Чем опасно тазовое предлежание для девочек
Тазовое предлежание плода
Находясь в матке, плод может принимать любые положения, однако к наступлению родов, малыш должен перевернуться головкой вниз. Тазовое предлежание плода — это один из вариантов расположения ребенка в матке матери. В данном случае плод как-бы «сидит» в матке, а его головка направлена вверх. Обычно это состояние считается нормальным до 32-х недель, после этого срока тазовое предлежание относят к патологиям. Определить тазовое предлежание может только врач-гинеколог во время осмотра будущей мамы или…
Тазовое предлежание плода — это один из вариантов расположения ребенка в утробе матери. В данном случае плод как-бы «сидит» в матке, а его головка направлена вверх. В норме тазовое предлежание наблюдается до 32-х недель, после этого срока такое расположение плода считается патологическим.
Определить тазовое предлежание может только врач-гинеколог во время осмотра или по результатам УЗИ. Если ребенок расположен неправильно врач может назначить специальные упражнения или провести манипуляции для корректного расположения плода.
Чтобы определить принял ли малыш правильное положение для родов необходимо на 32-34 неделе обязательно пройти обследование у гинеколога и УЗИ.
Виды тазового предлежания плода
Тазовое предлежание плода распределяют на виды:
При ягодичном тазовом предлежании плода во время родов первыми появляются ягодицы младенца. При этом его ножки располагаются вдоль туловища и расправлены в коленках. При подобном положении можно сказать, что женщине повезло, так как в этом случае она практически не нуждается в дополнительной помощи, а риск осложнений сводится к минимуму. При смешанном ягодичном предлежании могут одновременно показаться ножки и таз.
Ножное предлежание считается более неблагоприятным. По статистике, таким образом рождается до 15% детей с тазовым предлежанием. При ножном положении первыми из родовых путей показываются ножки, а не таз. Обычно в случае ножного предлежания проводят кесарево сечение.
Причины тазового предлежания
Причин, вызвавших тазовое предлежание плода, может быть достаточно много, однако самыми распространенными являются:
В некоторых случаях при наличии описанных выше проблем, тазовое предлежание плода может грозить следующими опасностями:
Диагностика тазового предлежания
Самостоятельно заподозрить тазовое предлежание плода, не разбираясь в акушерстве и гинекологии, практически невозможно. Кроме того, подобное положение до наступления определенного срока совершенно не должно беспокоить будущую маму. Обычно первые симптомы при тазовом предлежании в матке определяются акушером на осмотре в 32-34 недели. В этом случае врач обращает внимание на область прослушивания сердцебиения ребенка и производит пальпацию живота. В том случае, если симптомы будут указывать на тазовое предлежание плода, специалист назначит дополнительное обследование, которое либо подтвердит, либо опровергнет его заключение.
Существует несколько способов, к которым прибегают опытные акушеры для того чтобы определить наличие тазового предлежания у плода.
Лечение
На самом деле при отсутствии патологии тазовое предлежание плода не является каким-то страшным диагнозом, которого нужно опасаться. Кроме того в ряде случаев исправить подобное положение может быть достаточно просто.
Помните, что любые упражнения и манипуляции, направленные на то, чтобы придать ребенку нужное положение, должны быть полностью согласованы со специалистом. В противном случае вы рискуете нанести будущему малышу непоправимый вред.
Все упражнения при тазовом предлежании должны выполняться аккуратно. В противном случае можно спровоцировать преждевременные роды. Во время беременности стоит тщательно слушать рекомендации врача и не пренебрегать посещениями гинеколога. Помните, что при тазовом предлежании плода женщина нуждается в более тщательном наблюдении.
Если описанные выше способы не дали положительного результата, то примерно на 35-38 врач может произвести «акушерский переворот». В данном случае специалист с помощью специальных манипуляций, нажимая на живот женщины, придает плоду нужное положение. Однако большинство малышей, повернутых таким образом, в ближайшее время снова возвращаются в тазовое положение.
При тазовом предлежании возрастает вероятность родов путем кесарева сечения, но многие женщины благополучно рожают естественным путем. Противопоказанием для вагинальных родов в данном случае может стать слишком крупный плод либо обвитие пуповиной.
Чем опасно тазовое предлежание для девочек
Морозовская детская городская клиническая больница
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета; Измайловская детская клиническая больница, Москва
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Роды в тазовом предлежании. Возможные последствия для новорожденных девочек (клинический случай)
Журнал: Проблемы репродукции. 2019;25(1): 83-86
Петряйкина Е. Е., Сибирская Е. В., Салихова Э. Ш., Тургунова Г. М. Роды в тазовом предлежании. Возможные последствия для новорожденных девочек (клинический случай). Проблемы репродукции. 2019;25(1):83-86.
Petriaĭkina E E, Sibirskaia E V, Salikhova E Sh, Turgunova G M. Births in the pelvic presentations. Possible consequences for newborn girls (clinical case). Russian Journal of Human Reproduction. 2019;25(1):83-86.
https://doi.org/10.17116/repro20192501183
Морозовская детская городская клиническая больница
РЕЗЮМЕ Роды при тазовом предлежании принято считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и плода и высокого уровня перинатальной смертности — в 3—5 раз выше, чем при головном предлежании. Родовой травматизм является тяжелым осложнением течения родов при тазовом предлежании. Успешные атравматичные роды во многом предопределяются профессиональными навыками врачей акушеров-гинекологов и тщательным соблюдением ими установленных правил при оказании акушерского пособия.
Морозовская детская городская клиническая больница
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета; Измайловская детская клиническая больница, Москва
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Родовой травматизм новорожденных в последнее время привлекает пристальное внимание не только врачей акушеров-гинекологов, но и неонатологов, детских невропатологов. В понятие родовой травмы входят повреждения органов и мягких тканей плода, которые возникают в ходе родового акта в результате взаимодействия между изгоняющими родовыми силами и эластичностью тканей, адаптационными способностями и реактивностью плода [1—4].
В большинстве случаев родовая травма и последствия, связанные с ней, такие как перинатальная заболеваемость и смертность, считаются следствием несвоевременного или неквалифицированного оказания акушерской помощи с нарушением общепринятых правил и алгоритма действий. По данным Г.М. Савельевой [5—8], в России ежегодно регистрируют около 50 тыс. инвалидов с детства; при этом 60—70% причин детской инвалидности связано с перинатальной патологией. Травматические поражения имеют 2—7% новорожденных [4, 9—11].
При несоответствии размеров плода и родовых путей возникают механические травмы [8, 12—14]. В настоящее время дискуссионными остаются и другие акушерские проблемы, приводящие к возникновению родовых травм у новорожденного. Это ведение родов при дородовом излитии околоплодных вод, особенно в сочетании со слабостью родовой деятельности, переношенностью, тазовым предлежанием плода и многоплодием, а также оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода, необоснованно позднее выполнение операции кесарева сечения) [6, 15—19].
В качестве примера родов при тазовом предлежании и возможных осложнений для новорожденных девочек представляем следующий клинический случай.
В приемное отделение ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы поступила новорожденная девочка с диагнозом: разрыв промежности II степени тяжести. Из анамнеза известно, что девочка доношенная, от второй беременности, мать во II триместре беременности перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Роды 2-е, своевременные, в ягодичном предлежании на 39-й неделе гестации, осложнившиеся асфиксией у ребенка. Оценка по шкале Апгар 6—8 баллов. Масса тела ребенка при рождении 3570 г, рост 53 см. Состояние при рождении тяжелое за счет дыхательной недостаточности, микроциркуляторных нарушений, неврологической симптоматики, угнетения центральной нервной системы.
Со слов матери, сразу после того, как ей принесли ребенка, она отметила кровяные выделения из половых путей. Мать обратилась к врачам акушеру-гинекологу и неонатологу роддома, после чего девочка в экстренном порядке переведена в приемное отделение ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы. В отделении неонатологии осмотрена дежурным врачом акушером-гинекологом. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. В области задней спайки отмечается разрыв промежности до 1 см, доходящий до сфинктера прямой кишки, края раны без признаков воспаления (рис. 1). 
Рис. 1. Разрыв промежности II степени у новорожденной девочки. На основании указанных данных установлен диагноз: разрыв промежности II степени тяжести. Рекомендовано оперативное лечение в объеме перинеоррафии. В отделении неонатологии произведено ушивание разрыва промежности II степени тяжести (рис. 2). 
Рис. 2. Внешний вид промежности после ушивания разрыва.
В результате проведенных лечебных мероприятий отмечен положительный клинический эффект. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 6-е послеоперационные сутки, заживление первичным натяжением. Рекомендовано наблюдение врача акушера-гинеколога по месту жительства.
Обсуждение
По мнению ряда авторов [20—22], лидирующие позиции среди причин перинатальной заболеваемости и смертности у детей, родившихся в тазовом предлежании, занимают асфиксия и родовая травма.
Аномалии родовой деятельности, преэклампсия, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, большая частота преждевременных родов, хроническая гипоксия плода со снижением компенсаторных возможностей, травматичные роды, неправильное оказание акушерского пособия по Цовьянову приводят к высокой заболеваемости не только новорожденных, но и в дальнейшем детей более старшего возраста [2, 3, 9, 23]. Частота родовых травм у доношенных и недоношенных новорожденных девочек в раннем неонатальном периоде, родившихся в тазовом предлежании через естественные родовые пути, свидетельствует о неблагоприятном влиянии такого способа родоразрешения на состояние новорожденных. У доношенных новорожденных девочек, родившихся при тазовом предлежании путем операции кесарева сечения, процесс адаптации проходит более благоприятно по сравнению с детьми, находившимися в тазовом предлежании и рожденными через естественные родовые пути.
Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению вопроса родового травматизма плода, объективных методов диагностики в настоящее время не существует [6, 10, 24—27]. Активно-выжидательная тактика ведения родов с функциональной оценкой малого таза нередко приводит к запоздалому родоразрешению. Высокая частота родового травматизма матери и плода, несостоятельность мышц тазового дна свидетельствуют о необходимости дальнейшего усовершенствования методов диагностики и прогнозирования родового травматизма матери и плода.
В последнее время в структуре причин перинатальной смертности травматизм занимает одно из ведущих мест. Роды, особенно патологические, нередко являются травматичным процессом как для матери, так и для плода. В то же время исход родов для новорожденного зависит не только от профессионализма акушера, но в основном обусловлен течением беременности и родов [4, 7, 21].
К предрасполагающим факторам родовых травм у новорожденных относятся: неправильная защита промежности, недоношенность, макросомия, тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки плода, внутриутробные инфекции, хроническая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности. В родах с тазовым предлежанием плода существуют предпосылки к частой травматизации детей в силу диспропорциональности их антропометрических данных. Тазовое предлежание у мальчиков является относительным показанием к кесареву сечению, тогда как тазовое предлежание у девочек при правильно оказаннной помощи может пройти без осложнений. [18, 19, 28, 29].
В данном клиническом случае у новорожденной девочки был выявлен разрыв промежности II степени на фоне оказания акушерского пособия по Цовьянову при тазовом предлежании, что может свидетельствовать о нарушении алгоритма оказания пособия и неправильном ведении родов.
Заключение
Для снижения показателей родового травматизма у матери и плода должны быть соблюдены все условия правильного ведения родов при тазовом предлежании. Успешные атравматичные роды при тазовом предлежании во многом зависят от профессиональных навыков врачей акушеров-гинекологов. Во время оказания акушерского пособия по Цовьянову врачам акушерам-гинекологам следует быть предельно внимательными и осторожными, чтобы избежать родовых травм у матери и плода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Тазовое предлежание плода
Тазовое предлежание плода – продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.
Общие сведения
Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку. При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка. При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии, мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.
Классификация тазовых предлежаний плода
К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания. На долю ножных предлежаний приходится 11-13% случаев всех тазовых предлежаний плода. Ножное предлежание может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода). Ягодичные предлежания встречаются наиболее часто. В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.
При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности. При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды. При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода.
Причины тазовых предлежаний плода
Факторы, обусловливающее тазовое предлежание плода, многочисленны и изучены не до конца. Препятствовать установлению головки ко входу в малый таз может наличие у женщины фибромы матки, опухолей яичников, анатомического сужения или неправильной формы таза, аномалий строения матки (внутриматочной перегородки, гипоплазии, двурогой или седловидной матки).
Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием, гипотрофией или недоношенностью, гипоксией, микроцефалией, анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии, короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.
К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки, эндометритами, цервицитами, многократными беременностями, абортами, осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке, нейроциркуляторной дистонией, неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты.
В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология, отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.
Особенности течения беременности
При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.
Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом, синдромом истощения яичников, олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность. Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.
Диагностика тазового предлежания плода
Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.
При внутреннем гинекологическом исследовании в случае чисто ягодичного предлежания прощупывается объемная мягковатая часть, в которой можно различить крестец, копчик, паховый сгиб. При ножном или смешанном ягодичном предлежании удается различить стопы плода с пяточными буграми и короткими пальчиками.
Позиция и ее вид при тазовом предлежании устанавливаются по расположению спинки, крестца и межвертельной линии плода. Ягодичное предлежание плода необходимо отличать от таких вариантов головного предлежания, как лицевое и лобное. Уточнение данных в отношении тазового предлежания плода производится с помощью УЗИ, в частности, трехмерной эхографии. Функциональное состояние плода оценивается с помощью допплерографии маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии.
Ведение беременности и родов
У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.
С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.
Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты, разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, разрыва матки, травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.
Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности и гипоксии плода, обезболивание (эпидуральная анестезия в родах), акушерская помощь для скорейшего рождения головки.
Кесарево сечение при тазовом предлежании плода планируется при отягощенном акушерском анамнезе матери (длительном бесплодии, мертворождении, гестозах, переношенной беременности, резус-конфликте, привычном невынашивании), возрасте первородящей старше 30 лет, наступлении данной беременности вследствие ЭКО, крупном плоде, предлежании плаценты, рубце на матке и др. показаниях. Экстренное кесарево сечение также показано в случае нестандартных ситуаций при самостоятельных родах.
Осложнения родов при тазовом предлежании
У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы, энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов. При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога. К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности, шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.
Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем акушера-гинеколога.