Чем отличается энуклеация и эвисцерация
Чем отличается энуклеация и эвисцерация
В тех случаях, когда имеется явная картина бурно прогрессирующего панофталмита, вместо энуклеации производят эвисцерацию глаза. Энуклеация при панофталмите считается противопоказанной, поскольку были описаны случаи, когда после удаления глаза, пораженного панофталмитом, наблюдали развитие гнойного менингита со смертельным исходом.
Эвисцерация глаза производится под общим наркозом (или под новокаиновой анестезией, как при энуклеации, с обязательным добавлением пенициллина к новокаину). Катарактальным линейным ножом производят по горизонтальному меридиану вкол и выкол в склере, отступя на 0,5 мм кзади от лимба. Пилящими движениями ножа отрезают верхнюю половину роговицы, а затем ножницами заканчивают отрезание роговицы в нижней половине, сохраняя конъюнктиву.
Все содержимое глазного яблока удаляют из его полости с помощью плоской ложки, причем стенки полости осторожно очищают, стремясь удалить всю сосудистую оболочку и цилиарное тело. В полость склеры закладывают рыхло марлевую турунду, смоченную пенициллином (20 000 ед. в 1 мл). Назначают также пенициллин внутримышечно и сульфанил. амиды внутрь. Повязка на один глаз. Первая перевязка через сутки. Эвакуация возможна через 2—4 дня в зависимости от общего состояния раненого и от состояния послеоперационной культи.
Косметическое протезирование назначается через 3—4 недели после операции или несколько позже в зависимости от хода заживления послеоперационной раны.
Эвисцерация глаза имеет ряд отрицательных сторон по сравнению с энуклеацией. Главным недостатком является то, что после эвисцерации весьма нередко обнаруживают в культе остатки сосудистого тракта (Вагенман, И. Э. Барбель и др.). Это может привести к развитию в дальнейшем симпатической офталмии второго глаза.
Такие случаи описывались неоднократно после эвисцерации, произведенной по поводу негнойного увеита. По-видимому, после гнойного панофталмита эта угроза для второго глаза, как правило, отсутствует.
При боевых ранениях клинический диагноз гнойного панофталмита не всегда оказывается точным. Иногда во время эвисцерации гноя в глазу не обнаруживают. В этих случаях следует операцию, начатую как эвисцерация, закончить энуклеацией: зашить разрез, сделанный в склере, и удалить глазное яблоко полностью (А. Г. Кроль, С. Б. Птица и др.).
К недостаткам эвисцерации следует отнести также более продолжительное заживление культи с большим количеством отделяемого, чем после энуклеации. Частичный некроз склеры, нередко имеющий место после эвисцерации, надолго задерживает процесс заживления.
Не лишен поэтому практического интереса вопрос о том, в какой мере обоснованы противопоказания к энуклеации при панофталмите. Случаи менингита и смерти после этой операции описывались преимущественно в конце прошлого и в начале этого столетия. Вместе с тем уже в 1890 г. Нойс сообщил, что на 164 энуклеации, произведенные при панофталмите, не было ни одного случая менингита или смерти. Аналогичное сообщение о хороших исходах после 118 энуклеации, сделанных при панофталмите, было опубликовано в 1910 г. (из клиники Гааба).
По-видимому, этот вопрос должен быть в настоящее время изучен заново. Возможно, что профилактическое введение пенициллина ретробульбарно вместе с новокаином и одновременное введение пенициллина внутримышечно сделают энуклеацию при панофталмите совершенно безопасной операцией.
Ливелл считает, что при панофталмите, вызванном анаэробной инфекцией, лучше производить энуклеацию, чем эвисцерацию, особенно в тех случаях, когда можно заподозрить, что инфекция распространяется и на содержимое глазницы за глазным яблоком. До и после операции рекомендуется применение пенициллина и стрептомицина. Исходы хирургического лечения в этих случаях такие же, как при панофталмитах обычной этиологии.
Временным противопоказанием к энуклеации являются гнойные заболевания по соседству с глазом (гнойный дакриоцистит, острый гнойный конъюнктивит, гноящиеся раны век, глазницы, носа и придаточных пазух, фурункул, ячмень). Энергичное лечение этих гнойных заболеваний с помощью антибиотиков и сульфаниламидов, а также использование хирургических методов (например, на слезном мешке) должны предшествовать энуклеации. При наличии гнойного кератита энуклеация может быть произведена одновременно с уничтожением гнойного очага в роговице гальванокаутером или электрокоагулятором.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ответы на часто задаваемые вопросы. Реконструктивно-восстановительная и пластическая хирургия
Насколько тяжело переносятся реконструктивные операции?
Мы применяем как полноценную местную анестезию, так и наркоз. Даже длительные операции переносятся легко. Как правило, по желанию пациента, на следующий день после операции его можно переводить на амбулаторное наблюдение.
Правда ли, что пластические операции выполняются только на платной основе?
В большинстве случаев операции оплачиваются из госбюджета или страховыми компаниям. Пациенты оплачивают операции омолаживающего типа.
Присутствуют ли родители при лечении детей?
Дети младшего дошкольного возраста находятся в стационаре с одним из родителей, который сопровождает ребенка в операционную вплоть до момента общей анестезии.
Есть ли гарантии 100-процентного результата?
Учитывая то, что человек – сложная биологическая система, мы не обещаем абсолютного результата. Но мы гарантируем искреннее желание помочь и использование всего современного медицинского арсенала.
Мешки под глазами – это жировые грыжи?
Не всегда. Иногда это накопление жидкости в тканях. Тем не менее, пластическая операция помогает справиться с этими «мешками».
Что такое «глаза спаниеля» и «глаза белого медведя»?
Будут ли полностью смыкаться веки после операции по поводу птоза.
После хирургического лечения птоза верхнего века возможно неполное смыкание глазной щели, при этом лагофтальм составляет 1-2 мм., который не представляет опасности для глаза и не вызывает дискомфорт. Обычно это временное явление.
В вашей клинике проводится лечение лазером птеригиума, ксантелазм, халазиона, косоглазия?
Применение лазеров в хирургии данных патологий не является оптимальным методом выбора из-за ожога. Поэтому мы используем другие, менее травматичные хирургические методики.
Проводится ли косметическая блефаропластика?
Да, проводится. Подходы офтальмологов к операции несколько отличаются от методов, применяемых в клиниках общей пластической хирургии. Одномоментно возможно решение других проблем с веками.
Каким способом устраняется косоглазие: хирургическим или лазерным, при сочетании косоглазия и близорукости (дальнозоркости) что следует исправлять в первую очередь, улучшится ли зрение после операции по поводу косоглазия?
В нашей клинике устранение косоглазия проводится только хирургически, взрослым пациентам операция по поводу косоглазия проводится лишь для восстановления правильного положения глаза, улучшения зрения после операции не наступает. При имеющейся дальнозоркости или близорукости в сочетании с косоглазием последовательность хирургического лечения определяется индивидуально.
Каким способом восстанавливается проходимость слезных путей?
В нашем отделе проводится восстановление проходимости слезных путей эндоназально (доступ через нос) или наружным способом. Каждый из методов имеет свои показания и противопоказания, врач решает этот вопрос в каждом случае индивидуально.
Можно ли подождать с операцией по устранению заворота век?
При завороте век ресницы контактируют с глазной поверхностью и вызывают травматизацию роговицы, что в свою очередь опасно развитием кератита, язвы роговицы, и потерей зрения, в связи с этим не целесообразно откладывать операцию на долгое время.
Не вредно ли оперироваться летом?
Исход операции и время выздоровления не зависят от времени года.
Что такое анофтальм?
Анофтальм – это отсутствие глазного яблока.
Причины анофтальма?
Анофтальм может быть врожденным вследствие наследственно-генетических факторов, внутриутробных воспалительных и дегенеративных процессов, задерживающих рост глазного яблока, или приобретенным после хирургического удаления глазного яблока.
Когда показано удаление глаза?
Удаление глазного яблока проводится в тех случаях, когда органосохранное лечение слепого глаза представляется бесперспективным и/или сохранение слепого глаза может привести к развитию симпатической офтальмии, а значит и потере зрения парного глаза.
Как удаляют глаз?
