Чем ограничена крыловидно небная ямка
Чем ограничена крыловидно небная ямка
Крылонебная ямка представляет собой небольшое пространство пирамидальной формы, расположенные ниже верхушки глазницы и между задней стенкой верхней челюсти и крыловидном отростком. Латерально она сообщается с подвисочной ямкой посредством крыловидно-верхнечелюстной щели, медиально с полостью носа через клиновидно-небное отверстие, снизу с полостью рта посредством небного канала, спереди и сверху она сообщается с глазницей посредством нижней глазничной щели.
Сзади и сверху она соединена со средней черепной ямкой посредством круглого отверстия и крыловидного канала. В крылонебной ямке расположен третий сегмент внутренней верхнечелюстной артерии с ее ветвями, верхнечелюстной нерв (V2), нерв крыловидного канала и крылонебный ганглий.
а) Верхнечелюстная артерия. Верхнечелюстная артерия через крыловидно-верхнечелюстную ямку входит в крылонебную ямку, где располагается спереди от крыловидно-небного ганглия. Здесь она отдает свои ветви, именуемые по ветвям верхнечелюстного нерва (V2).
К ним относятся задняя верхняя альвеолярная, нисходящая небная, подглазничная и клиновидно-небная артерии. Клиновидно-небная артерия делится на заднюю латеральную и заднюю септальную ветви.
б) Верхнечелюстной нерв. Верхнечелюстной нерв входит в крыловидно-небную ямку через круглое отверстие. Здесь он отдает скуловую ветвь, которая далее делится на скулолицевой и скуловисочный нервы. Они обеспечивают чувствительность боковых поверхностей щек и височных областей.
Также в составе скуловисочного нерва проходят вегетативные волокна к слезной железе. В пределах ямки от верхнечелюстного нерва отходят две крылонебные ветви, которые не образуют синапсов и иннервируют полость носа, небо, небные миндалины и десны.
К этим небольшим веточкам относятся большой и малый небный нервы, которые проходят через небный канал. Далее верхнечелюстной нерв проходит через нижнюю глазничную щель и превращается в подглазничный нерв.
в) Вегетативная иннервация. Преганглионарные парасимпатические волокна видиевого нерва отходят от лицевого нерва в виде большого поверхностного каменистого нерва. После образования синапсов в крылонебном ганглии постсинаптические волокна соединяются с ветвями верхнечелюстного нерва и иннервируют секретирующие слизь железы полости носа, околоносовых пазух и неба.
Постганглионарные парасимпатические волокна также идут в составе скуловисочного нерва и его соединительных ветвей к слезному нерву, обеспечивая вегетативную иннервацию слезной железы. Преганглионарные симпатические волокна крыловидного нерва отходят от грудного отдела спинного мозга, образуя синапсы в верхнем шейном ганглии. Постганглионарные симпатические волокна идут совместно с внутренней сонной артерией, где они отдают ветвь, называемую глубоким каменистым нервом. После прохождения через видиев канал они присоединяются к верхнечелюстному нерву.
Видео анатомии и топографии крылонебной ямки
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 23.7.2021
Чем ограничена крыловидно небная ямка
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН
Краевая клиническая больница, Барнаул
Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Отдел нейрохирургии Института нейронаук, Рим, Италия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу, околоносовые пазухи, полость носа, крылонебную и подвисочную ямки: принципы лечения отдельных видов новообразований
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(2): 12-21
Черекаев В. А., Кадашева А. Б., Гольбин Д. А., Белов А. И., Козлов А. В., Решетов И. В., Spallone A., Ласунин Н. В., Спирин Д. С. Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу, околоносовые пазухи, полость носа, крылонебную и подвисочную ямки: принципы лечения отдельных видов новообразований. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(2):12-21.
Cherekaev V A, Kadasheva A B, Gol’bin D A, Belov A I, Kozlov A V, Reshetov I V, Spallone A, Lasunin N V, Spirin D S. Surgery of skull base tumors extending into the orbit, paranasal sinuses, nasal cavity, pterygopalatine and infratemporal fossas: treatment principles in certain types of tumors. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(2):12-21.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН
Краевая клиническая больница, Барнаул
Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Отдел нейрохирургии Института нейронаук, Рим, Италия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
— «искусство пересечения границы», что подразумевает детальное знание анатомии приграничных областей (таких как глазница, верхняя глазничная щель, подвисочная ямка и др.) и владение основными краниофациальными доступами;
— «искусство восстановления границы» – владение методами пластики дефекта основания черепа, с которым хирург сталкивается почти всегда при хирургическом удалении новообразований краниофациального распространения. Дефект формируется в результате удаления опухоли, реже он обусловлен деструкцией опухолью основания черепа;
— клинический опыт, учитывающий многообразие различных гистологических и топографических вариантов краниофациальных новообразований.
Однако лечение пациентов с краниофациальными опухолевыми поражениями было бы невозможно без междисциплинарного подхода, который совершенно необходим на всех этапах диагностики (невролог, офтальмолог, оториноларинголог, рентгенолог, морфолог) и лечения (нейрохирург, онколог, радиолог, химиотерапевт).
Материал и методы
Работа основана на анализе 647 наблюдений пациентов с новообразованиями краниофациальной локализации, проходивших лечение в Институте нейрохирургии с 2007 по 2011 г., подробные сведения о которых представлены в предыдущей статье, опубликованной в №5 за 2013 г. Среди методов лечения использовались различные хирургические вмешательства (с применением открытых и эндоскопических доступов), различные режимы стереотаксической лучевой терапии (мультифракционная, гипофракционирование, радиохирургия) и химиотерапии (при злокачественных новообразованиях). Настоящая работа посвящена описанию особенностей лечения опухолей различной гистологической природы.
Принципы лечения отдельных видов опухолей
Наш опыт лечения гиперостотических краниоорбитальных менингиом позволил выделить семь этапов хирургического вмешательства [7, 11]:
1. Диссекция мягких тканей из коронарного разреза.
2. Остеотомия для формирования орбитозигоматического или латерального орбитального костного лоскута.
3. Удаление гиперостоза: резекция костной части опухоли с декомпрессией черепных нервов в отверстиях и каналах в зависимости от распространенности гиперостоза (верхняя и нижняя глазничная щели, зрительный канал, круглое и овальное отверстия). При этом существует риск повреждения нейроваскулярных структур и вскрытия решетчатых ячеек или клиновидной пазухи.
5. Удаление внутричерепной мягкотканной части опухоли: особая тщательность необходима при удалении зоны инфильтрации из верхней глазничной щели и кавернозного синуса, для этого целесообразно использовать методику идентификации III, IV и VI нервов (см. выше).
7. Пластика костного дефекта: закрытие требуется приблизительно в 1/3 случаев с помощью титановой пластины или костного цемента.
В тех случаях, когда из-за выраженного медиального распространения радикальное удаление менингиомы крыльев клиновидной кости недостижимо, после операции проводится курс стереотаксической лучевой терапии, благодаря которой контроль над ростом опухоли достигается приблизительно в 90% случаев [3].
Несмотря на то что краниоорбитальные менингиомы являются в большинстве случаев доброкачественными, для них характерно «агрессивное» поведение, связанное со склонностью к инвазии окружающих структур. Наши исследования выявили генетические аберрации, обусловливающие такие характеристики опухолей [17].
Общепринятого термина «орбитосфенопетрокливальные менингиомы» (n=31) не существует, однако мы впервые в мире выделили этот редкий тип менингиом как отдельную нозологическую категорию. Сюда относятся опухоли, распространяющиеся в орбиту, среднюю и заднюю черепные ямки. Они представляют собой конечную стадию естественного развития менингиом медиальных отделов крыльев клиновидной кости (рис. 4).
Особенностью ведения пациентов является пролонгированный дооперационный период, во время которого выполняется ангиография и эндоваскулярная эмболизация доступных афферентов и подготовка к массивной кровопотере. Используют кровесберегающие технологии (плазмаферез, гемодилюция, аппаратная реинфузия крови).
Для хирургического лечения срединно-расположенных менингиом основания черепа с экстракраниальным ростом (n=68) используют различные доступы в зависимости от величины интракраниального узла. При больших размерах интрадуральной части опухоли (рис. 6) применяется субфронтальная краниотомия или доступ через лобную пазуху [8]; если же опухоль имеет преимущественно экстракраниальное распространение (рис. 7), то оптимальным является эндоназальный эндоскопический доступ [15].
Невриномы и нейрофибромы (n=26) краниофациальной локализации наблюдаются редко, они происходят из ганглия и/или ветвей тройничного нерва (рис. 12).
Заключение
Краниофациальные новообразования представляют собой очень неоднородную группу заболеваний с совершенно разными источниками и путями роста, вариабельной клинической картиной и, соответственно, неодинаковыми подходами к лечению. Поэтому никаких стандартов в тактике их лечения не существует, можно лишь говорить об общих подходах к лечению наиболее частых видов патологии, таких как краниоорбитальные менингиомы.
Еще раз необходимо подчеркнуть приоритет мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению новообразований краниофациального распространенения. Несмотря на совершенствование микрохирургической и эндоскопической техники, в настоящее время отказ от чрезмерной, рискованной радикальности во многих ситуациях позволяет сохранить на достаточно хорошем уровне качество жизни пациента как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах. Сегодня это стало более достижимым, в частности, благодаря развитию современных методов высокоточной стереотаксической лучевой терапии, которая становится неотъемлемым компонентом комплексного лечения опухолей краниобазальной локализации.
Результаты лечения различных опухолей будут представлены в дальнейших публикациях.
Височная, подвисочная и крыловидно-небная ямки
Височная ямка
Височная ямка, fossa temporalis, находится с каждой стороны на боковой наружной поверхности черепа. Условной границей, отделяющей ее сверху и сзади от остальных участков свода черепа, является верхняя височная линия, linea temporalis superior, теменной и лобной костей. Ее внутренняя, медиальная, стенка образована нижним отделом наружной поверхности теменной кости в области клиновидного угла, височной поверхностью чешуйчатой части височной кости и наружной поверхностью большого крыла. Переднюю стенку составляют скуловая кость и отрезок лобной кости кзади от верхней височной линии. Снаружи височную ямку замыкает скуловая дуга, arcus zygomaticus. Нижний край височной ямки ограничен подвисочным гребнем клиновидной кости.
На передней стенке височной ямки открывается скуловисочное отверстие, foramen zygomaticotemporale (височная ямка выполнена височной мышцей, фасцией, жиром, сосудами и нервами).
Подвисочная ямка
Подвисочная ямка, fossa infratemporalis, короче и уже височной, но поперечный размер ее больше. Верхняя стенка ее образована поверхностью большого крыла клиновидной кости внутри от подвисочного гребня.
Передней стенкой служит задняя часть бугра верхней челюсти. Медиальная стенка представлена латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости. Снаружи и снизу подвисочная ямка не имеет костной стенки, сбоку ее ограничивает ветвь нижней челюсти. На границе между передней и медиальной стенками подвисочная ямка углубляется и переходит в воронкообразную щель — крыловидно-небную ямку, fossa pterygopalatina.
Кпереди подвисочная ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с полостью глазницы.
Крыловидно-небная ямка
Крыловидно-небная ямка, fossa pterygopalatina, образована участками верхней челюсти, клиновидной и небной костей. С подвисочной ямкой соединяется широкой кверху и узкой книзу крыловидно-верхнечелюстной щелью, fissura pterygo-maxillaris. Стенками крыловидно-небной ямки являются: спереди — подвисочная поверхность верхней челюсти, facies infratemporalis maxillae, на которой располагается бугор верхней челюсти, сзади — крыловидный отросток клиновидной кости, медиально — наружная поверхность перпендикулярной стенки небной кости, сверху — верхнечелюстная поверхность большого крыла клиновидной кости.
В верхнем отделе крыловидно-небная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель, с носовой полостью — через клиновидно-небное отверстие, с полостью черепа — через круглое отверстие, foramen rotundum, а через крыловидный канал, canalis pterygoideus — с наружной поверхностью основания черепа и снаружи переходит в подвисочную ямку.
Клиновидно-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, на немацерированном черепе замыкается слизистой оболочкой носовой полости (через отверстие проходит ряд нервов и артерий в полость носа). В нижнем отделе крыловидно-небная ямка переходит в узкий канал, в образовании верхней части которого участвуют большие небные борозды верхней челюсти, небной кости и крыловидного отростка клиновидной кости, а нижнюю часть составляют только верхняя челюсть и небная кость. Канал носит название большого небного канала, canalis palatinus major, и открывается на твердом небе большим и малыми небными отверстиями, foramen palatinum majus et foramina palatina minora (в канале проходят нервы и сосуды).
Атлас анатомии человека
Височная, подвисочная и крыловидно-небная ямки
Височная, подвисочная и крыловидно-небная ямки
Височная ямка, fossa temporalis, находится с каждой стороны на боковой наружной поверхности черепа. Условной границей, отделяющей ее сверху и сзади от остальных участков свода черепа, является верхняя височная линия, linea temporalis superior, теменной и лобной костей. Ее внутренняя, медиальная, стенка образована нижним отделом наружной поверхности теменной кости в области клиновидного угла, височной поверхностью чешуйчатой части височной кости и наружной поверхностью большого крыла. Переднюю стенку составляют скуловая кость и отрезок лобной кости кзади от верхней височной линии. Снаружи височную ямку замыкает скуловая дуга, arcus zygomaticus. Нижний край височной ямки ограничен подвисочным гребнем клиновидной кости.
На передней стенке височной ямки открывается скуловисочное отверстие, foramen zygomaticotemporale (височная ямка выполнена височной мышцей, фасцией, жиром, сосудами и нервами).
Подвисочная ямка, fossa infratemporalis, короче и уже височной, но поперечный размер ее больше. Верхняя стенка ее образована поверхностью большого крыла клиновидной кости внутри от подвисочного гребня.
Кпереди подвисочная ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с полостью глазницы.
Клиновидно-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, на немацерированном черепе замыкается слизистой оболочкой носовой полости (через отверстие проходит ряд нервов и артерий в полость носа). В нижнем отделе крыловидно-небная ямка переходит в узкий канал, в образовании верхней части которого участвуют большие небные борозды верхней челюсти, небной кости и крыловидного отростка клиновидной кости, а нижнюю часть составляют только верхняя челюсть и небная кость. Канал носит название большого небного канала, canalis palatinus major, и открывается на твердом небе большим и малыми небными отверстиями, foramen palatinum majus et foramina palatina minora (в канале проходят нервы и сосуды).
КРЫЛОНЁБНАЯ ЯМКА
КРЫЛОНЁБНАЯ ЯМКА [fossa pterygopalatina (PNA, JNA, BNA)] — парное анатомическое углубление лицевого скелета, расположенное между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком клиновидной кости.
Содержание
Анатомия
К. я. имеет неправильную форму, ограничена спереди бугром верхней челюсти, сзади — крыловидным отростком и частично большим крылом клиновидной кости, изнутри — наружной поверхностью перпендикулярной пластинки небной кости. Снаружи К. я. сообщается с подвисочной ямкой через крыловерхнечелюстную щель (fissura pterygomaxillaris). Вверху К. я. сообщается спереди с глазницей через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inf.), внутри — с носовой полостью через клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum), кзади — с полостью черепа через круглое отверстие (foramen rotundum). Книзу К. я. переходит в узкий большой небный канал (canalis palatinus major), открывающийся большим и малыми небными отверстиями в полость рта (рис. 1—2). Средние размеры К. я. в переднезаднем направлении — 6,2 мм, в поперечном — 9,1 мм, в высоту — 18,6 мм.
В детском возрасте К. я. представляет собой небольшое щелевидное образование, к-рое с трех лет увеличивается.
В заполненной клетчаткой К. я. проходит вторая ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) с отходящими от него скуловым (п. zygomaticus), крылонебными (nn. pterygopalatina нервами и задними верхними альвеолярными нервами (nn. alveolares sup. post.), которые проходят через альвеолярные отверстия бугра верхней челюсти. Кроме этого, в К. я. залегает крылонебный узел (ganglion pterygopalatinum).
Через К. я. проходят ветви верхнечелюстной артерии: подглазничная артерия (a. infraorbitalis); нисходящая небная артерия (a. palatina descendens); клиновидно-небная артерия (a. sphenopalatina). В К. я. и прилегающей к ней подвисочной ямке частично располагается крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus).
К. я. проецируется на поверхности лица сбоку в виде равностороннего треугольника, верхняя сторона к-рого проходит по линии, соединяющей козелок уха с наружным краем глазницы по скуловой дуге, а передняя и задняя — под углом 60° от передней и задней точек верхней стороны книзу (рис. 3).
Рентгеноанатомия
Рентгеновское изображение К. я. получается на снимке черепа в боковой проекции. При этом происходит суммационное наложение обеих К. я. друг на друга (рис. 4), что затрудняет оценку состояния исследуемой К. я., расположенной при рентгенографии ближе к кассете. Для получения раздельного ее изображения голову исследуемого из бокового положения слегка поворачивают лицом в сторону кассеты в пределах 10°. Изолированное изображение исследуемой К. я. получают также на томограммах.
В сложном изображении черепа она выделяется как клиновидный участок просветления (рис. 5) протяженностью в вертикальном направлении около 2 см. Этот участок начинается как остроугольное просветление с уровня альвеолярного отростка верхней челюсти и, расширяясь кверху, переходит в область верхушки глазницы. Здесь поперечный размер его около 9 мм, а расходящиеся границы К. я. образуют угол в 9 — 15°. Сверху К. я. отграничена основанием черепа в виде дугообразных линий, образуемых большими крыльями клиновидной кости.
Повреждения
При повреждении верхней челюсти или основания черепа, при проведении туберальной анестезии и удалении больших коренных (восьмых) зубов верхней челюсти возможны разрывы и травмы сосудов и нервов, расположенных в К. я. Возникающие при этом гематомы долго не рассасываются; описаны также случаи аневризмы сосудов. Огнестрельные ранения костей лицевого скелета, сопровождающиеся нарушением соотношения костей, образующих К. я., также приводят к повреждению сосудов и нервных окончаний. После осколочных ранений в К. я. иногда остаются инородные тела (металлические осколки, осколки костей, зубов и др.), которые могут вызывать длительно текущие воспалительные процессы. Лечение повреждений К. я. сводится к лечению повреждений верхней челюсти и других костей, образующих, ее стенки. Удаляют инородные тела и осколки чаще всего через вскрытую верхнечелюстную (гайморову) пазуху с резекцией задней ее стенки или через наружную рану.
Заболевания
Острые гнойные процессы К. я. могут возникать в результате распространения воспалительного процесса со стороны височной области, подвисочной ямки и глазницы или развиваются после повреждений. Особо опасны флегмоны К. я., которые могут быстро распространяться в глазницу, верхнечелюстную пазуху или в полость черепа. Лечение оперативное: разрезы производят со стороны преддверия полости рта при полусомкнутых челюстях в задневерхнем отделе по верхней переходной складке слизистой оболочки, затем осторожно проникают вглубь тупым путем (сомкнутыми ножницами, зондом Кохера и т. п.). В разрез вводят резиновый дренаж или резиновую полоску (турунду), которые фиксируют лигатурой к краю раны. Рану часто орошают антисептиками или антибиотиками.
При некоторых заболеваниях (невралгии, невриты и др.) для воздействия на сосуды и нервы К. я. проводят блокады или вводят в нее лекарства.
Опухоли
Опухоли могут развиваться непосредственно из надкостницы основания крыловидного отростка и других тканей или прорастать в нее из соседних областей при раке верхней челюсти, опухолях носовой полости, реже глазницы. Так наз. зачелюстные опухоли Лангенбека быстро растут и распространяются по отверстиям и щелям из К. я. в глазницу, носовую полость, в полость черепа или, разрушая стенки верхней челюсти, проникают в верхнечелюстную пазуху. Инфильтративное распространение злокачественной опухоли верхней челюсти приводит к разрушению вначале передней, а затем задней стенки К. я.
Оценка состояния К. я. приобретает особое значение при злокачественных опухолях верхней челюсти. При нормальном ее состоянии на рентгенограммах и томограммах возможно радикальное оперативное удаление новообразования, нарушение же целости стенок исследуемой ямки указывает на невозможность радикальной операции. В этих случаях проводится облучение и химиотерапия.
Прогноз зависит от вида опухоли и проведенного лечения.
Библиогр. Алиякпаров М. Т. К методике рентгенографии подвисочной области, Вестн, рентгенол, и радиол., № 3, с. 74, 1973; Вернадский Ю. И. Pi Заславский Н. И. Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии, Ташкент, 1978; Цыбулькин А. Г. и Гринберг Л. М. Рентгеноанатомия крылонёбной ямки и ее возможное значение в клинике нервных болезней, в кн.: Актуальн. пробл. стоматоневрол., под ред. В. Ю. Курляндского и др., с. 121, М., 1974.
А. И. Рыбаков; С. А. Свиридов (рент.).