Чем обусловлено появление влажных крупнопузырчатых хрипов

Хрипы в бронхах

Наша клиника специализируется на лечении хрипов в бронхах. Цифры:

О хрипах в бронхах

Хрипы в бронхах представляют собой дополнительные шумы при дыхании, которые обусловлены таким симптомом как сужение дыхательного пути, а также наличием в путях содержимого патологического характера. В медицине различаются сухие и влажные хрипы.

Хрипы в бронхах влажного типа появляются вследствие соприкосновения жидкости и встречного вдыхаемого воздуха (экссудат, транссудат, кровь), которые находятся на пути дыхательных путей или в областях лёгких. Влажные хрипы в бронхах лучше прослушиваются в фазах вдоха; исходя из размера бронхов и объёмов полостей, которые содержат жидкость, хрипы могут быть мелкими, средними и крупнопузырчатыми.

Мелкопузырчатые хрипы в бронхах по своей природе очень напоминают звук, при котором выделяются пузырьки газа в минеральной воде, средние и крупнопузырчатые являются схожими со звуком лопающихся пузырей воздуха, который продувается в воду через соломинку. Мелкопузырчатые хрипы чаще всего прослушиваются при пневмонии, инфаркте лёгкого, отёке легкого (застойные хрипы), острых фазах бронхиолита.

Уровень громкости и характеристики звуков при сухих хрипах может иметь различия, это обусловлено сужением тканей бронхов и поражением бронха. Величина громкости хрипа в бронхах при дыхании зависит глубины расположения патологического процесса, а также от дыхательных способностей конкретного человека.

Причины хрипов в бронхах

Хрипы при дыхании могут быть симптомом многих заболеваний дыхательных путей.

При пневмонии хрипы в бронхах прослушиваются над ограниченными участками лёгкого. Хрипы не пропадают и не меняются после кашля или изменения положения человека. Для отёка лёгких характеры влажные хрипы, определяющиеся с двух сторон в низких участках лёгких, болевые ощущения полностью зависят от положения тела человека.

Причиной хрипов в бронхах может быть заболевание бронхиолит, отмечаются незвучные хрипы, рассеянного характера, меняются при кашле, зачастую сочетаются с сухим хрипом. Среднепузырчатые хрипы говорят о болезнях как абсцесс лёгкого и бронхоэктаз, определяются над патологическими полостями, когда транссудат попадает в мелкие и средние бронхи. Среднепузырчатые хрипы часто относят к так называемым трескучим хрипам, которые напоминают треск разрыва материи. Такие хрипы в бронхах обуславливаются разъединением альвеолярных ходов в очаге пневмосклероза.

Сухие хрипы всегда говорят о сужении просвета в бронхах, которое обуславливается деформацией стенок при пневмосклерозе, а также наличием нитей или комков в просвете бронхов вязкого характера и бронхоспазмом при заболеваниях как: бронхит и бронхиальной астма. При бронхиальной астме хрипы в бронхах слышны обычно на выдохе и на расстоянии, обладая богатой тембровой окраской. При наличии бронхоэктазов влажные хрипы можно прослушать (при дыхании) исключительно в определенных областях. В состоянии, когда кровь застаивается в бронхах, влажные хрипы могут прослушиваться с обеих сторон.

Наиболее широкая и распространенная причина хрипов в бронхах — это бронхиальная астма. Хотя многие люди, которые никогда не страдали бронхиальной астмой, периодически на протяжении жизни могут ощущать хрипы. Обратившись за помощью к врачу, который обнаружит хрипы, прослушивая лёгкие при помощи стетоскопа, вы сможете пройти курс лечения и забыть о хрипах навсегда. Для определения степени сужения дыхательных путей и получения точного диагноза, врачи-специалисты проводят исследование функций лёгких и назначают эффективное лечение.

Лечение хрипа в бронхах

Благодаря применению в нашем центре «ЛОР-Астма» микродисперсного санирования бронхов, удаётся достичь нормализации функционирования дыхательной системы в целом, а также избежать рецидивов бронхита и приступов бронхиальной астмы.

Лечение хрипа микродисперсным санированием бронхов позволяет:

Эти процедуры являются стимулирующими иммунитет и обладают расслабляющим эффектом, усиливая приток энергии и крови и лёгким, повышая иммуно-защитную функцию организма, активизируя обмен веществ и восстанавливая внутренний естественный баланс в организме.

Лечение хрипа в бронхах тесно сочетается с внутренним воздействием — фитотерапией — лечением тибетскими лекарственными средствами. Эти средства содействуют восстановлению слизистой, очищению бронхов, выводя избыточную слизь и устраняя воспаление, а также укрепляя иммунитет человека для дальнейшей самозащиты организма.

Все процедуры строго назначаются по показаниям врача-специалиста исходя из индивидуальных особенностей организма пациента.

Помимо этого, врач корректирует рацион питания согласно природной конституции пациента, так как режим питания и образ жизни занимают доминирующую позицию в медицине при лечении большинства бронхо-лёгочных заболеваний. Лечение хрипа в бронхах в центре «ЛОР-Астма» направлено не только на лечение отдельно взятого органа, но и на полное устранение причин болезни и профилактики его в будущем.

Видеоотзывы о лечении хрипов в бронхах в клинике ЛОР-Астма

Записаться на консультацию о хрипах в бронхах

Вопросы пользователей на нашем сайте о хрипах в бронхах

Александр Пурясев,
доктор медицинских наук, главный врач клиники: К сожалению, без осмотра, интерпретации анализов, сбора анамнеза, указания перенесенных (сопутствующих) заболеваний крайне сложно ответить на Ваш вопрос, но с большой вероятностью можно предположить, что проблема связана с изменениями в структуре бронхов, вызванное хроническим заболеванием (бронхит, бронхиальная астма).

Александр Пурясев,
доктор медицинских наук, главный врач клиники:Ни как не прокоментирую, нужен осмотр.

Александр Пурясев,
доктор медицинских наук, главный врач клиники:Это похоже на обструктивный бронхит или развивающуюся бронхиальную астму. Не тяните время, обратитесь к нам, мы специализируемся на лечении таких заболеваний. Обязательно поможем!

Александр Пурясев,
доктор медицинских наук, главный врач клиники:У вас скорее всего обструктивный бронхит или бронхопневмония. Нужно сделать рентген легких, обратиться к пульмонологу. Не можете попасть к участковому врачу? Тогда кто вам мешает сходить уже с готовым рентгеном на прием к частно-практикующему пульмонологу, таковой будет даже поопытнее обычного участкового врача!

Александр Пурясев,
доктор медицинских наук, главный врач клиники:Сформулируйте пожалуйста свой вопрос конкретно по сути.

Источник

Хрипы при дыхании

Болезни часто застают нас врасплох. В самом неожиданном месте — на работе, во время прогулки, занятий спортом — у человека может возникнуть неприятное ощущение хрипов при дыхании, которые возникают в бронхах. Их появление обусловлено слишком быстрым движением воздуха, что является следствием наличия патологии. Хрипы проявляются во время вдоха и выдоха. Их характер изменяется при кашле. Чтобы определить, почему появились хрипы, необходимо обратиться к врачу.

Причины хрипа в легких при дыхании

Заболевания органов дыхательной системы — одна из самых частых причин хрипов в легких при дыхании. Однако этот симптом может говорить и о наличии проблем в других важных отделах организма. В целом, болезни, во время которых возникают хрипы при дыхании у взрослых, разделяют на три большие группы. Таким образом, это:

Также хрипы при дыхании у взрослых людей возникают вследствие длительного курения. Для того чтобы не усугубить ситуацию следует отказаться от вредной привычки и обратиться за консультацией к врачу. Возможные сопутствующие симптомы Так, у больного могут наблюдаться:

Хрипы при дыхании у взрослого

Любые хрипы, которые возникают у человека, подразделяют на сухие и влажные. Последние в свою очередь делят на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Исходя из того, какие наблюдаются хрипы во время дыхания у взрослого, определяют и патологии:

Разновидность хрипов, которые наблюдаются у больного, может определить только врач. Поэтому специалисты не рекомендуют заниматься самолечением. При появлении хрипов нужно немедленно идти к врачу.

Как определить причину хрипов?

При появлении хрипов при дыхании в первую очередь следует обратиться к терапевту. Обследование должно быть комплексным и включать ряд процедур. Диагностика хрипов начинается с анализа жалоб пациента, его истории болезни и сопутствующих симптомов. Основываясь на результатах физикального осмотра, а также данных, полученных при опросе пациента, врач определяет предварительную причину, почему появились хрипы. Для подтверждения диагноза больного могут направить на:

Основные методы диагностики хрипов при дыхании

Методика диагностики	Время
Бронхоскопия	20 минут
Рентген легких	10 минут
ЭКГ	30 минут

Для постановки максимально точного диагноза может также понадобиться сдача анализов крови (общего, биохимического). Стоимость первичной консультации доктора составит примерно 1200-2000 рублей.

Какой врач лечит?

Если вы ощущаете хрипы в легких при дыхании, вам следует обратиться к врачу следующей специальности:

Хрипы при дыхании у ребенка

У детей также нередко обнаруживаются хрипы. Как правило, они сопровождают острые респираторные заболевания. Однако могут возникнуть и по другим причинам. Хрипы при дыхании у ребенка возникают вследствие спазмов, набухания слизистой оболочки дыхательных путей, а также закупоривания бронхов. Такие проявления характерны для следующих заболеваний:

Одной из частых причин возникновения хрипа у маленьких детей является попадание инородных тел в дыхательные пути. Это могут быть элементы игрушек, продукты питания и прочие предметы. Попадание инородных тел нередко приводит к полной остановке дыхания. Не следует самостоятельно пытаться извлекать предмет. При подозрении на его проникновение немедленно обратитесь за медицинской помощью. При возникновении таких проявлений у детей, запишетесь на прием к педиатру. Этот врач проведет обследование вашего ребенка, после чего, при необходимости, даст направление к другому доктору.

Лечение хрипа при дыхании

Иногда решение о лечении необходимо принимать незамедлительно, так как они могут указывать на развитие тяжелых патологий, которые угрожают здоровью. Терапия назначается только после проведения обследования, поскольку она напрямую зависит от причины появления симптомов. Лечение хрипа при дыхании на фоне воспалительного процесса включает прием антибиотиков, а также муколитиков и бронхолитиков. Пациенту может быть также назначены физиотерапевтические процедуры, например, ингаляции. По согласованию с лечащим врачом больному иногда разрешают проводить домашнее лечение, которое включает прием травяных настоек, отваров.

Для того чтобы как можно быстрее вылечить хрипы, специалисты советуют соблюдать несколько несложных правил. Скорейшему выздоровлению поспособствуют:

Получить эффективное лечение при хрипах во время дыхания вы можете, если обратитесь в специалистам, где вы получите профессиональную консультацию, выполните необходимые исследования на высококлассном оборудовании.

Источник

Дискуссионные вопросы методики оценки аускультации легких у детей

На протяжении почти 200 лет аускультация является основным методом диагностики заболеваний органов дыхания и, несмотря на развитие современных аппаратно-инструментальных технологий, сохраняет свое главенствующее значение в клинической практике. За все эти годы терминология, разработанная открывателем аускультации Лаэнеком, практически не претерпела изменений, невзирая на кардинальные изменения в подходах к этиологии, диагностике и лечению патологии респираторного тракта.

В настоящее время существуют две основные медицинские школы в отношении направлений методик клинического обследования пациента и интерпретации полученных данных – российская, последователем которой является украинская школа, и западная (европейско-американская). Различия в методологиях обследования, в частности аускультации легких, приводят к определенной путанице в интерпретации полученных данных. Одной из тенденций в мировой медицине является унификация данных и их упрощение для восприятия врача.

Анализ историй болезни пациентов и индивидуальных карт развития ребенка (более 1600) на предмет соответствия высказываний врачей и классификации клинических данных при заболеваниях органов дыхания позволил нам отметить интересные факты. Например, при описании дополнительных дыхательных шумов при бронхите только в 4% случаев мы нашли упоминания о сухих гудящих и жужжащих хрипах и, как правило, у молодых врачей. В остальных случаях они описывались без градации, как сухие хрипы. С другой стороны, при обструктивном бронхите и бронхиальной астме сухие свистящие хрипы описывались практически всегда. Аналогичная тенденция наблюдается и при описании коллегами влажных хрипов. Они классифицируются в основном на две подгруппы: крупнопузырчатые (или влажные) и мелкопузырчатые. Термин «среднепузырчатые» хрипы применялся только в 6,4% случаев. Таким образом, деление сухих хрипов на гудящие и жужжащие на практике не применяется и имеет в основном академическое значение. Это указывает на то, что врачи подсознательно применяют принцип классификации сухих и влажных хрипов в соответствии с западной школой, которая разделяет их на две подгруппы. В своей работе мы представляем сравнительную характеристику в подходах к аускультации легких.

В основе аускультации легких лежит метод выслушивания звуков, формируемых в гортани, легких и передаваемых на поверхность грудной клетки. Основными механизмами возникновения дыхательных шумов являются проведение звука, возникшего в гортани, через трахеобронхиальное дерево и вибрация стенок воздухоносных путей. Последовательность проведения аускультации следующая: передняя → боковая → задняя поверхность грудной клетки [1, 3, 6].

Все дыхательные шумы, выслушиваемые при аускультации над легкими, в обеих школах делятся на две группы [5,6]:

– основные дыхательные шумы (типы дыхания);

– дополнительные дыхательные шумы.

Основные дыхательные шумы формируются в гортани при прохождении воздуха и в зависимости от состояния воздухоносных проводящих путей, легочной ткани и костно-мышечного каркаса грудной клетки в разной степени передаются на грудную клетку. В норме и при патологии у детей имеют место различные типы дыхания (табл. 1, 2) 14.

Таблица 1. Типы дыхания
(по данным отечественной литературы)

Типы дыхания в норме

Типы дыхания при патологии

Везикулярное дыхание выслушивается над здоровыми легкими и объясняется в отечественной пропедевтике колебанием стенок альвеол при дыхании. В зарубежной литературе считается, что основной механизм возникновения везикулярного дыхания заключается в прохождении воздуха через терминальные бронхиолы и в меньшей степени в колебаниях стенок альвеол [1, 2, 3]. Основные диагностические признаки везикулярного дыхания:

– выслушивается над здоровой легочной тканью;

– аускультативный звук тихий, напоминает звук «ф»;

– имеет соотношение продолжительности вдоха и выдоха 3:1 или 3:0;

– выслушивается над обеими половинами грудной клетки;

– между вдохом и выдохом нет паузы;

– у детей в возрасте от 6 мес. до 5-7 лет может иметь место пуэрильное дыхание.

Разница в соотношении вдоха и выдоха 3:1 или 3:0 зависит от глубины дыхания и в большей степени от состояния структур грудной клетки. У детей старшего возраста, взрослых и при хорошем развитии костно-мышечного каркаса грудной клетки фаза выдоха может не выслушиваться (соотношение 3:0). У одного и того же пациента везикулярное дыхание в норме может несколько усиливаться при физической нагрузке, а у детей раннего возраста при плаче. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается во время сна.

Бронхиальный тип дыхания подразделяется на физиологическое и патологическое. Бронхиальное дыхание образуется при прохождении воздуха через глотку, голосовую щель и надгортанное пространство. Бронхиальное дыхание (физиологическое) выслушивается в норме у здоровых людей над гортанью, рукояткой грудины и сзади паравертебрально до уровня 3-4 грудных позвонков и имеет следующие характеристики:

– выслушивается только над гортанью и трахеей (см. выше);

– аускультативный звук громкий, напоминает звук «х»;

– соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:1;

– между фазой вдоха и выдоха обязательно есть беззвучная пауза.

Физиологическое бронхиальное дыхание в зарубежной медицине называют трахеальным и, что важно, оно не изменяется при заболеваниях легких. Патологическое бронхиальное дыхание имеет те же характеристики, что и физиологическое, за исключением несколько удлиненного выдоха: при физиологическом соотношение вдоха и выдоха 1:1, а при патологическом чаще – 1:1,5. Бронхиальное дыхание является патологическим, если оно выслушивается над любым участком грудной клетки, кроме установленных в норме. Бронхиальный тип дыхания (патологический) является характерным для долевых пневмоний и реже фиброза легкого, когда звук, формируемый над гортанью и трахеей, передается через крупный бронх к плотной ткани соответствующей доли легкого.

– выслушивается над здоровой легочной тканью только у детей в возрасте от 6 мес. до 5-7 лет;

– аускультативный звук, как и при везикулярном дыхании, напоминает звук «ф»;

– характерен более отчетливый вдох и относительно громкий и удлиненный выдох по сравнению с везикулярным дыханием (примерное соотношение 3:2);

– выслушивается над обеими половинами грудной клетки;

– не встречается у взрослых.

– местной гиповентиляции из-за наличия жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероза, обструкции бронхов (пневмония, экссудативный плеврит, бронхиальная астма, опухоли);

– общей гиповентиляции (эмфизема легких);

– недостаточности дыхательных движений (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит).

Усиленное везикулярное дыхание при патологии легких наблюдается редко, например, при компенсаторном усилении дыхания на здоровой стороне в случае локализации патологического процесса на другой, хотя это, скорее всего, только предположение. В зарубежной литературе данный тип дыхания вообще не рассматривается как патологический. Жесткое дыхание имеет следующие характеристики: более громкое по сравнению с везикулярным, имеет соотношение вдоха и выдоха 1:1, между вдохом и выдохом нет паузы. Жесткое дыхание возникает при уменьшении просвета бронхов за счет воспаления и наличия слизи в бронхиальном дереве и характерно для бронхитов. В случае поражения мелких бронхов (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) разновидностью его является жесткое дыхание с удлиненным выдохом и соотношением вдоха и выдоха 3:4.

Амфорическое дыхание выслушивается над буллезными (при деструктивной пневмонии) и другими полостями в легких, связанными с бронхами, имеет дующий характер и напоминает звук, который получается, когда дуют над горлышком пустой бутылки. Амфорическое дыхание высокочастотное, громкое и хорошо резонирует. Для его возникновения обязательны два условия: наличие крупной воздушной полости и ее сообщение с крупным бронхом (по аналогии с амфорой). В настоящие время данный тип дыхания у детей встречается крайне редко.

Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым вдохом, обусловлено неравномерным сокращением различных участков диафрагмы и встречается при патологии как самой диафрагмы, так и ее иннервации. Также саккадированное дыхание может наблюдаться при нарушениях сознания различной степени и терминальном состоянии.

В отечественной пропедевтике дополнительные патологические шумы, выслушиваемые при аускультации легких при патологии, подразделяют на 11:

Выделяют четыре основных механизма образования дополнительных дыхательных шумов над легкими [5]:

1. Разрыв пленок или пузырьков жидкости, которые образуются при прохождении воздуха через тонкий слой секрета, покрывающего крупные и средние дыхательные пути (механизм образования крупно- и среднепузырчатых хрипов, которые обычно наблюдаются при остром и хроническом бронхите).

2. Быстрое выравнивание давления внутри мелких воздушных путей при движении воздуха из-за сдавления бронхиол вследствие накопления в интерстициальной ткани экссудата, плазмы или склерозирования интерстиция (механизм формирования влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации, возникающих при пневмониях, отеке легкого, фиброзирующем альвеолите и др.).

3. Вибрация стенок мелких воздушных путей при прохождении воздуха через суженный просвет бронхов в результате бронхоспазма или отека слизистой (механизм образования сухих свистящих хрипов, характерен для бронхиальной астмы, обструктивного бронхита и инородных тел бронхов).

4. Трение при контакте воспаленных париетального и висцерального листков плевры, покрытых фибрином, во время движения грудной клетки (шум трения плевры при сухом плеврите).

Таблица 4. Разновидности хрипов над легкими

Сухие

Влажные

Современная зарубежная классификация дополнительных дыхательных шумов при патологии легких по рекомендациям Американского торакального общества представлена в таблице 4 [2]. Сухие свистящие хрипы (wheezes), напоминающие писк при аускультации, легко дифференцируются от басовых. Распространенное мнение о том, что высота сухих свистящих хрипов определяется местом их возникновения, т. е. уровнем поражения бронхов, не достаточно корректно. Доказано, что уровень высоты звучания сухих свистящих хрипов зависит не от анатомической локализации, а от степени сужения бронха или просвета дыхательных путей [1, 2, 4]. Также нет доказательств корреляции между интенсивностью свистящих хрипов и тяжестью обструкции дыхательных путей. Наибольшее значение для клинической оценки степени обструкции дыхательных путей имеют частотные характеристики и продолжительность хрипов. О более выраженной обструкции свидетельствуют высокочастотные и длительные хрипы [2, 3].

Важное значение в клинической оценке сухих свистящих хрипов имеет их локализация по отношению к фазам вдоха и выдоха. Оценивая сухие свистящие хрипы, необходимо определить, являются они инспираторными или экспираторными, по аналогии со стридором. Среди внелегочных причин возникновения инспираторных свистящих хрипов наибольшее значение имеет патология верхних дыхательных путей (нарушение функции голосовых связок, аспирация инородных тел, сдавление или стеноз гортани, трахеи). Экспираторные сухие свистящие хрипы характерны для патологии мелких и средних бронхов (бронхиальная астма, хронический бронхит, бронхоэктазы, фиброзирующий альвеолит). При возникновении затруднения в дифференциации между инспираторными и экспираторными сухими свистящими хрипами рекомендуется проводить аускультацию над трахеей. Инспираторные хрипы значительно громче над областью шеи, чем над грудной клеткой [5]. Если сухие свистящие хрипы выслушиваются только на вдохе, то это, вероятно, стридор. Таким образом, сухие свистящие хрипы, связанные с патологией легких, определяются и на вдохе, и на выдохе и не бывают только инспираторными.

Необходимо помнить, что сухие свистящие хрипы могут иметь место и у здоровых пациентов при глубоком вдохе и форсированном выдохе, возникновение их связано с гипермобильностью бронхов. При этом почти обязательным условием для возникновения свистящих хрипов у здоровых пациентов является форсированное дыхание через рот. У таких пациентов необходимо проводить аускультацию легких в момент дыхания через нос, что приводит к практически полному исчезновению хрипов (wheezes).

Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях. Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе и в меньшей степени на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Влажные хрипы, возникающие в бронхах крупного и среднего калибра, после кашля могут уменьшаться в количестве, но никогда не исчезают полностью. Полное исчезновение влажных хрипов после кашля свидетельствует о нахождении мокроты в трахее и главных бронхах, так как полное удаление мокроты из всех нижерасположенных бронхов одновременно невозможно. Если же мокрота находится в мелких бронхах, то никакой кашель не в состоянии уменьшить количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Крупно- и среднепузырчатые хрипы, выслушиваемые с обеих сторон грудной клетки или даже с одной, указывает на наличие бронхита. Мелкопузырчатые хрипы, выявляемые локально, с высокой долей вероятности свидетельствуют об очаговом поражении легочной ткани, что в большинстве случаев говорит о пневмонии. В то же время, двухсторонние и диффузные влажные мелкопузырчатые хрипы более характерны для бронхита или бронхиолита, так как столь массивное поражение обеих легких маловероятно для пневмонии. Считается, что более 80% негоспитальных пневмоний носят односторонний характер и только у детей раннего возраста двухсторонние пневмонии встречаются несколько чаще [1, 4, 6].

В классификации дополнительных дыхательных шумов Американского торакального общества крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы определены в одну группу и называются крупнопузырчатыми хрипами (coarse crackles). Данный подход на практике более оправдан, поскольку опять же, нет четкой градации при слуховом восприятии между крупнопузырчатыми и среднепузырчатыми хрипами. Влажные мелкопузырчатые хрипы в данной классификации сохранены и называются fine crackles (табл. 5) [1-3, 6].

Таблица 5. Классификация дополнительных дыхательных шумов

Акустические свойства

Отечественные руководства

Рекомендации Американского торакального общества

Источник

• ← Чем обусловлено понижение до 14 лет возраста уголовной ответственности
• Чем обусловлено появление влажных мелкопузырчатых звонких хрипов →