Чем опасна целиакия у взрослых
Целиакия. Информация для пациентов
Описание:
Целиакией называют врожденное заболевание, связанное с непереносимостью белка некоторых злаковых культур (пшеницы, ячменя, ржи), называемого глютеном.
Источник:
Правообладатель:
Что такое целиакия?
Целиакией называют врожденное заболевание, связанное с непереносимостью белка некоторых злаковых культур (пшеницы, ячменя, ржи), называемого глютеном.
У больных целиакией глютен вызывает иммунную реакцию в тонком кишечнике. Со временем эта реакция приводит к воспалению, которое повреждает эпителий тонкого кишечника и нарушает всасывание некоторых питательных веществ (синдром мальабсорбции).
У детей нарушение кишечного всасывания может замедлять рост и развитие. Хроническое воспаление кишечника может вызывать боли в эпигастрии, особенно после еды.
Не существует никакого лечения целиакии, однако, строгое соблюдение безглютеновой диеты может привести к стиханию симптомов, или даже полному клиническому выздоровлению. Поэтому главным в лечении целиакии остается пожизненное соблюдение безглютеновой диеты.
Симптомы целиакии
Симптомы целиакии могут быть как почти незаметными, так и чрезвычайно тяжелыми.
Хотя классическими симптомами болезни являются диарея и потеря веса, большинство людей, больных целиакией, не имеют никаких внешних симптомов. Лишь у трети пациентов с целиакией отмечается диарея, и лишь у половины таких пациентов наблюдается потеря веса. Напротив, у 20% больных отмечаются хронические запоры, а 10% даже страдают ожирением.
В дополнение к симптомам со стороны пищеварения, у пациентов с целиакией могут отмечаться:
Целых 75 процентов детей с целиакией имеют избыточный вес или страдают ожирением. Симптомы со стороны пищеварительной системы отмечаются у 20-30% детей с этим заболеванием.
У младенцев типичными симптомами целиакии являются:
У старших детей целиакия обычно проявляется:
Герпетиформный дерматит Дьюринга
Герпетиформный дерматит часто связан с изменениями в слизистой оболочке тонкой кишки, типичными для целиакии, однако заболевание может не иметь симптомов со стороны пищеварительной системы.
Герпетиформный дерматит лечится безглютеновой диетой и местными препаратами.
Когда обращаться к врачу
Обратитесь к врачу, если у Вас, или у Вашего ребенка, диарея длится более двух недель. Покажите своего ребенка педиатру, если он имеет нездоровую бледность, раздражительность, плохо прибавляет в весе, имеет крупный, выступающий вперед живот, и/или обильный зловонный стул.
Причины целиакии
Точная причина целиакии не известна. Когда иммунная система человека реагирует на глютен в пище, иммунные реакции повреждают крошечные, похожие на волоски, микроворсинки, выстилающие тонкий кишечник изнутри. Эти ворсинки нужны для поглощения витаминов, минералов и других питательных веществ из пищи. На микроскопическом уровне эти ворсинки напоминают пушистый ковер. У человека, болеющего целиакией, этот «ковер» превращается в «кафельный пол». Это приводит к невозможности усваивать питательные вещества, необходимые для здоровья и роста.
По данным Национального института здравоохранения США, примерно 1 из 141 человек в США страдают целиакией.
Иногда целиакия начинает проявляться (возникает первое обострение) после перенесенной хирургической операции, беременности, родов, вирусной инфекции или тяжелого эмоционального стресса.
Факторы риска целиакии
Целиакия может возникнуть у любого человека. Однако наиболее часто она встречается у людей, которые имеют:
Осложнения целиакии
Без лечения целиакия может привести к следующим проблемам:
Упорная целиакия
Целых 15 процентов пациентов с целиакией могут не иметь улучшения при соблюдении безглютеновой диеты. Это состояние называется «неотвечающая» или упорная целиакия, и связана часто с недостаточной степенью очистки пищи от глютена.
Рефрактерная целиакия
В редких случаях, повреждение кишечника продолжается, даже если вы следуете самой строгой безглютеновой диете. Это состояние называется рефрактерной целиакией.
Если вы продолжаете испытывать симптомы целиакии, несмотря на соблюдение диеты в течение 6-12 месяцев, ваш врач может рекомендовать дообследование, чтобы лучше изучить целиакию и еще раз исключить наличие у вас иных заболеваний. Ваш врач может рекомендовать лечение стероидами, чтобы уменьшить воспаление кишечника, или лекарствами, подавляющими иммунную систему.
Подготовка к визиту врача
Ваш семейный врач может направить Вас к врачу с узкой специализацией, который лечит заболевания органов пищеварения (гастроэнтерологу).
Вот некоторая информация, которая поможет Вам подготовиться к встрече с этим врачом.
Диагностика целиакии
Лабораторные анализы и тесты, используемые для диагностики целиакии, включают в себя следующее:
Анализы крови. Повышенные уровни определенных веществ в крови (антител) указывают на иммунную реакцию на глютен. Эти тесты иногда могут выявить целиакию даже если у Вас имеются лишь слабые ее симптомы, или вовсе нет никаких симптомов.
Фиброэндоскопия. Если ваши анализы крови указывают на наличие целиакии, врач может назначить фиброэндоскопию для осмотра тонкого кишечника, и во время нее взять небольшой образец ткани (биопсию) для изучения под микроскопом степени повреждения ворсинок кишечника.
Капсульная эндоскопия. Это исследование проводится с помощью крошечной беспроводной камеры, которая фотографирует весь тонкий кишечник. Камера находится внутри капсулы, размером с капсулу поливитаминного препарата, и потому легко проглатывается пациентом. Во время прохождения капсулы по пищеварительному тракту, она делает тысячи снимков, которые передаются по беспроводной связи на записывающее устройство.
Важно провести обследование на целиакию до начала безглютеновой диеты. Устранение глютена из рациона может изменить результаты анализов крови, и они могут стать нормальными, несмотря на наличие заболевания.
Лечение целиакии
Безглютеновая диета имеет важное значение, и является почти единственным методом лечения целиакии. Помимо пшеницы, из рациона пациента исключаются:
Ваш врач может направить Вас к диетологу, который поможет спланировать здоровую безглютеновую диету.
После того, как глютен удален из рациона, обычно проходит несколько недель, пока воспаление в кишечнике начнет затихать. Полное исчезновение симптомов и вырастание новых микроворсинок в кишечнике может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. Восстановление тонкого кишечника у детей обычно происходит быстрее, чем у взрослых.
Если Вы случайно съели продукт, который содержит глютен, вы можете испытать боль в животе и диарею. Однако некоторые люди не испытывают никаких симптомов после употребления в пищу глютена, и это вовсе не значит, что глютен им не вреден. Даже следовые количества глютена в Вашем рационе могут нанести серьезный ущерб, вне зависимости от того, будет ли это проявляться заметными симптомами, или нет.
Витамины и минеральные добавки
Если вы испытываете серьезный дефицит пищевых веществ, ваш врач или диетолог может порекомендовать прием витаминных и минеральных добавок. Возможно, вам потребуется восполнение уровней:
Лекарства, подавляющие воспаление кишечника
Если Ваш тонкий кишечник сильно поврежден, врач может рекомендовать стероиды, чтобы подавить воспаление. Стероиды могут облегчить тяжелые симптомы целиакии, и способствовать заживлению кишечника.
Препараты против герпетиформного дерматита
Изменение образа жизни
Пациенты с целиакией должны всегда внимательно читать этикетки на пищевых продуктах
Следует избегать полуфабрикатов, кроме тех, которые имеют маркировку «не содержит глютена». Помимо очевидных продуктов, таких как макаронные изделия и выпечка, глютен может содержаться в следующих продуктах питания:
Некоторые зерна, например зерна овса, могут быть «загрязнены» зернами пшеницы при выращивании и/или обработке. Пока не ясно, является ли овес вредным для людей с целиакией, но врачи обычно рекомендуют избегать и овса, если он не помечен специальной этикеткой «не содержит глютена».
Какие продукты разрешены людям, соблюдающим безглютеновую диету:
Зерновые и крахмал-содержащие продукты, разрешенные при безглютеновой диете:
Целиакия
Целиакия – наследственное заболевание, при котором наблюдается хроническая непереносимость некоторых видов злаков, провоцирующая развитие воспалительного процесса и атрофии в тонкой кишке.
