Чем опасна вторичная аменорея
Вторичная аменорея: симптомы, последствия и способы устранения
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/03/aminoreya.png?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/03/aminoreya.png?fit=828%2C550&ssl=1″ />
Вторичная аменорея — расстройство менструального цикла. Патология характерна отсутствием менструаций в течение длительного времени. Проблема имеет много причин и последствий.
Что такое вторичная аменорея
Вторичная аменорея — расстройство женского здоровья, которое характеризуется прекращением менструаций. Если женщина испытывает ее вне беременности, лактации, а также в те периоды, в которых менструация обычно прекращается для выполнения других физиологических функций, вторичная аменорея должна рассматриваться как реальная болезнь.
Что это такое и почему происходит?
В отличие от первичной аменореи, которая возникает, когда менструальные циклы отсутствуют к шестнадцати годам, вторичная аменорея отождествляется с исчезновением менструаций после периода, где они проходили регулярно.
Можно было бы подумать, что присутствует другое гинекологическое расстройство – олигоменорея, которая происходит, когда интервал простирается от обычных 28 до 50, 60 и даже 80 дней. Тем не менее, если менструация не повторялась в течение последних 3-4 месяцев, необходимо посетить гинеколога, чтобы диагностировать наличие заболевания.
Основные причины многочисленны:
Основные симптомы
Среди основных симптомов вторичной аменореи надо выделить прежде всего неожиданное прекращение менструаций на четыре и более месяцев. Однако, в зависимости от происхождения причины, проблема может сопровождаться и другими симптомами, в частности:
Наиболее типичные последствия
Последствия вторичной аменореи связаны с происхождением отсутствия менструации. Можно сделать вывод о важности ранней диагностики для того, чтобы вмешаться как можно скорее.
Тем не менее, одним из наиболее распространенных рисков, связанных с аменореей, является понижение уровня плотности костной ткани.
Вторичная аменорея у молодых девушек
Общепризнанно, что вторичная аменорея затрагивает и подростков. Симптомы те же, что и у взрослых женщин, но причины очень часто касаются других тревожных ситуаций.
Вторичная аменорея у молодых девушек может возникнуть вследствие анорексии, слишком ограничительной диеты, чрезмерно тяжелых занятий спортом. Отсутствие менструации в этих случаях является сигналом ненадлежащего поведения девушки.
Лечение
Терапия вторичной аменореи непосредственно зависит от причины. Вследствие этого, лечение должно быть основано на внимательном, быстром и тщательном обследовании. И после этого гинеколог принимает решение о медицинских методах терапии.
Аменорея. Причины и последствия отсутствия менструаций
У здоровой женщины детородного возраста раз в месяц происходит менструация — это естественное явление, говорящее о том, что баланс гормонов в женском организме не нарушен, а яйцеклетка своевременно созревает и покидает полость матки. Но иногда менструации прекращаются без видимых, как кажется на первый взгляд, причин. О чем это может говорить?
Стоит понимать, что аменорея (отсутствие менструаций) — это не заболевание, а следствие нарушений в работе организма. В ряде случаев женщина может чувствовать себя нормально, но это не значит, что отсутствие менструаций можно игнорировать и не обращаться к врачу. Заболевание, которое стало причиной аменореи, может медленно прогрессировать, ведя к тяжелым последствиям.
Виды аменореи: норма и патология
Симптомы
В зависимости от вида аменореи, ей могут сопутствовать разные симптомы, но самый главный и очевидный — это, разумеется, отсутствие менструаций более циклов подряд без наступления беременности.
Ложная аменорея сопровождается болями внизу живота и набуханием груди.
Вторичная аменорея проявляет себя также эндокринными и психическими нарушениями — избыточным ростом волос на теле, резкими изменениями массы тела, сбоями в работе щитовидной железы, нарушениями в работе яичников, раздражительностью и тревожностью.
