Чем опасен ковид для онкобольных

COVID-19 и онкология: что нужно знать больным раком и их близким

Статистика заболеваемости коронавирусом и смертей от него в России снова ежедневно бьет антирекорды. По данным на 20 октября, за последние сутки в стране заразились 34 тыс. человек. Общее число случаев COVID-19 с начала пандемии уже превышает 8 млн. Во многих регионах власти вновь ужесточают санитарные ограничения, отправляя россиян на вынужденную самоизоляцию и вводя систему QR-кодов для посетителей общественных мест. Койки даже в главных клиниках страны, включая московский НИИ им. Склифосовского, заполнены.

Одна из групп населения, которой в этих условиях приходится особенно нелегко — онкологические больные.

«Люди с онкологическими заболеваниями — это уязвимая категория граждан. И их нужно стараться защитить от всего. Как одуванчик. У них и так масса неприятностей в организме случилась. И сама болезнь, и лекарства, которые мы им вводим, не добавляют крепкого самочувствия», — констатирует врач-онколог, старший научный сотрудник отделения биотерапии опухолей НМИЦ им. Н.Н. Блохина Игорь Самойленко.

В рамках проекта портала стопкоронавирус.рф «Остановим пандемию вместе» мы провели с Игорем Самойленко большой прямой эфир и обсудили с ним все самое важное, что нужно знать онкопациентам и их близким в период пандемии. Мероприятие состоялось при поддержке Минздрава России.

Рак из-за вакцины – это миф

«Думать можно все, что угодно, но никаких данных пока на этот счет нет. С вакциной против COVID-19 и любой другой. Нет никаких оснований считать, что какая-то из вакцин вызывает злокачественные опухоли», — уверен Игорь Самойленко.

То же самое касается мифа о том, что вакцина изменяет ДНК человека. «Ваша ДНК ежедневно меняется сама по себе. Это процесс, который начинается с рождения и не останавливается на протяжении всей жизни. Собственно, так возникают опухоли, так возникает много чего. Это процесс, который идет без всякой связи с вакцинацией», — объясняет Игорь Самойленко.

По словам врача, кто-то может связывать рак и вакцинацию потому, что на момент прививки страшный диагноз еще не был известен пациенту. Однако это не значит, что болезнь уже тогда не скрывалась в организме.

«Вне зависимости от того, какой тип вакцины против коронавируса вы используете, этот спектр вакцин широко распространен по всему миру. И нет, он не делает людей хуже или лучше, не повышает их рисков каких-то. Связанных с опухолью, во всяком случае, точно», — заверил специалист, подчеркнув, что даже зарегистрированные случаи тромбоза после вакцины AstraZeneca относятся к препарату конкретного производителя, но не к векторным вакцинам в целом.

Онкобольные чаще умирают от COVID-19

Обобщенные данные по некоторым европейским центрам, которые в сентябре были представлены во время онкологического конгресса ESMO, к сожалению, свидетельствуют о том, что пациенты с онкологией, как правило, переносят коронавирус тяжело и чаще из-за него умирают.

«Болезнь протекает по-разному. Бывают люди, которые переносят бессимптомно, как и другие, те, кто не болеют злокачественными опухолями. Около 20% больных, у которых есть активное злокачественное образование, болеют тяжело. Это намного больший процент, чем среди людей, которые таких болезней не имеют. В целом пациенты с онкологическими заболеваниями умирают от ковида чаще, чем здоровые люди. Это правда», — рассказывает Игорь Самойленко.

Как все, пациенты с онкологией могут надеяться на удачу и верить, что они не пополнят пугающую статистику тяжелых и летальных случаев заболевания коронавирусом. Могут ограничиться строгой изоляцией или жизнью в защитном костюме. Однако лучшим вариантом индивидуальной защиты остается вакцинация.

«Вакцина – это в первую очередь индивидуальная защита. В отличие от маски, которая защищает людей от ваших выдохов. Коллективная она только тогда, когда вас много и все вы привиты», — отмечает Игорь Самойленко.

Перед началом интенсивной терапии нужно вакцинироваться

Идею прививать от ковида людей с онкологическими заболеваниями, у которых и так ослаблен иммунитет, врач считает очень правильной. Если такой человек заболевает коронавирусом, он не получает лекарств, которые ему нужны и лечение онкологического заболевания фактически останавливается. Свою роль играют и необходимость изолировать такого пациента, и невозможность продолжать терапию, пока не будет вылечена инфекция, будь то COVID-19 или грипп.

«На самом деле, если это касается не ковида, а других вакцин, общая рекомендация – пациенты должны быть привиты от гриппа, от пневмококка и так далее. Это общая история, потому что инфекции могут протекать тяжелее», — рассказывает Игорь Самойленко.

Пройти вакцинацию пациенты могут в любой момент до того, как они попадают в стационар. «В стационаре мы не вакцинируем. Там мы заняты другим делом. Если человек придет и сделает за неделю до операции вакцинацию – нет проблем. Он будет еще не защищен, но он будет защищен через месяц, через полтора, когда он получит свою вторую дозу и выработается достаточное количество антител», — объясняет врач.

Конечно, при таких сжатых сроках первое время, пока иммунитет еще не сформирован, такой пациент по-прежнему будет оставаться беззащитным перед инфекцией. Однако в отличие от тех, кто решил не прививаться, это будет лишь временно.

Стоит также учитывать, что согласно британским исследованиям, пациентам с онкологическими заболеваниями сложнее сформировать антитела на вакцину.

«Им обязательно нужна вторая доза. И даже после второй дозы они не достигают тех целевых показателей, которые бывают у здоровых людей. Во всяком случае, не все. Поэтому эффективность может быть понижена», — рассказывает Игорь Самойленко.

Из-за этого для пациентов с онкозаболеваниями оказывается немного сужен перечень вакцин, которыми они могут воспользоваться. Высока вероятность, что однокомпонентной вакцины им будет недостаточно. Однако это единственное ограничение.

«На самом деле предпочтений по вакцинам особых нет. Если вы спросите меня, я ориентируюсь на те, которые лучше всего опубликованы. Для меня это важно – иметь опубликованные доказательства эффективности. Поэтому я рекомендовал бы делать любую, которая доступна сегодня. Если бы это был мой пациент, наверное, я бы выбрал векторную вакцину все-таки», — отметил Игорь Самойленко.

Вакцина не «убивает иммунитет»

Мнение, что вакцинация повышает риск заболеть – еще один из многих популярных мифов.

«Вакцинация не убивает иммунитет. Как правило, люди, которые получили вакцину, формируют антитела против того, от чего они вакцинированы. Шансы заболеть другими болезнями после вакцины не повышаются», — уверен врач.

Он отметил, что концентрация некоторых видов клеток в крови снижается после химиотерапии или специальном облучении всего тела при лечении рака. Это действительно приводит к тому, что у человека страдают определенные виды иммунной защиты и повышается риск заболеть некоторыми видами инфекционных заболеваний, включая коронавирус. Однако у вакцины такого механизма воздействия нет.

«Вакцинация делается для того, чтобы сформировать определенный пул защитных клеток («клеток памяти» в том числе), вырабатывающих антитела – специальные маленькие белковые молекулы, которые будут нейтрализовать то, против чего они обучены», — напомнил Игорь Самойленко.

Даже если человек с онкозаболеванием не заболел ковидом, врач советует его семье привиться. Ведь такие пациенты чаще проводят время именно с людьми из близкого круга и именно те, кто в него входят, в основном и становятся источником заражения.

«Если вы защищены, то и ваш заболевший онкологическим заболеванием родственник тоже будет лучше защищен», — констатирует специалист.

Полную запись интервью с врачом, а также беседы с другими специалистами можно найти на Youtube-канале стопкоронавирус.рф.

Источник

Чем опасен ковид для онкобольных

Доктор Питер

Химиотерапевты НМИЦ онкологии: Ковид не стал угрозой для жизни пациентов с диагнозом «рак»

Часто ли у пациентов с онкологическими заболеваниями выявляли коронавирус, как тяжело они болели и, главное, как это сказалось на развитии злокачественных новообразований, «Доктор Питер» спросил у химиотерапевтов НМИЦ онкологии им. Петрова.

Уже пережили страх за жизнь

Еще в начале пандемии онкологи НМИЦ им. Петрова говорили, что несмотря на ухудшение эпидобстановки их пациенты не хотят откладывать лечение – рака они боятся больше, чем коронавируса. По словам врачей, даже иногородние пациенты стремились во что бы то ни стало попасть на лечение — их не пугали ни риск заразиться в дороге, ни карантины, которые закрывали весной целые отделения. Остановить их могли только объективные причины – ограничения на перемещение или приостановка госпитализации.

— Наши пациенты уже пережили страх за свою жизнь из-за онкологического заболевания и для них лечение рака важнее, чем риск заразиться ковидом, — рассказала химиотерапевт отделения химиотерапии и инновационных технологий НМИЦ онкологии Анна Семенова. — Практически никто не отказывался от очередных циклов химиотерапии, в том числе из регионов – настаивают, просят. Когда были ограничения, некоторые просто не могли приехать, но не по собственному желанию. Сейчас все могут и без проблем приезжают.

Такое бесстрашие сочетается с особой дисциплинированностью. По словам Елены Ткаченко, заведующей отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Петрова, практически все их пациенты строго соблюдают меры безопасности — носят маски, тщательно моют руки и стараются избегать многолюдных мест. Во время пандемии по возможности приезжали на химиотерапевтическое лечение из других городов на машине, старались во время курса химиотерапии жить в Петербурге.

Сегодня, говорят врачи, соотношение иногородних и местных пациентов полностью вернулось к обычному — примерно 70% и 30% соответственно, оба отделения химиотерапии работают, используют стандартные схемы лечения, – то есть возобновлены все режимы, включая агрессивные, если они показаны пациенту.

Заражались и болели, как все

Как говорят доктора, при любом инфекционном заболевании, будь то даже обычная ОРВИ, противоопухолевое лечение не проводится. С коронавирусом та же история – при выявлении COVID-19 химиотерапия переносится, пока человек не поправится. Напомним, с 5 мая НМИЦ онкологии начал тестировать своих пациентов на ковид в собственной лаборатории. Тест проводится накануне госпитализации, а в день поступления выполняется еще и компьютерная томография легких.

— Последние две недели стало спокойнее — почти никого не снимаем с госпитализации в отделение химиотерапии и инновационных технологий. А в мае-июне, бывало, у 4-6 человек в неделю либо тест давал положительный результат, либо КТ показывала характерные изменения в легких, — говорит Анна Семенова. — Некоторые наши пациенты даже серьезную пневмонию переносили бессимптомно. Так, у нас был пациент, который выписался и через неделю должен был снова проходить терапию. При поступлении на очередную процедуру КТ показало у него выраженную двустороннюю полисегментарную пневмонию с достаточно большой долей поражения легких – более 30-40%. При этом сам пациент ее совсем не чувствовал, у него не было ни температуры, ни кашля. И такое мы наблюдали не раз.

Как рассказала «Доктору Питеру» Елена Ткаченко, на отделении краткосрочной химиотерапии за почти 3 месяца тест на ковид при поступлении оказался положительным у немногих — всего у 14 человек, при том, что каждую неделю лечение на отделении проходят по 20-35 пациентов. По данным доктора, часть пациентов с подтвержденным ковидом болела с пневмонией, другие перенесли практически без симптомов.

— Чего мы боялись в начале пандемии? У наших пациентов причин для повышенной температуры, кроме ковида, и так много. Это побочная реакция на химиотерапию – так называемая фебрильная нейтропения, которую мы умеем лечить даже без госпитализации. Также сама по себе опухоль при распаде может давать температуру. Мы боялись, что наших пациентов без повода будут госпитализировать в ковидные стационары, где они могут подвергнуться еще большему риску заболеть, — рассказала Елена Ткаченко. — Боялись, что цитостатическая терапия, которая подавляет иммунитет, может оставить их без защиты и повысить риск заражения. Но среди наших пациентов критичных случаев не было, никто не погиб. Наблюдения показали, что рак не стал заболеванием, особо провоцирующим осложнения у инфицированных ковидом.

Ковид не «всколыхнул» опухоли

Как рассказали химиотерапевты, сезоны гриппа и ОРВИ не становятся большой проблемой для пациентов, проходящих противоопухолевое лечение. Даже несмотря на то, что многие в период прохождения курса отказываются от прививок против гриппа. В инструкциях к большинству цитостатиков (эти препараты влияют на процессы роста и деления всех клеток организма — Прим. ред.), использующихся в химиотерапии, отдельно оговаривается, что их применение может снижать иммунологический ответ на вакцинацию, а при одновременном введении с живой вакциной могут развиться тяжелые антигенные реакции.

Когда переболевшие ковидом начали возвращаться к профильному лечению, неприятных «сюрпризов» онкологи не зафиксировали — по словам врачей, все проходит в штатном режиме. К примеру, на отделении краткосрочной химиотерапии лечатся уже семеро.

«Химию» не связали с повышенным риском смерти от ковида

В конце мая в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, проведенного в Великобритании при поддержке национальной сети по борьбе с раком. Его авторы проанализировали данные 800 пациентов с онкологическими заболеваниями, которые заразились коронавирусом. Исследователи хотели выяснить, как диагноз «рак» и получение противоопухолевой терапии повлияли на течение и исход у них COVID-19. Химиотерапию за 4 недели до положительного теста получил каждый третий участник (35% или 281 человек).

Как уточняется в исследовании, из 800 заболевших у 412 человек — более половины ковид протекал в легкой форме. Умерли 226 (28%) пациентов. По мнению авторов, риск смерти был значительно связан с их возрастом (средний возраст умерших 73 года) и полом (мужчины умирали чаще женщин), а также наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе гипертонии.

После анализа всех данных исследователи пришли к выводу:

«Смертность от COVID-19 у страдающих онкологическими заболеваниями, по-видимому, в основном определяется возрастом, полом и другими сопутствующими заболеваниями. Мы не нашли доказательств, что больные раком, получающие цитотоксическую химиотерапию или другое противоопухолевое лечение, имеют повышенный риск смертности от COVID-19 по сравнению с пациентами, не получающими активного лечения».

Источник

Как протекает COVID-19 у онкологических пациентов?

Результаты исследования, выполненного в Китае свидетельствуют, что тип рака, стадия и противоопухолевая терапия могут оказывать влияние на исходы COVID-19.

Онкологические и неонкологические пациенты

В исследование включили 105 онкологических пациентов с коронавирусной инфекцией, которые проходили лечение с 1 января по 24 февраля 2020 года в 14 госпиталях в Ухани (Китай).

21% имели рак легкого, 12% рак желудочно-кишечного тракта, 10% – рак молочной железы, 10% – рак щитовидной железы и 9% – гематологический рак.

105 пациентов были сопоставлены с 536 пациентами с COVID-19 без онкологических заболеваний.

По данным анализа у пациентов с раком, по сравнению с неонкологическими пациентами:

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Чем опасен ковид для онкобольных

В марте 2020 года жизнь каждого из нас разделилась на «до и после», где «до» – рабочие и праздничные дни, мечты и планы на будущее, а «после» – тревога и сомнение, что весь этот кошмар под названием COVID-19 никогда не закончится и мы снова не будем жить в привычном нам ритме жизни…

В конце декабря в китайской провинции Ухань у рабочих рынка морепродуктов стала выявляться пневмония с особым течением, о чем 31 декабря 2019 года власти Китая проинформировали Всемирную организацию здравоохранения. Китайские ученые идентифицировали возбудителя пневмонии – одноцепочечный РНК-содержащий вирус, представитель рода Betacoronavirus, который на более чем 70% генетически схож с вирусом атипической пневмонии (SARS-CoV). Спустя месяц, 11 февраля, ВОЗ дала официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2, а сама болезнь получила сразу два кода в номенклатуре болезней: код МКБ-10 – В 34.2, «Коронавирусная инфекция неуточненная», и код ВОЗ – U07.1 CОVID-19 (коды, используемые только в чрезвычайных ситуациях). И спустя еще месяц, 11 марта, ВОЗ официально объявляет вспышку COVID-19 пандемией, подчеркивая чрезвычайность ситуации для всего мира.

Следует отметить, что история человечества уже сталкивались с коронавирусами дважды: в 2002 году была зарегистрирована вспышка атипичной пневмонии у более чем 8000 человек, возбудителем которой был первый изученный коронавирус SARS-CoV, летальность от которого составила около 10%. Спустя 10 лет, в 2012 году, от ближневосточного респираторного синдрома, возбудителем которой стал еще один коронавирус – MERS-CoV, умерло 34% от числа заболевших. Однако, даже несмотря на столь высокую летальность, обе вспышки этих коронавирусных заболеваний ранее не приобретали всемирного масштаба.

Классическая картина COVID-19 включает наличие таких симптомов, как повышение температуры тела (>90% больных), кашель сухой или с небольшим количеством мокроты (80%), одышка (55%), миалгия и слабость (44%), заложенность и боль в грудной клетке (20%). Однако все чаще появляются данные о так называемых «нетипичных» признаках коронавирусной инфекции; пациенты отмечают насморк, боль в горле, потерю обоняния, признаки конъюнктивита, диарею и даже сыпь.

У COVID-19 есть две отличительные особенности, которые затрудняют борьбу с инфекцией: длительный инкубационный период, который в среднем равен 5-7 дням, но может длиться до 14 дней (и возможно, даже больше), и большое число бессимптомных носителей – около 50% инфицированных COVID-19 пациентов не имеют клинических симптомов заболевания, что чрезвычайно опасно для дальнейшего заражения окружающих. Ввиду высокой частоты бессимптомного носительства показатели заболеваемости и смертности от COVID-19 в мире, вероятно всего, искажены, и истинная картина пандемии станет понятна после внедрения широкомасштабного тестирования населения не только на наличие инфицирования SARS-CoV-2, но и на наличия антител к нему.

Между тем, по данным официальной статистики, к середине мая в мире уже насчитывается более 4,4 млн. заболевших (носителей и больных с клиническими симптомами) и почти 300 тысяч умерших (6,7%); выздоровевшими от заболевания считаются 1,6 млн. человек, что составляет около 37% от общего числа пациентов с COVID-19. По количеству зараженных SARS-CoV-2 всего за пару месяцев Россия вошла в тройку мировых стран, уступая только США и Испании; к середине мая выявлено уже более 240 000 зараженных COVID-19, умерло более 2 200 пациентов (0,9%), а выздоровели почти 50 000, что составляет 19,8% от всех больных с коронавирусом. Таким образом, около 80% заболевших COVID-19 в России болеют (или инфицированы) в настоящий момент и опасны для окружающих.

Сайт Международного Центра по борьбе с COVID-19 (Center for Disease Control and Prevention, CDC) аккумулирует все важные данные, касающиеся коронавирусной инфекции. Были выделены факторы высокого риска заражения и смерти от тяжелого течения заболевания, такие как возраст старше 65 лет, ожирение (ИМТ ≥40), наличие сахарного диабета, хронических заболеваний сердца, почек или печени. Кроме того, в эту группу вошли и пациенты с онкопатологией, получающие противоопухолевое лечение; по данным наших китайских коллег, риск развития тяжелого течения COVID-19 у пациентов с онкопатологией выше в 4 раза по сравнению с больными без злокачественных новообразований.

В рекомендациях ESMO среди пациентов с онкозаболеваниями выделены группы высокого риска инфицирования и развития тяжелых осложнений COVID-19:

Однако особое место среди пациентов с онкологической патологией в период пандемии занимают больные раком молочной железы (РМЖ), на что есть несколько причин:

Таким образом, сочетание таких факторов, как пожилой возраст (+ сопутствующие заболевания), активное противоопухолевое лечение и необходимость частого посещения онкологических учреждений, создает предпосылки для высокого риска инфицирования и тяжелого течения COVID-19 у больных РМЖ. Однако наши больные по сравнению с популяцией без злокачественных новообразований имеют важное психологическое преимущество: пережив фазу шока после постановки диагноза «рак молочной железы», они приобрели стрессоустойчивость; кроме того, лечение основного заболевания для них является приоритетным.

Пациентки РМЖ всегда настроены на оптимальное лечение основного заболевания, однако пандемия COVID-19 внесла свои коррективы в режим работы онкологических учреждений всего мира. Перепрофилирование онкологических клиник под лечение больных с коронавирусной инфекцией, сокращение коечного фонда и штата онкологов, занимающихся лечением онкозаболеваний, привели к необходимости селекции больных для хирургического, лекарственного и лучевого лечения.

Не стоит забывать, что и врачи-онкологи также подвержены высокому риску инфицирования после непосредственного контакта с больными COVID-19, что потребует отстранения их от работы, перераспределения кадровых ресурсов и передислокации медперсонала. По данным Джеймса Спайсера из Guy’s and St Thomas’ London Hospital, пандемия COVID-19 в Великобритании привела к трансформации всех аспектов лечения рака, независимо от вида лечения, стационарного или амбулаторного, радикального или паллиативного. Около 20% онкологов в Великобритании в апреле 2020 года не могли выполнять свои профессиональные функции ввиду нахождения на карантине (после контакта с инфицированными больными или родственниками); все это не может не отражаться на качестве и объеме оказания медицинской помощи онкобольным.

В условиях пандемии COVID-19 онкологические сообщества мира (NCCN, ASCO, ESMO, RUSSCO) выпустили специальные рекомендации по лечению РМЖ, касающиеся как диагностических мероприятий, так и организации хирургического, лекарственного и лучевого этапа. Рекомендации основаны на разделении пациентов на три приоритета (высокий, средний и низкий), на основании которого разрабатывается лечебно-диагностический алгоритм в каждом конкретном случае.

Высокий приоритет: состояние пациента непосредственно угрожает жизни, клиническая картина РМЖ нестабильна, требуется проведение/сохранение противоопухолевого лечения, отсрочка лечения невозможна.

Умеренный приоритет: состояние пациента стабильное, но задержка противоопухолевого лечения на срок более 6-8 недель может привести к ухудшению течения и прогноза онкозаболевания.

Низкий приоритет: состояние пациента достаточно стабильное и противоопухолевое лечение может быть отложено без последствий для выживаемости и качества жизни.

Диагностические обследования больных РМЖ в условиях пандемии ограничены; по рекомендациям ESMO высокий приоритет (обследование должно быть выполнено) остается для беременных с РМЖ, новых случаев инвазивного РМЖ, а также при появлении новых симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования. Во всех остальных случаях пациенткам рекомендовано отложить визиты к онкологу или, при необходимости, воспользоваться онлайн-консультациями.

По рекомендациям ESMO, рентгенологическое дообследование и биопсия опухоли должны быть выполнены у пациенток с клиническими или рентгенологическими признаками злокачественной опухоли, а также при подозрении на прогрессирование. Могут быть отложены (низкий приоритет) повторные обследования у пациенток с ранними стадиями, а также выполнение дополнительных обследований (ЭКГ, ЭхоКГ, сканирование костей), если отсутствуют какие-либо клинические симптомы. У пациенток с метастатическими стадиями рекомендовано ориентироваться на наличии клинических симптомов; при необходимости ЭКГ, ЭхоКГ и другие обследования могут быть отложены или выполнены с удлиненными интервалами. Программы ранней диагностики и скрининга должны быть закрыты до окончания пандемии.

Интересно, что выполнение данных рекомендаций в странах с организованными программами маммографического скрининга РМЖ уже показало первые результаты. Так, в Нидерландах, которые могут похвастаться одной из самых высокоорганизованных и продуктивных программ скрининга РМЖ, с наступлением пандемии COVID-19 отмечено резкое снижение выявления новых случаев раннего РМЖ. По мнению голландской организации Netherlands Comprehensive Cancer Organisation, основателя Национального канцер-регистра Нидерландов, закрытие программ маммографического скрининга в условиях пандемии может привести к росту клинически значимых и распространенных стадий в будущем, что неблагоприятным образом отразится на ситуации с РМЖ в Нидерландах. Однако в условиях пандемии остановка программ скрининга является вынужденной мерой, позволяющей не только снизить риск инфицирования потенциально здоровых женщин, но и мобилизовать ресурсы медперсонала для борьбы с COVID-19.

Хирургическое лечение РМЖ в условиях пандемии COVID-19

Первыми изменения в рекомендации по хирургическому лечению РМЖ внесли Американское общество хирургов и Американское общество пластических хирургов, данные рекомендации получили активную поддержку NCCN. Было предложено выделить три фазы развития коронавирусной инфекции в соответствии с количеством зараженных COVID-19, резервов хирургических коек и аппаратов ИВЛ.

Фаза I: единичные больные с COVID-19, имеются резервы интенсивной терапии, нет быстрого нарастания пандемии → хирургические вмешательства проводятся только больным, которые в случае отсутствия операции будут иметь неблагоприятные последствия для жизни в ближайшие 3 месяца.

Фаза II: много больных с COVID-19, резервы интенсивной терапии ограничены, быстрое нарастание пандемии → хирургические вмешательства проводятся только больным, которые в случае отсутствия операции будут иметь неблагоприятные последствия для жизни в ближайшие несколько дней.

Фаза III: все резервы направлены на лечение больных с COVID-19 → хирургические вмешательства проводятся только больным, которые в случае отсутствия операции будут иметь неблагоприятные последствия для жизни в ближайшие несколько часов.

Как видно из критериев определения фаз, только в фазу I больным выполняется хирургическое лечение по поводу основного заболевания, а в фазу II-III – проводятся только ургентные операции по поводу осложнений (кровотечения, абсцессы молочной железы и др.), а все пациентки вне зависимости от биологических подтипов опухоли переводятся на лекарственное лечение и при необходимости – на лучевую терапию.

Но и для фазы I разработана селекция больных в соответствии с приоритетами лечения. По мнению Американского общества хирургов и NCCN, к высокому приоритету (операция должна быть выполнена) относятся: пациентки, заканчивающие неоадъювантную химиотерапию, больные с тройным негативным или HER2+ РМЖ (если принято решение не проводить неоадъювантную терапию); больные с локальными рецидивами (если принято решение не проводить системную терапию up front) и пациентки с неоднозначными результатами биопсии опухоли, на основании которой нельзя исключить злокачественного процесса.

В фазу I рекомендуется отложить операцию: при доброкачественной патологии молочной железы, при наличии показаний в профилактической хирургии, в случае наличия показаний к ре-резекции молочной железы (опухолевые клетки в краях резекции), у больных с карциномой in situ, у пациенток с положительным ответом на неоадъювантную гормонотерапию (им можно продолжить предоперационное лечение), а также планируемые реконструктивные операции.

Вопрос о проведении НАХТ или операции на 1 этапе при первично-операбельном РМЖ решается строго индивидуально, не только с учетом биологического подтипа опухоли, но и с учетом резервов лечебного учреждения (наличия хирургических коек и аппаратов ИВЛ, возможностей лекарственной терапии, а также риска развития жизнеугрожающих осложнений в случае инфицирования COVID-19). В случае необходимости экономии коек все пациентки с ранним люминальным HER2-негативным РМЖ могут быть переведены на предоперационную эндокринотерапию.

Рекомендации ESMO по хирургическому лечению РМЖ также придерживаются рекомендованной селекции больных в соответствии с приоритетом (высокий, умеренный и низкий) и подчеркивают, что к группе высокого приоритета (операция должна быть выполнена) относятся следующие категории: пациентки с осложнениями после ранее выполненной операции (кровотечения, абсцессы, ишемизированные лоскуты), пациентки, закончившие неоадъювантную химиотерапию или имеющие прогрессирование на неоадъювантном лечении, пациентки с инвазивным РМЖ с непланируемой предоперационной системной терапией. Кроме того, в группу высокого приоритета должны быть включены беременные женщины с инвазивным РМЖ, которым показано хирургическое лечение.

При выборе объема операции, если позволяет стадия и возможности лечебного учреждения, следует отдать предпочтение органосохраняющему лечению с биопсией сигнального лимфоузла или лимфодиссекцией, а не радикальной мастэктомии ± реконструкции, прежде всего, ввиду сокращения времени операции (и увеличения пропускной возможности операционного блока), уменьшения сроков госпитализации (и увеличения числа оборота койки), сокращения числа осложнений и периода реабилитации, что уменьшит число визитов пациентки в лечебное учреждение и снизит риск инфицирования COVID-19.

Как отмечают эксперты ASCO, обязательным условием для госпитализации всех больных перед операцией должны быть отрицательный результат ПЦР-тестирования на наличие SARS-CoV-2 и компьютерная томография легких.

Лекарственная терапия РМЖ в условиях пандемии COVID-19

РМЖ, в отличие от большинства солидных опухолей, является исключительной онкопатологией, при которой с успехом применяются все виды существующей лекарственной терапии (химиотерапия, эндокринотерапия, таргетная терапия и иммунотерапия); данные методы лечения нашли своих «идеальных» пациенток при разных биологических подтипах опухоли и заняли свои ниши. Поэтому сокращение какого-либо компонента лечения в условиях пандемии коронавирусной инфекции чревато потерей эффективности терапии и ухудшением прогноза заболевания. Возможно, именно из-за этого ни одно из онкологических сообществ не смогло найти режимы лекарственной терапии и клинические ситуации, которые можно было бы отнести к низкому приоритету (можно отложить), за исключением введения бисфосфонатов в тех ситуациях, когда это не является клинически необходимым. Все остальные показания к лекарственной терапии при РМЖ были разделены на абсолютный или умеренный приоритет.

По данным NCCN, к абсолютному приоритету (лечение должно быть выполнено) относятся: адъювантная/неоадъювантная химиотерапия при ТНР и HER2+ раке, анти-HER2 терапия в адъювантном, неоадъювантном режиме и при лечении метастатического HER2+ рака, моноэндокринотерапия при люминальных карциномах (с овариальной супрессией – у больных в пременопаузе), а также ранние линии химиотерапии при распространенных стадиях, особенно в ситуации висцерального криза. К высокому приоритету относятся больные, которые уже получают неоадъювантную/адъювантную химиотерапию, в том числе и по поводу люминального HER2-негативного рака, лечение данных больных должно быть проведено в запланированном объеме.

Кроме того, NCCN считает абсолютно приоритетным профилактическое назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов – Г-КСФ – у больных, получающих химиотерапию, для минимизации нейтропении, снижения риска инфицирования и развития тяжелых осложнений от COVID-19. Причем рекомендации поддерживают использование Г-КСФ с профилактической целью для схем химиотерапии с

Источник