Чем обусловлена позиция о неэтичности платных медицинских услуг
Как читать договор с медицинской клиникой
И можете ли вы внести в него изменения
По статистике, лишь 10% претензий пациентов к медучреждениям доходят до суда — остальные удовлетворяют в досудебном порядке, по соглашению сторон.
Клиникам невыгодно идти в суд, если правда не на их стороне. Однако получить желаемое пациент сможет, только если у него на руках есть грамотно составленный договор на платные медицинские услуги.
Если не читать договор с клиникой, вам могут сделать только одну процедуру вместо десяти, о которых договорились в регистратуре. Или выяснится, что лекарства надо оплачивать отдельно, а зуб, из которого на следующий день выпала пломба, перелечивать за свой счет. Если вы сами поставили подпись под не подходящими для вас условиями, то не сможете предъявить клинике претензию.
Расскажу о том, что должно быть указано в договоре на платное оказание медицинских услуг и на что стоит обратить внимание.
Как победить выгорание
Что относят к платным медицинским услугам
Медицинские услуги — это любые медицинские вмешательства, которые проводятся для профилактики, диагностики и лечения заболеваний либо реабилитации.
Платные медицинские услуги — это медуслуги, которые медучреждения оказывают за деньги. Оплачивать их могут обычные граждане или компании по договору. То есть любые медицинские услуги могут быть платными, если найдется желающий за них заплатить.
При этом услуги, которые финансирует государство из бюджетов всех уровней или за счет средств государственных внебюджетных фондов, не должны быть платными для граждан — их получают по ОМС. Перечень услуг, которые можно получить бесплатно, утверждается правительством и ежегодно корректируется. Платными для пациента будут все услуги, которые он захочет получить сверх этого перечня.
Например, вакцинацию по национальному календарю профилактических прививок в государственных клиниках делают бесплатно. Но если вы хотите в той же клинике привиться еще от какой-то болезни, вне календаря, или использовать другую вакцину, эту услугу могут оказать платно.
Другой пример: в муниципальной поликлинике вы можете по ОМС бесплатно прийти на прием к врачу по общей записи, а можете заплатить за прием — если у вас нет полиса или вы хотите попасть к узкому специалисту быстрее сроков, прописанных в программе государственных гарантий. А еще муниципальная клиника может делать анализы бесплатно или платно: если есть направление, услуга будет бесплатной, а если направления нет, можно получить ее за деньги.
Направление в таком случае дает лечащий врач. Если он решит, что при вашем заболевании анализ не нужен — например, не входит в клинические рекомендации — то направления вы не получите. Если вы не согласны с мнением врача, придется либо обратиться к заведующему поликлиникой, либо обследоваться платно. Договор на услуги ОМС с пациентами не заключают, ведь оплачивает их государство.
Клиники могут по желанию оказывать за плату не только медицинские, но и дополнительные — немедицинские — услуги, их тоже можно включать в договор платных услуг. К ним относят:
Клиники всегда оказывают платные услуги только по договору, который вы подписываете в двух экземплярах: один останется в клинике, второй у вас.
Цены на платные услуги должны быть размещены на сайте медучреждения. А прайс-лист на бумаге обязаны разместить в самой клинике — на видном месте в регистратуре или кабинете, где вы подписываете договор. У вас должна быть возможность быстро проверить, что в договоре укажут верные расценки, не возьмут больше чем нужно. Если вам отказывают в такой возможности, это нарушение законодательства о правах потребителей. Также прейскурант должен быть утвержден руководителем медучреждения — проверьте наличие его подписи и печати.
Кто может оказывать платные медицинские услуги
Платные услуги могут оказывать частные врачи и медицинские организации, у которых есть лицензия на медицинскую деятельность. В приложении к лицензии должны быть перечислены все платные услуги, предлагаемые клиникой пациентам.
Лицензии выдает Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения — Росздравнадзор — или аналогичные органы субъектов РФ. Например, в Краснодарском крае это министерство здравоохранения Краснодарского края.
Клиника получит лицензию, если у нее в порядке документы и оборудование, помещение отвечает санитарным нормам и штат укомплектован специалистами с подходящими дипломами. При этом лицензия не гарантирует качество услуг на 100%: лицензирующий орган не может проверить, насколько хорошо лечат врачи, работающие в клинике.
Проверить, есть ли у учреждения или частнопрактикующего врача лицензия, можно в Едином реестре лицензий. Введите в поле поиска ФИО частнопрактикующего врача или название организации, ее ИНН или ОГРН — там появится номер и дата выдачи лицензии, можно будет посмотреть список услуг, которые вправе предоставлять клиника или врач.
Лицензия обычно размещена и на сайте клиники, но ее все равно лучше проверить в реестре: ведь ее могли отозвать или у нее уже закончился срок действия. В таких случаях клиника не вправе оказывать медицинские услуги.
Что такое договор платных медицинских услуг
Договор на оказание медицинских услуг — это соглашение между клиникой или частным врачом с одной стороны и пациентом с другой. Это публичный договор, то есть предполагается, что клиника или врач оказывают медуслуги каждому, кто обратится, и не вправе отказать пациенту, если может оказать нужную услугу. Также при заключении договора клиника или частнопрактикующий врач не вправе отдавать предпочтение одному пациенту перед другим — например, отказать вам в госпитализации, чтобы освободить место в палате для другого человека.
К договору платных медуслуг применяются те же нормы гражданского законодательства, что и к другим договорам услуг. Исполнитель, то есть клиника, должен по заданию заказчика, то есть вас, оказать услуги, а заказчик обязуется их оплатить.
Однако есть еще специальные нормы, относящиеся только к правоотношениям между учреждениями здравоохранения и пациентами. Существуют стандарты медицинской помощи — нормативные акты, где прописаны диагностические и лечебные процедуры, которые должен провести врач при определенном заболевании, количество и длительность этих процедур, а также рекомендуемые лекарства, включая их дозировку.
Такие стандарты устанавливают для конкретных видов заболевания. В них прописаны средние параметры медицинских услуг, на которые ориентируется врач. Например, сколько раз при этом заболевании он должен провести осмотр или какие инъекции и на какой срок назначить. Так, при сахарном диабете первого типа врач по стандарту назначает до 60 единиц инсулина аспарт в сутки.
В стандарты может быть включено любое лечение, в том числе имплантация медицинских изделий. Скажем, при том же сахарном диабете первого типа по стандарту предусмотрена одна установка и одна замена инсулиновой помпы.
В медицинских стандартах указаны средние показатели, поэтому врач может назначить больше или меньше процедур — по вашей просьбе или если этого требует течение болезни. Например, при сахарном диабете инсулиновую помпу могут поменять и дважды: большинству пациентов достаточно одной замены, но ситуация конкретного человека может быть иной. То есть договор с клиникой может быть заключен на все услуги, указанные в стандарте, или только на те, о которых вы попросите.
Скажем, при платной диагностике клиника может провести все исследования, указанные в стандарте, либо часть их, если вы уже сдали ряд анализов в другом учреждении. Также можно добавить исследования сверх стандарта — любую диагностику, не входящую в обычное обследование при конкретной болезни.
Еще заключение договора с клиникой регулируется Правилами предоставления платных медицинских услуг. В них описано, на каких условиях клиника может оказывать платные услуги, какую информацию обязана вам предоставить, как должен быть заключен договор, предоставлены и оплачены услуги. Там же прописана ответственность клиники.
Например, по правилам договор на платные медуслуги нужно заключить в простой письменной форме. Его можно просто подписать, не надо заверять у нотариуса, но устная договоренность не подойдет. Если клиника окажет услугу без подписанного договора, это будет нарушением закона. В любом случае, когда вы обращаетесь за платной медицинской помощью, с вами должны заключить договор.
Также платные медицинские услуги клиника может предоставить, только если пациент подпишет информированное добровольное согласие на это. До этого лечащий врач должен в доступной форме рассказать о том, зачем и как будет оказана медицинская помощь, какие могут быть риски. А также проговорить, какие есть варианты лечения или процедур, их последствия и результаты.
Если в клинике ничего не объяснили, а просто дали на подпись бумаги, вы вправе ничего не подписывать, пока вам не расскажут про лечение, его риски и результаты. Такую информацию должен дать ваш лечащий врач.
Зачем нужен договор на оказание медицинских услуг
Поэтому до того как поставить подпись под договором, стоит убедиться, что перечень услуг, их стоимость и сроки оказания соответствуют вашим ожиданиям. Если подписать договор, рассчитывая на определенные процедуры, но не проверив, все ли они указаны в тексте, не получится потом доказать, что вас не устраивали такие условия.
Также вы не сможете доказать, что не понимали, под чем подписывались. Поэтому если какие-то условия непонятны, попросите сотрудников клиники объяснить, что имеется в виду. В случае дорогостоящего лечения, например, протезирования или экстракорпорального оплодотворения — ЭКО, может быть полезно дополнительно проконсультироваться с независимым юристом, если вы не уверены, что правильно трактуете условия договора.
Однако надо понимать, что договор защищает и клинику тоже. Если услуги оказаны качественно, то иск в суд не поможет. Например, одна жительница Тулы обратилась в клинику за обследованием и медицинской помощью. А потом решила, что помощь ей оказали не по медицинским стандартам, специалисты клиники допустили грубые нарушения. Она захотела вернуть плату за лечение, а еще получить компенсацию морального вреда, неустойку и возврат стоимости юридических услуг.
Суд назначил экспертизу. Комиссия экспертов проанализировала медицинские документы и пришла к выводу, что медпомощь в клинике была оказана правильно. Кроме того, женщина подписала добровольное согласие, которым подтвердила, что ей рассказали о лечении, процедурах, осложнениях и других особенностях. В результате суд решил, что правда на стороне клиники, а пациентке в исковых требованиях следует отказать.
Получить налоговый вычет на лечение. Государство возвращает часть денег, потраченных на лечение. На обычное лечение есть ограничение по сумме — не больше 120 тысяч рублей в год. С суммы, потраченной в пределах лимита, вернут 13% уплаченного государству НДФЛ. На дорогостоящее лечение — протезирование, ЭКО — ограничений нет, то есть 13% вернут с любой потраченной суммы.
Чтобы получить вычет, надо приложить к заявлению на возврат НДФЛ документы, в том числе копию договора на оказание медицинских услуг.
Кто заключает договор на платные медицинские услуги
Договор оказания платных медицинских услуг подписывают заказчик и исполнитель или потребитель и исполнитель:
А вот если вы покупаете услуги для себя, то будете и заказчиком, и потребителем в одном лице. Здесь достаточно двух экземпляров документа: один останется в клинике, а второй вы получите на руки.
Что нужно проверить в договоре оказания медицинских услуг
В договоре платных медицинских услуг обязательно прописывают ряд условий, при этом некоторые из них, например, требование вписать номер медицинской лицензии, не встречаются в обычных договорах услуг. Если этих сведений в тексте не окажется, договор все равно будет действительным, но в случае обращения в суд могут возникнуть некоторые проблемы.
Сведения об исполнителе, то есть клинике. Если это юридическое лицо, то должно быть ее полное наименование, адрес, сведения о внесении компании в Единый государственный реестр юрлиц: дата, серия и номер документа, налоговая, где компания зарегистрирована. Если это индивидуальный предприниматель, то указывают его фамилию, имя и отчество, адрес проживания и работы, данные документа о внесении ИП в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Эта информация обычно есть в преамбуле договора — самом начале, где перечислены стороны, либо в самом конце — там, где указаны реквизиты. Если вы не видите этих сведений в договоре, попросите клинику, чтобы она их вписала. Иначе в суде придется доказывать, что стороной по договору была именно эта клиника, вы там получали услуги.
Информация о медицинской лицензии. Должен быть вписан номер лицензии, дата ее регистрации, указан список услуг, которые вправе оказывать медорганизация. Перечень всех услуг часто оформляют приложением к договору. Также вписывают название, адрес и телефон органа, выдавшего лицензию.
Лицензия тоже может упоминаться в преамбуле или в других разделах договора — в его предмете или особых условиях. Но если в договоре ее не будет, вам это ничем не грозит, хотя по правилам клиника должна указывать эту информацию.
Сначала читать, потом подписывать
Сведения о заказчике и потребителе. Для обычных граждан указывают фамилию, имя, отчество, адрес места жительства и телефон, для компаний необходимо название и адрес. Эта информация должна быть в преамбуле, но может дублироваться в разделе с реквизитами сторон.
Если указать в договоре только фамилию, имя и отчество, будет трудно идентифицировать пациента в случае судебного разбирательства, то есть у вас могут возникнуть проблемы в суде — ведь людей, у которых полностью совпадают ФИО, не так уж и мало.
Список платных медицинских услуг, которые вы получите по договору. Он может быть прописан в самом договоре — как правило, в разделе о предмете договора, либо указан в приложении к договору или смете. В этом случае в договоре должно быть написано, что полный перечень услуг указан в приложении или смете, которые являются неотъемлемой частью договора. Обязательно проверьте, что в договор попали все услуги, которые вы рассчитываете получить, — если что-то упустите, потом не сможете потребовать эту услугу с исполнителя.
В предмет договора могут входить только те медицинские услуги, на которые у клиники есть лицензия. Однако если в этот раздел клиника вставит услуги, на которые у нее нет лицензии, договор все равно будет действительным, и вы сможете в случае чего требовать от клиники возмещения убытков. Если клиника должна вам оказать дополнительные услуги помимо медицинских, например, организовать питание или отдельную палату, их тоже можно вписать в договор.
Если стоимость услуг не прописана в договоре, то только из чека может быть непонятно, за что вы платили. Это может создать проблемы в суде. Например, при попытке пациента отсудить деньги за некачественно оказанные услуги клиника может сказать, что в чеке 75% суммы приходится на продажу лекарств, а только четверть на услуги. И доказательств обратного у пациента не будет.
Сроки, в которые клиника должна оказать услуги. Как правило, их выносят в отдельный раздел договора, который так и называется. Если сроки по договору не указаны, непонятно, когда требовать от клиники исполнения договора. То есть может не получиться прийти в суд с исковым заявлением о том, что вас не лечат, ведь неизвестно, когда должны начать лечить.
Условия предоставления услуг. Они могут быть прописаны в отдельном разделе с таким названием, в разделах о предмете договора или о правах и обязанностях сторон.
Здесь нет каких-то обязательных условий, но по согласованию с клиникой в раздел можно включить то, что для вас важно. Например, можно прописать в договоре, что возле вашей палаты будет установлен индивидуальный пост медицинского наблюдения, а вашим лечащим врачом будет специалист с определенной ученой степенью. Или добавить место предоставления услуг, если у медучреждения несколько филиалов либо есть возможность оказать услуги на дому. Тогда клиника не сможет изменить адрес, где вы будете получать услуги. Другой пример — время посещения врача: если клиника открывается в восемь утра, а вы позднее семи часов никак не можете туда приехать.
Ответственность сторон за невыполнение условий договора. Клиника может обязать вас не только оплатить услуги, но и сообщать о своем состоянии, соблюдать режим стационара, выполнять назначения врача. Однако ответственность обычно касается только факта оплаты, например, может быть прописана неустойка за несвоевременное внесение средств. Если есть такие санкции для пациента, в идеале нужно предусмотреть зеркальные санкции для клиники: она должна быть готова принять и свою ответственность за то, что не выполнила услугу в срок или выполнила ее некачественно.
Однако если ответственность в договоре не прописана, это не значит, что ее не будет — она уже предусмотрена законом. Также не будут работать условия, заведомо ущемляющие права второй стороны и ухудшающие их по сравнению с правами, установленными законами, даже если они прописаны в договоре. Так, клиника не может указать, что берет деньги авансом и не возвращает их, если вы откажетесь от услуг. Даже если такое условие будет в договоре, суд заставит медучреждение вернуть плату за то, от чего вы отказались, также может выписать ему штраф и присудить вам компенсацию морального ущерба.
Завершение договора. После исполнения договора клиника обязана передать вам или вашему представителю медицинские документы, их копии или выписки из них, отражающие состояние здоровья после получения платных медицинских услуг. И эта обязанность тоже должна быть прописана в договоре, иначе есть риск не получить нужные бумаги.
Срок передачи также надо указать — обычно прописывают, что документы будут переданы сразу после оказания услуги. Ведь в выписках часто содержится не только медицинская информация, но и рекомендации по лечению или восстановлению.
Что такое смета к договору медицинских услуг и зачем она нужна
Вы можете потребовать, чтобы к договору составили смету — расчет предстоящих расходов на оплату медуслуг. Она будет неотъемлемой частью договора.
В смете подробно перечисляют все медицинские услуги, стоимость и количество по каждой из них, а также рассчитывают общую стоимость услуг. В договоре обычно указывают только общую сумму стоимости услуг, а из сметы вам будет понятно, откуда взялась эта сумма.
Этот документ не нужен, когда вы получаете какую-то единичную услугу, например, разовую консультацию врача-эндокринолога. Зато он будет удобен, если к консультации добавляются анализы, УЗИ, повторная консультация, биоимпедансный анализ массы тела, разработка индивидуальной диеты и другие услуги.
С помощью сметы легко оценить, сколько стоит каждая составляющая услуг. Если сумма не по карману, можно отказаться от отдельных пунктов, попросить их заменить или разбить лечение на этапы, когда это возможно в конкретном случае. До согласования смету можно менять любое количество раз — пока обе стороны не будут согласны с результатом.
Вы всегда можете потребовать, чтобы вам составили смету, и клиника не вправе отказать. Но если для вас этот документ не важен, ценообразование понятно из условий договора, его можно не составлять.
Что делать, если в процессе лечения понадобились дополнительные услуги
Иногда в ходе лечения выясняется, что нужны дополнительные услуги, не предусмотренные договором. Предположим, вы хотите сделать ринопластику — коррекцию формы носа — и вам предлагают пройти дополнительное обследование, чтобы проверить аллергическую реакцию на анестезию. В таких случаях клиника обязана вас предупредить и получить письменное согласие на новую услугу.
Пока составлять дополнительное соглашение к договору клиника в этом случае не обязана. Хотя Роспотребнадзор разработал новый проект Правил предоставления платных медуслуг, и такая обязанность будет предусмотрена, если его примут.
В любом случае лучше оформить дополнительные услуги отдельным соглашением, не дожидаясь вступления в силу новых правил. В нем можно прописать состав услуги, ее стоимость и порядок оказания. Если в последующем возникнут претензии к качеству услуг, такой документ повысит шансы отстоять свои интересы в суде.
Если клиника будет требовать с вас деньги за такие экстренные услуги, нужно написать жалобу в Росздравнадзор вашего города или региона или в Роспотребнадзор.
Что делать, если в договоре есть условия, которые вас не устраивают
Чаще всего клиники разрабатывают типовые договоры платных услуг и неохотно что-то в них меняют. Ваши действия могут зависеть от важности условий, которые вас не устраивают, и той услуги, за которой вы обращаетесь.
Бывает, что клиника действует в рамках закона, просто вы не сходитесь в объеме или сроках оказания услуги. Допустим, вы хотите сделать общий анализ крови, а в договоре указано, что результат будет готов за 1—3 дня. Вам результат нужен завтра, но лаборатория не готова менять условия. Если срок для вас критичен, а лаборатория несговорчива, проще поискать другую — общий анализ крови распространенная услуга.
Иногда случается, что клиника хочет навязать удобные для себя условия и немного выходит за рамки закона. Например, вы хотите сделать операцию по восстановлению зрения — допустим, это сложный случай, поэтому за него готовы взяться не в каждой офтальмологической клинике. Однако вас не устраивает послеоперационное восстановление, которое не обязательно по стандарту, зато добавляет большую сумму в чек.
Вы можете попробовать договориться с клиникой, чтобы это условие исключили из договора. Тем более что оно противоречит положениям закона о защите прав потребителей, запрещающего обусловливать приобретение одних услуг обязательным приобретением других.