Возможные причины аменореи
Для каждого типа аменореи характерны свои причины развития:
Диагностика
Диагноз ставит после проведенного обследования, которое включает в себя:
В случае аменореи самолечение полностью исключается, так как патологические формы данного отклонения лечатся комплексом физиотерапевтических процедур и назначенных врачом медикаментов.
Методы лечения, используемые в гинекологии:
Последствия
Аменорея не угрожает жизни женщины, но может стать причиной бесплодия и патологических изменений в органах малого таза, таких как:
К сожалению, если женщина не обращается к гинекологу вовремя, последствия аменореи могут быть необратимы. Перечисленные патологии крайне сложно поддаются лечению, а в ряде случаев женщина навсегда лишается возможности стать матерью.
Не бойтесь обращаться к врачу. Если менструация отсутствует более 2 месяцев подряд, необходимо записаться на прием к гинекологу и выяснить причины этого явления. Только специалист может провести полное обследование и назначить лечение.
Вторичная аменорея
Под вторичной аменореей понимают отсутствие менструаций у женщины репродуктивного возраста на протяжении 6 и более месяцев при условии наступления менархе и исключения беременности и лактации. Наиболее частой причиной вторичной аменореи является дисфункция гипоталамуса, выявляющаяся в 35% случаев. Кроме этого, к вторичной аменореи приводят заболевания гипофиза (19%), снижение функции яичников (10%), синдром поликистозных яичников (30%) и поражения матки (5%). К редким причинам развития вторичной аменореи относятся: гиперкортицизм, гипотиреоидизм, опухоли яичников и надпочечников.
Вторичная аменорея, обусловленная гипоталамической дисфункцией, обычно ассоциирована с уменьшением частоты и амплитуды пульс-ренератора ГнРГ, что в свою очередь является следствием снижения массы тела, плохого питания, стрессов, усиленных физических упражнений или комбинации всего выше перечисленного. Примером такой комбинации может быть собирательной образ современной девушки, которая, стремясь соответствовать принятым нормам красоты, начинает придерживаться строжайших диет, усилено заниматься в тренажерном зале и совмещать обучение в университете с работой.
Редко к вторичной аменорее могут привести инфильтративные заболевания гипоталамуса (лимфома, гистиоцитоз). Гипотиреоидизм, проявляющийся вторичной аменореей, вероятнее всего обусловлен нарушениями в продукции ГнРГ, поскольку его продукция тесно связана с выработкой ТРГ.
Единственной наиболее частой причиной вторичной аменореи гипофизарного происхождения является гиперпролактинемия, обусловленная наличием пролактиномы (18% случаев). Другие заболевания гипофиза, приводящие к вторичной аменорее, такие как синдром пустого турецкого седла, синдром Шихана и болезнь Кушинга встречаются менее чем в 1% случаев.
Гиперпролактинемия
На протяжении менструального цикла показатели пролактина в плазме крови варьируют от 5 до 27 нг/мл. Для получения наиболее адекватных значений пролактина забор крови не должен осуществляться сразу же после пробуждения пациентки или после проведения каких-либо процедур. Пролактин секретируется импульсно с частотой от 14 импульсов в сутки в поздней фолликулярной фазе, до 9 импульсов в сутки в поздней лютеиновой фазе. Кроме этого, существуют суточные колебания секреции пролактина, так наименьший уровень пролактина наблюдается сразу же после пробуждения. Увеличение секреции пролактина начинается через один час после засыпания и продолжает нарастать в процессе сна. Пик секреции приходится между 5 и 7 часами утра. В целом, уровень пролактина в сыворотке крови очень чувствителен к самым разнообразным факторам, способным вызвать транзиторную гиперпролактинемию, в связи с чем помимо адекватной подготовки пациентки к сдаче анализа крови, необходимо всегда проводить повторное определение уровня пролактина в случае выявления повышенных значений.
