхового случая проводится оценка для определения стоимости имущества и вещей, которые были обесценены или утрачены в результате инцидента. Размер компенсации зависит от условий, предусмотренных договором.
Возмещение может равняться сумме убытка, а может лишь частично его покрывать. Пропорциональное страхование предусматривает выплату определенного процента от страховой суммы, компенсация пропорциональна нанесенному ущербу.
Клиенты часто выбирают вариант с так называемой системой первого риска. Здесь ущерб возмещается в размере, не превышающем величину общей страховой суммы.
Какие особенности имеют страховые события по кредитам
После кончины заемщика его непогашенные долги обязаны выплачивать наследники. Однако ответственность они несут только касательно перешедшего к ним имущества, величина долга не должна превышать стоимость этого имущества.
Вся сумма задолженности делится между всеми наследниками в пропорциях, предусмотренных завещанием или действующим законодательством. Если заемщик оформил договор ипотеки, взял автокредит, наследникам достается, кроме долга, предмет залога.
При продаже залога в счет погашения долгов законным наследникам возвращается остаток денежных средств, полученных от реализации.
При наличии завещания на имя несовершеннолетнего гражданина после вступления его в права наследования гасить долги обязаны его родители (либо опекуны).
Следует помнить, что юридически даже несовершеннолетние лица должны нести ответственность за полное выполнение всех обязательств перед банком, когда наступает страховой случай по кредитам.
При изучении обстоятельств по конкретному займу важно учитывать следующее:
Обязательства по займу возникают еще до законного вступления в права наследования родственников и близких должника.
Просрочки платежей чреваты наложением пени или другой штрафной санкции. Статья 333 ГК РФ позволяет уменьшить «неустойку» следующими путями:
Каковы особенности выплат при страховании от несчастных случаев
Социальное страхование имеет ряд актов, регламентирующих процесс налогообложения работодателей. Страховые взносы являются налоговыми платежами, поэтому их уплата регулируется действующим налоговым законодательством. Нарушения караются пенями и другими штрафными санкциями.
Страховать своих сотрудников от несчастных случаев на работе и от профессиональных заболеваний обязано каждое предприятие. Застрахованные лица – это работники конкретного завода, комбината, объекта.
После наступления страхового события на производстве пострадавшему сотруднику может быть выплачено:
Пособие по временной утрате трудоспособности выплачивается по больничному листу. Все виды выплат должны осуществляться работодателями вовремя и полностью.
Что советуют эксперты
Основной задачей страхового агента является продажа полиса. Чтобы убедить клиента в том, что страховка ему необходима, агент подробно описывает все события, которые могут произойти с обычным человеком, его имуществом, близкими людьми.
Страховой полис обеспечит защиту от многих ситуаций и гарантирует материальную поддержку в трудные минуты жизни.
Обязательное страхование не предоставляет особого выбора застрахованным лицам и страхователям, но когда договор заключается добровольно, важно досконально изучать правила выбранной компании.
Не стоит гнаться за дешевизной, ведь недорогие базовые пакеты могут иметь целый ряд исключений, по которым возмещение не выплачивается.
Часто страховщики предлагают минимальный набор условий с возможностью дополнить его конкретными рисками для полноты покрытия. Это удорожает страховку, хотя и расширяет круг обязательств компании.
Перед заключением договора обязательно надо выяснить, когда возмещение выплачивается и когда нет. Если исключенные из списка риски важны и вероятны, стоит переплатить за их добавление в перечень оплачиваемых либо поискать другого страховщика.
Вы узнали все про виды страховых случаев, специфику их оформления, особенности страхования кредитов, выплаты по несчастным случаям на предприятии.
Будьте внимательны при выборе страховщика и подписании договора, изучайте правила страхования заранее, помните о своих правах и обязательствах при вступлении в наследство.
Наступление страхового случая
Наступление страхового случая является ключевым моментом, в результате которого страховая организация обязана выполнить свои договорные обязательства перед клиентом, а именно: выплатить страховое обеспечение пострадавшему лицу.
Согласно терминологии страховым случаем называется наступление события, в результате которого были затронуты имущественные интересы страхователя и его жизни или здоровью был причинен вред. Четкое установление данного факта имеет значение, ведь именно он является точкой отсчета для принятия решения о дальнейших выплатах (компенсациях) клиенту. Бывают ситуации, когда произошедшее нельзя квалифицировать как страховой случай, и тогда выплаты не положены.
В определении момента наступления страхового случая заключаются доказательства причинно-следственной связи между страховым риском и данным событием. Данное действие является отправным для страховой организации в оценке верного объема убытков и размера компенсации пострадавшему. Таким образом, определение момента наступления страхового случая – это ключевой критерий для дальнейших действий со стороны страховщика по отношению к клиенту. Предоставление правильным образом заполненных подтверждающих документов является обязательным.
Застраховать можно следующие виды рисков:
Обладателями страховых полисов могут стать не только взрослые, но и дети. В некоторых страховых организациях можно оформить так называемый семейный полис в рамках одного договора. Чаще других, выбирают страховку, которая действительна 24 часа в сутки и с большим спектром действия, т.е. когда с клиентом несчастный случай может произойти где угодно (дома, на улице, на работе, во время занятий физической активностью, во время отдыха и др.). Помочь правильно сориентироваться при выборе наиболее подходящей программы помогут специалисты, которые проконсультируют обо всех особенностях страховых продуктов.
Ваши действия при наступлении страхового случая
Однако, даже купив полис, многие теряются, когда происходит наступление страхового случая. На деле все просто и страховка – это инструмент, который реально помогает и работает в критических ситуациях. Клиент обязан уведомить страховщика о наступлении страхового случая в тот срок, который указан в договоре. Несвоевременное уведомление без уважительных причин может служить основанием для отказа в выплате компенсации.
Процедура действий клиента:
При этом, принимая решение о выплате компенсаций клиенту, страховщик может попросить любую уточняющую информацию, например, запросить проведение медицинской экспертизы. Все вышеописанные документы можно передать лично в любой из филиалов страховщика или направить по почте (предпочтительнее – заказным письмом).
Денежные компенсации клиенты могут получить одним из двух способов: наличными деньгами в кассе страховщика или же безналичным переводом на счет получателя.
Согласно сути страхования организация обязуется компенсировать все расходы, возникающие у клиента в результате наступления страхового случая. При этом размер возмещения может значительно превысить взносы. В этом заключается экономический смысл страховки. Наступление страхового случая и выплаты по нему обязательно должны проводиться в сроки, указанные в документах.
Любая информация является конфиденциальной. Страховщик не вправе разглашать любые данные: будь то состояние здоровья, сведения о профессиональной деятельности, страховой сумме, имущественном положении дел и др. Согласно гражданскому кодексу нарушение тайны страхования влечет за собой обязанность компенсировать нанесенный клиенту моральный вред и любые убытки.