Чем опасна переношенная беременность для ребенка
Переношенная беременность
МКБ-10
Общие сведения
Продолжительность физиологической беременности в среднем составляет 40 недель или 280 календарных дней от начала последней менструации. Это время является достаточным и оптимальным для развития зрелого плода, способного к внеутробному существованию. После 40 недель гестации о переношенной беременности судят не по календарным срокам, а по состоянию плаценты, плода и фетоплацентарного кровотока. Поэтому при удлинении сроков гестации на 10-14 дней в акушерстве и гинекологии различают пролонгированную и переношенную беременность.
Пролонгацией физиологической беременности считают увеличение сроков гестации до 290-294 дней при отсутствии признаков старения плаценты и перезрелости плода. При истинном перенашивании беременность заканчивается рождением перезрелого плода с морфофункциональными изменениями в плаценте. К признакам переношенной беременности относится уменьшение количества околоплодных вод, отсутствие первородной смазки, сморщивание и сухость кожи ребенка, появление в водах примеси мекония, вследствие чего их цвет становится сероватым или зеленоватым.
Переношенная беременность встречается примерно в 4% случаев. Опасность переношенной беременности заключается в высокой вероятности осложненных родов, оперативного родоразрешения, неблагоприятного исхода родов.
Причины переношенной беременности
Среди причин переношенной беременности нередко отмечаются эндокринные заболевания женщины (нарушения в работе щитовидной железы, сахарный диабет и др.), заболевания ЖКТ, печени. Эти состояния могут нарушать гормональный обмен и обусловливать инертность матки, ее пониженную возбудимость. К изменениям в нервно-мышечной регуляции деятельности матки также могут приводить воспаления репродуктивных органов (аднекситы, эндометриты, цервициты), опухоли матки (миома, фиброма), дисфункция яичников, гестозы, искусственное прерывание беременности в анамнезе.
Переношенная беременность может быть обусловлена недостаточной физической активностью, длительным постельным режимом, испытанными женщиной психическими травмами и эмоциональными потрясениями. Кроме всего выше названного, перенашиванию беременности способствует медикаментозная терапия при угрозе выкидыша, предшествующие роды крупным плодом, первые роды в возрасте старше 30 лет, тазовое предлежание плода, патология предыдущей беременности. Не исключается, что переношенная беременность может быть вызвана заболеваниями плода, прежде всего, пороками развития ЦНС (гидроцефалией, анэнцефалией, микроцефалией), болезнью Дауна, поликистозом почек, патологией надпочечников и др.
Поскольку в наступлении, протекании беременности и развитии родовой деятельности задействованы сложные механизмы с участием центральной нервной системы, гормонов (эстрогенов, гестагенов, глюкокортикоидов, ХГЧ, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, гистамина), энзимов, электролитов, микроэлементов и витаминов, фактически любой сбой в системе нейроэндокринной регуляции может послужить толчком к переношенной беременности.
Симптомы переношенной беременности
О переношенной беременности, свидетельствует, прежде всего, не превышение хронологических сроков гестации, а изменения со стороны плаценты и плода. При переношенной беременности после 290 дней гестации у женщины происходит уменьшение объемов живота на 5-10 см, а массы тела на 1 килограмм и более, что обусловлено уменьшением околоплодных вод. На этом фоне у беременной снижается тургор кожи, отмечается увеличенная плотность матки и незрелость шейки. Может появиться выделение из сосков молока вместо молозива.
Проведение влагалищного исследования у пациентки с переношенной беременностью выявляет повышенную плотность костей черепа у плода, узость родничков и костных швов. При аускультации живота выслушиваются приглушенные тоны сердца плода с неправильной частотой и ритмом, свидетельствующие о гипоксии плода. Объективное подтверждение диагноза переношенной беременности может быть получено с помощью инструментальных исследований.
Диагностика переношенной беременности
Диагностику переношенной беременности начинают с уточнения гестационного срока. Для этого учитывается совокупность результатов всех используемых методов: отсчет от даты последней менструации (правило Негеле), срока овуляции, оплодотворения, первого шевеления, выслушивания сердечных тонов, данных УЗИ и др.
