Чем опасны камни в почках при беременности
Камни в почках при беременности
Организм беременной женщины имеет слабый иммунитет, поэтому любая проблема со здоровьем, дискомфорт – это повод незамедлительно обратиться к врачу. Особенно опасны для беременных камни в почках. Как бороться с болезнью, если она проявилась?
Мочекаменная болезнь и обычному здоровому человеку приносит множество неприятностей. Часто требуется долгое медикаментозное лечение, а иногда и оперативное вмешательство. Беременной женщине в этом случае будет намного сложнее.
Особенности МКБ у беременных
Если беременность запланирована, то врач, проводящий предварительное обследование будущей мамы, обязательно проверит наличие конкрементов в почках и предложит их удалить, при условии, что камни крупные или расположены в опасной зоне. В остальных случаях назначают медикаментозное лечение, направленное на растворение и выведение камней из организма естественным путем.
Если проблема обнаружилась во время беременности, дело обстоит сложнее. Чаще всего обнаруживают мочекаменную болезнь из-за изменений в анализах мочи на УЗИ или при появлении болей в поясничной области. Если камень из почки попал в мочеточник, то женщина терпит сильную боль. Позывы помочиться и ощущение наполненного мочевого пузыря пациентка испытывает очень часто.
Мочекаменная болезнь у беременных особенно опасна на ранних сроках
Основная особенность мочекаменной болезни у беременных, в том, что медикам часто очень сложно поставить правильный диагноз и начать лечение без применения рентгена. Если до беременности камня в почках не наблюдалось, а во время беременности почка увеличилась в размерах, то причин данного состояния может быть две:
При диагностике очень сложно определить причину ухудшения оттока жидкости: это последствия движения в животе крохи или движения камня по мочеточнику.
Оба состояния можно определить только при проведении рентгена, поскольку УЗИ «не видит» некоторые отделы мочеточника во время беременности. При воспалении, которое не проходит, или выраженном ухудшении состояния пациентки, иногда врачи решают сделать один рентгеновский снимок, но только на поздних сроках, когда плод уже полностью сформирован.
В определении точного диагноза поможет и цистоскопия. Это исследование не повредит плоду и покажет, есть ли воспаление в мочевом пузыре и в достаточном ли объеме происходит отток мочи.
Чем опасны камни в почках для плода и для женщины?
Если возникает воспаление в почках, его обязательно нужно убрать. Оно может дать неприятные осложнения в виде:
Все дело в том, что при движении камня или воспалении органа возникает почечная колика. Медики считают, что это одно из самых болезненных состояний, которое испытывает человек. Почечная колика настолько неприятная, что вызывает в организме беременной достаточно сильный спазм. Но его может вызвать и любое из перечисленных выше последствий.
Опасна мочекаменная болезнь и тем, что ее приступы достаточно сложно купировать во время беременности. Женщину в положении не лечат сильными медикаментами и многими современными методами, например, ударно-волновыми, поскольку это может нанести плоду непоправимый вред.
Обычно пациенткам назначают отвары, настойки лекарственных трав, легкие мочегонные препараты. Если это не помогает, то вводят более серьезные лекарства.
Лечат МКБ у беременных отваров и настоек лекарственных трав
Можно ли пить антибиотики?
Практически все антибиотики, которые обычно прописывают для лечения пиелонефрита, при беременности строго запрещены. Назначение антибиотиков возможно и необходимо при воспалении почки (пиелонефрите) или мочевого пузыря (цистите), однако это очень ограниченный перечень лекарств, прежде всего препараты группы пенициллинов. Их названия стараются не придавать огласке, чтобы пациентки не занимались самолечением. В этот период важен не только правильный препарат, но и верная дозировка, время приема лекарства.
От спазмов врачи прописывают пациенткам обезболивающие препараты.
Когда необходима операция?
В критических случаях, если камень поддерживает воспалительный процесс в почке и его нельзя остановить медикаментозно прибегают к установке катетера между почкой и мочевым пузырем (стента), который позволяет беспрепятственно оттекать моче из почки в обход камня. Если и это не помогает, то назначают оперативное удаление камня из почки. Делается это для того, чтобы не допустить гнойного воспаления. Процесс лечения обязательно должен проводиться в медицинском учреждении, полностью укомплектованном современным оборудованием, с хорошим реанимационным отделением и персоналом, со специализацией в данной области.