Удаление глаза всегда сопряжено с психологической травмой для пациента, связанной с косметическим дефектом, вызванным утратой органа. Однако современные методы хирургического лечения позволяют одномоментно с удалением глаза провести пластику и сформировать опорно-двигательную культю, а, следовательно, и уменьшить выраженность возникающей асимметрии. Формирование опорно-двигательной культи заключается в размещении имплантата в полости
склерального бокала или в глазнице. В настоящее время существуют следующие методы удаления глаза: энуклеация, эвисцерация и эвисцероэнуклеация (эвисцерация с иссечением заднего полюса глаза и пересечением зрительного нерва). Энуклеация состоит в удалении глазного яблока с отсечением от него глазодвигательных мышц и пересечением зрительного нерва. При этом мышцы подшиваются к имплантату, помещаемому в орбиту. Эвисцерация проводится с сохранением наружной оболочки глазного яблока, когда удаляется лишь внутренней содержимое глаза. Эвисцерация с отсечением заднего полюса и пересечением зрительного нерва позволяет помещать имплантат в полость склерального бокала.
Какой вид анестезии при операции по удалению глаза?
Операция по удалению глаза может проводиться как с наркозом, так и под местной анестезией.
Бывают ли противопоказания для имплантации?
В настоящее время имплантация проводится во всех случаях одномоментно с удалением глаза кроме удаления глаза при внутриглазных новообразованиях или при наличии гнойного воспаления. В этих случаях проводится отсроченная имплантация.
Какие бывают имплантаты?
Имплантаты могут быть представлены биологическими материалами, например, тканями самого пациента, или консервированным материалом. В последнее время предпочтение отдается имплантатам из синтетических материалов, имеющих пористую структуру и шаровидную форму, например политетрафторэтилен, гидроксиапатит. Их преимущество состоит в стабильном сохранении формы и объема на протяжении жизни.
Что произойдет, если при удалении глаза не формировать опорно-двигательную культю имплантатом?
При отказе от имплантации возникает дефицит мягких тканей, формируется свободное пространство, что ведет к развитию так называемого анофтальмического синдрома, при котором имеется глубокое западание протеза и верхнего века, выраженное ограничение подвижности культи и протеза, в таких случаях приходится подбирать косметический протез больших размеров, который с годами деформирует полость.
После операции протез будет двигаться так же, как здоровый глаз?
Подвижность протеза после операции сохраняется, но амплитуда движения меньше чем у здорового глаза. Ограничение подвижности протеза объясняется тем, сам косметический протез не соединен непосредственно с мышцами. Имплантат, который устанавливается на место удаленного глаза, сохраняет подвижность глазного яблока в полном объеме, но его движения происходят под слизистой, а косметический протез расположен впереди слизистой, в конъюнктивальной полости, которая имеет довольно ограниченные своды. Кроме того, недостаточная подвижность протеза может быть связана с рубцами в конъюнктивальных сводах и в орбите, укорочением сводов.
При полном заращении конъюнктивальной полости после травмы возможно ли ношение протеза?
В тех случаях, когда имеется полное заращение конъюнктивальной полости и показано удаление глаза, лечение состоит из нескольких этапов. Первым этапом удаляется глазное яблоко, второй этап, заключающийся в формировании сводов конъюнктивальной полости, проводится не ранее чем через 6 месяцев. На этом этапе дефицит конъюнктивы восполняется трансплантацией тканей и в конъюнктивальную полость устанавливается наружный протез.
Какие могут быть осложнения после удаления глаза, и какие мероприятия проводятся?
Обнажение орбитальных имплантатов может происходить в ранние (1-2 недели) и в отдаленные (более 3-х месяцев) сроки после операции. Чаще всего причиной обнажения случит неправильный подбор протеза или внутренние инфекции. Это неприятное осложнение, но не катастрофичное для будущего косметического эффекта. Осложнения требуют дополнительных вмешательств, но вполне устранимы.
Когда подбирается протез?
Косметический протез, как правило, мы подбираем уже на операционном столе. Это временный протез, с которым пациент наблюдается в течение недели. Затем по мере заживления тканей необходимо менять протезы. Постоянный наружный протез подбирается через 3-4 месяца. Уход за протезом несложен. Необходимо соблюдать гигиенические требования и каждые 1-3 года подбирать новый протез.
У меня слезятся глаза. Почему?
Глаза слезятся у моего ребенка…
Сколько длится операция и сколько времени нужно оставаться в стационаре?
Операция по созданию сообщения между полостью слезного мешка и полостью носа длится около 40 минут. Госпитализация в стационар составляет 1-2 суток.
Можно ли восстановить проходимость слезных путей лазером?
В нашей клинике проводится восстановление слезоотводящих путей всеми известными в мире способами: наружным (с разрезом на коже), эндоназальным (со стороны полости носа). Эндоназальный способ с применением риноэндоскопа позволяет формировать соустье между слезным мешком и полостью носа с помощью бора, лазера и радионож. Для уменьшения времени проведения операции и исключения обильного кровотечения при травматизации слизистой полости носа во время операции мы применяем современный радиочастотный аппарат Coblator II, который убирает слизистую полости носа путем ее выпаривания, при этом полностью исключается травматизация прилежащих структур. Выбор тактики хирургического лечения осуществляется доктором.
В чем заключается операция по восстановлению слезных путей
При сужении (стенозе) слезоотводящих путей проводится расширение путем временной имплантации интубационного материала. Удаление интубационного материала производится через 1,5-2 месяца в амбулаторных условиях. При воспалительных заболеваниях глаза, носа и оклоносовых пазух, а также при травматических повреждениях слезоотводящих путей происходит полное нарушение проходимости из-за образования спаек. Формирование спаек в просвете слезоотводящих путей может быть как на уровне слезных канальцев (начальный отдел слезоотводящих путей), так и на уровне носослезного протока. При непроходимости слезных канальцев и сохранении других отделов слезоотводящих путей проводится лакоцистостомия (формируется соустье между слезным озером и полостью слезного мешка). При непроходимости на уровне носо-слезного протока проводится дакриоцисториностомия (формируется соустье между слезным мешком и полостью носа). Для этого в области проекции слезного мешка выпаривается слизистая полости носа, бором формируется костное окно в этой же зоне, а затем вскрывается полость слезного мешка. Для уменьшения риска рецидива в «новое» соустье проводится силиконовая нить, которая через 1 месяц удаляется.
Часто ли вы делаете эти операции?
В нашем отделе операции по реконструкции слезоотводящих путей проводятся достаточно часто, около 40 операций в месяц.
В моем возрасте можно сделать операцию по восстановлению слезных путей?
Восстанавливать проходимость слезных путей можно в любом возрасте с учетом рекомендаций терапевта и/или другого специалиста по общим заболеваниям.
Что нужно делать после операции? Что можно, что нельзя?
Как узнать, каким способом будет проведена операция
На первичную консультацию вам следует принести компьютерную томографию полости носа и околоносовых пазух на CD для исключения сопутствующей патологии и определения доступа хирургического лечения.
Чем отличается энуклеация и эвисцерация
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Садовая-Черногрязская ул., 14/19, Москва, Российская Федерация, 105062
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Cадовая-Черногрязская, 14/19, Москва, 105062, Российская Федерация
Смена приоритетов в выборе метода удаления глаза: энуклеация или эвисцерация
Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(2): 16-21
Филатова И. А., Харлампиди М. П. Смена приоритетов в выборе метода удаления глаза: энуклеация или эвисцерация. Вестник офтальмологии. 2019;135(2):16-21.
Filatova I A, Kharlampidi M P. Change of priorities when selecting the method of eye removal: enucleation versus evisceration. Vestnik Oftalmologii. 2019;135(2):16-21.
https://doi.org/10.17116/oftalma201913502116
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Садовая-Черногрязская ул., 14/19, Москва, Российская Федерация, 105062
В связи с развитием и совершенствованием методов консервативного и хирургического лечения пациентов с различной патологией глаз изменяются и приоритеты в выборе метода удаления глаза. Цель — провести сравнительный анализ методов удаления глаза на основании результатов собственных исследований за длительный период времени. Материал и методы. Проведен анализ операций по удалению глаза, выполненных в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в период 1991—2016 гг. Проанализированы причины выполнения энуклеаций и эвисцераций. Результаты. За период 1991—2001 гг. в отделе травматологии было выполнено 968 операций по удалению глаза, причинами которых послужили последствия травмы — 884 (91,3%) случая, исходы различных заболеваний — 85 (8,7%) пациентов. За период 2002—2016 гг. всего по поводу неонкологической патологии было проведено 2529 операций по удалению глаза. Из них 1337 (52,9%) энуклеаций, 1190 (47,1%) эвисцераций. Однако в течение 15 лет отмечена выраженная тенденция к смене приоритетов в выборе метода удаления глаза: с 2002 по 2016 г. частота эвисцераций выросла в 4,2 раза (с 16 до 66,6%), количество энуклеаций снизилось с 84 до 33,4%. Отмечено повышение частоты выполненных эвисцераций при посттравматической патологии, в том числе при посттравматическом увеите и субатрофии, при буфтальме. Заключение. Анализируя клинико-статистический материал за более чем 10-летний период времени, можно отметить положительную динамику в снижении количества операций по удалению глаза и смену приоритетов в выборе хирургического метода в сторону эвисцерации как дающей меньшее количество осложнений, более высокие функциональные и косметические результаты, особенно с учетом разработки новых методов эвисцерации.
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Садовая-Черногрязская ул., 14/19, Москва, Российская Федерация, 105062
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Cадовая-Черногрязская, 14/19, Москва, 105062, Российская Федерация
Операцию по удалению глаза выполняли еще до нашей эры, однако первым упоминанием о ней, по данным БМЭ, считают сообщение J. Lange в 1555 г. В то время глаз вырезали вместе с окружающими тканями орбиты. В 1583 г. эту операцию описал Bartisch в книге «Ophthalmologuleia oder Augendienst». В 1841 г. французский хирург Бонне и независимо от него ирландец О’Феррал предложили более щадящую технику вылущивания глаза из окружающих тканей [1, 2]. В 1859 г. Арльт и в 1860 г. Грефе сформулировали «классическую» технику энуклеации [3]. С 1886 г. Frost предложил использовать орбитальный имплантат при энуклеации, а затем Барракер (1901 г.) и Бартельс (1908 г.) внесли незначительные технические изменения, обращая внимание на косметические последствия операции [4]. В дальнейшем видоизменения в технике энуклеации касались в основном способов пересечения и фиксации глазных мышц, невротомии, имплантации орбитального вкладыша и его материала [5].
Эвисцерация впервые была представлена Beer в 1817 г. — удаление внутренних оболочек глаза. В 1885 г. Mules впервые имплантировал стеклянную полую сферу для улучшения косметического эффекта после эвисцерации. Дальнейшие модификации техники операции касались выбора доступа, способа фиксации лоскутов склеры, неврэктомии. В 1887 г. Frost описал серию пациентов, у которых развилась симпатическая офтальмия (СО) после эвисцерации, что надолго исключило ее выполнение у пациентов с последствиями травмы. Почти 100-летие эвисцерация имела достаточно узкие медицинские показания: исход глаукомы, патология роговицы на слепых глазах, исход заболеваний [6—8].
Однако в конце XX века частота проведения эвисцерации значительно возросла, в том числе и при посттравматической патологии [9, 10].
Длительное время эвисцерацию считали противопоказанной при последствиях проникающих ранений из-за опасности неполного удаления фрагментов увеальной ткани и сетчатки, что повышало риск развития СО [11, 12]. Однако в последние годы эвисцерацию все чаще выполняют при последствиях травмы и посттравматическом увеите [13]. При этом большинство авторов не отмечают развития СО после операции [9, 10]. Напротив, ряд исследователей указывают на больший процент СО после энуклеации [14, 15]. A. Ruedermann сообщил о 200 эвисцерациях, выполненных в течение 18 лет [16]. Ряд авторов, описывая свой 20-летний опыт, включавший серию эвисцераций [17], а также на основе анализа более 1000 проведенных эвисцераций [9] не отмечают случаев развития СО после операции.
Все авторы сходятся во мнении, что эвисцерация имеет ряд преимуществ перед энуклеацией за счет лучшей стабильности и подвижности культи, меньшего количества осложнений, высокого косметического эффекта [16—20], а гипотетический риск развития СО минимальный [18—22].
Нам представляется актуальным проанализировать собственный опыт выполнения операций по удалению глаза за длительный период времени.
Цель работы — провести сравнительный анализ методов удаления глаза на основании результатов собственных исследований за длительный период времени.
Материал и методы
Проведен анализ операций по удалению глаза за период с 2002 по 2016 г. на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» (далее — институт) (табл. 1). 
Таблица 1. Количество и вид проведенных операций в разные годы Всего за указанный период в институте было выполнено 4330 операций по удалению глаза. Из них 1801 операция проведена в отделе офтальмоонкологии и радиологии по поводу интраокулярных новообразований, 2079 — в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования, 450 — в других подразделениях института по поводу врожденной патологии, последствий заболеваний.
Удаление глаза по поводу новобразований выполняли только методом энуклеации с соблюдением технических особенностей для данной патологии без формирования опорно-двигательной культи [23]. Пациенты этой группы были исключены из последующего анализа. При посттравматической патологии и последствиях заболеваний проводили энуклеацию или эвисцерацию.
Дополнительно проанализировали количество и вид операций по удалению глаза в связи с последствиями травмы и заболеваниями за 1992—2001 гг., выполненных на базе отдела травматологии, реконструктивно-пластической хирургии и глазного протезирования. За эти 10 лет было проведено 968 вмешательств по удалению глаза [24].
Техника операции
Энуклеация с пластикой культи орбитальным имплантатом. После санации конъюнктивальной полости производили паралимбальный разрез конъюнктивы, тупым путем разделяли рубцы в межмышечных пространствах. Глазные мышцы прошивали и отсекали. Глазное яблоко мобилизовали от рубцов. Выполняли невротомию, гемостаз (тампоны с перекисью водорода). В полость мышечной воронки помещали орбитальный имплантат (карботекстим (Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/06532 от 30.12.09), Москва; Политетрафторэтилен (Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/04561 от 25.03.09) Санкт-Петербург)). Поверх имплантата укладывали дополнительное покрытие из полиэфирного полотна, к которому подшивали глазные мышцы с диастазом 10—12 мм. Затем накладывали послойные непрерывные швы (викрил 5/0) на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву. Для стабилизации нижнего свода накладывали П-шов. Полость протезировали подходящим по форме глазным протезом. При наличии отека веки сшивали. Операцию заканчивали инъекцией антибиотика в мягкие ткани орбиты и наложением тугой повязки на 4—5 дней.
Эвисцерация с пластикой культи орбитальным имплантатом. После проведения анестезии и санации конъюнктивальной полости производили паралимбальный разрез конъюнктивы, разделяли ткани в межмышечных пространствах, разрез склеры выполняли в 1—2 мм от лимба, тупым путем удаляли внутренние оболочки единым конгломератом. Полость склеры промывали растворами перекиси водорода, хлоргексидина. При наличии проникающих рубцов склеры их иссекали методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron («Elman», СШA), который работает с частотой (3,8—4 МГц), входящей в диапазон коротких волн (Прибор электро-радиохирургический Surgitron-DF 120 с принадлежностями — РУ №РЗН 2015/2942 от 20.08.15. Разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/057 от 02.03.10 «Высокочастотная радиоволновая хирургия»). Резецировали задний полюс склеры диаметром 5—7 мм, производили невротомию, гемостаз. При наличии сращений внутренних оболочек с внутренней поверхностью склеры иссекали внутренние слои склеры радиоволновым прибором — наконечником в виде петли. В качестве современной модификации проводили коагуляцию эмиссариев (методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron) и очищение внутренней поверхности склеры от сращений с пигментированными тканями путем резекции внутренних слоев склеры (методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron) [25]. В полость склеры погружали орбитальный имплантат и над ним ушивали П-швами лоскуты склеры попарно. Накладывали послойно непрерывные швы (викрил 5/0) на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву. Полость протезировали глазным протезом. При необходимости накладывали П-шов в нижний свод и сшивали веки. Операцию завершали инъекцией антибиотика и наложением тугой повязки на 4—5 дней.
На протяжении 1992—2001 гг. значительно увеличилось количество операций по удалению глаза, проводимых в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования института. Мы связываем это с тяжестью травм, особенно военной и криминальной, а также с новыми возможностями улучшения косметики после энуклеации. За последующие 15 лет отмечена тенденция к снижению количества операций по удалению глаза, выполняемых в институте, что в целом отражает ситуацию по стране: снижение числа удалений глаза в РФ в год с 8000 в 90-е годы прошлого века до 5500—4550 в 2015—2016 гг. (рис. 1). 
Рис. 1. Количество операций по удалению глаза в Российской Федерации за 2010—2016 гг. по сравнению с аналогичным показателем в 1990 (в СССР) и 2000 гг.
В период с 1991 по 2001 г. из 968 операций по удалению глаза энуклеация была выполнена в 823 (85,1%) случаях. Эвисцерация проведена у 145 (14,9%) пациентов. Причинами удаления глаз в этот период явились последствия травмы в 884 (91,3%) случаях, исходы различных заболеваний у 85 (8,7%) пациентов. Более детально причины удаления глаз при различных методах операции в 1991—2001 гг. представлены в табл. 2, из 
Таблица 2. Число операций по удалению глаза различными методами в зависимости от вида патологии (1990—2001 гг.) которой видно, что энуклеацию выполняли при последствиях травмы, посттравматическом увеите, угрозе развития СО, а также в 2 случаях С.О. Кроме того, удалили глаз методом энуклеации и при эндофтальмите, глаукоме, перфорации роговицы на слепом глазу. Эвисцерацию выполняли при косметически неприемлемых, но спокойных глазах, без признаков воспаления, а также при глаукоме, в том числе при буфтальме и в последние годы — при начальной субатрофии на спокойных глазах.
За период 2002—2016 гг. всего по поводу неонкологической патологии проведено 2529 операций по удалению глаза. Из них 1337 (52,9%) энуклеаций, 1190 (47,1%) эвисцераций. Однако в течение 15 лет отмечена выраженная тенденция к смене приоритетов в выборе метода удаления глаза. С 2002 по 2016 г. частота выполнения эвисцерации выросла в 4,2 раза (с 16,0 до 66,6%) по сравнению с энуклеацией, количество которой снизилось с 84,0 до 33,4%. Подробнее динамика изменения количества и метода операций по удалению глаза представлена в табл. 2 и на рис. 2. 
Рис. 2. Динамика изменения количества и метода операций по удалению глаза за 2002—2016 гг. в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
В период 2002—2016 гг. причины удаления глаз были сходными с указанными ранее за период 1991—2001 гг., однако соотношение количества энуклеаций и эвисцераций при различной патологии значительно изменилось (табл. 3). 
Таблица 3. Число операций по удалению глаза различными методами в зависимости от вида патологии (2002—2016 гг.) Как видно из табл. 3, энуклеацию выполняли при последствиях травмы — исходах проникающего ранения с гифемой, гемофтальмом, отслойкой сетчатки, активном посттравматическом увеите, угрозе развития СО, а также в 11 случаях С.О. Кроме того, удаляли глаз методом энуклеации при эндофтальмите, глаукоме, перфорации роговицы на слепом глазу. Эвисцерацию в этот период времени проводили при косметически неприемлемых, но спокойных глазах, без признаков воспаления, а также при глаукоме, в том числе при буфтальме, при субатрофии на спокойных глазах. Возросло количество эвисцераций при посттравматической патологии: субатрофии глазного яблока различной степени без признаков увеита, последствиях проникающего ранения с гифемой, гемофтальмом, отслойкой сетчатки, последствиях тупой травмы глаза с гифемой, гемофтальмом, отслойкой сетчатки.
На основании сравнительного анализа исследуемого материала можно отметить увеличение количества эвисцераций по поводу посттравматической патологии по сравнению с аналогичным показателем в предыдущие годы (рис. 3). 
Рис. 3. Динамика изменения соотношения энуклеаций и эвисцераций, выполненных в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца при посттравматической патологии за 1991—2001 и 2002—2016 гг.
Анализ клинического материала за большой период времени подтверждает положительную динамику в снижении количества операций по удалению глаза и смену приоритетов в выборе метода операции в сторону эвисцерации — операции, дающей меньшее количество осложнений, более высокие функциональные и косметические результаты, особенно с появлением новых методов эвисцерации [22, 25].
Выводы
1. Анализ материала за длительный период времени свидетельствует о более высоких функциональных и косметических показателях после эвисцерации. За последние 15 лет частота ее выполнения выросла в 4,2 раза (с 16,0 до 66,6%). Эту операцию можно считать методом выбора при удалении глаза.
2. Современная модификация методов эвисцерации сделала ее безопасной, что позволило расширить показания к ее проведению в случаях удаления глаза и в первую очередь при наличии посттравматической патологии, проникающих рубцов склеры, посттравматического увеита, субатрофии глаза I—III степени.
3. Показанием для энуклеации остаются ситуации, при которых эвисцерация технически невозможна (сопутствующие деформации тканей орбиты, атрофия глаза, последствия тяжелых обширных или множественных проникающих ранений со значительным повреждением увеальной ткани). Наличие признаков СО требует удаления симпатизирующего глаза методом энуклеации при сопутствующем адекватном курсе консервативного лечения.
Концепция и дизайн исследования: И.Ф.
Сбор и обработка материала: И.Ф., М.Х.
Статистическая обработка: И.Ф.
Написание текста: И.Ф.
Редактирование: И.Ф., М.Х.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Филатова Ирина Анатольевна — д-р мед. наук, начальник отдела пластической хирургии и глазного протезирования