Чем опасен краевой перелом
Перелом пальца
Перелом пальца – это нарушение целостности дистальной, средней или основной фаланги пальца руки или ноги в результате травмы. Является широко распространенным повреждением. Может возникать в результате как прямого, так и непрямого травматического воздействия: удара, падения тяжелого предмета, резкого выворачивания и т. д. Проявляется резкой болью, припухлостью, синюшностью и ограничением движений. В ряде случаев наблюдается крепитация и патологическая подвижность. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии. Лечение обычно консервативное, в отдельных случаях требуется операция.
МКБ-10
Общие сведения
Перелом пальца – очень распространенное травматическое повреждение, что обусловлено как высокой активностью, так и тонкостью и недостаточной прочностью дистальных отделов верхних и нижних конечностей по сравнению с остальными сегментами. Чаще возникает при прямой травме, реже образуется вследствие непрямого воздействия (скручивания или переразгибания). Обычно образуется в результате бытовой, производственной или спортивной травмы.
По сравнению с переломами других костей конечностей отмечается большое количество открытых повреждений, поскольку переломы пальцев рук часто возникают в результате травм при работе на деревообрабатывающих станках (как при выполнении профессиональных обязанностей, так и в быту, например, на даче). Могут наблюдаться множественные переломы пальцев, сочетания с вывихами (переломовывихи пальцев), повреждением связок, сухожилий сгибателей и разгибателей. Лечением данной патологии занимаются врачи-травматологи.
Причины
Патанатомия
В руке человека имеется 14 костей фаланг пальцев. II-V пальцы имеют по три фаланги: проксимальную, среднюю и дистальную. У I пальца всего две фаланги – проксимальная и дистальная. Пальцы выполняют разнообразные тонкие, сложно координированные движения, поэтому любая травма может негативно сказаться на функции кисти и привести к существенному снижению трудоспособности. При неправильном или несвоевременном лечении исходом перелома пальца может стать контрактура, снижение функции хвата кисти или боли даже при небольших нагрузках.
На ноге, как и на руке, 14 фаланг пальцев – по три фаланги (основная, средняя и дистальная) у II-V пальцев и две фаланги у I пальца (основная и дистальная). Повреждения ногтевой и средней фаланг, особенно закрытые, хорошо поддаются лечению и в дальнейшем не вызывают нарушений функции стопы. Переломы основных фаланг, особенно I пальца, требуют большого внимания, поскольку неправильное сращение, тугоподвижность или анкилоз плюснефалангового сустава в последующем затрудняют перекат стопы при движениях и становятся причиной постоянных болей при беге или ходьбе.
Классификация
С учетом причины возникновения в травматологии и ортопедии выделяют следующие виды переломов пальцев:
С учетом характера повреждения различают такие переломы пальцев, как:
С учетом особенностей линии излома выделяют следующие переломы пальцев:
Различают переломы пальцев со смещением и без смещения фрагментов, а также сложные повреждения: переломовывихи, переломы в сочетании с повреждением связок, повреждением сухожилий и дефектом мягких тканей (при открытых травмах).
Симптомы перелома пальца
В момент повреждения возникает резкая боль взрывного характера. Палец отечен, возможна синюшность или багровый оттенок кожи. Нередко обнаруживаются кровоизлияния под ноготь или под кожу. При смещении фрагментов выявляется деформация и укорочение сегмента. При открытых повреждениях в ране могут быть видны осколки кости. Движения затруднены. Осевая нагрузка болезненна, может определяться крепитация и патологическая подвижность. Функции конечности грубо нарушаются: при повреждении пальца руки пациент не может использовать пострадавший сегмент для захвата предметов и других простых действий, при травме пальца ноги ограничивается опора.
Интенсивность проявлений при поражениях стопы варьируется в зависимости от локализации. Переломы дистальных фаланг II-V, как правило, сопровождаются менее выраженной симптоматикой, поэтому больные нередко принимают их за ушибы и не сразу обращаются к врачу. При переломах основных фаланг II-V пальцев признаки повреждения выражены сильнее. Особенно яркая клиническая картина наблюдается при переломах I пальца стопы.
Диагностика
Диагностический поиск осуществляет врач-травматолог. При повреждении верхней конечности диагноз уточняют при помощи рентгенографии пальцев кисти. Снимки выполняют в двух проекциях, с захватом соседних суставов. Для уточнения харатера повреждения при травмах нижней конечности проводят рентгенографию пальцев стопы.
Лечение перелома пальца
План лечения зависит от вида и характера повреждения. При выборе тактики обязательным условием является возможность надежного восстановления нормальных соотношений между всеми анатомическими структурами пальца. При закрытых стабильных вне- и внутрисуставных переломах пальцев кисти без смещения накладывают гипсовую или полимерную повязку от кончиков пальцев до средней трети предплечья, фиксируя поврежденный палец в состоянии легкого или умеренного сгибания.
При некоторых переломах средних и ногтевых фаланг используют лейкопластырную или пластиковую повязку только на палец, без фиксации предплечья и лучезапястного сустава. Здоровые пальцы по возможности оставляют свободными для активных движений. Для уменьшения отека пациенту рекомендуют сохранять возвышенное положение конечности. Чтобы предупредить развитие тугоподвижности, советуют регулярно, несколько раз в день совершать движения здоровыми пальцами.
Как правило, закрытые переломы пальцев руки со смещением хорошо вправляются, а отломки после репозиции надежно удерживаются в правильном положении при помощи обычной гипсовой повязки, поэтому в большинстве случаев при смещении фрагментов проводят обычное одномоментное вправление под местной анестезией. Исключение – некоторые косые и оскольчатые переломы средней и основной фаланг, склонные к вторичному смещению. При косых переломах после вправления осуществляют чрезкожную фиксацию спицей, при оскольчатых повреждениях либо накладывают скелетное вытяжение за палец, либо выполняют хирургическое вмешательство – открытую репозицию и остеосинтез спицей, или (реже) винтами.
При внутрисуставных переломах с образованием маленьких треугольных фрагментов возможно формирование подвывиха, разворот отломка или его ущемление в суставе. В подобных случаях для предотвращения развития контрактуры, анкилоза или посттравматического деформирующего артроза также необходима операция. Особенно неблагоприятным вариантом являются раздробленные околосуставные и внутрисуставные переломы фаланг, при которых конгруэнтность суставных поверхностей невозможно восстановить в силу их значительного разрушения. В таких случаях осуществляют иммобилизацию в функционально выгодном положении (положении легкого сгибания).
При всех открытых переломах пальца руки (как со смещением, так и без смещения) проводят ПХО. Рану промывают, сухожилия по возможности сшивают, накладывают швы на кожу, осуществляют дренаж резиновым выпускником. Стабильный открытый перелом фиксируют при помощи гипса, при нестабильных повреждениях накладывают скелетное вытяжение за ногтевую фалангу. Если сухожилия невозможно восстановить из-за давности травмы (свыше 6 часов до момента поступления), пластику сухожилий проводят в плановом порядке, после сращения перелома.
При закрытых переломах ногтевых фаланг II-V пальцев стопы без смещения применяют лейкопластырную повязку, при повреждениях средних и основных фаланг накладывают подошвенную гипсовую лонгету. При переломе I пальца используют гипсовый сапожок от кончиков пальцев до верхней трети голени. При смещении перед наложением гипса осуществляют репозицию. Нестабильные косые переломы в случае необходимости дополнительно фиксируют спицей. Нестабильные оскольчатые повреждения иммобилизуют, используя скелетное вытяжение за ногтевую фалангу. Переломы основной фаланги I пальца ноги особенно внутрисуставные, могут потребовать оперативного лечения. Отломки сопоставляют через разрез и фиксируют спицами, рану ушивают, накладывают гипс.
Прогноз и профилактика
Профилактика заключается в предупреждении травм. Прогноз благоприятный. Срок иммобилизации и период нетрудоспособности зависит от вида повреждения. Стабильные переломы пальцев руки без смещения и со смещением фиксируют гипсом на 2-3 недели, трудоспособность восстанавливается в течение 1 месяца. При нестабильных повреждениях иммобилизацию обычно осуществляют в течение 3 недель, восстановление трудоспособности происходит через 4-7 недель.
Сроки восстановления при открытых переломах пальца руки могут сильно варьироваться и в значительной степени определяются наличием или отсутствием сопутствующих повреждений, особенно – состоянием сухожилий. При всех видах травм, как закрытых, так и открытых при определении периода нетрудоспособности учитывают локализацию перелома (какой палец, какая фаланга), руку (правая или левая) и профессию пациента.
Срок нетрудоспособности при повреждениях ногтевых фаланг пальца ноги составляет 10-15 дней, при переломах основных фаланг – от 2 до 4 недель. Если исходом перелома основных фаланг становится анкилоз или тугоподвижность плюснефалангового сустава, в плановом порядке осуществляют резекцию основания фаланги. Операция дает хорошие результаты, позволяет устранить боли и обеспечить нормальное отталкивание стопы от поверхности во время движений.
Что такое внутрисуставной перелом? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, травматолога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Внутрисуставной перелом — это разновидность перелома, при котором линия излома проходит в полости костного сустава. Из-за анатомических особенностей эти переломы сложнее других поддаются лечению.
Полость сустава формируется суставной капсулой — оболочкой, охватывающей весь сустав. Переломы, проникающие внутрь капсулы, относят к внутрисуставным. Это анатомическое своеобразие значительно влияет на диагностику, лечение и восстановление после травмы :
Иногда перелом берёт начало в полости сустава и распространяется кнаружи, за пределы капсулы сустава. В этом случае перелом тоже называется внутрисуставным, так как кости, образующие сустав, также затрагиваются.
Внутрисуставные переломы отличаются тем, что встречаются даже из-за небольших травм: подвернутой ноги во время ходьбы, лёгкого удара по согнутому колену, форсированно разогнутой в локте конечности.
Причины внутрисуставных переломов
Существуют хронические обменные заболевания, способствующие внутрисуставным переломам. Общий свойство этих заболеваний — снижение качества костной ткани. Все переломы, возникшие на фоне таких заболеваний, относят к патологическим. Не всегда патологические переломы оказываются именно внутрисуставными, но это их «излюбленная» локализация. К провоцирующим их заболеваниям относятся:
Часто внутрисуставные переломы встречаются у пациентов, которые принимают лекарства, влияющие на обмен кальция. Это прежде всего гормональные препараты, например глюкокортикоиды. Однако и у других медикаментов, использующихся в различных областях медицины, есть побочные эффекты в виде остеопороза. Например антиэпилептические препараты могут обеднять кости кальцием. Этот эффект способен спровоцировать внутрисуставной перелом во время приступа эпилепсии, когда происходят сильные судороги.
Зачастую в результате обследования при внутрисуставном переломе обнаруживаются метастазы кости. Метастатическое поражение может длительно протекать бессимптомно, значительно разрушая костную ткань и приводя к тяжелому внутрисуставному перелому совершенно неожиданно.
Отдельную группу пациентов с внутрисуставными переломами составляют люди с мышечно-двигательными и неврологическими нарушениями. К ним относятся полиомиелит, болезнь Паркинсона и постинсультные состояния. Эти болезни не ведут напрямую к внутрисуставным переломам, но в силу выраженных двигательных нарушений увеличивают риск травматизации.
Симптомы внутрисуставного перелома
Внутрисуставной перелом характеризуется острой болью, возникающей сразу после травмы. Боль со временем становится невыносимой и распирающей — это связано с постепенным скоплением внутри сустава крови, изливающейся из поврежденной кости.
Значимый симптом внутрисуставного перелома — патологическая подвижность. Этот симптом считается положительным, если в травмированном суставе появляется избыточная «свобода» движений, либо нехарактерные виды движений, которых не было ранее. Например, возникают движения в плоскости, недоступной для здорового сустава, появляется возможность вывернуть сустав «наизнанку» из-за отсутствия ограничений в разгибании.
Часто встречается симптом деформации сустава — нарушение правильности очертаний сустава, связанное со смещением костных отломков после перелома. Этот симптом схож с отёком сустава, но причина его другая — разрушение костей из-за перелома. Деформации сустава выявляются асимметрией костных выступов на ощупь и визуальной оценкой сравнительно с суставом противоположной стороны.
Внутрисуставные переломы могут нести скудную симптоматику, если травмировавшая сила оказалась незначительной. Смещения отломков в этом случае минимальны или отсутствуют вовсе.
Оценка вероятности перелома по одному симптому неэффективна. Диагностическую ценность несут различные сочетания симптомов (патологическая подвижность, деформация, щелчки в суставе), безусловно говорящие в пользу перелома.
Патогенез внутрисуставного перелома
Наиболее часто встречаемое из ведущих к внутрисуставным переломам заболеваний — это остеопороз. Он ведёт к уменьшению плотности кости, чрезмерному «вымыванию» кальция, который в норме придаёт прочность скелету. Широко распространённый внутрисуставной перелом шейки бедра у пожилых людей — тоже результат остеопороза. К остеопорозу могут привести и эндокринные заболевания, например гиперпаратиреоз. Избыточная функция околощитовидных желез ведёт к повышенному выбросу паратгормона, который усиливает потерю кальция костями.
Часто виной внутрисуставных переломов становится синдром мальабсорбции. В этом случае кальций недостаточно всасывается в желудочно-кишечном тракте, хотя в нужном количестве поступает с пищей в организм.
Остеомаляция — другое обменное заболевание, связанное с нарушением баланса витамина D, фосфатов и кальция в организме во взрослом возрасте. Кость при остеомаляции не может быть насыщена кальцием в должной мере, поэтому она становится хрупкой и подверженной внутрисуставным переломам. Присущее детям заболевание с аналогичным механизмом и риском переломов — это рахит.
Обширную категорию пациентов с внутрисуставными переломами составляют люди с генетическими заболевания костей. Чаще всего встречается несовершенный остеогенез — врожденное генетическое заболевание. В этом случае нарушена гибкость костей из-за дефицита коллагена.
Патогенез внутрисуставного перелома
Развитие патологии схоже с развитием любого иного переломома, но имеет особенность — внутрисуставной перелом сопровождается появлением выраженной болевой импульсации. Развивается травматический отёк мягких тканей в зоне сустава. Мелкие сосуды расширяются, усиливается местное кровообращение, повышается температура сустава. Отёк и боль ограничивают возможность движений в суставе, а усиление циркуляторных и обменных процессов ведут к началу процесса восстановления.
В зону перелома активно проникают биологически активные вещества, влияющие на первичные этапы заживления.
Классификация и стадии развития внутрисуставного перелома
При обозначении внутрисуставного перелома всегда указывается название сломанной кости. Это даёт возможность классифицировать переломы по локализации. Например: «внутрисуставной перелом дистальной (дальней) части бедренной кости». Внутрисуставные переломы классифицируются, как и любые переломы, по характеру линий излома:
Внутрисуставные переломы подразделяют по наличию осложнений и их разновидностям: осложненные и неосложненные.
Обязательно в классификации внутрисуставного перелома отражается факт наличия кровотечения в сустав — гемартроз, либо же его отсутствие. Также отличают внутрисуставные переломы со смещением отломков и без.
Существует разделение внутрисуставных переломов на открытые (с нарушением целостности кожи) и закрытые.
Осложнения внутрисуставного перелома
Осложнения внутрисуставных переломов подразделяют на местные (только в зоне перелома) и общие (расположенные в любой части организма).
Футлярный синдром — ещё одно местное осложнение. Его название связано с анатомической особенностью: все мышцы конечности находятся в плотных, нерастяжимых оболочках-футлярах (фасциях). При переломе может возникать отёк мышц и увеличение их объёма, из-за чего они сдавливаются в неподатливой фасции. Это приводит к прекращению кровообращения и постепенному отмиранию мышц.
Кровеносные сосуды конечностей при травматическом шоке спазмируются: это позволяет собрать периферическую кровь и подвести к жизненно важным органам — головному мозгу, сердцу и лёгким. Такая стрессовая реакция позволяет сохранить жизнь в условиях значительной кровопотери и боли. Пациент при этом выглядит активным и недооценивающим тяжесть своих повреждений, что может быть ложно воспринято как удовлетворительное состояние после травмы. Длительность этого состояния — до нескольких суток.
Травматический шок без лечения переходит в фазу угнетения, когда силы организма истощаются, вплоть до наступления терминального состояния (смерти). В этой фазе поведение пациентов резко меняется в сторону заторможенности и безучастия к окружающему.
Общие осложнения инфекционного характера возникают только при внутрисуставном переломе с повреждением кожи отломками, то есть, при открытом переломе. В этом случае не исключено септическое состояние при попадании инфицирующих бактерий из раны в кровь. Это состояние связано с тем, что инфекция разносится зараженной кровью по всему организму.
Диагностика внутрисуставного перелома
После опроса врач визуально оценивает состояние конечности — сюда входит ощупывание, исследование амплитуд движений и проверка симптомов перелома.
Инструментальные обследования при переломе могут включать:
При подозрении на внутрисуставной перелом эффективна простая диагностическая манипуляция — пункция сустава. Она предполагает втягивание через иглу шприцем содержимого полости сустава. При внутрисуставном переломе в шприце окажется кровь с жировыми каплями — элементами костного мозга, вышедшими в сустав через перелом. Дополнительная полезная функция этой манипуляции состоит в том, что выявив перелом, введенную в сустав иглу можно применить с лечебной целью: через иглу вводится анестетик, чтобы обезболить место перелома.
Лечение внутрисуставного перелома
Перед лечением внутрисуставных переломов выполняются несколько действий:
Консервативное (безоперационное) лечение выбирается при отсутствии смещений отломков, либо если смещение есть, но может быть устранено без операции. Чтобы убрать такое смещение, врач выполняет тягу конечности пациента и давление на мягкие ткани. Это называется закрытой репозицией.
Стабильные переломы (без риска смещения отломков повторно) возможно удержать в правильном положении до срастания. В этом случае конечность обездвиживается гипсовой повязкой, прописываются обезболивающие препараты, пациент получает инструкции о том, как себя вести для сохранения функции сустава.
Суть операции так же состоит в репозиции, но в этом случае открытой. Травматолог хирургически (через разрез) сопоставляет отломки и фиксирует их металлическими конструкциями (пластинами, винтами, спицами), чтобы удержать их правильно до срастания.
Эндопротезирование сустава
Эндопротезирование сустава — довольно травматичная и масштабная операция. Несомненно, она приносит облегчение и пользу для пациента, но при том несёт риски для здоровья. Операция подразумевает удаление разрушенного травмой сустава либо его части. Суставные концы (компоненты образующие сустав) при этом аккуратно отсекаются от кости вибрационной пилой. Хирурги бережно сохраняют мышцы, сосуды и нервы во время операции. Место удаленного сустава занимает искусственный аналог, заранее подобранный из размерного ряда.
Искусственные суставы изготавливают в промышленных масштабах из металла, пластика и керамики, используются различные комбинации указанных материалов, что позволяет сочетать их лучшие свойства. Конечно, природный сустав невозможно заменить даже самым технологичным эндопротезом: сохранятся ограничения в амплитуде движений, а определенные движения могут быть запрещены вовсе.
Если пациент не сможет подстроить образ жизни под возможности сустава, искусственный сустав может начать расшатываться, возможны вывихи и инфекционные осложнения. Повторная травма конечности с эндопротезом может оказаться гораздо тяжелее (компоненты искусственного сустава способны вызвать сильные разрушения при травме).
Любой эндопротез требует технического обслуживания: человеку с искусственным суставом предстоит пройти несколько операций-ревизий в течение жизни. В ходе таких операцией (с периодичностью в 5-12 лет) хирурги выполняют осмотр и замену износившихся компонентов эндопротеза.
В реабилитационной практике после любой восстановительной операции на суставе используют физиотерапию при поддержке ортопедических фиксаторов, способных регулировать амплитуду движений.
Прогноз. Профилактика
Прогноз внутрисуставного перелома во многом зависит от того, насколько своевременно поставлен диагноз и правильно выполнено лечение. Прогностически более благоприятны внутрисуставные переломы с минимальным количеством отломков и без смещения.
Отдельно обсуждаются прогнозы в случае суставного эндопротезирования из-за тяжёлого перелома. Предлагая такой вариант лечения, ортопед всегда упоминает функциональные ограничения конечности. Хорошие технические показатели искусственных суставов всё равно не в силах полностью заменить способности настоящих суставов [8]
Профилактика всех внутрисуставных переломов косвенная. Основные меры направлены на раннюю диагностику заболеваний, ведущих к ослаблению прочности костей. Существует диагностический метод — денситометрия, позволяющий оценить степень остеопороза. Это прогностическое исследование позволяет оценить риск патологических переломов, в том числе внутрисуставных.
В случае выявления нарушений обмена костной ткани как можно раньше выполняется комплексная медикаментозная коррекция. В этом случае к лечению могут привлекаться специалисты разных профилей: гастроэнтерологи, эндокринологи, генетики и нефрологи. Для пациентов с двигательным и неврологическим дефицитом целесообразно адаптировать эргономику жилища, обеспечить необходимую социально-бытовую поддержку. Это опосредованно позволит снизить риск травм, ведущих к внутрисуставным переломам.