Выделяется два основных периода, в которые у человека может обнаружиться целиакия: в возрасте 1 года и от 30 до 40 лет. Раньше данная болезнь считалась исключительно детской, но сегодня доказано, что в 15% случаев целиакия развивается у взрослых людей. У женщин данная патология диагностируется вдвое чаще, чем у мужчин.
Причины развития целиакии
Причины целиакии в том, что при попадании глютена в слизистую оболочку кишечника иммунная система начинает атаку на кишечные ткани, вследствие чего они воспаляются и разрушаются (происходит аутоиммунная реакция).
Воспалительный процесс в кишечнике длится, пока больной продолжает питаться глютен-содержащими продуктами.
Симптомы целиакии
Симптоматика данного заболевания отличается многообразием, поэтому подтвердить либо опровергнуть диагноз целиакии может только опытный гастроэнтеролог по результатам проведения тщательной диагностики, осмотра и расспроса пациента.
Все признаки целиакии условно делятся на несколько групп.
Симптомы со стороны кишечника
Симптомы со стороны пищеварения
Патологии и симптомы со стороны других органов (иногда проявляются еще до кишечных симптомов):
Иногда целиакия наблюдается на фоне других хронических и генетических патологиях (например, сопровождается первичным билиарным циррозом, аутоиммунным гепатитом, сахарным диабетом и другими заболеваниями).
Астено-вегетативные симптомы
Диагностика целиакии
Обследование на целиакию в нашей клинике начинается с внимательного выслушивания жалоб пациента и тщательного врачебного осмотра.
После сбора анамнеза гастроэнтеролог планирует схему комплексной диагностики целиакии, которая в зависимости от особенностей состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний может включать:
Лечение целиакии
Когда подтверждается целиакия, лечение начинается с планирования режима лечебного питания. Поскольку причиной повреждения кишечника пациента является употребление глютена, врач составит для него безглютеновую диету, учитывая наличие сопутствующих патологий. Пациенту необходимо будет с вниманием отнестись к выбору продуктов, чтению этикеток и соблюдению правил питания:
Медикаментозная терапия показана только при наличии осложнений либо когда аглютеновая диета не приносит значительного улучшения состояния пациента.
Наши квалифицированные врачи подбирают наиболее эффективную схему лечения индивидуально для каждого пациента в зависимости от особенностей его организма.
Прогноз при целиакии
При своевременно проведенной диагностике и получении необходимого лечения при отсутствии осложнений прогноз обычно благоприятный. Соблюдение аглютеновой диеты помогает пациенту добиться многолетней ремиссии целиакии.
К сожалению, в случаях несвоевременного обращения за консультацией к врачу-гастроэнтерологу это опасное заболевание нередко начинает прогрессировать, вызывая тяжелые осложнения, которые могут привести к инвалидности или даже к гибели больного.
Целиакия: исходы и новые подходы к диагностике
Целиакия без адекватного лечения, помимо проблем, связанных метаболическими нарушениями, представляет серьезную угрозу для жизни больных, существенно повышая риск онкологической патологии. Рассмотрен новый алгоритм диагностики целиакии и возможности сове
Celiac without the adequate treatment, besides the problems, connected with metabolic disorders, presents the serious threat for the life of patients, substantially increasing the risk of oncologic pathology. Is examined the new algorithm of diagnostics of celiac and opportunity of improving the diagnostic methods.
Целиакия — врожденная иммунологически опосредованная непереносимость белкового злака глютена, приводящая к атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки и синдрому нарушенного кишечного всасывания. На фоне заболевания при отсутствии лечения развивается тяжелая полиорганная недостаточность, которая может стать причиной не только тяжелого состояния, но и гибели больного. В то же время своевременно начатая терапия, в основе которой лежит безглютеновая диета, в большинстве случаев приводит к восстановлению нарушенных функций и ремиссии заболевания. В этом случае строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты является обязательным условием не только сохранения ремиссии, но обеспечивает высокое качество жизни больного, адекватное физическое и интеллектуальное развитие. Опасность заболевания заключается в том, что нередко у больных, на протяжении многих лет строго соблюдающих диету, создается иллюзия полного выздоровления. При этом незначительные отклонения от диеты могут и не вызывать существенных изменений в состоянии здоровья, что приводит в ряде случаев к отказу от диеты. В то же время, несмотря на мнимое благополучие, эти больные подвергаются высокому риску онкологической патологии [1].