Объективное акушерское исследование при переношенной беременности позволяет выявить уменьшение живота в окружности наряду с высоким стоянием дна матки; задержку в нарастание массы тела беременной или потерю веса. Подвижность плода при переношенной беременности снижается в результате маловодия, а сам плод перестает расти. Гинекологическое исследование позволяет определить уплотнение черепных костей плода, сужение на головке швов и родничков, неготовность шейки матки к родам.
Картина УЗ-исследования при переношенной беременности характеризуется уменьшением общего объема и полным отсутствием «передних вод», отсутствием хлопьевидных включений сыровидной смазки в амниотических водах, наличием в водах мекония. Допплерография маточно-плацентарного кровотока определяет признаки старения плаценты, которая в полной мере не обеспечивает питание и кислородное снабжение плода: петрификаты в плаценте, уменьшение ее толщины, сниженную интенсивность фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Все эти данные указывают на перезрелость плода и испытываемую им гипоксию. Уменьшение ЧСС плода (менее 110-120 уд. в мин.) или увеличение (свыше 160 уд. в мин.) по результатам кардиотокографии подтверждают нарушения в состоянии плода.
Для диагностики переношенной беременности может применяться методика цервикальной амниоскопии – эндоскопического исследования характера околоплодных вод через неповрежденную стенку плодного пузыря. Зеленоватый цвет вод, свидетельствующий о примеси мекония, указывает на внутриутробную гипоксию плода. Амниоскопия может проводиться только в ситуациях, когда шейка матки мягкая и приоткрыта для введения прибора.
Окончательно факт переношенной беременности подтверждается после родов. Перезрелый плод характеризуется зеленоватой окраской кожных покровов, наличием мацерации кожи, уменьшением или отсутствием сыровидной смазки, гипотрофией подкожно-жировой клетчатки, уплотнением костей черепа. Осмотр последа выявляет темно-зеленую окраску пуповины и плодных оболочек, наличие участков обызвествления (петрификатов) в тканях плаценты.
Тактика ведения родов при переношенной беременности
Беременные на сроке 41 недели беременности подлежат госпитализации в отделении патологии беременных, где после дообследования решается вопрос о тактике родов. При переношенной беременности возможно развитие самопроизвольной родовой деятельности, однако при ее отсутствии прибегают к искусственному родовозбуждению.
При неготовности шейки матки в течение нескольких дней используется местное введение специальных гормональных гелей, под воздействием которых шейка размягчается, а цервикальный канал расширяется. Затем назначается терапия, стимулирующая сократительную активность матки. Естественные роды при переношенной беременности требуют непрерывного контроля сердечной деятельности плода (выслушивания сердцебиения, проведения фонокардиографии плода).
В ряде случаев (при остро развившейся внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил, клинически узком тазе, тазовом предлежании плода, наличии рубца на матке и др.) прибегают к оперативному родоразрешению женщин с переношенной беременностью с применением вакуум-экстракции, наложением акушерских щипцов или с помощью кесарева сечения.
Осложнения переношенной беременности и их профилактика
Роды, сопровождающие переношенную беременность, могут осложниться затяжным течением, преждевременным излитием вод, развитием дискоординированной родовой деятельностью, гипо- и атоническими кровотечениями, инфекционными осложнениями (эндометритом, метротромбофлебитом, маститом). В послеродовом периоде в связи со сниженной сократительной способностью матки нередко развивается лохиометра.
Опасности переношенной беременности для ребенка заключаются в возможной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, развитии поражений головного мозга, получении родовых травм, аспирации мекония и околоплодных вод. Состояние детей, родившихся от переношенной беременности, отягощается выраженной желтухой, гормональными кризами, инфекционными поражениями кожи, неврологическими нарушениями. Впоследствии они нередко отстают от нормального физического и психического развития.
Ведение беременности у пациенток, составляющих группу риска по перенашиванию, требует серьезного внимания со стороны акушера-гинеколога. В случае ненаступления родов в предполагаемый срок необходима госпитализация беременной в родильный дом для уточнения сроков гестации, состояния плода и решения вопроса о родоразрешении.
Перенашивание беременности: опасности и исходы
Перенашивание беременности является актуальным вопросом современного акушерства — оно встречается у 4–14 % женщин в популяции и при отсутствии должного внимания не всегда заканчивается благополучно для плода.