Чтобы избежать проблем при лечении МКБ во время запланированной беременности, стоит еще до зачатия посетить уролога и проверить состояние почек.
Мочекаменная болезнь при беременности
Во время беременности у женщин наблюдается ослабление иммунной системы. И такое положение вещей напрямую сказывается на состоянии здоровья будущей матери, когда любой дискомфорт в физическом состоянии становится серьезной причиной для обращения к медицинскому специалисту. Особую опасность для женщин во время вынашивания плода представляет диагностированная мочекаменная болезнь (МКБ).
Важно понимать, что следует предпринять для борьбы с этим недугом, если он вдруг возник. Камни в почках и для обычного человека несут в себе массу неприятностей, что уж говорить о женщине, которая собирается в ближайшем будущем стать матерью и все свои силы отдает непосредственно растущему ребенку. Как правило, лечение проводится при помощи медикаментозной терапии, но иногда хирургическая операция все-таки становится неизбежной.
Особенности заболевания
Предварительное врачебное обследование при плановой беременности предусматривает обязательную проверку женщины на наличие в выводных протоках почек камней и других плотных образований. И при обнаружении конкрементов крупных размеров, находящихся в опасной локации, медицинский специалист будет рекомендовать их удалить. Во всех остальных случаях мочекаменная болезнь лечится путем медикаментозной терапии, которая направлена на естественное растворение и выведение каменных отложений.
Однако патология, выявленная уже на стадии беременности, значительно осложняет ситуацию. Обычно МКБ диагностируется в результате проведения анализов мочи, при ультразвуковом исследовании или при жалобах пациента на появление болевых ощущений в поясничном отделе спины. Наиболее сильные боли появляются тогда, когда конкремент из самой почки перемещается в мочеточник. В этом случае женщина практически постоянно испытывает желание опорожнить мочевой пузырь.
Особенную опасность МКБ представляет на ранних сроках беременности. А главной проблемой для правильного диагностирования патологии является использование рентгена в качестве наиболее эффективного способа установления заболевания, который в целях исключения рисков повреждения плода при его вынашивании неприемлем.
Причинами увеличения почки в размерах при беременности, если до вынашивания плода камней в органе не было обнаружено, могут быть следующие факторы:
1 – Изменения метаболических процессов на ранних сроках беременности может привести к формированию конкрементов. А уже на более поздних стадиях вынашивания плода (третьем триместре) начинают происходить естественные процессы подготовки организма будущей матери к родам. В это время женские органы, ткани и связки становятся наиболее пластичными, что в свою очередь приводит к увеличению размеров почки и расширению мочевыводящих путей. Соответственно плотные образования из самого органа могут с большой вероятностью переместиться в мочеточник. А без исследований при помощи рентгеновского облучения определить данное состояние не представляется возможным.
2 – На поздних сроках беременности плод крупного размера способен при движении головой оказать давление на мочеточник, которое станет причиной увеличения почки.
Диагностирование МКБ без использования рентгена в этом случае сталкивается практически с неразрешимой задачей. Ведь нарушение мочеиспускания может быть следствием, как перемещения конкремента по мочеточнику, так и результатом шевеления плода в утробе матери. А ультразвуковое исследование в виду множества «слепых зон» не способно с высокой долей вероятности выявить каменные отложения в мочеточнике при вынашивании эмбриона.
На практике при возникновении критической ситуации, когда состояние беременной женщины на поздних сроках серьезно ухудшается, или воспалительные процессы не ослабевают, медицинские специалисты могут принять решение сделать единственный рентгеновский снимок. Ведь в третьем триместре плод уже сформирован, и риски нанесения ему непоправимого ущерба здоровью минимальны.
Для выявления МКБ может помочь и эндоскопия внутренней поверхности мочевого пузыря (цистоскопия). Данный метод безопасен для эмбриона и достоверно укажет на наличие или отсутствие воспалительных процессов в органе, а также объем оттока мочи.
