Чем опасен ушной свищ
Чем опасен ушной свищ
Кисты и свищи в области шеи и лица
Киста — это патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое. Кисты могут быть в различных органах человека и имеют разнообразную классификацию. Бывают истинные кисты, имеющие эпителиальную выстилку и ложные — не имеющие специальной выстилки, а также врожденные и приобретенные.
ретенционные, образующиеся при возникновении препятствия к выделению секрета железы;
рамоляционные образуются в результате размягчения, распада тканей вследствие кровоизлияния, например в головном мозге;
паразитарные — стенка и содержимое сформированы продуктами жизнедеятельности различных паразитов.
Врожденные, появившиеся в результате нарушения эмбриогенеза, кисты лица и шеи относятся к врожденным порокам развития, они имеют эпителиальную выстилку на собственной стенке и жидкостное содержимое.
Свищ — это патологический канал, который открывается на поверхности тела или соединяет полые органы между собой.
Свищи также бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные возникают при течении воспалительного процесса или в результате медицинского вмешательства.
Врожденные кисты и свищи в области шеи и лица
Появление кист и свищей в мягких тканях шеи связывают с аномалией развития, нарушением формирования этой области в эмбриональный период (в течение 2-х месяцев с момента оплодотворения яйцеклетки). В этот период происходит закладка органов человека, поэтому, любое негативное воздействие на эмбрион в течение первых двух месяцев может вызвать появление различных пороков развития.
Кисты и свищи шеи отличаются между собой локализацией и происхождением.
Срединные кисты и свищи в области шеи являются аномалией развития щитовидно-язычного протока. В эмбриональный период зачаток щитовидной железы спускается на шею, формируя при этом эмбриональный тяж, который в норме должен закрыться. Если эмбриональный тяж частично закрывается — получается срединная киста, если не полностью — срединный свищ.
Боковые кисты и свищи — это аномалия развития жаберных дуг, из которых происходит формирование органов человека, расположенных в области шеи и головы. Боковые кисты и свищи располагаются на шее и на лице. Другое название боковых кист и свищей — бранхиогенные. При аномальном развитии первой жаберной дуги развиваются кисты и свищи околоушной области, при аномальном развитии второй жаберной дуги развиваются боковые кисты и свищи.
Клиника и диагностика
Диагноз кисты или свища в области шеи и лица обычно не представляет затруднений. Устанавливается во время осмотра ребенка и подтверждается исследованиями: ультразвуковым и рентгеноконтрастным.
Срединная киста — округлой формы образование различных размеров, расположенное по средней линии, безболезненное. При глотании отмечается подвижность кисты, рост ее обычно медленный, малозаметный.
Срединный свищ — трубчатый канал, расположенный в области шеи, имеющий точечное наружное отверстие чаще всего по средней линии. При длительно протекающем заболевании вокруг свища отмечается воспаление и рубцовые изменения кожи. Наружное отверстие свища может быть локализовано нетипично, т.е. отклоняться от средней линии. Из свища возможны выделения.
Боковая киста шеи — безболезненное, округлой формы образование различных размеров, расположенное по переднему краю средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. на боковой поверхности шеи.
Боковые свищи шеи бывают полными и неполными. Полный свищ имеет непрерывный ход от кожи шеи до миндалины. Неполный свищ имеет наружное устье на коже шеи, но заканчивается слепо в мягких тканях. Наружное устье расположено на коже перед передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, далее ход идет вверх, внутрь к боковым стенкам глотки.
Макропрепарат. Киста и свищевой ход
Кисты и свищи околоушной области — это предушные свищи, кисты и свищи позадичелюстной области. Впереди основания завитка ушной раковины, чаще с двух сторон имеется микроскопическое отверстие с салоподобным отделяемым — это предушный свищ. Округлое, безболезненное, плотноэластической консистенции образование, расположенной в области околоушной слюнной железой — киста околоушной области.
Дифференциальный диагноз проводят чаще всего с лимфаденитом, специфическими заболеваниями — туберкулезом, актиномикозом, различными опухолевидными процессами.
В затруднительных случаях проводится контрастная рентгенография — введение через свищ препаратов, видимых на рентгеновских снимках.
Осложнения
На фоне острой респираторной, вирусной инфекции у ребенка, снижении иммунитета, травмах этой области отмечаются воспалительные изменения в области кист и свищей. В области кисты появляется отек, покраснение, болезненность при пальпации, киста становится плотной, напряженной и неподвижной; воспалительные изменения распространяются также на окружающие кисту мягкие ткани. В области свища появляется гнойное отделяемое, покраснение кожи в области наружного устья, болезненность. Подобные воспаления сопровождаются общей реакцией ребенка: повышается температура тела, отмечается беспокойство, отсутствие аппетита и сна. В таких случаях ребенок госпитализируется в хирургическое отделение, где проводится экстренное оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование гнойного очага, с назначением в послеоперационном периоде антибактериальной терапии. Данное вмешательство не приводит к окончательному выздоровлению ребенка.
Лечение
Лечение кист и свищей исключительно хирургическое. Цель оперативного вмешательства состоит в тщательном, полном удалении оболочек кисты, стенок свищевого хода. Это вмешательство плановое, к которому ребенок тщательно готовится и обследуется.
Врожденные кисты и свищи лица и шеи (бронхиальные, тиреоглоссальные, боковые кисты и свищи шеи)
Общая информация
Краткое описание
К врожденным кистам и свищам лица и шеи относят образования, возникающие в результате аномалий развития жаберного аппарата, его производных и щитовидной железы, которые проявляются сразу же после рождения или в последующие годы жизни человека.
NB! Киста – это полое образование, выстланное соединительнотканной оболочкой в которой заключено жидкое или полужидкое содержимое, содержащая кристаллы холестерина [3,8].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Q18.0 | Пазуха, фистула и киста жаберной щели |
| Q18.1 | Преаурикулярная пазуха и киста |
| Q18.8 | Другие уточненные пороки развития лица и шеи |
| Q38.0 | Врожденные аномалии губ, не классифицированные в других рубриках |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ACT | аспартатаминотрансфераза |
| AЛT | аланинаминотрансфераза |
| в/в | внутривенно |
| в/м | внутримышечно |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛФК | лечебная физкультура |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УД | уровень доказательности |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| Er | эритроциты |
| Hb | гемоглобин |
| Ht | гематокрит |
| Le | лейкоциты |
| Tr | тромбоциты |
Пользователи протокола: ВОП, педиатры, терапевты, хирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, онкологи.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| I. Кисты, возникающие в антенатальный период (врожденные кисты): | · эпидермоидные и дермоидные кисты; · срединные кисты и свищи шеи; · боковые кисты и свищи шеи; · кисты околоушной области; · кисты языка. |
| II.Кисты, возникающие в постнатальный период (приобретенные): | · кисты больших и малых слюнных желез; · кисты выводных протоков больших слюнных желез; · кисты слизистых желез верхнечелюстных пазух; · кисты сальных желез; · травматические кисты. |
| А. Бранхиогенные кисты (развиваются из-за аномалии 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг): | · боковые кисты и свищи шеи; · предушные и аурикулярные кисты и свищи. |
| Б. Тиреоглоссальные (развиваются при неполной редукции щитовидно-язычного протока): | · срединные кисты и свищи шеи. |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии [12][16][18][19]
| Жалобы: | Наличие образования | Киста или свищ, как правило типичной локализации, в срединной области шеи, предушной области, боковой области шеи и др. |
| На деформацию лица | Выраженность деформации зависит от времени прошедшего с момента обнаружения начальных признаков деформации до момента обращения. | |
| Функциональные нарушения | Нарушения функции дыхания, жевания, глотания и речи, при больших размерах кисты | |
| Анамнез заболевания: | Патология врожденная | Эпидермоидные и дермоидные кисты, срединные кисты и свищи шеи, боковые кисты и свищи шеи, кисты околоушной области, кисты языка |
| Длительность заболевания | От нескольких месяцев до нескольких лет | |
| Гнойно-воспалительные осложнения | Могут встречаться при всех видах кист, в следствии инфицирования. | |
| Травматического генеза | Кисты малых и больших слюнных желез в следствии травмирования выводного протока, кисты сальных желез – закупорка выводного протока железы. | |
| Анамнез жизни: | Перенесенные и сопутствующие заболевания | Необходимо обратить внимание на сочетание новообразований с пороками развития |
| Срединные (Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи | Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с не заращением щито-язычного протока. Растут медленно в виде безболезненного округлой формы выпячивания, располагающегося обычно по средней линии шеи между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща, реже над или под подъязычной костью. Кожа над кистой обычной не изменена, хорошо подвижна. Имеют четкие границы, тестоватую консистенцию и хорошо смещаются в сторону и вверх; подвижность вниз их ограничена вследствие связи с подъязычной костью. При этом у большинства больных удается установить плотный тяж, идущий в подъязычной кости. В результате самопроизвольного вскрытия кисты или вследствие оперативного вмешательства после стихания воспалительных явлений остается срединный свищ шеи. Срединные свищи делят на полные и неполные. В свою очередь неполные делятся на наружные и внутренние. Наружное отверстие открывается на передней поверхности шеи по средней линии между подъязычной костью и верхней вырезкой щитовидного хряща. Внутренне отверстие открывается в области слепого отверстия языка. |
| Боковые кисты и свищи шеи | Они образуются вследствие аномалий развития жаберного аппарата (жаберных дуг, щелей и глоточных карманов) и получила название бранхиогенной теории. Боковые кисты располагаются непосредственно на сосудисто-нервном пучке шеи, на уровне бифуркации общей сонной артерии. Клинически проявляются в молодом возрасте. В отличие от дермоидных кист инфицирование их бывает сравнительно часто. Боковые кисты шеи локализуются в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Киста пальпируется в виде опухолевидного образования округлой формы с гладкой поверхностью, не спаянного с окружающими тканями. Консистенция кисты плотноэластическая, иногда определяется частичная флюктуация. При присоединении вторичного воспаления киста становится плотной, болезненной, может появиться дисфагия, расстройство речи. Клинически кожное (наружное) отверстие (устье) бокового свища чаще точечное, реже — широкое с пышными грануляциями. Вокруг устья свища, из-за частых выделений, кожа мокнет и мацерируется. При надавливании из устья свища выделяется капля прозрачного слизистого содержимого, а иногда и гной. Зондируя такой свищ глазным зондом или тонким полиэтиленовым катетером можно проникнуть на глубину от 1-2 см до 8-15 см. Для уточнения хода свища делается фистулография с введением масляных рентгенконтрастных веществ. |
| Кисты и свищи околоушной области | Относятся к порокам развития первой жаберной щели (глоточного кармана). В зависимости от локализации кисты и свищи околоушной области бывают предушными (преаурикулярными) и позадичелюстными. Предушные кисты и свищи обнаруживаются с момента рождения. Часть бывает двусторонними. Наружное их устье имеет вид воронкообразного углубления, которое располагается впереди основания большого завитка ушной раковины. При надавливании на область козелка уха из устья свища выделяется слизистое содержимое. Свищевой ход идет между хрящами завитка и козелка ушной раковины кзади и медиально. Доходит до хрящевого отдела наружного слухового прохода, где может слепо заканчиваться или открываться на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода. Проводя фистулографию масляными рентгенконтрастными веществами можно уточнить локализацию кисты и выявить боковые ответвления свищевых ходов. Позадичелюстные кисты и свищи располагаются между углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожный свищ локализуется позади мочки уха. При массировании мягких тканей этой области из устья свища выделяется капля слизи или гноя (при обострении воспалительного процесса). Устье свища обычно покрыто кровяной коркой, кожа вокруг него может быть мацерированной. Свищи могут сообщаться со средним ухом или слуховой (евстахиевой) трубой. Расположены они глубоко в мягких тканях, рядом со стволом лицевого нерва, над мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку. Проводя фистулографию, уточняют локализацию кист и свищей. |
| · Гистологическое исследование | Срединные (Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи – внутренний слой выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы. |
| Боковые кисты и свищи шеи – микроскопически стенка боковой кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, которая выстлана как многослойным плоским неороговевшим эпителием (эктодермальная киста), так и многорядным цилиндрическим эпителием (энтодермальная киста). В толще стенки (оболочки) располагается лимфоидная ткань, часто формирующая фолликулы. Значительное развитие лимфоидной ткани свидетельствует о том, что боковые кисты происходят из остатков жаберного аппарата. Внутренняя поверхность кисты может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями из лимфоидной ткани. В ее стенке выявляются образования типа телец вилочковой железы. | |
| Кисты и свищи околоушной области – внутренняя стенка кисты или свища чаще выстлана цилиндрическим, мерцательным эпителием или многослойным плоским ороговевающим эпителием. | |
| Срединные (Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи – внутренний слой выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы. | |
| Срединные (Тиреоглоссальные) кисты и свищи шеи – внутренний слой выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы. |
| УЗИ | Эхонегативная структура с четкими контурами, хорошо визуализированной капсулой |
| КТ челюстно-лицевой области | На сериях сканов определяется наличие мягкотканого, полого образования при контрастировании которого отмечается связь с подъязычной костью или боковой стенкой глотки. |
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – для исключения онкологического процесса;
· консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;
· консультация оториноларинголога – при прорастании опухоли в полость носа;
· консультация офтальмолога – при прорастании опухоли в полость глазницы;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм: диагностики врожденных кист и свищей лица и шеи:
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Жалобы и анамнез, физикальное обследование | Рентгенологическое исследование | Патоморфология |
| Хронический лимфаденит | Клиника заболевания характеризуется увеличением лимфатического узла до различных размеров. Он безболезнен при пальпации, имеет округлую или овальную форму, плотноэластическую консистенцию, ровные контуры, кожа над ним подвижная, цвет ее не изменен. | Не проводится | Воспаление сопровождаются утолщением капсулы и разрастанием фиброзной ткани. |
| Дермоидная киста | Излюбленные места- дно полости рта по средней линии, спаян с подбородочной бугристостью, околоорбитальная область – надбровная дуга, реже – переносица, срединная линия носа; | Отсутствует связь с подъязычной костью, глоткой или ушной раковиной. | Стенка дермоидной кисты (тератомы) состоит из всех слоев кожи (дермы и эпидермиса) и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Содержимое дермоидов (кистозных тератом) представляет собой кашицеобразую (салоподобную) массу серого цвета с неприятным запахом. |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
На стационарном уровне проводится хирургическое лечение под местным или общим обезболиванием. После проведенного вмешательства назначаются антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, а также при необходимости проводится дезинтоксикационная терапи
Немедикаментозное лечение:
· Режим II;
· Диета: Стол №15 (по показаниям назначение диетической терапии).
Хирургическое вмешательство 5[11][13][14][17]:
Цистэктомия с резекцией тела подъязычной кости:
· срединные кисты и свищи шеи.
Метод: Иссечение свища с резекцией тела подъязычной кости
· срединные свищи шеи.
Цистэктомия:
· боковые кисты шеи
· околоушные кисты
Метод: Иссечение свища:
· боковые свищи шеи;
· околоушные свищи шеи.
Метод: Кожная пластика местными тканями:
· после удаления кист или свищей, при образовании дефектов кожи и ее рубцевании вследствие гнойно-воспалительных осложнений.
Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и другие);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.
Медикаментозное лечение: оказываемое на стационарном уровне (в зависимости от степени тяжести заболевания)
Перечень основных лекарственных средств:
| № | Препараты | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Десенсибилизирующая терапия | ||||
| 1 | клемастин | Взрослые и дети с 12 лет и старше: 1 мг. Дети с 6-ти до 12 лет: 0,5мг-1мг | Взрослые и дети с 12 лет и старше: два раза в сутки, утром и вечером. Дети с 6-ти до 12 лет перед завтраком и на ночь. | В [4,6,7, 12] |
| 2 | хлоропирамин | Внутрь, взрослые: 25 мг, при необходимости увеличивают до 100 мг. Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг или 12,5 мг от 6 до 14 лет: 12,5 мг | Внутрь, взрослые: 25 мг 3-4 раза в сутки, при необходимости увеличивают до 100 мг. Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг 3 раза в сутки или 12,5 мг 2 раза в сутки от 6 до 14 лет: 12,5 мг 2-3 раза в сутки. | С [4,6,7, 12] |
| Антибиотикопрофилактика * | ||||
| 3 | цефазолин 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 раз за 30-60 мин. до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций | B 15 |
| 4 | цефуроксим 750 мг и 1500 мг | цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) | за 1 час до разреза, если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций | А А17 |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | ||||
| 5 | ванкомицин 500мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций | В [20-22,24] |
| NB! * использовать один из препаратов | ||||
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у челюстно-лицевого хирурга – 2 раза в год;
· врача-онколога – по показаниям.
Индикаторы эффективности лечения:
· полное удаление кистозного образования;
· восстановление поврежденных анатомических структур;
· восстановление нарушенных функций.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· врожденные кисты и свищи лица и шеи;
· постановка клинического диагноза и выработки дальнейшей тактики лечения.
Показания для экстренной госпитализации:
· нагноение, стенотическая асфиксия верхних дыхательных путей на фоне больших размеров кисты.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола:
1) Батыров Тулеубай Уралбаевич – главный внештатный челюстно-лицевой хирург МЗ РК, врач челюстно-лицевой хирург, высшей категории, профессор, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский Университет Астана».
2) Сагындык Хасан Люкотович – кандидат медицинских наук, врач челюстно-лицевой хирург, профессор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, АО «Медицинский Университет Астана».
3) Утепов Дилшат Каримович – врач челюстно-лицевой хирург высшей категории УК «Аксай» КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ассистент кафедры стоматологии детского возраста КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.
4) Садвакасова Ляззат Мендыбаевна – к.м.н., челюстно-лицевой хирург, доцент кафедры стоматологических дисциплин, РГП на ПХВ «Госуцдарственный медицинский университет, г. Семей» МЗСР РК.
5) Сугурбаев Адиль Асылханович – врач челюстно-лицевой хирург, магистрант кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, АО «Медицинский Университет Астана».
6) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана, клинический фармаколог».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Нурмаганов Серик Балташевич – доктор медицинских наук, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, профессор кафедры стоматологии детского возраста РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», заведующий отделением детской челюстно-лицевой хирургии ГКБ №5 г. Алматы.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.