Если клиника категорически откажется, возможны такие варианты:
Проблема в том, что вы можете заставить клинику изменить условия договора, если это условие противоречит закону, только с помощью контролирующего органа или через суд:
Но это небыстрый процесс: результаты рассмотрения жалобы или судебного иска будут через три месяца и даже позже. Поэтому в большинстве случаев, если клиника не идет на уступки, проще поискать другую организацию.
В какой форме и где впервые была представлена в Европейской истории первая модель организации общественного здравоохранения?
Чем обусловлена позиция неэтичности платных медицинских услуг?
В последние годы коммерциализация здравоохранения создает новые проблемы этического характера. Высокие темпы коммерциализации видоизменяют психологию медицинских работников. Так, британские специалисты отмечают, что в тех лечебных учреждениях, где наравне с государственными койками существуют частные койки, моральный климат в коллективе хуже, чем в лечебных учреждениях, где функционируют только так называемые бюджетные койки национальной системы здравоохранения. Вывод таков: элемент платности деформирует мораль медицинских работников, поэтому следует избегать “смешения” платных и бесплатных услуг в одном лечебном учреждении. Некоторые организаторы здравоохранения США считают, что прибыль – главная цель здравоохранения и что здравоохранение полностью подвержено рыночной философии, хотя хорошо известно, что главная цель здравоохранения – здоровье.
Когда между пациентом и врачом “стоят деньги”, искажаются профессиональная сущность и восприятие получаемых и оказываемых услуг, и об этом надо помнить, так как платная медицина расширяет свое место в повседневной лечебно-диагностической практике.
Разграничение платных медицинских услуг и бесплатной помощи
Президент «Лиги пациентов», член Экспертного совета при Правительстве РФ, эксперт РАН
специально для ГАРАНТ.РУ
Отвечая на вопрос о разграничении платности и бесплатности медицинских услуг, нужно иметь в виду, что системы здравоохранения во всем мире от средних веков и до наших дней развиваются в ответе на вопрос «Кто заплатит за больного?»
Это связано с тем, что у больного человека быстро кончаются деньги. И поскольку каждый может оказаться в таком положении, на фабриках и мастерских 150-250 лет назад возникли сборы средств по принципу «здоровый платит за больного». Отсюда возникает сначала оплата вскладчину, которая затем получает название «страхование», потом – поскольку страховые компании спорят с пациентами, а страховой ли это случай, и порой банкротятся, – их заменяет более надежное государственное страхование (а бюджет – его вид, поскольку задача и того, и другого предоставить медицинскую помощь при наступлении страхового случая), и вершина этого эволюционного процесса – государство, которое создает сеть своих учреждений для оказания помощи пациентам, чтобы не зависеть от третьих лиц.
Так было сделано в СССР почти уже 70 лет назад. По факту, Россия инволюционирует семимильными шагами от уровня соцгарантий СССР к Средним векам, а Запад идет навстречу к уровню СССР, уже опережая Россию в этих гарантиях, создавая все более государственные модели здравоохранения, которые порой прямо копируют советскую (например, Великобритания, Испания, Канада).
Уже это понимание исторических процессов отвечает на вопрос, есть ли место платным медуслугам в государственном секторе. Но это далеко не все доводы.
Важнейшим правовым аргументом является тот факт, что пациент не равен в договоре медицинской организации, потому что у него нет автономии воли на совершение сделки, то есть он не свободен, не может его не заключить, если здоровью реально что-то угрожает. Свобода договора (ст. 1 Гражданского кодекса) – обязательное условие любой сделки, вообще всего оборота гражданских прав. Нет свободы – нет договора.
А что есть в медицине? Свобода умереть или жить? Мучиться или быть здоровым? Кошелек или жизнь – это про медицину?
У пациента болит, порой он вообще не имеет сознания, а подавленное сознание при болезни имеется почти всегда, он боится, что будет еще хуже (страх тоже парализует волю), и, что очень важно, он не знает, что именно с ним происходит, и как себе помочь, и можно ли вообще, – то есть у него нет знаний, необходимых для принятия правильного решения. Это – не покупка холодильника, который холодит, или еды, которая питает, и это известно. Тут нужны специальные знания, и в этом пациент полностью зависим от другой стороны «сделки» – врача и медицинской организации, которая даже и не обещает ему результата, а обещает лишь попробовать помочь.
Пациент не может не заплатить, если ему сказали, что он или его ребенок умрет, – если у него есть деньги, конечно: помним о вопросе «Кто заплатит за больного?» Даже продают квартиру в таком случае. Если с пациента взяли деньги, то для него это – самая настоящая кабальная сделка.
Согласно п. 3 ст. 179 ГК РФ сделка на крайне невыгодных условиях, которую лицо было вынуждено совершить вследствие стечения тяжелых обстоятельств, чем другая сторона воспользовалась (кабальная сделка), может быть признана судом недействительной по иску потерпевшего.
Пока такой практики в медицине России нет, а вот не в медицине уже появилась (Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 23 мая 2017 г. № 19-КГ17-10), но это – вопрос времени. Медицинские кредиты еще добавят масла в этот огонь.
Получается, что пациент – идеальная мишень для зарабатывания денег.
Сюда надо добавить, что здоровье, как товар, бесценно – не имеет цены, и пациент, оплачивая, считает, что покупает результат (то есть здоровье), а вот исполнитель искренне верит, что ему платят за процесс (то есть результат не гарантирован), и они в этом друг друга никогда не поймут до конца.
Эти споры и недоговорки в законах, НПА и даже договорах, введение новых понятий, типа «дополнительная помощь», делают картину более, чем ясной: медицина – не место для торговли, не рынок и она не должна быть сферой платных услуг.
Нет сомнений, что когда граждане принимали Конституцию РФ, они голосовали за то, что медицинская помощь в государственный и муниципальных учреждениях здравоохранения (ГУЗ, МУЗ) бесплатна. И так в основном и было в 1993 году. И все думали, что пройдут трудные времена и все вернется. Но уже в 1996 году появилось постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». В нем были сказаны две важные вещи, которые актуальны и до сих пор, несмотря на его отмену, и появление другого постановления, в котором таких норм нет.
Первое: настоящие Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.
Отмечу, что гарантированный объем назван «помощью», а дополнение к нему – «услугами». Получается, что Правительство для себя так разделило эти понятия.
Но вдумайтесь: что такое дополнительная помощь (услуга) в медицине? При пневмонии, аппендиците, внематочной беременности, переломе. О чем вообще речь? Как можно дополнительно вылечить хроническую почечную недостаточность, ишемию? Это возможно?
Или это – изначальный абсурд? Ведь нельзя вылечить больше, чем вылечить. Получается, что это понятие ничего, кроме мыслей о мошенничестве не вызывает. Не может быть никакой дополнительной медицинской помощи и дополнительных медицинских услуг тоже.
Помощь должна быть достаточной для пациента, находясь в рамках современной науки и достижений практики, а отнюдь не в рамках денежного интереса исполнителя, – не больше и не меньше, а ровно такой, чтобы болезнь была вылечена, насколько это вообще возможно в медицине. Иначе помощь нельзя считать помощью, чем нарушается Конституция РФ. И вплоть до уголовной ответственности за неоказание (ст. 124 Уголовного кодекса).
Право на помощь «включается» вместе с появлением болезни, и «выключается» вместе с ее излечением, или с исчерпанием смысла оказывать помощь. Это и определяет достаточность.
Где же тогда здесь место платным услугам? Я такого места не знаю, хотя обсуждал это много раз с разными людьми.
Сервисная дополнительная помощь может быть. Хочет человек телевизор – пусть платит, если это не мешает другим больным в палате. А вот за туалет плату брать нельзя, потому что без туалета человеку никак не обойтись. Поэтому Правительство РФ должно утвердить минимальный набор сервисных услуг, без которых медицинская помощь невозможна, и этот набор должен быть частью базовой программы госгарантий.
С постановления Правительства от 13 января 1996 г. № 27 началась легализация «рыночных схем» зарабатывания денег в государственном здравоохранении.
Вторая вещь, которую утвердило это Постановление: государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.
Правительство РФ решило, что оно может дать государственным органам власти право давать или не давать право оказания платных услуг ГУЗам и МУЗам. И эта позиция, видимо, основана на том, что Конституция РФ как бы не запрещает платные услуги в ГУЗ и МУЗ, а что не запрещено, то разрешено. Но так ли это на самом деле?
Вся государственная система власти и управления основана не на гражданской, где разрешено все, что не запрещено, а на административной системе права – на предписании, законе, приказе: запрещено все, что не разрешено. Эта система не позволяет внутри себя без разрешения или приказа высших инстанций или норм права совершать не предписанные действия, и, если такое происходит, такое поведение считается нарушением. Также сфера охраны здоровья близка к понятиям охраны порядка, границ, безопасности, то есть тоже основана на императивах, обеспечивающих безопасность пациентов (порядки и стандарты). Почему бы армии самостоятельно не поехать куда-нибудь на заработки? Вряд ли где-то написано, что нельзя, но дело в том, что нигде не написано, что можно. Это же касается судов, прокуроров, органов власти и пр. Они не могут действовать без предписания.
Так, может ли государственный орган дать разрешение на платную помощь в государственных и муниципальных учреждениях, если в Конституции РФ написано, что она там бесплатна? Вправе ли само Правительство давать такое право, есть ли у него такие полномочия?
На каком основании? Общее право хозяйствующих субъектов на свободу экономической деятельности сюда не применишь, потому что мы тут имеем дело со специальной нормой в отношении государственных учреждений, порядок работы которых ясно указан в Конституции РФ. А если дать такое право, возникает прямое противоречие Конституции. И, что критически важно, это противоречие возникает в отношении одного и того же предмета регулирования и одних и тех правоотношений – по оказанию медицинской помощи.
Учитывая, что помощь должна быть достаточна для излечения, для платных услуг в ГУЗ и МУЗ места не только не остается, но не может быть установлен порядок, прямо противоположный конституционному.
Конституция РФ ГУЗам и МУЗам напрямую предписала оказывать бесплатную помощь и не разрешала оказывать платную. Это – императив, приказ. Нет никаких оснований считать, что может быть наряду с этим и иной порядок, поскольку это прямо нарушит этот императив и конституционное право. Ведь предмет регулирования один и тот же, и если пациенту в ГУЗ и МУЗ предложена помощь платно, то значит право на бесплатную помощь нарушено. Какие могут быть варианты?
Из сказанного следует, что из-под круга лиц, на которых распространяется, например, постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» или та же ст. 84 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» должно быть сделано исключение в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, тем самым признавая, что медицинская помощь в них оказывается только бесплатно согласно Конституции РФ.
И вот, когда все это понимаешь, то понимаешь и то, что истинный смысл ст. 41 Конституции РФ заключается в том, что право граждан на бесплатную помощь в ГУЗах и МУЗах осуществляется за счет… граждан, то есть они все-таки платят за эту «бесплатную помощь». Это не парадокс и не коллизия. Это – очень точный режим регулирования, который должен быть лишь правильно осознан.
Он состоит в том, что именно граждане платят налоги в бюджет и ОМС для оказания государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения медицинской помощи, но в тот момент, когда им нужна эта помощь, они за нее не платят, чем обеспечивается защита интересов гражданина от бизнеса на болезнях, страхах и незнании. И это – единственное понимание Конституции РФ, которое можно считать таким, за которое голосовали граждане при ее принятии.
Кстати, перевод ГУЗ и МУЗ в другую организационно-правовую форму, типа государственно-частного партнерства, лишает граждан конституционного права на бесплатную помощь, потому что право просто негде реализовать.
Тогда единственным способом разграничить платные услуги и бесплатную помощь следует считать разделение их по кругу оказывающих лиц: бесплатная помощь оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а платная во всех остальных организационно-правовых формах, и любое смешение помощи и услуг в рамках одного исполнителя не допускается поскольку приведет сразу же к размыванию границ, нарушению прав и увеличению доли платного сегмента.