Риски для женщины и плода
Любой воспалительный процесс, происходящий в почках, следует срочно нивелировать. Ведь он может стать причиной следующих осложнений для матери и плода:
Патология очень часто сопровождается движением камня и воспалительными процессами в почках, которые приводят к почечной колике. Данное состояние, по мнению самих медицинских специалистов, относится к наиболее болезненным из всех существующих в организме человека. Именно острое болевое ощущение во время почечной колики способно стать причиной сильнейшего спазма. А, кроме того, этот приступ может стать следствием и вышеуказанных осложнений.
МКБ очень коварна и тем, что во время беременности её приступы очень трудно купировать, так как в этом положении пациентке нельзя принимать сильнодействующие препараты и многие современные методы, включая ударно-волновую, из-за угрозы нанесения вреда эмбриону. Эффективная медикаментозная терапия в данном случае, как правило, меняется на легкие мочегонные средства, настойки и отвары трав.
Лечение и необходимость хирургического вмешательства
При МКБ важно выявить характер нарушения минерального обмена и разработать соответствующую оптимальную диету.
Мочекислый диатез. При нарушениях пуринового обмена следует воздержаться от следующих видов пищевых продуктов: жареное мясо, мясной бульон, мозг. Акцент в питании делается на молочную и растительную пищу, а также изредка (не чаще 2 раз в неделю) можно есть нежирное мясо или отварную рыбу.
Фосфорно-кислый диатез. Отличается щелочной реакцией мочи и повышенным содержанием в ней солей кальция. Из рациона исключаются яйца и молочная продукция. Ограничению по количеству подлежат картофель, зеленые овощи, фасоль и горох. Упор делается на мясную пищу, крупы, сливочное масло, фрукты, морковь, печень, рыбий жир и сладости.
Щавелевокислый диатез. Представляет собой комбинированную диету (уратурия и фосфатурия). Важно исключить продукты, употребление которых связано с выработкой оксалатов. Нельзя: орехи, бобы, какао, молоко, помидоры, яйца, щавель, черный чай. Рекомендуется: яблоки, груши, шиповник, арбузы, айву, абрикосы, персики, черную смородину.
Важно понимать, что все рекомендации по диете носят исключительно индивидуальный характер.
В острой фазе МКБ назначаются анальгетики, а также рекомендуется выпивать большое количество жидкости. Это связано с отхождением твердого отложения, для которого нужно обильное мочеиспускание.
Медикаментозная терапия допускает использование спазмолитиков и препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру мочеточников.
При сочетании МКБ с пиелонефритом назначаются антибактериальные средства. В данном случае важно использовать именно те медикаменты, которые разрешены при беременности, и учитывать её срок.
Если использование медикаментов неэффективно, то необходимо проводить катетеризацию мочеточника.
Хирургическое удаление каменных отложений из почки или мочеточника при МКБ является крайней мерой. Ее применяют только в тяжелых случаях протекания данной патологии.
Насколько опасны камни в почках и какие могут быть последствия
Образование конкрементов в мочеполовых путях – распространенный повод для обращения к урологу. Насколько серьезно следует отнестись к мочекаменной болезни, и почему этот диагноз получают до 40% пациентов? Как проявляется заболевание и чем опасны камни в почках, расскажут специалисты Государственного центра урологии.
О патологии
Уролитиаз – хронические изменения в организме, которые приводят к образованию камней в почках. В большинстве случаев процесс обусловлен нарушением обмена веществ. Иногда заболевание протекает абсолютно бессимптомно и заявляет о себе уже на серьезной стадии. Патология характерна для любого возраста, но чаще мочекаменную болезнь диагностируют у людей 30-50 лет. Заболевание имеет гендерные предпочтения: по медицинской статистике мужчины подвержены уролитиазу в три раза чаще, чем женщины.
Насколько все серьезно?
Опасны ли камни в почках – вопрос, который задают многие пациенты. Риски в каждом случае оцениваются врачом индивидуально. Они зависят от размеров и типов конкрементов, места их расположения, подвижности. Немаловажную роль играет общее состояние здоровья, наличие сопутствующих патологий или особых состояний, таких как беременность.
Среди распространенных последствий камней в почках:
высокая вероятность частичной закупорки мочеточника и нарушение оттока мочи;
высокий риск бактериального заражения, поскольку на поверхности камня фиксируются и размножаются микроорганизмы;
развитие глобального воспалительного процесса – пиелонефрита;
образование гнойного очага и трансформация почечной ткани;
высокий риск полной закупорки мочеточника камнем, что препятствует нормальному оттоку мочи и требует срочного оперативного вмешательства;
Отрицательные последствия камней в почках отражаются на организме целиком, поскольку нарушается нормальная работа фильтрующего органа. Пациент часто страдает общей интоксикацией, в тяжелых случаях у больного могут наблюдаться тошнота, рвота, повышение температуры. При серьезных повреждениях почек пациенту нередко необходим диализ.
Не стоит также забывать о выраженном болевом синдроме. Песок является самой мелкой фракцией конкрементов в почках, на даже при его выходе пациент ощущает дискомфорт и чувство жжения. Движение камней по мочевыводящих путям сопровождается почечной коликой. Пациенты ее описывают как интенсивную боль в нижней части спины, спазмы в области поясницы. Боль может иррадиировать в пах и в половые органы.
Отвечая на вопрос, чем опасны камни в почке при беременности, нельзя не отметить риски различных осложнений. Хотя само наличие инородных тел не опасно для эмбриона, общая интоксикация организма и дискомфорт матери могут сказаться на вынашивании. Если уролитиаз сопровождается интенсивным болевым синдромом, это может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш.
Можно ли не лечить?
Если не лечить камни в почках, последствия могут быть очень тяжелыми: от развития хронического воспаления до полной потери органа. Своевременную помощь вы можете получить в Государственном центре урологии. Здесь работают квалифицированные специалисты, которые проведут комплексное обследование, скорректируют диету и назначат эффективное лечение.
Важно понимать, что если единожды у вас была диагностирована мочекаменная болезнь, необходимо регулярно проходить медицинский мониторинг. Своевременное выявление конкрементов позволяет их удалить максимально безболезненно и без последствий для организма.
Мочекаменная болезнь при беременности
Мочекаменная болезнь – одна из проблем, которая может появиться у женщины при беременности. Причинами ее возникновения могут быть мочевая инфекция и/или обезвоживание. Немного реже заболевание возникает вследствие нарушения обмена. Зачастую при беременности наблюдается сочетание нефролитиаза и пиелонефрита.
Особенности МКБ у беременных
Клинические проявления заболевания являются типичными, течение болезни не зависит от беременности. Почечная колика считается одним из часто встречающихся симптомов. Локализация болей происходит в районе поясницы, а сами они носят нестерпимый характер. Бывает, что боли распространяются по направлению мочеточника в паховую область, на половые губы и даже бедра. Как правило, когда возникает почечная колика, невозможно найти положение тела, при котором боль уменьшается. Также при заболевании могут возникать расстройства стула, мочеиспускания, тошнота и рвота.
Если проходит камень, возникает не только почечная колика. Меняется цвет мочи вследствие появления в ней крови. Острые края камня царапают нежную слизистую мочевыводящих путей. При беременности часто наблюдается присоединение инфекции, что приводит к осложнению болезни пиелонефритом. Поэтому происходит помутнение мочи, возникают озноб и лихорадка.
Диагностика
Мочекаменную болезнь при беременности диагностирует опытный уролог. Он принимает во внимание клиническую картину во время приступа, а также изучает результаты лабораторного анализа мочи и ультразвукового исследования почек.
Важно, чтобы акушер-гинеколог постоянно контролировал состояние беременной женщины и плода. Рентгеновские методы диагностики не рекомендуется использовать, поэтому основную информацию врач получает благодаря УЗИ. Такая диагностика является полностью безопасной для будущей мамы и плода. Она позволяет определить размеры, место локализации, сделать прогноз относительно возможности самостоятельного отхождения.
Если у пациентки присоединилась инфекция, в некоторых случаях при почечной колике показано дренирование почки. Оно производится при помощи установки или стента на стороне поражения, а также пункционной нефростомы под УЗ-наведением. Таким образом получается купировать приступ, восстановить отток мочи от почки.
Чем опасны камни в почках для плода и для женщины?
Если у беременной женщины возникает мочекаменная болезнь, это может привести к таким нежелательным последствиям, как:
Почечная колика представляет собой одно из самых нестерпимых ощущений. В организме женщины в результате возникает сильный спазм. Еще одна опасность заключается в сложности купирования боли при беременности. Невозможно использовать современные методики и сильные медикаменты, поскольку они способны нанести непоправимый вред плоду, как, например, ударно-волновая терапия.
Лечение мочекаменной болезни при беременности
Беременность предполагает использование консервативных методов лечения при постановке диагноза «мочекаменная болезнь». Если заболевание сочетается с пиелонефритом, назначается антибактериальная терапия, восстановление пассажа почки при этом является обязательным. Хирургическое лечение, как правило, не применяется. Его используют только в крайне сложных случаях, когда длительно не получается купировать приступ или же он регулярно повторяется, несмотря на старания врачей. Риск развития пиелонефрита или его рецидива также может быть показанием, но все зависит от клинической картины в каждом конкретном случае.
Используются исключительно щадящие, малоинвазивные и малотравматичные методы хирургического воздействия. Для этого применяется новейшее лазерное и эндоурологическое оборудование.
Осуществляется стентирование почки, т. е. устанавливается стент, плохая переносимость которого практически стремится к нулю. При использовании данного способа дренирования не понадобится применять мочеприемники. Это обусловлено тем, что тент не выводят наружу. При проведении процедуры используется эндоскопический УЗИ-контроль.
Также применяется пунктуационная чрескожная нефростомия, используемая под УЗ-наблюдением. Если камни расположены в мочеточниках, проводятся лазерная уретеролитоорипсия и литоэкстракция. При этом применяются эндоскоп, диаметр которого составляет 2 мм, и один из наиболее мощных типов лазера, который способен разрушить камни всех видов прочности.
Если камень располагается в почке, применяется лазерная фибронефролитотрипсия, при помощи которой производят разрушение камня практически в любой части чашечно-лоханочной системы.
Лечение данными методами возможно на любом сроке беременности.
Почему малоэффективно обычное лечение?
Во время беременности почечная колика является значительной проблемой. Диагностические возможности имеют ограничения. На весь срок беременности устанавливается стент, он помогает будущей маме избавиться от болезненных ощущений. Такое решение является временным и не устраняет камень. Важно обеспечить будущей маме возможность спокойно выносить и родить. Далее уже происходит комплексное обследование и удаление камня. Установка стента не является панацеей, т. к. он может доставлять дискомфорт, засоряться и требовать замены. Однако такое лечение во время беременности не имеет альтернативы.
Преимущества лечения в клинике
Обращайтесь в клинику «Мать и дитя», если столкнулись с почечной коликой или просто дискомфортом в мочеполовой системе. У нас работают специалисты высшей категории, которые располагают передовым диагностическим оборудованием. Они владеют всеми современными методами лечения, знают, как безопасно помочь беременной и не навредить плоду.
Мы знаем, как облегчить состояние при почечной колике и сможем помочь каждой будущей маме, позаботимся о безопасности плода.
Чем опасны камни в почках при беременности
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Хирургическое лечение мочекаменной болезни у беременных
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6): 88-91
Базаев В. В., Уренков С. Б., Иванов А. Е., Бейзеров И. М. Хирургическое лечение мочекаменной болезни у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6):88-91.
Bazaev V V, Urenkov S B, Ivanov A E, Beizerov I M. Surgical treatment for urolithiasis in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(6):88-91.
https://doi.org/10.17116/rosakush201515688-91
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Цель исследования — изучение возможности применения операции контактной ретроградной уретеролитотрипсии у беременных с мочекаменной болезнью и ее результатов. Материал и методы. Контактную ретроградную уретеролитотрипсию выполняли у 10 беременных с мочекаменной болезнью в сроки беременности от 16 до 28 нед. Показания к выполнению данной операции определялись каждый раз индивидуально совместно с акушером и анестезиологом. Все операции выполнялись только под визуальным и ультразвуковым контролем с помощью полуригидного уретеропиелоскопа с размером дистальной части 9,5 Ch и гольмиевого лазерного аппарата без использования рентгеноскопического контроля, поэтому установка мочеточниковых кожухов не производилась. Результаты. Во всех случаях удалось полностью раздробить и удалить камни мочеточника. Каких-либо осложнений, связанных с проведением уретеропиелоскопа и контактного дробления камня, нами не отмечено. Операцию заканчивали установкой мочеточникового катетера на 4—6 дней. Все пациентки наблюдались до родоразрешения. У всех женщин удалось достигнуть стерильности посева мочи в отдаленном периоде. Заключение. Применение контактной ретроградной уретеролитотрипсии во II триместре беременности является обоснованным, малоинвазивным хирургическим методом лечения мочекаменной болезни, позволяющим избежать длительного стентирования мочеточника или установки нефростомы. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) у беременных варьирует от 0,2 до 0,8% [1]. Образование камней в почках, как правило, начинается у женщины до наступления беременности, и зачастую дебют МКБ в виде почечной колики и/или вспышки острого обструктивного пиелонефрита совпадает с I или III триместром беременности [1, 2]. Вероятность образования камней в почках непосредственно в период беременности, как считается, низка из-за повышения коллоидной активности мочи у беременной [1, 3, 4]. Вместе с тем у 30—40% беременных, имеющих камни в верхних мочевых путях, клиническое течение МКБ ухудшается [1, 2, 5—8]. Чаще наблюдается почечная колика, хотя и протекает она с менее выраженным болевым симптомом, а развитие острого обструктивного пиелонефрита угрожает не только женщине, но и плоду, способствуя развитию преэклампсии, внутриутробных инфекций, которые могут вызвать самопроизвольный аборт или преждевременные роды в 15—19% случаев [1, 2, 8—10]. Присоединение преэклампсии наблюдается примерно у 15% беременных, страдающих МКБ [8, 11]. Хроническая внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, синдром задержки роста плода, внутриутробное инфицирование наблюдаются у 18—22% беременных, имеющих сопутствующую МКБ. Фетоплацентарная недостаточность отмечается в 5—20% у беременных с МКБ как следствие обострения вторичного хронического пиелонефрита или присоединения гестоза [8].
Неосложненная МКБ не оказывает существенного влияния на течение беременности и состояние плода и поэтому не требует проведения хирургического лечения в период беременности [1, 2, 5, 8, 9]. При возникновении осложнений МКБ в виде почечной колики, развития острого обструктивного пиелонефрита из-за миграции конкремента в мочеточник, а также прогрессирования артериальной гипертензии, нарастания азотемии у пациенток с МКБ могут возникнуть показания к проведению хирургической операции в любые сроки беременности [2, 8].
Применение ионизирующего излучения, в том числе рентгеновского, для обследования и лечения беременных используется крайне редко и по очень строгим показаниям [12]. Вместе с тем на современном этапе основными методами хирургического удаления камней из верхних мочевых путей являются малоинвазивные операции [13, 14]:
1) дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ);
2) чрескожная рентгеноэндоскопическая нефролитотрипсия (ЧНЛТ) или нефролитоэкстракция (ЧНЛЭ);
3) контактная ретроградная уретеролитотрипсия (КУЛТ);
4) ретроградная нефролитотрипсия (РНЛТ).
Все эти операции, как правило, выполняются под рентгеноэндоскопическим контролем. Открытые оперативные вмешательства из-за их высокой травматичности в настоящее время выполняются редко. В ведущих урологических клиниках на долю открытых операций (пиелолитотомии и уретеролитотомии) приходится не более 2—3% от всех операций, выполняемых у больных с МКБ [12, 13].
Обязательным условием лечения больных, в том числе беременных, с обструктивным пиелонефритом является восстановление оттока мочи из почки [12, 13, 15, 16]. Цистоскопия с катетеризацией мочеточника может ликвидировать обструкцию, но после удаления мочеточникового катетера обструкция мочеточника может повториться, поэтому рассматривать катетеризацию мочеточника обычным катетером или наружным катетером-стентом в качестве самостоятельного операционного пособия нельзя.
Другим вариантом дренирования почки в случае возникновения острого обструктивного пиелонефрита у беременной является установка внутреннего мочеточникового катетера-стента (double – J). В данном случае надо принимать во внимание, что мочеточниковый катетер-стент можно будет удалить только после элиминации камня, вызвавшего обструкцию мочеточника. С целью предотвращения такого опасного «стент-ассоциированного» симптома, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), следует устанавливать катетер-стент с антирефлюксным клапаном на пузырном конце. Если катетер-стент устанавливается в I триместре беременности, то его придется менять примерно через 1—2 мес. Катетер-стент может вызывать и другие «стент-ассоциированные» симптомы, такие как дизурия, макрогематурия, бактериурия [17, 18]. Существует вероятность и инкрустации катетера-стента мочевыми солями, что потребует в дальнейшем выполнения операции для удаления катетера-стента помимо операции по удалению первичного камня мочеточника и/или почки.
Еще одним вариантом дренирования почки с целью купирования явлений острого обструктивного пиелонефрита является нефростомия. В настоящее время нефростомию выполняют пункционным методом под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем (чрескожная пункционная нефростомия — ЧПНС) [12, 13]. ЧПНС возможно выполнить и без рентгеноскопического контроля, используя только ультразвуковой контроль. Безусловно, наличие нефростомической дренажной трубки снижает качество жизни любого пациента, в том числе беременной. Следует также принимать во внимание, что наличие нефростомической чрескожной дренажной трубки способствует поддержанию хронического пиелонефрита и усложняет ведение беременности и родов. Вместе с тем нефростомическая дренажная трубка в отличие от мочеточникового катетера-стента позволяет эффективнее купировать явления острого обструктивного пиелонефрита [10]. Нефростомическая дренажная трубка способствует более безопасному удалению камней мочеточника и/или почки путем контактной КУЛТ или РНЛТ, а сформированный чрескожный пункционный доступ в последующем может использоваться для выполнения чрескожной рентгеноэндоскопической операции (ЧНЛТ или ЧНЛЭ).
С появлением современных уретеропиелоскопов с размером рабочей части 8—12 Ch (Ch — шарьер, единица, изменения наружного диаметра цилиндрических медицинских инструментов по французской шкале, предложенной Ж.Ф. Шаррьером в XIX веке. Одна единица шкалы соответствует примерно 0,33 мм диаметра), а также гольмиевых лазерных аппаратов для контактной литотрипсии стало возможным выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии у беременных в ранние сроки беременности с целью избежать установки на длительный срок нефростомического дренажа или мочеточникового катетера-стента [14, 19].
Цель исследования — изучение возможности выполнения контактной ретроградной уретеролитотрипсии у беременных с мочекаменной болезнью и результатов этой операции.
Материал и методы
В урологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского за период 2013 г.— апрель 2015 г. контактная ретроградная уретеролитотрипсия была выполнена у 10 беременных женщин в сроки беременности от 16 до 28 нед. Показания к выполнению данной операции каждый раз определялись индивидуально совместно с акушером и анестезиологом. Возраст женщин колебался от 23 до 34 лет. У 5 больных была первая беременность, у 4 — вторая беременность, у 1 — третья. Размеры конкрементов мочеточника составили 7—12 мм. По локализации конкременты распределились следующим образом: в верхней трети мочеточника — у 3 больных, в средней трети мочеточника — у 4, в нижней трети мочеточника — у 3. Длительность нахождения конкрементов в мочеточнике (время, прошедшее с момента возникновения почечной колики до операции) варьировало от 1 до 3 нед. У всех больных в посеве мочи определялся рост микрофлоры в концентрации выше 10 5 КОЕ/мл. У 2 пациенток имелся мочеточниковый катетер-стент, у 1 — пункционная нефростома. Методом обезболивания у всех больных была выбрана спинальная анестезия. Все операции выполнялись только под визуальным и ультразвуковым контролем, без использования рентгеноскопического контроля. В этой связи во всех случаях мы отказывались от установки мочеточниковых кожухов для уретеропиелоскопа. Ретроградную уретеропиелоскопию выполняли полуригидным уретеропиелоскопом с размером дистальной части 9,5 Ch, проксимальной части 14 Ch. Уретеропиелоскоп проводили в мочеточник по струне-проводнику под контролем зрения, без предварительного бужирования устья мочеточника. Для контактной литотрипсии использовали гольмиевый лазерный аппарат Medilas Н 20. Дробление конкремента старались проводить до мелкодисперсных осколков, способных отойти в послеоперационном периоде самостоятельно. Относительно крупные осколки (1—2 мм) конкрементов по возможности извлекали наружу щипцами или петлей Дормиа. Операцию заканчивали установкой наружного мочеточникового катетера, положение мочеточникового катетера контролировали с помощью УЗИ. Удаляли мочеточниковый катетер на 4—6-й день при условии нормальной температуры тела и достаточном диурезе.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях удалось полностью раздробить и удалить камни мочеточника. Осложнений, связанных с проведением уретеропиелоскопа и контактного дробления камня, нами не отмечено. Все пациентки наблюдались до родоразрешения. У всех женщин на фоне антибактериальной терапии удалось достигнуть стерильности посева мочи через 2—3 нед после удаления камня.
В более поздние сроки беременности выполнение КУЛТ сопряжено с высоким риском повреждения мочеточника из-за увеличенной матки, которая вызывает значительную его девиацию. Использование же гибких уретеропиелоскопов без установки мочеточниковых кожухов крайне затруднительно.
Таким образом, результаты опубликованных работ и собственный опыт авторов позволяют заключить, что при планировании беременности женщинам необходимо провести диспансерное обследование, которое должно включать УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря. При выявлении камней в почках и/или в мочеточниках необходимо проведение хирургического лечения с целью удаления конкрементов до наступления беременности, так как во время беременности возможности хирургического удаления камней почек и мочеточников крайне ограничены. В отсутствие клинических проявлений МКБ в период беременности оперативное лечение не требуется — достаточно динамического наблюдения и диетотерапии. Показания к хирургическому лечению возникают при развитии клинических проявлений МКБ. Развитие во время беременности острого обструктивного пиелонефрита на фоне МКБ в значительной степени осложняет течение беременности, способствует развитию преэклампсии и хронической внутриутробной гипоксии, гипотрофии плода, синдрому задержки его роста. Методами дренирования почки при возникновении острого обструктивного пиелонефрита у беременных на фоне МКБ является установка мочеточникового антирефлюксного катетера-стента. При невозможности его установки или при выраженном проявлении «стент-ассоциированных» симптомов методом дренирования почки является установка чрескожной пункционной нефростомы под ультразвуковым контролем. Удаление камня из верхних мочевых путей в случае установки мочеточникового катетера-стента или нефростомической дренажной трубки во время беременности должно быть выполнено как можно раньше после родоразрешения.
Проведенное исследование показало, что при диагностировании камня в мочеточнике во II триместре беременности возможно выполнение контактной уретеролитотрипсии с помощью полуригидного уретеропиелоскопа и гольмиевого лазерного аппарата без осложнений в послеоперационном периоде.
Выводы
1. При выявлении камня в мочеточнике в I триместре беременности возможно выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии с помощью полуригидного уретеропиелоскопа и гольмиевого лазерного аппарата под визуальным и ультразвуковым контролем без использования рентгеноскопии.
2. Применение КУЛТ в более ранние сроки беременности (до 28 нед) является обоснованным, малоинвазивным методом лечения МКБ, позволяющим избежать длительного стентирования мочеточника или установки нефростомы у беременных с МКБ. Показания к выполнению данной операции определяются каждый раз индивидуально совместно с акушером и анестезиологом.