По гестационному сроку выделяют тенденцию к перенашиванию (41 неделя — 41 6/7 недель) и так называемое истинное перенашивание беременности (42 и более недели). Разделение условно, однако активно используется при определении тактики ведения родов.
В терминологии, использующейся для обозначения продленной беременности, присутствуют понятия «переношенность» и «перезрелость», при этом они не являются синонимами.
Переношенность — хронологическое (календарное) понятие, обозначающее длительность беременности более 42 полных недель (294 дня) или срок, превышающий 14 дней от предполагаемой даты родов.
NB! Здесь обращает на себя внимание несинонимичность обозначений «42 недели» и «42-я неделя», поскольку второе, в отличие от первого, включает в себя всю 41 неделю.
Перезрелость — физический статус новорожденного, характеризующийся рядом определенных признаков; описывается, соответственно, после родов.
Переношенная беременность не всегда может заканчиваться рождением перезрелого плода и наоборот, при срочных родах (38–41 6/7 недели беременности) плод может иметь признаки перезрелости.
В англоязычной литературе можно найти больше слов для описания перенашивания беременности: postterm, prolonged, postdates, postmature, однако они также не все признаются синонимами. Классические англоязычные учебники по акушерству отрицают использование термина «postdates» ввиду его неконкретности при использовании в качестве диагноза: здесь подразумевается именно продолжение беременности дольше ожидаемого срока (предполагаемой даты родов).
Для обозначения самой беременности не используется термин «postmaturе», поскольку за этим обозначением подразумевается синдром Беллентайна — Рунге, описывающий патологические изменения самого плода в связи с пролонгированием беременности. Термины «postterm» и «prolonged» используются для обозначения перенашивания беременности.
В последнее время определение переношенной беременности ставится под сомнение в связи с тем, что на самом деле частота осложнений, возникающих на фоне пролонгирования беременности, существенно возрастает гораздо раньше, еще до 42 недель (точнее, после 40).
Наиболее частыми осложнениями перенашивания беременности являются респираторный дистресс-синдром новорожденных, осложнения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, родовая травма). Пролонгирование беременности общепризнано патологией беременности и не может рассматриваться как случайный вариант нормы.
Вся беременность представляет из себя цикл, начинающийся с оплодотворения яйцеклетки и заканчивающийся рождением плода и последа, и для его успешного завершения чрезвычайно важно, чтобы все необходимые элементы вовремя встали на свои места. Так и процессы, происходящие при перенашивании беременности, тесно переплетаются между собой и замыкаются друг на друга.
Одним из ключевых элементов успешности любой беременности является своевременное формирование плаценты. За период беременности она проходит все стадии биологического развития: рост, зрелость, инволюция (физиологическая), которая при продолжении беременности переходит в стадию патологического старения и далее — прекращения жизнедеятельности. В рамках темы перенашивания наиболее интересны процессы, происходящие в течение инволютивных стадий — склеротические, дистрофические и атрофические процессы, неблагоприятно влияющие на плод.
Прежде всего происходит редукция плодово-плацентарного кровообращения, сопровождающаяся спазмированием и облитерацией сосудов, снижением функционирования капилляров и терминальных ворсин, что способствует развитию циркуляторных расстройств. Плацента накапливает в себе соли кальция (дистрофические изменения). Количество кальцификатов в плаценте отражает состояние костного скелета плода, и это в свою очередь говорит о том, что кости плода более зрелые, а значит, плотные и менее подвержены конфигурации, что имеет большое значение непосредственно в родах.
Склеротические изменения выражаются в уплотнении стенок сосудов плаценты, сужении их просвета, возникновении тромбозов и микроинфарктов плацентарной ткани (как правило, сначала по периферии плаценты). Происходит атрофия ворсин хориона, уменьшается их диаметр, истончается хориальный эпителий. Все это приводит к изолированному снижению внутриплацентарного кровотока, относящемуся к одному из немногих специфических признаков перенашивания беременности.
Кроме того, плацента выполняет секреторную функцию, синтезируя эстриол (один из эстрогенов). Только при определенном пороговом уровне эстрогенов беременная может самостоятельно вступить в роды, и вероятность наступления этого события несколько уменьшается при угасающем функционировании плаценты.
Любопытной представляется особенность иммунного статуса будущей матери в течение беременности при родственном браке. Здесь присутствует генетически обусловленная толерантность иммунной системы беременной по отношению к плоду, как в виде снижения трансплацентарного иммунитета (в первую очередь), так и изменения соотношения гуморально-клеточных компонентов иммунной системы (отсутствие материнских клеток-киллеров, избыточная экспрессия Т-супрессоров). Недостаточность иммунных реакций, направленных на изгнание плода, может быть фактором пролонгирования беременности и отсутствия формирования родовой доминанты.
Одним из наиболее классических признаков перенашивания беременности является маловодие, оно же играет немалую роль в прогрессивном ухудшении состояния и формировании дистресс-синдрома плода. Непосредственно причиной маловодия является уплощение и атрофия амниотрофического эпителия (являющегося также местом синтеза простагландинов — фактора наступления спонтанных родов), а также истончение париетального трофобласта.
Уменьшается фильтрация и скорость обновления околоплодных вод. Количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 150–200 мл каждую неделю после 40-й, и если на 39–40 неделе общий объем вод составляет около 1100–1200 мл, то к 44-й неделе их объем может сократиться до 30–40 мл. Изменяется фосфолипидный состав вод: при изменении соотношения лептина/сфингомиелина, служащего основой для формирования сурфактантной системы легких плода, в пользу сфингомиелина сурфактант легких плода разрушается, что прямо приводит к респираторному дистресс-синдрому новорожденного.
В околоплодных водах накапливаются агрессивные азотсодержащие продукты жизнедеятельности плода, а также околоплодные воды утрачивают бактерицидные свойства, что создает условия для возникновения внутриутробной инфекции, в частности внутриутробной пневмонии.
Состояние плода ухудшается не только на фоне изменения окружающих его условий существования, но и обусловливается постепенным его развитием и созреванием. Вопрос не только в увеличивающейся массе плода и становлении его костного скелета, но и в изменениях в его центральной нервной системе. В течение всей физиологически протекающей беременности (и последующих родов) плод обладает сравнительно большим запасом компенсаторных возможностей, не позволяющих ему уйти в гипоксическое состояние.
После 40-й недели беременности потребность центральной нервной системы в кислороде продолжает расти параллельно со снижением ее толерантности к недостатку кислорода (и снижающимися транспортными возможностями плаценты), а это ведет к гипоксии и в последующем к снижению адаптационных способностей новорожденного.
Гипоксия приводит к централизации кровообращения плода (мозг, сердце, легкие, печень) и, соответственно, уменьшению кровообращения в конечностях — поэтому кожа плода начинает шелушиться, напоминать с виду пергаментную бумагу, иногда отслаиваться пластами.
Признаки переношенности у новорожденного были независимо описаны двумя акушерами — J. W. Ballantyne (Англия) и H. Runge (Германия) — и носит название синдрома Беллентайна — Рунге:
Наличие 2–3 из этих признаков позволяет считать новорожденного переношенным.
S. Clifford описал три степени (или стадии) переношенности беременности, основываясь на состоянии новорожденного:
Достоверно диагноз истинно переношенной беременности может быть поставлен только на основании признаков переношенности у новорожденного и соответствующих изменений в плацентарной ткани.
Роды часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, что обуславливается морфологическими изменениями плодного пузыря (наличие амнионита, повышенное содержание гиалуронидазы, атипичный период подготовки к родам). В формировании слабости родовой деятельности (чаще всего она вторичная) играют роль гормональные сдвиги, которые привели к пролонгированию беременности.
Большое значение придается отсутствию родовой доминанты — а значит, сохранению преобладающего влияния парасимпатической импульсации. В связи с этим снижена биоэлектрическая активность матки, чувствительность рецепторов матки и шейки матки к различным родостимулирующим веществам (простагландинам, окситоцину). Вносит свой вклад в развитие слабости перерастяжение матки крупным плодом.
Родовой травматизм обусловлен, как правило, более плотным костным скелетом плода, нередко в совокупности с иными осложнениями родов. Инволютивные изменения в плаценте (атрофия и дистрофия ворсин хориона, микроинфаркты) способствуют возникновению преждевременной отслойки плаценты. Характерны атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
В отношении тактики ведения беременности наиболее важным аспектом является своевременность определения факторов, предрасполагающих к пролонгированию беременности, оценка состояния плода и начало подготовки беременной к родам. После наступления 40-й недели беременной показана госпитализация в стационар не ниже II уровня.
В зависимости от готовности беременной родам (наличия родовой доминанты, готовности мягких родовых путей) возможно применение различных методов и алгоритмов: физиотерапия, преиндукция или индукция родов. При этом необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода. При наличии какой-либо соматической патологии рационально рассмотрение вопроса о возможности родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Переношенный новорожденный ( Перезрелый новорожденный )
Переношенный новорожденный – это ребенок, родившийся на гестационном сроке более 42 недель (295 дней) с симптомами биологической перезрелости. Характерный симптомокомплекс переношенности: сухая, мацерированная в местах естественных складок кожа, лишенная защитной смазки. Отмечается наличие длинных ногтей, уплотненных костей черепа, уменьшенный размер родничков, желто-зеленый оттенок кожных покровов и плодных оболочек. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинического обследования, данных ЭКГ, результатов УЗИ, амниоскопии, рентгена легких. При рождении ребенка со 2–3 степенью перезрелости проводятся реанимационные мероприятия.
МКБ-10
Общие сведения
Типичные признаки переношенного (перезрелого) новорожденного были описаны английским акушером Дж. Беллентайном (1902 г.) и его немецким коллегой Г. Рунге (1948 г.), поэтому симптомокомплекс получил наименование Беллентайна–Рунге. Синдром развивается в результате продолжительного нахождения полностью сформированного зрелого плода в матке, когда нормальный срок гестации (40 недель) превышен на 2 и более недель. С увеличением срока гестации степень перезрелости плода усиливается, что сопровождается повышением перинатальной заболеваемости и смертности. В Европе частота встречаемости переношенной беременности варьирует от 3,5 до 5,9%.
Причины
Этиофакторы, по которым беременность перенашивается, до сих пор находятся в стадии изучения. Основной причиной запоздалых родов служит сбой в структурах «мать-плацента-плод». Патология развивается при расстройстве слаженной работы механизмов, которые в норме стимулируют и контролируют запуск родовой деятельности при достижении плодом стадии физиологической зрелости. В результате истинной переношенной беременности появляется ребенок с выраженными признаками перезрелости.
Материнские факторы:
Плодовые факторы
Сформировавшиеся аномалии развития ЦНС плода – анэнцефалия, гидроцефалия, синдром Дауна, дезорганизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вызывают снижение выработки кортикостероидов. Только определенная концентрация этих гормонов приводит к синтезу простагландинов, стимулирующих родовую активность. При недостаточном уровне кортизола, адреналина и норадреналина организм плода, как и организм матери, оказывается физиологически неподготовленным к родам.
Патогенез
К концу физиологической доношенной беременности в плаценте стартуют генетически запрограммированные дистрофические процессы. Происходит спазм, закупорка, склероз артерий, постепенное уменьшение количества капилляров. В тканях плаценты накапливаются соли кальция – кальцинаты. Наблюдаются изменения в хорионе: уменьшается диаметр ворсин, уплотняется строма, истончается плацентарный барьер. Все эти физиологические изменения ориентированы на прекращение внутриутробного этапа развития плода и служат подготовкой к родам.
На 42–43 неделе, если роды не начинаются, дистрофические изменения плаценты усиливаются, значительно снижается уровень кровоснабжения плода. У плода формируется кислородная недостаточность (гипоксия), дефицит питательных веществ. В крови скапливаются недоокисленные продукты обмена, вызывающие метаболический ацидоз. Заглатывание околоплодных вод с меконием провоцирует появление ателектазов в легких, что препятствует установлению самостоятельного дыхания у переношенного ребенка после рождения.