Ингибиторы выработки пролактина
Стимуляторы выработки пролактина
Нарушение нормального овуляторного менструального цикла, обусловленное гиперпролактинемией, реализуется за счет воздействия пролактина на яичники и гипоталамо-гипофизарную систему, что проявляется в: уменьшении количества гранулезных клеток в фолликулах и снижении рецепции к ФСГ; ингибированием продукции 17 бета эстрадиола гранулезными клетками; неадекватной лютеинизацией и преждевременным регрессом желтого тела, а также супрессией высвобождения ГнРГ.
Хотя наличие галактореи подразумевает гиперпролактинемию, у 50% женщин с выделениями из сосков показатели пролактина имеют нормальные значения. Вероятнее всего, у таких женщин имело место транзиторное повышение уровня пролактина, вызвавшее галакторею, которая продолжается, несмотря на нормализацию показателей пролактина. Именно такая ситуация наблюдается у кормящих матерей, у которых после установления лактации продолжается выработка молока при нормальных значениях пролактина. Тем не менее, для наиболее точного определения клинической ситуации настоятельно рекомендуется не пренебрегать проведением повторных анализов.
Приблизительно треть женщин с галактореей имеет нормальный менструальный цикл, в то же время в 66% случаев гиперпролактинемия не сопровождается галактореей, что может объясняться недостаточным воздействием на молочную железу эстрогенов или прогестерона. Отмечено, что у пациентов с галактореей и аменореей в двух третьих случаев выявляется гиперпролактинемия, а у трети из этой группы женщин диагностируется аденома гипофиза.
Уровень пролактина у пациентов с большими микроаденомами и макроаденомами гипофиза может быть больше 100 нг/мл. Тем не менее, показатели пролактина могут быть меньше при маленьких микроаденомах или других супраселлярных образованиях, которые часто не визуализируются при рентгенологических исследованиях.
Наиболее информативным методом диагностики аденом гипофиза является МРТ. Проведение этого метода особенно показано женщинам с подозрением на аденому гипофиза, которые планируют беременность, так как наличие макроаденом или других селлярных-супраселлярных образований может привести к осложнениям во время беременности.
Микроаденому гипофиза также называют гиперплазией лактотрофов. Обычно ее размеры не превышают 1 см, она характеризуется доброкачественным течением и очень медленно растет.
Согласно различным гипотезам образованию микро- и макроаденом гипофиза способствует снижение концентрации дофамина в портальной системе гипофиза вследствие различных причин. Микроаденомы редко перерастают в макроаденомы, тем не менее, пациентку необходимо предупредить, чтобы в случае появления частых головных болей и нарушения зрения она срочно обратилась к врачу.
Макроаденомы гипофиза обычно бывают более 1 см в диаметре. При выявлении макроаденом необходимо обследование на наличие патологической секреции других тропных гормонов. Симптомами макроаденомы гипофиза чаще всего являются тяжелые головные боли, изменение полей зрения, редко полная потеря зрения. В случае диагностики макроаденомы гипофиза, пациентке необходимо получить консультацию нейрохирурга для решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
Микроаденомы обычно не вызывают никаких осложнений во время беременности, в то время как женщины с макроаденомами гипофиза должны тщательно наблюдаться, поскольку в среднем в 20% случаев, на фоне беременности макроаденомы гипофиза имеют тенденцию к росту.
Другими причинами гиперпролактинемии могут быть гипотиреоз, развивающийся вследствие гиперплазии тиреотропов. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы обычно приводит к нормализации показателей пролактина у таких больных.
Гиперпролактинемия выявляется у 20-75% женщин с хронической почечной недостаточностью. На фоне проводимого гемодиализа уровень пролактина не нормализуется, однако трансплантация почки приводит к нормализации секреции пролактина.
На фоне гиперандрогенемии надпочечникового генеза может наблюдаться гиперпролактинемия. Предполагается, что это связано с повышенной секрецией АКТГ. Терапия гиперпролактинемии преследует ряд целей: снижение уровня секреции пролактина, восстановление нормального ментруального цикла, уменьшение размеров опухоли при диагностике аденомы гипофиза и предотвращение остеопении вследствие индуцируемого гиперпролактинемией эстроген-дефицитного состояния. Для лечения гиперпролактинемии применяются агонисты дофамина, одним из которых является бромокриптин. Бромокриптин повышает концентрацию дофамина, что приводит к снижению секреции пролактина. Для восстановления нормального менструального цикла бромокриптин обычно назначают в дозе 2,5-3,75 мг в сутки (по 1/2 таб. 2-3 раза в сутки), в случае необходимости дозу можно увеличить в 2 раза. Лечение продолжают до нормализации менструального цикла. Для предупреждения рецидивов лечение продолжают на протяжении нескольких менструальных циклов. Наиболее распространенными побочными эффектами терапии бромокриптином являются: тошнота, рвота, сухость во рту, запор, головные боли, головокружение. В случае возникновения беременности на фоне приема бромокриптина, препарат отменяют.
Кроме бромокриптина для лечения гиперпролактинемии возможно применение других лекарственных препаратов, таких как перголид, каберголин, метерголин и др.
Синдром пустого турецкого седла
Синдром пустого турецкого седла также может быть причиной вторичной аменореи. Это патологическое состояние возникает вследствие накопления ликвора в цистернах мягкой мозговой оболочки, которые в свою очередь вдавливаются в гипофизарную ямку. Такое «вдавление» приводит к компрессии и в последствии атрофии гипофиза, что проявляется гипопитуитаризмом и как следствие аменореей. Синдром пустого турецкого седла можно диагностировать с помощью МРТ или КТ головного мозга. Необходимо также провести измерение уровней тропных гормонов в крови с целью подбора адекватной заместительной терапии.
Развитие дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы после массивных акушерских кровотечений называют синдромом Шихана. Во время беременности объем гипофиза возрастает приблизительно в два раза. На фоне увеличения размеров гипофиза и особенностей кровотока в портальной системе, гипофиз во время беременности становится особенно чувствительным к ишемии, возникающей вследствие кровотечения и падения артериального давления.
При развитии синдрома Шихана могут выявляться самые разнообразные варианты гипофизарной недостаточности. Нарушение секреции тропных гормонов проявляется уже в послеродовом периоде и выражается в отсутствии лактации, нарушении роста волос, плохом заживлении ран и мышечной слабости.
Одним из оптимальных тестов для диагностики синдрома Шихана является тест, суть которого заключается во внутривенном введении 100 мг тиреотропин-рилизинг гормона и определении уровня пролактина сразу же после введения ТРГ и через 30 минут. Отношение показателя пролактина через 30 минут после инъекции к первоначальному значению должно быть больше 3. В случае, если это соотношение нарушено, такая женщина должна пройти полное обследование для выявления пангипопитуитаризма.
Наиболее часто при синдроме Шихана страдает передняя доля гипофиза, также часто поражается средняя и задняя доля. При аутопсийных исследованиях женщин с этим заболеванием у 90% были выявлены атрофия и рубцовые изменения нейрогипофиза.
Очевидно, что терапия синдрома Шихана направлена на замещение функции гипофиза, после детального выявления дефицита тропных гормонов.
Яичниковые причины вторичной аменореи
Причиной возникновения вторичной аменореи в 10% случаев может быть поражение яичников. Потеря фолликулярного аппарата яичников в возрасте до 40 лет называется синдромом преждевременного истощения яичников. Вследствие отсутствия фолликулярного аппарата развивается гипоэстрогенемия, что приводит к повышенной выработке гипофизом ФСГ. Таким образом, для постановки диагноза преждевременного истощения яичников необходимо измерить уровни ФСГ и эстрадиола, высокие значения ФСГ при низком уровне эстрадиола подтвердят диагноз. Целесообразно дополнить обследование пациентки УЗ исследованием для оценки состояния яичников.
Одной из причин преждевременного истощения яичников являются генетические нарушения в половых хромосомах. Хотя у большинства пациенток с подобными сдвигами нарушение функции яичников развивается до начала полового созревания, тем не менее, часть женщин могут менструировать в течение нескольких лет, прежде чем у них наступит полное истощение фолликулярного аппарата. В связи с этим, всем женщинам, у которых синдром преждевременного истощения яичников выявляется до 30 лет, необходимо провести исследования кариотипа, направленные на выявление хромосомных нарушений.
Другой причиной преждевременного истощения яичников могут быть аутоиммунные процессы. Появление антител к ткани яичников может наблюдаться у женщин с полигландулярными аутоиммунными эндокринными болезнями (гипопаратиреоз, болезнь Аддисона, гипотиреоз, сахарный диабет). Одним из наиболее изученных аутоиммунных поражений яичников является поражение яичников при миастении гравис. При миастении гравис в крови появляются антитела к ацетилхолиновым рецепторам, что приводит к нейромоторным нарушениям, а также антитела к рецепторам ФСГ, что проявляется быстрым прекращением развития фолликулов, что в конечном итоге приводит к преждевременному истощению яичников.
Поражение яичников может быть также обусловлено проведением химиотерапии (особенно циклофосфамидом), лучевой терапией, клиновидной резекцией яичников, а также инфекционным воздействием (инфекционный паратит, пиовар).
Специфической терапии преждевременного истощения яичников не существует. Женщины с этим заболеванием имеют большой риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний вследствие гипоэстрогенемии, поэтому заместительная гормональная терапия является единственным средством предотвращения развития этих осложнений.
Решение репродуктивных задач у этих женщин должно осуществляться за счет экстракорпорального оплодотворения с использованием суррогатной яйцеклетки.
Еще одной частой причиной аменореи является синдром поликистозных яичников и гиперпродукция андрогенов различного генеза. Более подробно об этих патологических состояниях речь пойдет в отдельной главе.
Маточные причины вторичной аменореи
Типичным лечением синдрома Ашермана является хирургическое рассечение внутриматочных синехий с последующей длительной стимуляцией эндометрия эстрогенами. Важно помнить, что у части женщин, забеременевших после лечения синдрома Ашермана, может развиться дефект плаценты в виде placenta accreta.
Алгоритм диагностики вторичной аменореи
Прежде чем начинать поиск причины отсутствия менструаций, в первую очередь необходимо исключить беременность. После тщательно собранного анамнеза можно предположить дальнейший план обследования пациентки. В случае, если наступлению аменореи предшествовал аборт, необходимо в первую очередь исключить синдром Ашермана. Далее логичнее всего провести УЗ исследование, при котором можно установить размеры матки, состояние эндометрия, размеры яичников и состояние фолликулярного аппарата. На следующем этапе необходимым и достаточным является определение четырех гормонов: ФСГ, эстрадиола, пролактина и ТТГ. В зависимости от полученных результатов можно с большой вероятностью определить уровень и характер нарушений, приведших к аменорее.
В случае выявления клинических признаков гиперандрогенемии (гирсутизм, акне) следует исследовать содержание в крови тестостерона и ДГЭА-С с целью определения источника продукции андрогенов, так как значительное повышение андрогенов может быть причиной вторичной аменореи. Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в рамках отдельной главы.
Очевидно, что терапия вторичной аменореи должна быть направлена на ликвидацию причин ее вызвавших и восстановление нормального менструального цикла. Объективно говоря, лечение аменореи имеет паллиативный характер, за исключением случаев аменореи, вызванной стрессом, чрезмерными физическими упражнениями или снижением массы тела. Даже такая, на первый взгляд, простая проблема как гиперпролактинемия (не в случаях наличия макроаденомы гипофиза) по сути, имеет лишь временное решение, поскольку сниженный лекарственными препаратами уровень пролактина с большой вероятностью может снова вернуться к прежним высоким значениями, что обречет женщину на длительный, вплоть до менопаузы, периодический прием агонистов дофамина.
Яичниковые и маточные формы аменореи в целом бесперспективны в отношении терапии
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.
Что такое вторичная аменорея? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской А. Ю., гинеколога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
К основным причинам вторичной аменореи относятся: [1] [3] [4] :
2. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:
3. Яичниковые формы аменореи.
Симптомы вторичной аменореи
Основные жалобы пациенток — это отсутствие менструации в течение шести и более месяцев. Для таких женщин характерно нормальное развитие органов малого таза, женский тип строения фигуры, правильное развитие вторичных половых признаков.
Клиническая картина
При сборе анамнеза врач обращает внимание на факторы, которые могли спровоцировать развитие аменореи. К ним относятся [3] [4] [5] [7] :
Иногда аменорея связана с атрезией цервикального канала, которая возникла вследствие хирургических вмешательств, например при конизации шейки матки и выскабливании. В таком случае цервикальный канал «зарастает» и менструальная кровь не может излиться из полости матки. Однако, как правило, такие ситуации сопровождаются резкими болями внизу живота в период менструации и в течение шести месяцев (критерий для постановки диагноза «вторичная аменорея») удаётся выявить патологию и бужировать (расширить просвет при помощи металлического стержня — бужа) цервикальный канал.
Патогенез вторичной аменореи
Для понимания патогенеза аменореи важно вспомнить основные принципы регуляции нормального менструального цикла:
Патогенез заболевания различается в зависимости от типа аменореи. Согласно классификации ВОЗ 2001 года, [2] [8] выделяют основные категории:
Отдельно стоит вынести аменорею, связанную с использованием гормональных средств. Так, например, часто можно наблюдать отсутствие менструаций на фоне прологированных (без перерыва на менструацию в течение 3-6 циклов) режимов приёма комбинированных оральных контрацептивов, на фоне приёма диеногеста (препарата для лечения эндометриоза) и использования гормонпродуцирующей внутриматочной спирали. В этом случае аменорея не является патологической, обратима и не вызывает осложнений.
Классификация и стадии развития вторичной аменореи
Аменорею подразделяется на первичную и вторичную:
Осложнения вторичной аменореи
Аменорее зачастую сопутствует нарушение фертильности, иногда необратимое. К отдалённым последствиям относят остеопороз (уменьшение плотности и нарушение структуры костной ткани) и повышенный риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний гормонозависимых органов в постменопаузе. Существует связь между минеральной плотностью костей и уровнем женских гормонов, в частности, снижение уровня эстрогена в некоторых случаях влияет на ломкость костей, так как в них находятся восприимчивые к половым гормонам рецепторы. Тем не менее полная картина этого механизма пока неясна
Важно отметить, что не любой тип аменореи может привести к таким последствиям. Физиологическая аменорея (за исключением периода постменопаузы), нарушения, связанные с приёмом гормональных средств и с анатомическими дефектами, не вызывают подобных осложнений.
Диагностика вторичной аменореи
Для выявления аменореи врач выясняет у пациентки, как долго нет менструации, наличие сопутствующих патологий, наследственные факторы, особенности профессионального анамнеза, приём лекарственных препаратов. При физикальном осмотре оценивается рост, вес, тип телосложения, тургор кожи, тип оволосения, наличие выделений из молочных желёз, угревой сыпи, гирсутизма, стрий, гиперпигментации в естественных анатомических складках.
Далее, производится ультразвуковая диагностика органов малого таза с определением толщины и структуры эндометрия, объёма яичников и количества фолликулов в них.
Обязательным этапом является оценка гормонального статуса. Для этого измеряют уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, пролактина, ТТГ, прогестерона. Для уточнения могут быть использованы анализы на АКТГ (адренокортикотропный гормон гипофиза), ДГЭАС (андроген, синтезируемый надпочечниками), 17-ОН-прогестерон, кортизол. Также информативными будут следующие пробы:
Для выявления макропролактиномы — доброкачественной опухоли гипофиза, которая продуцирует избыточное количество пролактина, проводят МРТ головного мозга.
Для оценки осложнений аменореи выполняется денситометрия — рентгенологическая оценка плотности костей.
Лечение вторичной аменореи
Целями лечения аменореи являются:
В зависимости от причины аменореи используют различные виды терапии: