Чем опасно тазовое предлежание для мальчика
Тазовые предлежания плода
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Причины формирования тазовых предлежаний
Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и до конца ещё не изучены. К ним относятся следующие из перечисленных:
С другой стороны совершенно не обязательно, что при подтвержденном наличии перечисленых факторов обязательно сформируется тазовое предлежание плода. В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода.
Различают ягодичные и ножные предлежания. Ягодичные предлежания в свою очередь делятся на чисто ягодичное (неполное) предлежание, когда во вход в малый таз обращены ягодицы плода, а его ноги вытянуты вдоль туловища, и смешанное ягодичное предлежание, при котором во вход в малый таз обращены ягодицы плода вместе с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.
Если при небольших размерах плода в чисто ягодичном предлежании, нормальных размерах таза роженицы, роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежании прогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается. Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным вследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия плода, выпадение петель пуповины и тяжелая травма плода.
Диагностика тазовых предлежаний
Диагностика тазовых предлежаний, прежде всего, основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. С помощью эхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в целом ряде случаев и его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежаний плода оказывает и трехмерная эхография.
Важно определить положение головки плода и степень её разгибания. Чрезмерное разгибание головки плода, которое не выявлено во время беременности, может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.
О состоянии плода позволяют судить и результаты функциональной оценки с помощью допплерографии и КТГ. Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются: угроза и преждевременное прерывание беременности, гестоз и фетоплацентарная недостаточность. Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.
Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.
По данным допплерографии отмечается более частое и более выраженное нарушение маточно-плацентарного кровотока. Более чем в половине наблюдений выявляются признаки хронической фетоплацентарной недостаточности.
У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежаний плода, следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности и фетоплацентарной недостаточности.
Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию для предупреждения развития крупного плода.
Беременную с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в акушерский стационар не позже, чем в 38 недель для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.
В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия: изучают анамнез пациентки и перенесенные заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов; оценивают общее состояние беременной, её психосоматический статус, акушерские осложнения; уточняют срок беременности; определяют разновидность тазового предлежания плода, оценивают степень «зрелости» шейки матки и готовность организма к родам; определяют размеры и форму таза.
Кроме того, с помощью ультразвукового исследования определяют состояние плода, производят расчет предполагаемой массы плода, принимая при этом во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежании считают крупным. Эхография позволяет также выявить аномалии развития плода, оценить количество околоплодных вод, выявить опухолевидные образования матки и придатков матки. Важное место в диагностике занимает плацентография (расположение плаценты, структура плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, толщина плаценты). С помощью допплерографии уточняют не только характер маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Эта методика в сочетании с цветовым допплеровским картированием позволяет выявить патологию пуповины и заподозрить обвитие пуповины вокруг различных частей тела плода.
Важно установить тип тазового предлежания плода, а также степень разгибания головы плода. Целесообразно также определить пол плода, так как плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов. Более точная информация может быть получена при использовании трехмерной эхографии.
Выбор способа родоразрешения
Выбор способа родоразрешения требует весьма осторожного и индивидуального подхода. Так, в частности, расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией благоприятного исхода родов. Во время операции плод может получить родовую травму. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Оптимальная частота кесарева сечения составляет 60%-70%.
Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды в тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.
Кесарево сечение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при: ножном предлежании плода; заднем виде тазового предлежания; разгибательном положении головы плода.
Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом голова плода, как более плотная и крупная часть, не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его гибели.
Во время родов исходное разгибательное положение головы ещё больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к значительной травме плода.
При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, существенно замедляется их течения, что приводит к асфиксии и травме плода.
Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят: анатомически узкий таз и аномальные формы таза; разгибательное положение головы плода; ножное предлежание плода; задний вид тазового предлежания плода; смешанное ягодичное предлежание у первородящих; масса плода более 3500 или менее 2000г.; предлежание плаценты и низкое её расположение; предлежание пуповины; рубец на матке; рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности; устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы; тяжелый гестоз; гемолитическая болезнь плода; задержка развития плода; выраженная фетоплацентарная недостаточность; тяжелые сопутствующие заболевания; миома матки больших размеров; аномалии развития матки; отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности; отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам; перенашивание беременности в сочетании с незрелой шейкой матки; возраст первородящей старше 30 лет; отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды с гибелью новорожденных, мертворождение); наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.
Особого внимания заслуживает предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высоко расположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывает преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, в последствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения II периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.
К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относят: удовлетворительное состояние беременной и плода; полную соразмерность таза матери и плода; достаточную биологическую готовность организма к родам; наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания; согнутую головку плода.
Если решен вопрос о ведении родов через естественные родовые пути, то беременной следует провести комплекс дородовой подготовки, включающий спазмолитики, седативные и общеукрепляющие препараты, витамины. Назначение этих препаратов необходимо для улучшения функции фетоплацентарного комплекса, профилактики аномалий родовой деятельности и послеродовых кровотечений.
Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.
Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).
Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состояние плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографии (КТГ). При открытии шейки матки на 4 см для профилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа 4-6 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы). Каждые 2-3 часа проводят профилактику гипоксии плода путем внутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток.
В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3-4 см. С этой целью рекомендуется использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки.
В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся: несвоевременное излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины и мелких частей плода; аномалии родовой деятельности; затяжное течение родов; острая гипоксия плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; хориоамнионит.
При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40%-60% наблюдений, из-за отсутствия разграничения их на передние и задние воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.
После того, как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.
При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2-3 часа, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению. Если шейка матки после излития околоплодных вод незрелая или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос о кесаревом сечении.
Если на момент излития околоплодных вод шейка матки была зрелая, а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 часов, то приступают к родовозбуждению. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2-3 часов или при ухудшении состояния плода следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.
Аномалии родовой деятельности, возникающие в 25-30% наблюдений, могут быть обусловлены незрелостью шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят родостимуляцию путем внутривенного капельного введения препаратов, повышающих сократительную активность матки. Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения. Если не наблюдается эффекта от родостимуляции в течение 2-3 часов или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.
Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Дальнейшее консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.
Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке во время родов при тазовых предлежаниях плода являются: предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода; незрелая шейка матки при дородовом излитии околоплодных вод; развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см; отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2-3 часов; дискоординация родовой деятельности; острая гипоксия плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги.
Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению членорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головы плода.
Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет поддерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием ведения периода изгнания при тазовых предлежаниях плода. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Это особенно важно в конце периода изгнания, так как уменьшенный угол наклона таза способствует более легкому прохождению головки.
Во II периоде родов важным является контроль за состоянием плода. Сердцебиения выслушивают через каждую потугу. Физиологическим при тазовых предлежаниях является выделение мекония, который выдавливается из кишечничка в процессе продвижения плода по родовому каналу.
При прорезывании тазового конца выполняют рассечение промежности, что уменьшает препятствие со стороны вульварного кольца для рождающегося плода, снижает риск травмы плода и развития асфиксии, способствует ускорению второго периода родов, предупреждает разрыв промежности, облегчает выполнение ручных пособий.
С момента рождения плода до пупка начинается наиболее ответственный этап II периода родов. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда голова плода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, происходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 3-5 минут. При задержке рождения головки, если этот период будет длиться дольше, то может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие пуповины более чем на 10 минут грозит гибелью плода. Другая опасность при задержке рождения головы заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода. В этой связи используют соответствующие приемы и пособия, позволяющие бережно извлечь ребенка и благополучно закончить роды.
Течение и ведение последового и послеродового периодов практически не отличается от такового при головных предлежаниях. Важной является профилактика послеродовых кровотечений путем внутривенного введения препаратов, повышающих тонус матки. Следует внимательно с помощью зеркал осмотреть родовые пути для выявления возможной их травмы с последующим восстановлением их целостности.
Ведение новорожденных
Травмы родовых путей у женщин при родах в тазовом предлежании возникают значительно чаще, чем при головном предлежании плода. Наиболее типичными среди них являются разрывы шейки матки, вульвы, влагалища и промежности, а также повреждения таза.
Более высокая частота материнской заболеваемости после родов при тазовых предлежаниях обусловлена более частым несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий родовой деятельности, затяжным течением родов и безводного промежутка, с инфицированием во время беременности и в родах, с более обширной травмой родовых путей, с травматичными оперативными вмешательствами, с повышенной кровопотерей.
Профилактика неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Тазовое предлежание плода
«Сидящий» малыш: что такое тазовое предлежание
Расположение и поза ребенка в плодном пузыре определяется по той части тела, которая находится ближе к входу в матку. До 34 недели беременности это не имеет большого значения, но в финальные месяцы срока вопрос предлежания становится довольно актуальным: от того, сидит ли малыш на попе или «вверх тормашками», зависит предварительный сценарий родов.
Тазовое предлежание плода встречается не очень часто, но эта особенность продольного расположения плода существенно осложняет процесс родоразрешения, да и в целом весь период беременности. Мамы чаще сталкиваются с угрозами прерывания, гестозом фетоплацентарной недостаточностью и другими проблемами. Иногда встречается гипоксия плода. Так называемое «лечение» тазового предлежания – это большой комплекс мер, требующий множество стараний от самой беременной пациентки и кропотливой работы медперсонала.
Виды тазового предлежания
Тазовое предлежание делят на ягодичное предлежание плода (малыш сидит на попе), ножное, коленное и смешанное (младенец сидит как будто в позе «лотоса»). Считается, что из всех вариантов «неправильного» расположения ягодичное – наилучший вариант.
Причины тазового предлежания
Причин тазового предлежания плода может быть много, среди которых – слабый тонус матки, много- или маловодие, проблемы с плацентой или возможные пороки в развитии плода.
Сама беременная женщина может и не знать, что ее плод не располагается, как все, вверх ногами, разве что самые чувствительные мамы смогут распознать это по шевелениям малыша, и то примерно после 22 недели или 25 недели, когда можно почувствовать движения разных частей тела ребенка. Никаких неприятных ощущений при такой особенности нет ни на 20 неделе срока, ни на 31 неделе, ни на 40-й. Зато врач довольно легко определит, каким местом повернулся малыш к «выходу», на обычном приеме.
Роды «попой вперед»
Вопреки представлениям напуганных мам, роды с «неправильным» предлежанием могут пройти абсолютно естественно. Правда, не исключены ситуации, которые создадут ряд проблем – медленное раскрытие шейки матки, вероятность возникновения гипоксии, тяжелое извлечение малыша при потугах и так далее. Все-таки попа или ножки выходят куда сложнее, чем это делала бы голов младенца.
Учитывая все перечисленные риски, медработники обычно особенно внимательно наблюдают за всеми этапами родов пациенток с тазовым предлежанием, но дают шанс малышу родиться самому, если соблюдены следующие условия:
А вот преградой для ЕР станут недоношенная беременность, масса плода вне указанных рамок, плод-мальчик (во избежание повреждения мошонки мальчики в тазовом предлежании рождаются только с хирургическим вмешательством), ножное предлежание плода или загиб головки по данным УЗИ. Тогда врачи будут настаивать на необходимости провести плановое кесарево сечение, чтобы здоровье малыша осталось вне опасности.
Сам механизм родов остается классическим, только в этом случае специалисты рекомендуют роженице с самого первого этапа располагаться на боку, у которого располагается спинка малыша. Чаще всего пациентке делают эпизиотомию, то есть рассечение промежности, как только показываются ягодицы ребенка. Эта процедура снижает риск травмировать голову младенца, ведь она, как известно, больше его остальных частей тела.
В течение всех родов медики внимательно отслеживают биение сердца малыша, потому что в то время, как его извлекают уже наполовину, голова плода только входит в таз, и есть риск возникновения гипоксии. Вообще роды при «неправильном» предлежании должны проходить быстро, из-за этого роженице зачастую вводят препараты для стимуляции родовой деятельности. Необходимость в экстренном кесаревом сечении возникает в тех же случаях, что и при обычных родах.
«Переворачиваем» малыша: упражнения
Врачи утверждают, что до 27 недели срока беспокоиться о предлежании не стоит: слишком подвижен малыш в утробе, чтобы принять окончательное положение. На 29 неделе медики предлагают пациенткам с «неправильным» предлежанием ряд мер по акушерскому «переворачиванию» крохи. На 32 неделе беременности необходимо уже вплотную заняться специальными упражнениями. Они несложные, но требуют многократных повторений по несколько раз каждый день.
Заниматься такой гимнастикой можно только после консультации с лечащим врачом, потому что для некоторых упражнений есть противопоказания.
Кроме того, существует процедура проведения наружного поворота плода. Манипуляция проводится в условиях стационара после 33 недели беременности. Она также имеет множество противопоказаний и к тому же отнюдь не всегда приводит к успеху, поэтому такой поворот проводят довольно редко.
Многие мамы экспериментируют в поисках способа заставить своего малыша перевернуться. Помочь может плавание в бассейне, особенно на спине, или прямая провокация: мама может посветить в животик фонариком, поводить наушниками с приятной музыкой или положить на живот пакет с замороженными овощами. Поворачиваясь на свет, звук или реагируя на холод, кроха действительно может сменить свое положение в «домике».
Перевороту малыша с ног на голову также способствуют прогулки мамы на свежем воздухе, массажи мизинцев ног по несколько раз в день, сидение верхом на стуле, покачивания на фитболе и «уговаривания» малыша, как бы смешно это ни звучало. Если фокус все-таки удался, будущей маме лучше носить бандаж до родов, чтобы избежать повторного переворота.
Желательно, чтобы плод принял свое окончательное положение к 38 неделе беременности, иначе врачи будут собирать консилиум – решать, возможно ли естественное родоразрешение и каков будет биомеханизм родов, чтобы избежать последствий для ребенка. В любом случае, в родах с тазовым предлежанием нет ничего страшного: значит, играть не по правилам – в характере будущего большого человека.
Помощь Беременным женщинам и мамам
Бесплатная горячая линия в сложной жизненной ситуации