Классификация
Деление на истинное и мнимое перенашивание плода используется для выработки лечебной тактики. Если подтверждается диагноз переношенной беременности, то необходимо срочное родоразрешение. При пролонгированной гестации осуществляется мониторинг за состоянием плода. Выделяют три степени перезрелости новорожденного по Клиффорду:
Признаки переношенного новорожденного
Характерные признаки перезрелого ребенка выявляются во время осмотра после рождения. Первородная смазка и пушок отсутствуют. Кожа, непокрытая защитной смазкой, от длительного соприкосновения с амниотической жидкостью становится дряблой, морщинистой («банные» стопы и ладони). Длинные ногтевые пластины выступают за пределы кончиков пальцев.
Подкожно-жировой слой развит слабо. Наблюдается увеличенная плотность ушных раковин и хрящей носа. Кости черепа плотные, с узкими швами и маленькими родничками. На голове густые и длинные волосы. Масса тела или превышена, или отмечается гипотрофия при длине тела более 56 см. Увеличены окружность головы и грудной клетки. Новорожденный признается переношенным при сочетании 2–3-х признаков перезрелости.
Осложнения
Переношенная беременность в 25% случаев завершается рождением ребенка с макросомией (масса более 4000 г). У таких детей высокий процент получения родовых травм (вывиха и перелома ключицы в сочетании с акушерским параличом /парезом Эрба-Дюшена). До 50% перезрелых детей появляется на свет с признаками асфиксии различной степени выраженности. Синдром аспирации мекониальной жидкости приводит к тяжелой дыхательной недостаточности. Частым осложнением служат поражения ЦНС, метаболический ацидоз, внутриутробное инфицирование.
Диагностика
Диагностика проводится в два этапа: антенатально (до рождения ребенка) и постнатально. Антенатальную диагностику осуществляют при превышении гестационного срока на 2 недели, когда присутствует высокий риск рождения переношенного ребенка. Антенатальные признаки перезрелости определяются с помощью:
Постнатальная диагностика переношенного новорожденного включает оценку жизнеспособности ребенка по шкале Апгар, определение антропометрических данных, исследование неврологического статуса. При 2–3 степени перезрелости назначаются дополнительные методы исследования: клинические и биохимические анализы крови, мочи, ЭКГ, ФКГ, нейросонография головного мозга, рентген грудной клетки. Диагноз подтверждается при наличии признаков, свойственных переношенным новорожденным, а также, если в плаценте присутствуют характерные патоморфологические изменения.
Лечение переношенных новорожденных
Терапевтические мероприятия проводятся с учетом степени перезрелости и тяжести состояния новорожденного. Сразу после рождения они могут варьировать от клинического наблюдения до оказания реанимационного пособия. Всем переношенным новорожденным после выписки рекомендованы общеукрепляющие процедуры: массаж, закаливание, плавание, гимнастика.
При I степени переношенности
Ребенок в специальном лечении не нуждается. После рождения сразу прикладывается к груди. При отсутствии осложнений выписывается из роддома в установленные сроки. На первом году жизни ребенок наблюдается педиатром и неврологом. Могут отмечаться нарушения в периоде адаптации – длительное заживление пуповинного остатка, более выраженная физиологическая желтуха, половой криз.
При II степени переношенности
Если околоплодные воды содержат меконий, осуществляют интубирование трахеи и туалет бронхиального дерева. При отсутствии ритмичных самостоятельных дыхательных движений у ребенка проводят искусственное дыхание с помощью маски и саморасправляющегося мешка. Для улучшения сердечной деятельности, поддержания давления в пупочную вену через катетер вливают адреналин. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют введением раствора бикарбоната натрия.
Состояние ребенка оценивается каждые 30 секунд. Если появляется самостоятельное дыхание, ЧСС – более 100 ударов/мин., кожные покровы розовеют, прекращают ИВЛ. Ребенка помещают в кувез, куда поступает воздух с повышенным содержанием кислорода, и обеспечивают круглосуточное кардио-респираторное мониторирование.
При III степени переношенности
При нерегулярном или отсутствующем дыхании и пульсе менее 100 ударов в минуту немедленно проводят интубацию трахеи с подключением к аппарату ИВЛ. При прогрессирующей брадикардии с ЧСС Автор: Елагина И.Л., врач педиатр-неонатолог