В целом целиакия не должна быть причиной гибели больного. Летальность при целиакии определяется как самим заболеванием, так и развивающимися осложнениями. Своевременно диагностированная целиакия в современных условиях не должна представлять угрозу для жизни пациента при условии адекватного лечения. К сожалению, невозможно определить частоту летальных исходов в тех случаях, когда диагноз не был поставлен вообще и причиной гибели считается кишечная инфекция, гипотрофия неустановленного происхождения и т. п. Другой аспект, связанный с летальностью при целиакии, определяется осложнениями целиакии, как правило, развивающимися в более позднем возрасте, среди которых особое внимание привлекают онкологические заболевания.
J. West и соавт., которые провели масштабное исследование, проследив с 1987 по 2002 годы судьбу 4732 больных целиакией, выявили 134 случая (5%) онкологических заболеваний (всего за этот период от различных причин умерло 237 больных). Общая вероятность развития любого онкологического заболевания, по сравнению с популяцией в целом, по полученным в этом исследовании данным составила 1,29, рака желудочно-кишечного тракта — 1,85, рака молочной железы — 0,35, рака легких — 0,34, лимфопролиферативного заболевания — 4,80. Смертность среди больных целиакией составила 1,31, по сравнению с популяцией в целом [2]. Результаты работы указывают на умеренно повышенный риск рака гастроинтестинальной локализации и существенно повышенный риск лимфопролиферативных заболеваний при снижении риска рака молочной железы и легких. Последнюю особенность авторы связывают с тем, что больные целиакией меньше курят.
Углубленный анализ спектра онкологических заболеваний за тот же период времени [3], в который вошли более 5000 пациентов с целиакией, показал, что риск данной патологии у лиц с установленным диагнозом (более двух лет назад) и получавших адекватную терапию не отличается от такового в общей популяции, составляя 1,02. При этом обращает на себя внимание высокий относительный риск развития неходжкинской лимфомы (5,8) и лимфомы тонкой кишки (40,51), однако реальная частота этих заболеваний очень низка (4 случая и 1 случай соответственно). Риск рака гастроинтестинальной локализации, по результатам данного исследования, составил 1,58, рака легких — 1,51 и рака молочной железы — 0,59. Интересно, что среди пациентов, находящихся в процессе обследования и в течение первых двух лет лечения (т. е. среди лиц, относительно недолго соблюдающих диету), риски указанных заболеваний значительно выше: общий риск онкологической патологии — 2,00, лимфомы тонкой кишки — 358,8, неходжкинской лимфомы — 20,94, гастроинтестинального рака — 4,24, рака легких — 1,48, рака молочной железы — 1,59. Хотя речь идет об относительно небольшом числе заболеваний в абсолютном выражении, тем не менее, данное наблюдение указывает на превентивную роль безглютеновой диеты.
Данная закономерность была отмечена и ранее в ходе менее продолжительных наблюдений. Так, G. K. T. Holmes и соавт. выявили 2-кратный риск онкологических заболеваний у пациентов с целиакией, но сопоставимый с таковым в общей популяции риск у больных, строго соблюдающих безглютеновую диету пять и более лет [4].
Интересно также, что по данным P. D. Howdle и G. K. T. Holmes из 175 случаев аденокарциномы тонкой кишки (1998–2000 гг.) в 13% случаев она была диагностирована у больных целиакией. При этом диагноз «целиакия» был поставлен одновременно с диагнозом «аденокарцинома» примерно в 1/3 случаев. У остальных пациентов диагноз «целиакия» был выставлен в среднем за 8 лет до выявления опухоли тонкой кишки, а течение заболевания характеризовалось хорошим ответом на безглютеновую диету у большинства пациентов [5].
Итальянские исследователи опубликовали сходные данные, проследив в катамнезе 1072 взрослых пациентов с целиакией с 1962 по 1994 гг. Относительный риск гибели от онкологических заболеваний (основная причина — неходжкинская лимфома) среди пациентов с целиакией по их данным примерно в 2 раза превышал таковой в общей популяции, причем наиболее опасными в этом отношении были первые три года от момента постановки диагноза, а существенными факторами риска — несоблюдение безглютеновой диеты, сохраняющийся синдром мальабсорбции и поздняя диагностика целиакии [6].
Сопоставляя группу больных целиакией, которым диагноз был поставлен в детстве, с теми, кому он был поставлен в старшем возрасте, было установлено, что в долговременном плане риск летального исхода за период наблюдения был значительно выше в первой группе (3,32 по сравнению с 1,58 соответственно). Важно, однако, что высокая летальность среди больных с детства оказалась выше за счет причин, не связанных на первый взгляд с основным заболеванием, в первую очередь, с несчастными случаями, однако авторы исследования считают это закономерным результатом хронического заболевания и недостаточной жизненной адаптацией пациентов [7].
Таким образом, целиакия без адекватного лечения, помимо связанных с трофическими и метаболическими нарушениями проблем, представляет серьезную угрозу для жизни больных, не соблюдающих безглютеновую диету, существенно повышая риск онкологической патологии. В то же время строгое соблюдение безглютеновой диеты достоверно снижает этот риск, делая его сопоставимым с таковым в популяции в целом. Своевременная диагностика и правильное лечение делают жизнь больного целиакией полноценной и безопасной с точки зрения развития угрожающих для жизни осложнений.
Тяжесть исходов целиакии без лечения определяет необходимость совершенствования диагностических алгоритмов с целью ранней и достоверной ее диагностики. Сегодня диагноз целиакии ставится на совокупности клинических данных, результатов гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки и серологических маркеров в соответствии с ранее принятыми международными и отечественными протоколами [8–10]. Характерными гистологическими признаками заболевания являются атрофия ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, углубление крипт, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, повышенная митотическая активность эпителия. Среди серологических маркеров наиболее широко в настоящее время используется определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТТГ), повышенный титр которых с высокой степенью вероятности указывает на целиакию. Тем не менее, однозначных патогномоничных тестов на целиакию нет, и в случае атипичных форм заболевания могут возникать серьезные диагностические затруднения. В связи с этим алгоритмы диагностики целиакии постоянно обсуждаются среди специалистов в этой области. Одна из постоянных тем этих дискуссий — можно ли отказаться хотя бы у части больных от проведения биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, заменив ее, например, достоверными серологическими тестами.
Так, в своем исследовании H. Clouzeau-Girard и соавт. показали, что сочетание положительных результатов типирования на характерные для целиакии гаплотипы HLA DQ2/DQ8 и серологических маркеров (в частности, АТТГ) характеризуется высокими чувствительностью (98,8%) и специфичностью (96,2%) в отношении целиакии. Следовательно, по мнению авторов, у тех больных, у которых данное сочетание будет выявлено, от биопсии можно отказаться [11].
Эта идея легла в основу нового алгоритма диагностики целиакии, предложенного в январе 2012 года рабочей группой экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) [12].
Суть нового алгоритма сводится к следующему. Предположив на основании клинических данных возможность целиакии, врач назначает пациенту определение в крови АТТГ класса IgA, а также общего содержания IgA в крови. Последнее необходимо для исключения ложноотрицательных результатов у больных с селективным дефицитом IgA. Если указанный иммунодефицит имеет место (т. е. выявлено низкое содержание общего IgA и АТТГ), следует провести определение АТТГ класса IgG или других достоверных серологических маркеров заболевания (IgG-антитела к деамидированным пептидам глиадина (АДПГ) или антиэндомизийных (АЭМА) антител). Низкое содержание перечисленных антител у пациентов без иммунодефицитного состояния позволяет с высокой степенью вероятности исключить целиакию. В то же время при наличии отчетливой клинической симптоматики все-таки рекомендуется проведение биопсии слизистой оболочки тонкой кишки и HLA-типирования с целью определения характерных для целиакии гаплотипов DQ2 или DQ8.
Высокие титры (более чем 10-кратное превышение нормы) серологических маркеров указывают на высокую вероятность целиакии, а следующим этапом является определение в крови АЭМА и HLA-типирование. Положительные результаты указанных тестов подтверждают диагноз целиакии. В этом случае биопсия слизистой оболочки тонкой кишки не требуется. В случае низких титров серологических маркеров, определяемых на первом этапе обследования, а также при неоднозначных результатах, полученных на втором этапе, показано проведение биопсии, которая позволяет вынести окончательное суждение, есть ли у пациента целиакия или нет.
Для лиц с подозрением на целиакию, но без явных клинических ее проявлений на первом этапе обследования рекомендуется проведение HLA-типирования и в случае отсутствия гаплотипов DQ2 или DQ8 целиакия представляется маловероятной. Наоборот, в случае их выявления показано определение серологических маркеров (АТТГ) и в случае превышения нормы в 3 и более раз следует провести исследование на АЭМА. Положительный результат последнего является показанием для биопсии слизистой оболочки тонкой кишки.
Обсуждая представленный экспертами алгоритм, нельзя не отметить его относительную сложность, особенно с точки зрения внедрения его в отечественных условиях. С другой стороны, не все гастроэнтерологи готовы отказаться от биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, даже в отдельных случаях опасаясь пропустить заболевание. В настоящее время алгоритм не только широко обсуждается, но его эффективность проверяется в мультицентровых исследованиях. Время даст ответы на возникшие вопросы, но сегодня биопсию и определение АТТГ обоих классов (IgA и IgG) в большинстве случаев можно считать оптимальным диагностическим выбором.
Одновременно с разработкой алгоритмов идет поиск принципиально новых диагностических маркеров целиакии, а ранее известные методы диагностики совершенствуются. В качестве дополнительного (а иногда и альтернативного определению АТТГ) серологического метода исследования может быть рекомендовано определение в крови АДПГ, относительно недавно вошедшего в широкую клиническую практику.
По результатам метаанализа, в ходе которого были проанализированы результаты обследования 3110 пациентов (1876 с целиакией и 1234 без целиакии) информативность серологических методов на сегодняшний день представляется следующим образом. Чувствительность и специфичность определения IgA-АЭМА, также как и IgA-АТТГ, превышает 90% в большинстве исследований. При определении IgA-АДПГ чувствительность в различных исследованиях колеблется от 80,7% до 95,1%, а специфичность — от 86,3% до 93,1%. В случае определения IgG-АДПГ чувствительность варьировала от 80,1% до 98,6%, а специфичность — от 86% до 96,9% [14].
Результаты многочисленных исследований, направленных на определение места в диагностическом алгоритме целиакии различных серологических тестов, носят несколько противоречивый характер, хотя в целом можно говорить о сходной диагностической значимости определения АТТГ и АДПГ [15–18].
Известно, что традиционные серологические тесты менее эффективны для диагностики целиакии у детей младше 2 лет. Так, по данным M. Maglio и соавт. у детей младше 2 лет высокий уровень антиглиадиновых антител (АГА) класса IgA (АГА-IgA) может быть выявлен в 89% случаев, а АГА-IgG — 94%, а у детей старше 2 лет — 67% и 84% соответственно. Что касается АЭМА и АТТГ, эти значения составляют 88% и 87% соответственно, для детей младшей группы, но соответственно 88% и 96% — старшей [19]. Представленные данные указывают, что ранее исключенные из алгоритмов диагностики целиакии АГА могут обрести «новую жизнь» для диагностики этого заболевания у детей младшего возраста.
В этом отношении интерес представляет работа A. Mubarak и соавт., которые включили в свое исследование 212 детей с подозрением на целиакию. Авторы установили, что положительный и отрицательный предиктивный уровень (positive and negative predictive values) для IgA-АДПГ составляет 85–89% и 74–85% соответственно, а для IgG-АДПГ — 85% и 89–91%. Для АЭМА эти значения составляют 77% и 97%, а для АТТГ — 87% и 96% соответственно. Таким образом, в целом использованные в работе серологические тесты представили сходные результаты с некоторым преимуществом определения АТТГ. Иная картина наблюдалась в группе детей до 2-летнего возраста (41 ребенок): 100% положительный и 94% отрицательный предиктивный уровень был установлен как для АДПГ, так и АТТГ. Для АЭМА эти показатели составили 96% и 93% соответственно. На основании этих результатов можно сделать вывод, что для детей младше 2 лет определение АДПГ имеет преимущество, по сравнению с АЭМА [20].
Высокая информативность определения АДПГ была также продемонстрирована при герпетиформном дерматите [21]. Более того, определение АДПГ также эффективно для оценки степени соблюдения диеты больными целиакией [22, 23]. Серологические маркеры целиакии выявляются у 20% родственников первой линии родства, не предъявляющих характерных для заболевания жалоб [24], что позволяет их использовать для определения групп риска.
Помимо традиционного иммуноферментного ELISA (англ. enzyme-linked immunosorbent assay) метода определения антител в последние годы серьезный интерес привлекает новый быстрый магнито-электрохимический иммуносенсорный метод (rapid magneto-electrochemical immunosensor for CD diagnosis). В данной системе применяются магнитные шарики, покрытые антигенами тканевой трансглутаминазы, связывающие АТТГ в образцах сыворотки и конъюгированные со щелочной фосфатазой IgA в качестве метки [25]. Метод позволяет получить результаты в течение 30 минут при минимальной концентрации антител 390 ng/mL при использовании относительно доступной по стоимости аппаратуре вне специализированной лаборатории. Результаты иссследования сопоставимы с таковыми при проведении традиционного ELISA-теста [26–28]. Можно предположить интересные перспективы применения данного метода после внедрения его в широкую клиническую практику.
Результаты исследований, посвященных оценке значения видеокапсульной эндоскопии для диагностики целиакии, неоднозначны. По результатам проведенного метаанализа она может быть альтернативным методом обследования этих больных, хотя точность его и оставляет желать лучшего. Основным недостатком метода, безусловно, остается невозможность взятия биопсии и прицельного изучения того или иного участка кишечника. В среднем (по данным метаанализа) его чувствительность составляет 89% (95% доверительный интервал: 82–94%) и специфичность — 95% (95% доверительный интервал: 89–98%). Метод в настоящее время может быть использован в тех случаях, когда обычная эндоскопия невозможна, но дальнейшие работы в этом направлении, безусловно, необходимы [29].
Перспективным представляется также определение депозитов антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе (анти-ТТГ-IgA) в слизистой оболочке тонкой кишки. По данным M. Maglio и соавт., обследовавших значительную группу детей, названные депозиты можно выявить у 96% детей с целиакией, а также у 68% детей с высокими титрами АТТГ, но без атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, но у 12% детей с низким уровнем АТТГ. Авторы рассчитали чувствительность данного теста на уровне 96%, а специфичность — 88%, причем конкордантность выявления депозитов и высокого уровня АТТГ составляет 85% [30]. При этом определение депозитов анти-ТТГ-IgA не повышает эффективность диагностики целиакии в возрасте младше 2 лет, т. к. они обнаруживаются у 73% детей младшей возрастной группы, но у 100% — в старшей [31].
Таким образом, сегодня диагностический процесс при целиакии по-прежнему базируется на трех ключевых позициях: клинические данные, гистологическая картина и серологические маркеры. Следует признать, что попытка видоизменить этот алгоритм, дополняя его, например, HLA-типированием, позволяет в ряде случаев избежать проведения биопсии, но приводит к некоторому усложнению процедуры. Вместе с тем перспективным является внедрение определения в крови АДПГ, в первую очередь, у детей первых двух лет жизни, хотя диагностическая значимость такого подхода еще требует дополнительного уточнения. Безусловно, интересным является новый магнито-электрохимический иммуносенсорный метод определения антител в крови, который существенно упрощает и ускоряет диагностику без существенного (по заявлениям авторов) его удорожания. Наконец, признана высокая диагностическая значимость определения депозитов анти-ТТГ-IgA в слизистой оболочке тонкой кишки, но в этом случае отказываться от биопсии представляется невозможным. И это будет уже совсем иной путь, нежели тот, на который нацелены эксперты EPSGHAN. Целиакия пока еще оставляет широкий простор для размышлений и исследований.
Хотя отсутствие четких представлений о патогенезе целиакии осложняет разработку высокоэффективных методов ее диагностики, существующие возможности позволяют своевременно ставить диагноз и назначать адекватное лечение, предотвращая тяжелые угрожающие жизни последствия как нарушенного кишечного всасывания, так и собственно иммунопатологического процесса. Эти же методы позволяют в течение всей жизни пациента осуществлять мониторинг и своевременно проводить корректирующую терапию. Развитие диагностической базы целиакии продолжается. Появление новых методов и алгоритмов позволит обеспечить высокое качество жизни больных этим непростым заболеванием.
Литература
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва