Чем опасны спайки в животе

Признаки спаечного процесса брюшной полости. Причины развития, лечение

Автор:

Рецензент:

Хирург, проктолог, сосудистый хирург

Признаки спаечного процесса брюшной полости, развитие, лечение

Спаечный процесс часто возникает после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Он может протекать без каких-либо проявлений, но может и вызывать достаточно выраженный дискомфорт. В некоторых случаях спаечный процесс возникает вне хирургических вмешательств и не только в брюшной полости. Представление об этой патологии, в том числе о том, что такое спаечный процесс в малом тазу у женщин, поможет вовремя обратиться за медицинской помощью.

Динамика развития спаечной болезни в брюшной полости

Все органы брюшной полости окружены брюшиной, которая служит их защитой от повреждения. Если в органе происходит какой-то патологический процесс (зачастую воспалительный), в этом месте выпадают волокна фибрина, которые формируют спайки, ограничивающие данную локацию от здоровых органов. Такой процесс запускается при перфоративной язве желудке, деструктивном аппендиците и так далее. Также спайки могут возникнуть в брюшной полости впоследствие хирургического вмешательства как реакция на прикосновение хирургического инструментария, попадание на ткани талька, которым обработаны хирургические перчатки, и так далее.

Из-за наличия спаек органы брюшной полости склеиваются между собой. Результатом такого склеивания будет нарушение кровоснабжения органа и его функций. Так, если спайки образовались между петлями кишечника, формируется кишечная непроходимость – возникает нарушение стула, боли в животе, которые есть признаками спаечного процесса брюшной полости.

В международной классификации болезней спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу рассматривается отдельно.

Причины спаечного процесса в брюшной полости

Рассматриваемое патологическое состояние может развиться по самым разным причинам. Выделяют три основные группы факторов, способных спровоцировать образование спаек:

Часто спаечный процесс происходит в малом тазу. Он может развиваться стремительно, с характерной симптоматикой, или проходить бессимптомно. Так, спайки после кесарева сечения часто никак не проявляются. Они могут быть диагностированы при обращении женщины к врачу по поводу невозможности забеременеть повторно, так как спаечный процесс в малом тазу может спровоцировать женское бесплодие.

Боли при спайках кишечника и другие признаки

Выделяют несколько признаков, которые могут указать на развитие рассматриваемого патологического процесса:

Это характерные признаки спаечного процесса. Боли при спайках кишечника могут не зависеть от приема пищи и со временем нарастают. Симптомы диафрагмальных спаек проявляются болями на границе между грудной и брюшной полостью, нарушением экскурсии (движения) диафрагмы и затруднением дыхания. Клинические симптомы спаечного процесса в малом тазу могут отсутствовать.

Спаечная болезнь протекает длительно: боль в животе возникает часто, затем становится постоянной, ее интенсивность нарастает.

Лечение спаечного процесса

Лечение послеоперационных спаек проводится с помощью консервативного и оперативного методов. К хирургическому лечению не спешат прибегать, так как повторное внедрение в брюшную полость может спровоцировать еще большее развитие спаечного процесса. Операцию в обязательном порядке проводят, если наступают критические изменения в брюшной полости. Выраженность спаек можно определить только во время операции – например, выполняемой по поводу кишечной непроходимости. Наиболее эффективный метод удаления спаек, которые образовались вокруг маточных труб, – лапароскопическая операция. Процесс восстановления после такого лечения протекает быстро и с минимальным риском возникновения осложнений. В основе консервативного лечения спаечной болезни лежат диета (ограничение грубоволокнистой пищи) и физиотерапевтические методы.

Как лечить спайки после аппендэктомии, решает врач – это может быть хирургическое вмешательство или консервативные методы лечения (диета, физиотерапия). На ранних этапах развития спаечного процесса на него можно повлиять консервативными методами. Медикаментозное лечение спаечного процесса может быть назначено и в гинекологии – при спайках, возникших в области придатков, применяют вагинальные свечи, но такая терапия мало эффективна.

При возникновении спаек после удаления матки лечение проводят крайне редко, так как они не вызывают чувства дискомфорта, а репродуктивная функция в любом случае потеряна безвозвратно. Целесообразность лечения спаечного процесса в этом случае врач определяет, основываясь на жалобах пациенток.

Источник

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Спаечная болезнь брюшной полости

Термин спаечная болезнь брюшной полости – собирательный, им обозначают появление соединительнотканных тяжей (спаек) в брюшной полости после воспалительных процессов, травм и оперативных вмешательств. Различают спайки с кишечной непроходимостью, спайки брюшной полости, малого таза и др.

Развитие спаечной болезни брюшной полости определяется физиологическими свойствами брюшины (серозной оболочки, выстилающей брюшную полость). Она обладает высокой адгезивной способностью («слипчивостью»), благодаря чему любые повреждения брюшной полости отграничиваются от неизмененных тканей. Воспалительный процесс, а также неизбежное травмирование брюшины в ходе оперативных вмешательств приводит к усиленной выработке фибрина и образованию сращений, препятствующих дальнейшему распространению воспаления. Для образования спаек нужно определенное время, поэтому своевременно начатое лечение различных воспалительных заболеваний брюшной полости и малого таза является эффективной профилактикой развития спаечной болезни брюшной полости.

Наиболее частым проявлением спаечной болезни являются признаки кишечной непроходимости. Соединительнотканные тяжи могут пережимать кишечник, нарушать подвижность его петель, что в различной степени нарушает перемещение каловых масс по кишечнику. В зависимости от распространенности и локализации спаек могут развиваться такие формы спаечной болезни, как острая, преходящая и хроническая.

При остром течении возникает острая непроходимость кишечника: возникают выраженные схваткообразные боли в животе, отмечается задержка кала и газов. При высоком расположении спаек возникает рвота. Общее состояние больного при расположении спаек в дистальных отделах кишечника может оставаться удовлетворительным в течение нескольких дней. Затем возникает парез кишечника, перистальтика исчезает и развивается перитонит, что приводит к утяжелению общего состояния больного (сильные боли, неукротимая рвота, падение артериального давления, спутанность сознания и т.д.).

Преходящее (интермиттирующее) течение приводит к периодически возникающим приступам острой кишечной непроходимости, что является причиной для многократной госпитализации.

Хроническая форма спаечной болезни брюшной полости характеризуется дискомфортом, ноющими болями, запорами и также может осложняться приступами острой кишечной непроходимости. Кроме того, спаечные процессы могут стать причиной тазовых болей и механически препятствовать процессам оплодотворения. Если при образовании спаек они затрагивают маточные трубы, яичники, матку, то возникает механическое препятствие для попадания яйцеклетки в маточную трубу, ее продвижению по ней и оплодотворению сперматозоидом. Кроме того, при наличии спаечной болезни брюшной полости увеличивается риск развития внематочной беременности.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование кишечника и лапароскопическое исследование органов малого таза.

Лечение оперативное, состоит в иссечении спаек или их удалении с помощью лазера, электроножа или струей воды под высоким давлением.

Лечение данного заболевания производят:

Источник

Чем опасны спайки в животе

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ — изолированные от брюшной полости отверстия в кишечной стенке, через которые просвет кишки сообщается с окружающей средой или с другим полым органом.[2]

После оперативных вмешательств на кишечник происходит локальное нарушение циркуляции крови, что приводит к гипоксии, затем ишемии и в конечном итоге к некрозу данного участка.

На сегодняшний день наиболее часто свищевой ход возникает в послеоперационный период резекции кишечника. Не менее важную роль в развитии данной патологии играют такие послеоперационные осложнения как несостоятельность кишечных швов, скопление гноя между петлями тонкой кишки после операции по поводу перитонита, кишечная непроходимость после операции на кишечник.

На данный момент классификаций кишечных свищей несколько. Наиболее полной и востребованной является классификация П.Д. Колченогова (1957), приведенная ниже.

По этиологии кишечные свищи могут быть: врожденные и приобретенные.

По местоположению свищевого отверстия: наружные, внутренние и комбинированные.

По расположению свищевого хода: желудочные, тонкокишечные и толстокишечные.

По выделяемому содержимому из органов: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые.

По наличию осложнений: осложненные и неосложненные.

Спаечная болезнь кишечника также чаще всего возникает в послеоперационный период. Эта проблема в хирургии не утратила актуальность по сей день. У этой патологии нет специфических симптомов, часто она может длительное время протекать и вовсе безсимптомно и впервые быть обнаруженной после колоноскопии.

Существует множество вариантов классификаций спаечной болезни. В классификации Симоняна К.С. (1966г), Женчевского Р.А. (1989г) описывается стадии развития спаечного процесса в кишечнике. Напалков П.Н.(1977г) спаечный процесс классифицирует по стадиям развития и морфологическим изменениям кишечника.Балаценко Д.Н. приводит классификацию по объему патологического процесса. Объединив все вышеуказанные классификации можно прийти к следующему выводу:

По причине возникновения: Врожденные и приобретенные;

По объему патологического процесса: ограниченные, распространенные и сплошные;

По уровню возникновения: высокая (тонкокишечные спайки), низкая( толстокишечные спайки);

1 стадия: Болевой синдром без задержки стула или с неустойчивым стулом и диареей;

2 стадия: Болевой синдром с задержкой стула;

3 стадия: Рубцово-спаечная обтурация и странгуляция кишечника.

Лечение в каждой стадии будет отличаться.В первой стадии можно применить консервативну терапию; во второй стации назначается стационарный режим, консервативную терапия и плановое оперативное вмешательство; в третей стадии экстренное хирургическое вмешательство.[3]

Причины возникновения спаечной болезни:

Приводим клиническое наблюдение пациентки после левосторонней гемиколэктомии и экстирпации матки.

Жалобы при поступлении: общая слабость, боли в ране в эпигастральной области, отделяемое из свищей кишечного содержимого, повышение температуры тела до 38 градусов.

Состояние тяжелое, пациентка в сознании. Кожные покровы бледно-серого цвета, сухая. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 96 ударов в мин.

Подкожно-жировая клетчатка умеренного питания. Живот мягкий, болезненный в местах эрозии околокишечного свища в области эпигастрия. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтика выслушивается в правом подреберье и в области послеоперационной раны, определяется инфильтрат без четких границ. В левой подвздошной области сформировано свищевое отверстие. В эпигастрии по средней линии рана 3.5*1.5 см с геморрагическим кишечным обильным жидким отделяемым, зловонного запаха. Эвакуировано до 800 мл отсосом. Рана промыта водным хлоргексидином.

За время пребывания в стационаре проведены анализы крови, мочи, кала, мокроты, отделяемого из раны, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, рентгенография органов грудной клетки, фистульная холангиограмма.

В общем анализе крови количество эритроцитов снижено (RBC-2.7*10^12\л), гемоглобин (HGB-60 г\л) снижен, в коагулограмме повышено содержание фибриногена(10 г\л), в биохимическом анализе крови высокое содержание мочевины(18,2 ммоль\л), количество общего белка понижено(40,0 г\л). В общем анализе мочи протеинурия (30 мг\л). В анализе мокроты обнаружены бактерии стафилококка. Заключение рентгенографии органов грудной клетки: Гиповентиляция базальных отделов легких.

Поставлен окончательный клинический диагноз –

Основное заболевание: Несформированный толстокишечный свищ, колостома.

Сопутствующие заболевания: анемия средней степени тяжести.

Проведено следующее консервативное лечение: режим стационарный, диета №1, глюкоза 5% по 500 мл. 1 раз в день внутривенно, раствор Рингера 1000 мл. 1 раз в день внутривенно, цифтриаксон 200,0 внутримышечно 2 раза в день, кеторол 1,0 внутримышечно 1 раз в день.

Хирургическое лечение: санация брюшной полости, дренирование. Катетеризация магистрального венозного сосуда. Проведена трансфузия.

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода, возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

По полученным данным исследования, мы пришли к выводу, что кишечные свищи, как тяжелое осложнение, возникают чаще по поводу несостоятельности кишечных швов после операции. Поэтому большое значение имеет в клинической практике профилактика и качественное наблюдение за больными после абдоминальных операций.

Клинический случай по спаечной болезни.

Больной Х, 61 год, мужского пола, поступил в хирургическое отделение 1 РКБ с жалобами на общую слабость, тупые боли в эпигастральной области, иррадиирущие по всей поверхности живота, схваткообразные, стихающие на несколько минут, по интенсивности сильные. Беспокоят вздутие живота, тошнота и рвота, задержка стула в течение недели.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Пульс= 80уд/мин. АД= 130/60 мм.рт.ст. Живот равномерно умеренно вздут, мягкий, умеренно болезненный в пупочной области и левой фланке. Проба Шварца: непроходимость в желудке и проксимальных отделах тощей кишки. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Над растянутыми кишечными петлями определяется высокий тимпанит. Толчкообразные движения руки над растянутыми кишечными петлями вызывают шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа. При аускультации выслушивается периодическая усиленная перистальтика кишечника.

За время пребывания в стационаре проведены лабораторно- инструментальные исследования: анализ крови, мочи, обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография.

В общем анализе крови количество эритроцитов снижено (RBC-3.4*10^12\л), гемоглобин (HGB-104 г\л) снижен, выявлена тромбоцитопения, в коагулограмме повышено содержание фибриногена(5,46 г\л), ПТИ (46000%), ПТВ (23,600сек), МНО(1,830), D-димер(1.510,400 мкг/л) в биохимическом анализе крови высокое содержание мочевины(11,2 ммоль\л), количество общего белка понижено(49,0 г\л). В общем анализе мочи лейкоцитоз (6-7 в поле зрения, моча мутная).

Поставлен окончательный клинический диагноз –

Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости. Спаечная частичная тонкокишечная непроходимость

Сопутствующие заболевания: постгеморрагическая анемия 2 ст.,Генерализованный атеросклероз аорты и её ветвей. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 3ст.Гипертоническа болезнь 2стадия 2 степени. ХСН-0.

Хирургическое лечение: лапаротомия, рассечение спаек, интубация кишечника.

Источник

Чем опасны спайки в животе

Спаечный процесс является естественным следствием абсолютного большинства оперативных вмешательств на органах брюшной полости, возникающим с вероятностью 95% [79]. До 30% пациентов, перенесших операции по рассечению спаек, нуждаются в повторных вмешательствах по причине рецидива спаечного процесса, а смертность от последствий спаечной болезни в виде острой тонкокишечной непроходимости достигает 30% [33, 36, 81]. Несмотря на актуальность проблемы внутрибрюшных спаек и сопутствующих им осложнений, далеко не все хирурги предпринимают меры для их предотвращения.

Последствия спаечного процесса экономически высокозатратны для здравоохранения. Уровень затрат на лечение осложнений, вызванных спайками, только в США составляет около 1,3 млрд. долларов в год, а число ежегодных госпитализаций для выполнения адгезиолизиса превышает 303 тыс. [90]. Игнорирование этой проблемы или отказ от поиска новых методов, направленных на предотвращение спаек, для современного здравоохранения уже неприемлем.

Несмотря на разнообразные попытки хирургов уменьшить образование спаек, ни один из существующих в настоящее время подходов не позволяет получить удовлетворяющий целям конечный результат. Решение проблемы спайкообразования требует согласованных усилий всех специалистов медицинской науки и хирургии.

Патогенез формирования спаек

В современной концепции патогенеза специалисты под спайками понимают высокоячеистые, васкуляризованные и динамические тканевые структуры (фиброзные тяжи), формируемые de novo под влиянием сложных сигнальных путей в результате нарушения процесса заживления. Согласно мнению A. Haney и E. Doty [48], формирование спаек типично происходит в случае, если две поврежденные серозные оболочки находятся друг против друга. Последовательность этапов восстановления париетальной брюшины после травматического повреждения детально изложена в публикациях G. di Zerega и A. Raftery [29, 89]. Эта последовательность в современном международном сообществе признана основополагающей.

Ключевую основу патогенеза спаечного процесса составляет тканевая организация фибринового матрикса, сформированного в результате интраперитонеальной экссудации свободного фибрина [89], активная фаза которой начинается уже через 12 ч после повреждения брюшины. Если фибриновый матрикс разрушен в первые 3 дня с момента своего формирования, когда уровень TGF-β1, ответственного за клеточный апоптоз и подавление пролиферации клеток, высок [44, 101], то поврежденная зона брюшины покрывается нормальными мезотелиоцитами и заживление происходит без спаек. Критичными являются 5—6-е сутки после повреждения, когда запускается процесс ангиогенеза, а количество макрофагов, достигнув пика, начинает явно снижаться на поверхности раны, поскольку большая часть места повреждения уже покрыта мезотелиоцитами. Уровни активного TGF-β1 и VEGF в это время повышаются параллельно воспалительному ответу, связанному с тканевым ремоделированием, которое ведет к структурной стабилизации спайки [16]. Для понимания стратегии выбора средств ограничения формирования спаек эти аспекты важно учитывать.

На молекулярном уровне все факторы, определяющие пролиферацию клеток, их миграцию, дифференциацию, ангиогенез, апоптоз и местную защиту, могут быть инструментами влияния на формирование спаек. Цели для стратегического контроля этих процессов включают хемокинез [55] и тканевые металлопротеиназы [18]. Некоторые цитокины длительно производятся макрофагами и фибробластами, расположенными внутри фибринового матрикса [66, 103], в том числе TNF, IL-1, PDGF, EGF и MCP-1, которые в свою очередь вовлекают в процесс лейкоциты и обусловливают увеличение синтеза коллагена [65]. Чем длиннее эти условия присутствуют, тем активнее формируются спайки.

Поверхность брюшины и при открытом хирургическом доступе, и при лапароскопии неизбежно имеет зоны повреждений за счет иссушения и перерастяжения инсуффляционным газом [12]. При этом даже простое присутствие крови в брюшной полости уже является предрасполагающим фактором развития спаек [42]. Поскольку кровь содержит в себе фибриноген, факторы свертывания, тромбоциты и форменные элементы, она обладает потенциальной адгезиогенностью [3], и даже неповрежденные зоны брюшины, которые имели контакт с кровью, благодаря этому приобретают состояние областей с повышенным риском спайкообразования [14, 92]. Сгустки крови со своей стороны действуют не только как инородные тела, но и как готовый фибриновый матрикс, пригодный для организации и формирования спаечного тяжа.

Системы измерения спаечного процесса для формализации оценки эффективности лечения

Решение проблемы поиска эффективного способа предупреждения развития спаек затруднено из-за отсутствия внятных критериев оценки результатов при попытках уменьшения спаек. Существенные различия между схемами исследований и представляемыми результатами делают невозможным метаанализ существующих данных. В контексте этого необходимость информативной и исчерпывающей шкалы определения степени выраженности спаек является ключевым вопросом.

Относительно недавно, чтобы независимый наблюдатель мог сопоставить степени тяжести спаек с интерпретацией оперирующего хирурга, использовали в основном материалы видеофиксации [58]. До настоящего времени в большинстве публикаций, посвященных вопросам эффективности отдельных противоспаечных средств, специалисты используют субъективно-описательные характеристики спаек: «более выражены», «менее выражены», «рыхлые», «более рыхлые», «заметные», «слабо заметные», «практически неотличимые» и т. п. Чтобы как-то с их помощью оценить результаты лечения, используют методы, заимствованные из психологии, однако применяют их с грубыми ошибками [1, 2, 5]. Такие методические подходы не позволяют объективно оценивать результаты применения противоспаечного лечения, а также сравнивать его эффективность с результатами применения других методов с помощью формальной статистики.

Распространенная система ранжирования спаечного процесса органов малого таза по J. Hulka и H. Reich [56, 57], в которой специалисты различают 4 степени спаечного процесса в малом тазу и учитывают непроходимость маточных труб, плохо пригодна для оценки эффективности лечебных мероприятий, поскольку в силу субъективности не позволяет осуществлять статистическое сравнение получаемых результатов.

Современные задачи борьбы со спаечной болезнью требуют использования более совершенной системы оценки спаек. Эта система должна включать следующее:

— четкие критерии сравнения и свою формализованную шкалу;

— быть легко применимой к конкретному числу анатомических мест, в которых могут развиваться послеоперационные спайки;

— основываться либо на макроскопических особенностях, либо на физических измеряемых характеристиках спаек (длина, толщина, площадь, плотность);

— давать возможность оценки распространенности спаек в брюшной полости.

В 1988 г. Американское общество репродукции (в настоящее время — Американское общество репродуктивной медицины — ASRM) опубликовало схему балльной классификации спаек придатков матки, которая в настоящее время широко используется специалистами под именем этой организации [8]. Шкала баллов привязана к типу спаек (пленочные или плотные) и степени их распространения (см. таблицу). Суммарные значения баллов для каждого из придатков варьируют от 0 до 32.

Классификация спаек придатков матки Американского общества репродукции [8]

Хотя использование этой системы ограничено областью яичников и труб и каждый придаток рассматривается ею по отдельности, на ее основе можно делать осмысленные и уместные интерпретации клинических исходов в результате применения конкретных лечебных мероприятий. В настоящее время эта система активно используется хирургами-гинекологами.

Специалисты Всемирного общества экстренной хирургии (WSES) в 2013 г. предложили более совершенную систему оценки спаек на основе индекса PAI (peritoneal adhesion index), разработанную F. Coccolini [26]. Индекс PAI задумывался как способ интегральной характеристики распространенности спаек одновременно с оценкой их выраженности по сумме баллов в каждом секторе брюшной полости. По этой причине система WSES обладает явным преимуществом перед системой AFS/ASRM, поскольку с ее помощью можно формализованно характеризовать спайки не только в области малого таза, но и по всей брюшной полости [21].

Интересный методический подход с определением размерных характеристик спаек ранее был предложен А.А. Воробьевым с коллегами [4]. Однако, несмотря на информативность, этот метод пока не получил широкого распространения среди специалистов в силу его трудоемкости.

Методы контроля спаек (предупреждения спаечного процесса)

Процесс формирования спаек имеет циклический возвращающийся характер, поскольку каждая неудачная попытка их предотвращения может приводить к повторным хирургическим вмешательствам. В каждой точке такого цикла существует возможность минимизации формирования спаек, которую можно реализовать, следуя описанной ниже стратегии.

Хирургическая техника

Подходы в хирургической технике с целью предупреждения спаек направлены на уменьшение травмы брюшины, связанной с вмешательством, путем минимизации манипуляций с тканями и выполнения тщательного гемостаза. Любая техника или инструмент, сокращающий длительность вмешательства и объем кровопотери, снижает физиологическую травму брюшины у пациента и, как следствие, уменьшает выраженность спаечного процесса [24]. Очаг персистирующего послеоперационного воспаления должен быть в свою очередь исключен с помощью применения синтетического шовного материала, а также своевременного удаления сгустков крови или некротизированного материала из полости [63].

Выполнение тщательного гемостаза и предупреждение гемиперитонеума являются важными профилактическими мероприятиями [49]. Тромбин [17] и фибриновые сиаланты [72] местного применения дают доказанный гемостатический эффект и могут считаться помощниками в стратегии уменьшения спаек.

Лапароскопический доступ

Применение лапароскопического доступа помогает минимизировать развитие спаек [45]. В поддержку этого тезиса получено много убедительных доказательств на основе большого количества процедур [19, 40]. Конечно, у лапароскопической процедуры есть определенные недостатки, например увеличенная длительность вмешательства с последующим скрытым повреждением мезотелия вследствие пневмоперитонеума [63, 82, 83], гипоксии и десикации [12]. Для эффективного преодоления негативного действия инсуффляционного газа на основе опытных данных рекомендованы в первую очередь увлажнение и согревание или охлаждение до +30 °С нагнетаемой газовой смеси [62] с уменьшением уровня потока газа и давления инсуффляции [34], а также замена чистого углекислого газа на смесь 86% CO₂ + 10% NO₂ + 4% O₂ [3, 61].

Агенты, уменьшающие развитие спаек

Агенты, уменьшающие спайки, могут быть в целом поделены на две крупные категории: первая представлена фармакотерапией, назначаемой пациенту во время операции системно или местно, вторая охватывает средства местного применения, используемые напрямую в зоне хирургического вмешательства.

Фармакотерапия

С целью уменьшения образования спаек специалистами были испытаны сначала стероидные препараты [51], затем нестероидные противовоспалительные средства (толметин, ибупрофен) [54, 70]. Пробовались также антигистаминные препараты — дифенилгидрамин, прометазин [9, 91]. Несколько позднее были испытаны антитела к провоспалительным цитокинам (TGF-β1) [76] и антиоксиданты: витамин Е [23], супероксиддисмутаза [88], метиленовый синий [78], поскольку во время хирургического повреждения в тканях драматически возрастает продукция активных форм кислорода [13]. Экспериментальные исследования хемокиновой блокады широкого спектра продемонстрировали снижение выраженности спаечной болезни в моделях на мышах [11]. Дальнейшее селективное ингибирование хемокинов, например предотвращение взаимодействия лиганда Т-лимфоцитов CCL1 с хемокиновым рецептором CCR8 клеток иммунной системы [55], также было эффективным в экспериментальных моделях. Препараты, показавшие себя эффективными в экспериментах на животных, прошли впоследствии клинические испытания [53, 91].

Некоторые лекарственные средства применяются и местным образом непосредственно с целью усилить локальный эффект системного применения других препаратов. Баланс между системными побочными эффектами и уменьшением спаек, как оказалось, трудноустановим для данной группы агентов. Клиническое применение нестероидных противовоспалительных средств ограничено из-за риска кровотечения, а внутриполостное применение стероидов вызывает нарушение регенерации тканей оперированных органов. Более того, общий недостаток всех фармакологических препаратов, назначаемых интраперитонеально, состоит в их неизбежной быстрой абсорбции [37], что ограничивает любые положительные эффекты от их внутриполостного использования. Несмотря на многообещающие результаты тестов на животных, по указанным выше причинам ни один из перечисленных агентов не нашел пока широкого клинического применения для предотвращения спаек.

Использование подходов с целью уменьшения отложения фибрина с управлением его осаждения [20] и фибринолизом [53] не дает достоверного эффекта.

Попытки уменьшить образование спаек путем подавления пролиферации фибробластов с помощью митомицина C также не имели успеха из-за токсических побочных эффектов [75].

Развитие спаек является полиэтиологичным процессом, зависящим от множества факторов, поэтому использование лекарственных средств позволяет лишь снизить вероятность спаек в узком ряде клинических случаев, однако не дает возможности успешно предотвращать их развитие [61]. Мы считаем, что с помощью средств местного применения, создающих механический барьер между соприкасающимися поверхностями брюшины, можно достичь этого результата проще и эффективнее.

Средства местного применения

Средства местного использования, применяемые для предупреждения образования внутрибрюшных спаек, можно подразделить на две базовые категории.

Первая категория представлена жидкостями, которые инстиллируются в брюшную полость в конце операции. Эта категория средств действует по принципу гидрофлотации: петли кишечника оказываются разделенными окружающей жидкостью и как бы свободно плавают внутри брюшной полости. Простейший пример — использование раствора Рингера с лактатом или любого другого кристаллоидного раствора [29]. К сожалению, не существует достоверного доказательства эффективности такого метода из-за довольно быстрой резорбции жидкостей из брюшной полости еще до момента заживления места повреждения. В качестве усовершенствования к жидкостям добавляют растворяемые вещества, снижающие скорость резорбции. В некоторых случаях (например, с икодекстрином) такой подход показывает обнадеживающие результаты в предупреждении спаек [80].

Вторая категория средств локального использования представлена гелями и/или полимерными пленками. Базовый принцип действия этих средств состоит в механическом разделении оперируемых поверхностей тканей устойчивым к резорбции барьером. Поскольку побочные эффекты и негативные исходы во время клинического применения считаются серьезной причиной для выведения материала из обращения [96], используемое барьерное средство должно обладать рядом определенных свойств. Во-первых, материал должен легко деградировать в организме без воспалительной реакции или эффекта инородного тела. Популярные агенты, удовлетворяющие этому требованию, состоят из вязких полисахаридов: модифицированной целлюлозы, хитозана [104] или гиалуроновой кислоты, а также из некоторых других полимеров (полиэтиленоксид/полиэтиленгликоль) [85]. Во-вторых, материал не должен нуждаться в дополнительной фиксации в месте приложения, поскольку иное создает трудности для лапароскопического использования. В случае плотных пленок или матриксов может потребоваться применение шовного материала, который сам по себе действует как источник образования спаек. В свою очередь для жидких материалов существует проблема удержания материала в брюшной полости от вытекания из места хирургического использования. В-третьих, непосредственное применение материала не должно требовать особых условий и оборудования (например, охлаждения или нагрева перед использованием, аппликации сжатым воздухом и облучения светом с целью изменения их вязкости при нанесении на поверхность).

Отдельно в этой категории стоит пленка из политетрафторэтилена (PTFE, Preclude, W.L. Gore & Associates, Inc). Несмотря на публикации, представляющие обнадеживающие результаты использования PTFE-пленки [47, 64], применение неабсорбируемого барьерного средства с эффектом инородного тела внутри брюшной полости и трудностями с его надежной фиксацией для исключения миграции справедливо подвергается критике.

Не существует ни одного материала, доступного на сегодня, без определенных недостатков. Это могут быть гиперчувствительность к его компонентам у пациентов (Hyskon) [87], или усиление риска несостоятельности анастомозов или незаживление раны (Intergel или Seprafilm) [10].

Сегодня хирургам предоставлено много барьерных гелей и пленок, уменьшающих проявление спаек. Рандомизированные контролируемые испытания по применению некоторых из них показали статистически значимые положительные результаты в виде уменьшения развития спаек [10, 22, 31, 47, 67, 77, 100].

Характеристика некоторых известных противоспаечных материалов

Interceed является простым и недорогим барьерным средством, родственным гемостатикам из окисленной целлюлозы (ОЦ) [84]. Помещенный во влажную среду, он формирует желатиноподобный защитный слой в течение 8 ч с момента аппликации, а затем полностью абсорбируется макрофагами в течение 2 нед [35]. Первое официальное упоминание об Interceed как о противоспаечном средстве с хорошим эффектом датировано 1989 г. [6].

Авторы первого метааналитического обзора, посвященного эффективности Interceed, заявили в 1999 г. о минимум 24,2% случаев надежного предотвращения развития спаек с помощью этого барьерного средства. Однако Центр по обзорам и распространению (CRD, Йорк, Великобритания) высказался негативно относительно сделанных в обзоре выводов, касающихся явного конфликта интересов и низкого уровня доказательности [97]. Дальнейшие метааналитические обзоры также не получали положительных оценок CRD из-за неясной надежности результатов, обусловленной ограниченностью доказательной базы по качеству, размерам и гетерогенности [93]. Эксперты Кокрейновского сотрудничества придерживаются мнения, что Interceed не влияет на первичные проявления спаечного процесса в гинекологической хирургии (бесплодие, болевые синдромы), хотя наряду с другими материалами определенно может ограничивать развитие спаек [7].

Кроме противоречивых доказательств эффективности, Interceed характеризуется и другими недостатками. Он требует увеличения операционного времени на внутриполостное расправление влажного материала при лапароскопической аппликации [95], что идет вразрез с Европейскими рекомендациями по качественной хирургии, в которых сокращение длительности вмешательства названо важным фактором предупреждения спаек [24]; создает риск травматизации хирургическим инструментом прилегающих к зоне аппликации серозных поверхностей при расправлении материала по зоне повреждения; парадоксально увеличивает риск развития послеоперационных спаек [25, 46] в следующих случаях:

— когда смежные ткани и структуры (близко расположенные ткани — яичник и трубы) сопряжены/объединены или одновременно покрыты этим материалом;

— если материал имеет складки, расплетки или уложен в несколько слоев;

— или до его наложения не выполнен тщательный гемостаз (материал в этом случае накапливает фибрин, что усиливает спайкообразование).

В дополнение к сказанному ОЦ увеличивает экспрессию TGF-β1 в клетках мезотелия (РНК-мессенджер TGF возрастает на 13%), а также синтез коллагена I типа в мезотелии и нормальных перитонеальных фибробластах на 23 и 27% соответственно [39]. Чрезмерная экспрессия TGF-β1, напрямую воздействующая на скорость формирования спаек, также положительно влияет на функцию ингибитора активации плазминогена I типа [52]. Специальные добавки к ОЦ могли бы ограничить эти молекулярные ответы, однако в настоящее время разработки в этом направлении не ведутся.

Карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) является водорастворимым высокомолекулярным полусинтетическим анионным линейным полимером глюкозы, у которого CH₂COH-группы в глюкозных олигомерах заменены на эфирные соединения с метилгидроксильными окончаниями.

КМЦ была впервые использована в качестве противоспаечного средства еще в начале 80-х годов прошлого века как более эффективная альтернатива распространенному тогда в практике полостной хирургии средства Hyskon (32% раствор декстрана-70) [28, 32, 38]. Первые наблюдения в моделях на животных показали способность 0,9—1% раствора КМЦ ограничивать развитие спаек после открытого полостного вмешательства [27, 28] без ухудшения заживления кишечных анастомозов [98].

R. Leach и соавт. [68] из Мичиганского университета предположили, что покрытие поверхностей тканей КМЦ снижает их взаимный контакт, необходимый для формирования спайки. На самом деле это не так. Благодаря своей анионной природе КМЦ реагирует с белками, образуя с ними растворимые комплексы, стабильные в pH-диапазоне изоэлектрического равновесия от 3,0 до 5,5 и переходящие в нерастворимую фазу при других значениях pH [102]. Применительно к патогенезу спаек брюшины КМЦ таким образом связывается со всеми белковыми компонентами экссудата, а также с коллагеном и фибронектином. Кроме того, КМЦ стимулирует клеточную миграцию [41]. Таким образом, КМЦ действует не как барьер, а как эмульгатор фибрина и белковых факторов в зоне повреждения с понижением их локальной концентрации и среда для миграции фибробластов. Это больше соответствует гидрофлотационному эффекту, что в целом объясняет прямую зависимость противоспаечного эффекта КМЦ от ее объемного количества и вязкости ее раствора [27, 28].

Из-за того, что при монокомпонентном применении КМЦ показывала результаты хуже, чем в смеси с другими полимерами или дополнительными компонентами [60], разработчики противоспаечных средств пошли по пути поликомпонентных материалов, в которых недостатки одного из компонентов восполняются достоинствами другого компонента. В результате сегодня КМЦ используется только в комбинации или с rtPA (тканевым активатором плазминогена) [15], или с гиалуроновой кислотой [59], или с полиэтиленоксидом [30]. Как показывает анализ литературы, КМЦ в качестве монокомпонентного средства в странах Европы и Америки не используется, а в международных рецензируемых журналах результаты клинических испытаний чистой монокомпонентной КМЦ не представлены [94]. Большинство проводимых в России исследований, касающихся эффективности КМЦ для предупреждения спаек, не соответствует требованиям доказательной медицины, а также выполнены на основе субъективных оценок спаек без статистических расчетов, поэтому уровень их доказательности следует признать крайне низким [1, 2, 5].

Intercoat. Поскольку КМЦ не снижает тромбообразование в месте своего приложения, что объясняется уже упомянутым взаимодействием с сывороточными белками, но при этом обладает высокой поверхностной адгезией, L. Liu и R. Berg [74] из компании «Fziomed» (Калифорния, США) предложили использовать свойство КМЦ образовывать высокомолекулярные комплексы с полимерами по-другому: связать с материалом, который практически не взаимодействует с белками. В качестве такого материала они выбрали полиэтиленоксид (ПЭО), неионный биосовместимый водорастворимый полимер. Фибрин, фибриновые матриксы и прекурсоры фибриновых мостиков плохо взаимодействуют с ПЭО [31, 43]. Пространственные силы отталкивания между ПЭО и белками в водных растворах предотвращают связывание их, например, в комплекс ПЭО-фибрин [43, 74]. Более того, ПЭО эффективно препятствует агрегации тромбоцитов [69]. Однако именно вследствие плохого связывания с белками ПЭО не удерживается на поверхности серозной оболочки, что при монокомпонентном использовании проявляется его крайне незначительным противоспаечным эффектом [86, 93].

По замыслу разработчиков материала, объединение КМЦ и ПЭО позволяет взаимно компенсировать недостатки каждого из компонентов с тем, чтобы получить синергию полезных свойств [73, 74]. Связав вместе КМЦ и ПЭО, разработчики решили две важные задачи: 1) использовали высокие адгезивные свойства КМЦ для прикрепления ПЭО к поверхности серозной оболочки; 2) получили в виде ПЭО-пленки эффективный барьер для ограничения распространения фибрина и предупреждения образования белковых мостиков между поверхностями тканей.

Полученный в результате материал под названием Intercoat (Oxiplex/АP) представляет собой двухкомпонентный сополимер в состоянии микрофазной сепарации, когда молекулы компонентов вещества соединены между собой водородными связями и структурно упакованы в жидком растворе [71]. Компоненты этого средства не смешиваются между собой на молекулярном уровне, а формируют сеть взаимопроникающих цепей, находятся в равновесном состоянии и при аппликации на поверхность образуют устойчивое к растворению покрытие. Добавляемый в материал хлорид кальция создает ионный комплекс с ПЭО, повышает его вязкость и стабилизирует молекулярную структуру материала [73]. Одним из ключевых свойств полученного двухкомпонентного гидрогеля стало уменьшение тромбогенности и накопления фибрина между противостоящими друг другу тканями.

Добавление ПЭО к КМЦ позволило уйти от принципа гидрофлотации к принципу защитной гидрогелевой мембраны. При нанесении геля Intercoat (Oxiplex/АP) на поверхность ткани ПЭО высвобождается из толщи геля, в результате чего создается двухслойная структура из слоя КМЦ, покрытого ПЭО, который в свою очередь играет роль ингибитора отложения тромбообразующих белков на поверхности тканей, тормозит реакцию белок—белок и исключает белковую преципитацию [77].

В двух контролируемых рандомизированных слепых клинических испытаниях сополимера КМЦ—ПЭО в группе пациенток, которым проводилось хирургическое лечение по поводу трубной непроходимости и эндометриоза, было показано достоверное улучшение по шкале AFS (ASRM), хотя и не во всех клинических ситуациях. Однако из-за того, что гель Intercoat/Oxiplex не показал своих преимуществ при эндометриозе IV стадии [77], эксперты Кокрейновского сотрудничества сдержанно оценивают эффективность гелей на основе смеси КМЦ—ПЭО [50]. В то же время благодаря простоте использования Intercoat (Oxiplex/АP) в лапароскопической хирургии утвержден Европейской комиссией для применения в абдоминальной и гинекологической хирургической практике [95].

Таким образом, ни один противоспаечный материал или лекарственное средство не способно заменить качественно выполненной хирургической техники, и лучшим подходом в борьбе со спайками может быть только комбинация технических мероприятий, направленных на минимизацию спайкоформирующих процессов с самого начала хирургического вмешательства. Успех в преодолении проблемы спаек заключается только в сочетании качественно выполненой хирургической техники вмешательства (в первую очередь применение минимально травматичных хирургических методик) с мероприятиями по уменьшению десикации и ишемии перитонеума вкупе с интраоперационной истилляцией поликомпонентного противоспаечного барьерного геля, эффективность которого подтверждена строгими клиническими испытаниями высокого уровня доказательности. По мнению P. Koninckx и Л.В. Адамян [63], именно такое сочетание обеспечит полную, стопроцентную победу над спайками.

Продолжающиеся исследования обещают все более эффективные средства в борьбе со спайками. Противоспаечный эффект барьерных гелей и пленок может быть усилен с помощью включения в их структуру новых фармакологических агентов, что позволит и далее снижать вероятность спаечного процесса [99]. Гибридные решения такого рода способны создавать эффект синергии, однако они должны быть тщательно проверены на безопасность и клиническую эффективность.

По мере того, как текущие исследования продолжают раскрывать тайны механизмов спаечного процесса, все больше эффективных противоспаечных мероприятий и средств будут доступны для использования при хирургическом лечении больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник