Чем образованы ворота перикарда

Чем образованы ворота перикарда

Перикард, pericardium (в широком смысле слова), представляет замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Наружный фиброзный слой переходит в адвентицию крупных сосудистых стволов, а спереди посредством коротких соединительнотканных тяжей, ligamenta sternopericardiaca, прикрепляется к внутренней поверхности грудины.

Внутренний серозный слой (pericardium serosum) в свою очередь делится на 2 листка: висцеральный, или упомянутый выше эпикард, и париетальный, сращенный с внутренней поверхностью pericardium fibrosum и выстилающий его изнутри.

Между висцеральным и париетальным листками находится щелевидная серозная перикардиальная полость, cavitas pericardialis, содержащая небольшое количество серозной жидкости, liquor pericardii. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральный и париетальный листки переходят непосредственно друг в друга.

Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. С боков перикард прилежит непосредственно к медиасти-нальной плевре той и другой стороны. Своей задней поверхностью мешок перикарда прилегает к пищеводу и нисходящей аорте.

Видео урок для зубрешки слои стенок сердца, проводящая система сердца и анатомия перикарда

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 31.8.2020

Источник

Чем образованы ворота перикарда

Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ.

Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.

Висцеральная пластинка перикарда, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается.

Между висцеральной и париетальной пластинками перикарда находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую.

Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уртьями полых вен перикардом не покрыты.

Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком перикарда только частично.

Источник

Чем образованы ворота перикарда

а) Общие понятия:
• Определение: мешковидная мембрана, окружающая сердце и проксимальные отделы магистральных сосудов; помогает определить висцеральный отдел средостения согласно классификации Международного общества по изучению злокачественных образований тимуса (ITMIG)
• Функция:
о Защищает сердце
о Обеспечивает нормальное срединное положение сердца
о Ограничивает растяжение сердца и объем перикардиальной жидкости
о Перикардиальное пространство:
— Позволяет сердцу двигаться и изменять морфологию
о Перикардиальная жидкость:
— Снижение трения при движении сердца
— В норме: 15-50 мл серозной жидкости

б) Фиброзный перикард:
• Конусообразный, по типу мешка, прочный слой соединительной ткани:
о Окружает сердце, но сращен с ним
о Изнутри выстлан париетальным листком серозного перикарда
о Переходит в адвентициальный слой магистральных сосудов
о Переходит в претрахеальную фасцию
• Определяет наружные анатомические границы среднего отдела средостения
• Связочный аппарат:
о Основание прикреплено к центральной сухожильной части диафрагмы:
— Перикардиально-диафрагмальная связка
о Передняя поверхность прикреплена к передней грудной стенке (задние отделы грудины):
— Верхние грудино-перикардиальные связки
— Нижние грудино-перикардиальные связки
• Вместилище для нервно-сосудистых структур:
о Диафрагмальные нервы
о Перикардодиафрагмальные сосуды

в) Серозный перикард:
• Закрытая мешковидная мембрана, окружающая сердце внутри фиброзного перикарда
• Единый серозный слой с париетальным и висцеральным листками:
о Выстлан мезотелиальными клетками
• Париетальный листок серозного перикарда:
о Выстилает внутреннюю поверхность фиброзного перикарда
• Висцеральный листок серозного перикарда:
о Сращен с сердцем:
— Также именуется эпикардом
— Покрывает субэпикардиальную жировую ткань

д) Иннервация перикарда:
• Ветви блуждающего нерва
• Симпатические стволы
• Диафрагмальные нервы (С3, С4, С5):
о Соматическая иннервация париетального листка перикарда
о Дерматомы надключичной области; при перикардите отмечается отраженная боль в плече

е) Сосуды перикарда:
• Артериальное кровоснабжение:
о Внутренние грудные артерии:
— Перикардиально-диафрагмальные артерии
— Мышечно-диафрагмальные артерии
о Грудной отдел аорты:
— Верхние диафрагмальные артерии
— Венечные артерии
• Венозный отток:
о Система непарной вены
о Внутренние грудные вены:
— Перикардодиафрагмальные вены

Полость и карманы перикарда

б) Поперечная пазуха перикарда:
• Общие сведения:
о Горизонтальное положение
о Расположена кзади от восходящей части аорты и легочного ствола
о Расположена кверху от левого предсердия
о Расположена кверху и кпереди от косой пазухи
о Может имитировать расслоение аорты или лимфаденопатию
• Верхний аортальный карман:
о Продолжение поперечной пазухи кверху
о Частично окружает восходящую аорту
о Примыкает к аорте без внедрения в ее структуру
о Задний отдел:
— Также имеет название верхний перикардиальный карман/ пазуха
— Серповидное скопление жидкости, примыкающее к задней стенке восходящей аорты
— Может проходить краниально в правые отделы паратрахеальной области
— Может имитировать лимфаденопатию или кисту передней кишки
о Передний отдел:
— Треугольный карман с клювовидным компонентом между восходящей аортой и легочным стволом
— Может имитировать расслоение аорты
о Правый латеральный отдел:
— Между восходящей аортой и верхней полой веной
• Нижний аортальный карман:
о Продолжение поперченной пазухи книзу
о Серповидный карман, расположенный между правой латеральной частью восходящей аорты и правым предсердием:
— Позади аорты, кпереди от левого предсердия
• Правый и левый карманы легочного ствола:
о Латеральные компоненты поперечной пазухи
о Правый карман легочного ствола:
— Книзу от проксимального отдела правой легочной артерии
о Левый карман легочного ствола:
— Книзу от левой легочной артерии, кверху от левой верхней легочной вены

в) Полость перикарда:
• Некоторые карманы возникают непосредственно из полости перикарда
• Ретрокавальный карман:
о Небольшое углубление по ходу заднелатерального отдела верхней полой вены
• Правый и левый карманы легочных вен:
о Небольшие скопления жидкости по ходу боковых краев сердца
о Между верхними и нижними легочными венами
о Могут имитировать лимфаденопатию

г) Косая пазуха перикарда:
• Расположена книзу от поперечной пазухи:
о Отделена от поперечной пазухи дупликатурой перикарда
о Связь мехсду поперечным и косым синусами отсутствует
• Расположена кверху и кзади от левого предсердия
• Кзади от правой легочной артерии, медиальнее промежуточного бронха:
о Иногда именуется задним перикардиальным карманом
• Может имитировать патологию пищевода или кисту передней кишки

Визуализация нормального перикарда

а) Общие сведения:
• Обычно не дифференцируется при рентгенографии
• Эхокардиография: является методом выбора при первичном исследовании:
о Оценка перикардиального выпота и тампонады
о Возможность оценить весь перикард или обнаружить утолщение перикарда отсутствует

Визуализация при патологических изменениях

а) Врожденное отсутствие перикарда:
• Полное отсутствие перикарда:
о Смещение сердца влево и его поворот кзади
• Частичное отсутствие перикарда:
о Расположение легких между восходящей аортой и легочным стволом, выявляемое при КТ/МРТ
о Встречается чаще, чем полное отсутствие, обычно со стороны левых отделов перикарда
о Связь с грыжей левого предсердия, являющейся потенциально угрожающим жизни состоянием

б) Перикардиальная киста:
• Аномалия развития, характеризующаяся образованием выпячивания париетального листка перикарда, не имеющего сообщения
• Обычно расположена в переднем кардиодиафрагмальном углу (70%-справа)
• Визуализация:
о Гладкое округлое, овоидное или каплевидное объемное образование, примыкающее к сердцу
о Гомогенная жидкостная плотность/интенсивность сигнала
о Тонкая, неразличимая стенка
о Отсутствие накопления контрастного вещества

г) Утолщение перикарда:
• Толщина > 4 мм
• Дифференцировка от небольшого перикардиального выпота при КТ затруднена
• Констриктивный перикардит:
о Пациенты с клиническими проявлениями и дисфункцией желудочков
о Толстый фиброзно измененный перикард ограничивает возможности расширения объема желудочков
о Этиология: облучение, оперативное вмешательство на сердце, инфекция (туберкулез), новообразование, заболевания соединительной ткани
о Визуализация:
— Утолщение перикарда и его кальцификация имеют диагностическое значение
— Трубчатая деформация желудочков (особенно правого) с уменьшением их объема
— Плоская или сигмовидная межжелудочковая перегородка
— Расширение предсердий, венечной пазухи и магистральных вен

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2020

Источник

Что такое перикардит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Вишнева Е. М., кардиолога со стажем в 26 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Перикардит (Pericarditis) — это воспаление околосердечной сумки (перикарда). Заболевание зачастую проявляется острой болью в груди, которая ослабевает в положении сидя с наклоном вперёд. Также перикардит может сопровождаться одышкой и болью в груди в положении лёжа.

При перикардите в полости околосердечной сумки часто накапливается жидкость — выпот. Такую форму болезни называют экссудативным перикардитом.

Распространённость перикардита

Причины перикардита

Все причины поражения перикарда можно разделить на инфекционные и неинфекционные.

Острым инфекционным перикардитом чаще болеют в холодное время года. Заболеванию обычно предшествуют желудочно-кишечные или гриппоподобные симптомы: тошнота, нарушение глотания, икота, лихорадка до 38,0 °C, мышечная слабость и ломота в теле.

К другим неинфекционным причинам перикардита относятся аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Стилла, развившаяся у взрослых, системная склеродермия, синдром Шегрена, дерматомиозит, полимиозит, системные васкулиты. Также к перикардиту может привести первичный аутоиммунный и послеоперационный гипотиреоз, терминальная хроническая болезнь почек, лучевая терапия при раке органов грудной клетки, первичные и вторичные новообразования перикарда.

Лекарственные перикардиты встречаются редко. К ним может привести длительный приём больших доз Прокаинамида, Гидралазина, Метилдопы, Изониазида, Фенитоина, пенициллинов и антинеопластических средств.

Классические представления о триаде основных причин перикардита: туберкулёзе, ревматизме и уремии — утратили своё значение. Сейчас разработаны эффективные меры профилактики, диагностики и лечения этих болезней, поэтому к перикардиту они приводят редко.

Симптомы перикардита

Перикардит может протекать без симптомов. В таких случаях болезнь выявляют на рентгено- или эхокардиограмме, выполненных по другому поводу, например при диспансеризации, профосмотре или плановом обследовании при других заболеваниях.

Характерным признаком перикардита при умеренных выпотах является одышка при нагрузке вплоть до ортопноэ — затруднённого дыхания в положении лёжа. Для прекращения ортопноэ пациенту приходится сесть и наклониться вперёд.

Другой частый симптом — это боль за грудиной и/или в области передней стенки грудной клетки, которая ощущается как распирание или наполнение.

В некоторых случаях симптомы перикардита проявляются только на этапе осложнений, например при развитии тампонады сердца. У пациента нарастает одышка, учащается сердцебиение, снижается артериальное давление, замедляется пульс, бледнеет кожа, выступает холодный липкий пот, кружится голова и возникает предобморочное состояние.

Патогенез перикардита

Выделяют три основных пути повреждения перикарда:

В начале заболевания перикард чаще всего воспаляется вдоль задней стенки левого желудочка. Воспаление может завершиться выздоровлением либо прогрессировать и приобрести экссудативный (выпотной) характер, распространившись на все отделы перикарда.

Классификация и стадии развития перикардита

Перикардит бывает первичным и вторичным. Первичный, или изолированный, перикардит встречается редко и имеет вирусное происхождение.

Согласно распространённой отечественной классификации, в зависимости от течения болезни перикардит может быть трёх видов:

Острый перикардит может быть сухим (фибринозным) и выпотным. Хронический перикардит подразделяют на адгезивный (со спайками), констриктивный (с отложением солей кальция) и выпотный (со скоплением жидкости из-за воспаления или сердечной недостаточности).

Стадии перикардита

В первой фазе заболевания воспаление начинается с висцерального листка в области основания сердца. Небольшой выпот всасывается обратно в кровоток, на листках перикарда откладывается белок фибрин. При сухом перикардите блестящая и гладкая поверхность серозной оболочки перикарда становится мутной и шероховатой. Постепенно объём фибринозных масс увеличивается, они срастаются с подлежащей тканью или образуются тяжи фибрина между листками перикарда и наружным листком перикарда с плеврой, диафрагмой, грудиной, капсулой печени и другими прилежащими органами.

Во второй фазе в воспалительный процесс интенсивно вовлекаются листки перикарда, из-за чего жидкость плохо всасывается обратно. Основными жалобами на этой стадии становятся тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. При инфекционном процессе возникает лихорадка, озноб и интоксикация.

Из-за того, что жидкость плохо всасывается, в полости перикарда образуется выпот. Он может быть нескольких видов:

Осложнения перикардита

Перикардит может привести к миоперикардиту — воспалению и дегенеративным изменениям в прилегающих к выпоту слоях миокарда. За счёт развития рубцовой ткани миокард сращивается с близлежащими органами, грудной клеткой и позвоночником (медиастиноперикардит).

Перечисленные осложнения проявляются следующими симптомами: набухают вены на шее, возникает стойкая тахикардия и парадоксальный пульс, развивается гидроторакс и асцит (выпот в полость плевры и брюшную полость), отекают руки и ноги.

Диагностика перикардита

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, для диагностики острого перикардита необходимо выявить как минимум два из четырёх критериев:

Лабораторная диагностика

Изменение основных биохимических показателей крови: креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, общего билирубина, белка и их фракций, электролитов — может указывать на вторичный перикардит и возникшие осложнения. Изменения в коагулограмме отражают осложнения со стороны свёртывающей системы крови.

К дополнительным лабораторным исследованиям, позволяющим установить причины перикардита, относятся:

Инструментальная диагностика

Электрокардиография (ЭКГ) — доступный метод, позволяющий оценить работу сердечно-сосудистой системы. Он заключается в регистрации биопотенциалов, возникающих в сердце. Изменения на ЭКГ зависят от того, насколько в воспалительный процесс вовлечён висцеральный листок перикарда и прилегающие к нему участки миокарда.

Изменения на ЭКГ могут быть диффузными или локализованными. Характерные признаки наблюдаются приблизительно в 60 % случаев всех перикардитов.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией — обязательный и часто единственный метод визуализации заболеваний перикарда. Это неинвазивное и безопасное исследование, которое не требует специальной подготовки. При ЭхоКГ пациент ложится на спину или левый бок, и врач с помощью ультразвукового датчика осматривает сердце.

Перикардит следует дифференцировать с первичными опухолями перикарда, синдромом сдавления органов средостения, ожирением перикарда и водянкой сердца.

Лечение перикардита

Медикаментозная терапия

Противовоспалительная терапия — ведущий метод лечения острого перикардита. Применяется ацетилсалициловая кислота (АСК), Ибупрофен и Колхицин. Они признаны основными препаратами для лечения острого перикардита, не связанного со специфическими инфекциями, например туберкулёзом. Предпочтительным препаратом считается АСК. При её непереносимости принимают Ибупрофен.

Для лечения рецидивирующего перикардита также используются НПВП. Кроме Ибупрофена, применяют противовоспалительный препарат Индометацин. Дозировку лекарств и продолжительность приёма определяет лечащий врач.

НПВП увеличивают риск развития желудочно-кишечных кровотечений, поэтому, начиная с первых часов лечения острого перикардита, обязательно принимают лекарства, защищающие желудок от эрозий и язв.

Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют для лечения острого перикардита, если АСК и НПВП противопоказаны, недостаточно эффективны или по специфическим показаниям (например, при перикардите, вызванном аутоиммунными заболеваниями). ГКС, в частности Преднизолон в низких дозах, уменьшают риск развития рецидива, осложнений после лечения и других побочных эффектов.

Терапия ГКС быстро устраняет симптомы перикардита. Чтобы уменьшить риск рецидивов и тем более при рецидивирующем перикардите дозу ГКС снижают медленно. При рецидиве нужно приложить все усилия, чтобы не увеличивать дозу препарата или не возобновлять кортикостероидную терапию.

Приём ГКС часто вызывает стероидную зависимость, которая проявляется воспалением даже при небольшом снижении доз. К побочным эффектам ГКС относятся задержка жидкости, отёки и нарушение баланса электролитов.

Внутривенное введение иммуноглобулина широко применяется при лечении аутоиммунных заболеваний. Препарат достаточно безопасен, но эффект от терапии непродолжителен, при перикардите он применяется редко.

Специфическое антимикробное лечение показано при гнойном перикардите. Это редкое заболевание опасно для жизни, но при адекватной терапии большинство пациентов выздоравливает. Внутривенная антимикробная терапия до получения результатов посевов назначается эмпирически, т. е. в зависимости от реакции организма на терапию. Чтобы предотвратить появление замкнутых «карманов» в полости перикарда (часто встречается при гнойном перикардите), необходимо своевременно дренировать полость перикарда.

На ранних стадиях перикардита проводится внутриперикардиальный тромболизис — это медикаментозная терапия, которая позволяет предотвратить развитие констриктивного перикардита.

Хирургическое лечение

Во многих случаях операция становится единственным подходящим методом лечения, но её проводят по строгим показаниям: если перикардит влияет на внутрисердечное кровообращение, при констриктивном перикардите и обызвествлении перикарда («панцирном» сердце).

Перикардэктомия (удаление перикарда) может быть рекомендована пациентам с хроническим рецидивирующим экссудативным перикардитом при одышке, боли в груди и невозможности бытовых нагрузок. Также её проводят при выраженной боли в груди, которая не ослабляется медикаментозной терапией.

Прогноз. Профилактика

Долгосрочный прогноз при остром перикардите в большинстве случаев благоприятный. Идиопатический и вирусный перикардит редко приводят к осложнениям, хуже поддаются лечению бактериальный и неопластический перикардиты.

Риск развития констриктивного перикардита (т. е. утолщения перикарда и сдавления сердца):

Профилактика перикардита

Чтобы уменьшить риск развития перикардита, нужно своевременно лечить инфекционные заболевания.

После перенесённого перикардита следует ежегодно посещать кардиолога, при ухудшении состояния к доктору необходимо обратиться немедленно. Также нужно избегать переохлаждения, заражения вирусными инфекциями и своевременно устранять очаги инфекции.

Источник

ПЕРИКАРД

П. у позвоночных животных развивается в связи с формированием сердца и первичных полостей тела. Уже у рыб и амфибий есть П., состоящий из двух серозных пластинок: париетальной и висцеральной. В более высокоорганизованных классах, особенно у высших позвоночных, происходит усложнение структуры П. и его полости, в частности за счет редукции первичных артериальных дуг, образования легочного ствола, полых и легочных вен, а также формирования диафрагмы и плевральных полостей.

Содержание

Эмбриология

Образование перикардиальной полости происходит в конце 3-й и на 4-й неделе эмбрионального развития. Парные зачатки сердца в виде двух сердечных трубочек постепенно сближаются и, срастаясь, формируют сердечную трубку. Висцеральная мезодерма, покрывающая сердечную трубку, при переходе в париетальную мезодерму образует брыжейки сердечной трубки (mesocardia), к-рые вместе с пластинками мезодермы ограничивают две первичные околосердечные полости (рис. 1). Париетальная мезодерма дает начало собственно перикарду. Эпикард развивается из участка висцеральной мезодермы, входящего в состав миоэпикардиальной пластинки сердца. У эмбриона длиной 7 мм вентральная брыжейка редуцируется, вследствие чего возникает единая вторичная плевроперикардиальная полость. Затем сердечная трубка смещается вниз в грудную клетку, образуются поперечная перегородка и плевроперикардиальная пластинка, к-рые разделяют общую полость тела на грудную и брюшную, а плевроперикардиальную полость на перикардиальную и плевральную полости. Нарушение эмбриогенеза П. приводит к врожденным порокам развития П. (частичному или полному отсутствию П., его дивертикулам).

Топография и анатомия

П. находится в нижнем отделе переднего средостения (см.), в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). По отношению к сагиттальной плоскости П. расположен несимметрично: ок. 2/3 его находится слева от этой плоскости, 1/3 — справа.

Скелетотопия и синтопия П. соответствуют топографии сердца (см.).

В П. выделяют четыре части: переднюю (pars ant.); нижнюю, или диафрагмальную (pars inf., s. diaphragmaticae заднюю, или медиастинальную (pars post., s. medi-astinalis), и боковые, или плевральные (partes lat., s. pleurales). Поверхность П., непосредственно прилежащая к передней грудной стенке, обозначается как грудино-реберная часть (pars sternocostalis). Передняя часть П. начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе и простирается до диафрагмы. Она имеет форму выпуклой кпереди треугольной пластинки, обращенной вершиной кверху (рис. 2). Эта часть П. фиксирована к грудной стенке посредством верхней и нижней грудиноперикардиальных связок. Размеры передней части П. бывают от 7,5 до 13,9 см (чаще 10—12 см) во фронтальной плоскости и от 6 до 10 см (чаще 7—8 см) в сагиттальной. Поверхность нижней части гладкая. Боковые части П. у разных людей различны по форме и размерам, что зависит от положения плевральных листков. Сзади они продолжаются в заднюю стенку П., спереди — в переднюю, снизу — в нижнюю. Задняя часть П. отличается большей сложностью анатомического строения. У взрослых ее высота 5—8,6 см, ширина на уровне верхних легочных вен 1,5—4,7 см, на уровне нижних легочных вен 2,6— 4,8 см. Задняя часть фиксирована трахеоперикардиальной и позвоночно-перикардиальной связками. Вверху при переходе париетальной пластинки серозного перикарда в висцеральную пластинку, или эпикард, П. образует переходные складки, располагающиеся в основании сердца, гл. обр. на крупных сосудах (рис. 3).

В различных отделах переходной складки между эпикардом и П. имеется ряд бухтообразных щелевидных углублений — заворотов П. (рис. 3).

Кровоснабжение

Артерии П. происходят из ветвей внутренней грудной артерии и грудной аорты. Количество источников кровоснабжения может достигать 7. Это перикардодиафрагмальные, средостенные, бронхиальные, пищеводные, межреберные артерии и артерии вилочковой железы.

В области переходных складок П. содержатся сосудистые клубочки, к-рые участвуют в продукции перикардиальной жидкости.

Вены П. осуществляют отток крови из интрамуральных венозных сетей П. Они расположены рядом с артериальными сетями и связаны с венозными сетями эпикарда. Отток крови от интрамуральных вен происходит по перикардодиафрагмальным венам и венам вилочковой железы (в систему верхней полой вены), по бронхиальным, пищеводным, медиастинальным, межреберным и верхним диафрагмальным венам (в систему непарной и полунепарной вены).

Лимфоотток

Лимфатические сосуды в П. слагаются из трех сетей лимф, капилляров и сосудов, располагающихся в разных слоях. В поверхностном коллагеново-эластическом слое П. находится начальная, или капиллярная, лимф, сеть, из которой формируются отводящие лимф, сосуды первого порядка, образующие более крупные лимф, сети в глубоком коллагеново-эластическом слое. Отток лимфы из этих основных лимф, сетей совершается по отводящим лимф, сосудам второго порядка, проходящим в наружных слоях П. и образующим в ней третью сеть крупных лимф, сосудов. Из последней сети формируются уже лимф, сосуды третьего порядка, несущие лимфу в регионарные лимф. узлы.

Иннервация П. осуществляется нервами из вегетативных сплетений средостения. В иннервации участвуют также левый возвратный и межреберные нервы. В стенке П. обнаружены различного рода интерорецепторы.

Гистология

Фиброзный П. содержит большое количество коллагеновых и эластических волокон, формирующих несколько групп пучков определенного направления. Одна из этих групп начинается на уровне левого сердечного ушка и проходит далее веерообразно вниз и направо, охватывая переднюю часть П. в области левого и правого желудочков. Вторая группа располагается также в передней части и идет от области П., соответствующей артериальному конусу, вниз почти параллельными пучками. Такие же фиброзные пучки в задней части П. идут от нижней полой вены кверху справа налево. Кроме того, циркулярно расположенные фиброзные пучки лежат вокруг сосудов основания сердца. Фиброзный и серозный П., являясь единым целым, образуют 6 слоев (изнутри кнаружи): мезотелий, базальную мембрану, поверхностный слой коллагеновых волокон, поверхностный коллагеново-эластический слой, слой эластических волокон и глубокий слой толстых коллагеново-эластических волокон.

По Д. А. Жданову, через все слои П., так же как и эпикарда, проходят «насасывающие люки», связанные с лимф, сосудами и принимающие участие вместе с венозными и лимф, образованиями во всасывании жидкости из околосердечной полости.

Патология

Поражения П. сопутствуют многим заболеваниям, при которых в патол, процесс вовлекаются серозные оболочки (см. Полисерозит), сердце (см. Инфаркт миокарда, Панкардит) или другие органы грудной клетки, контактирующие с П. Наиболее часто наблюдаются инфекционные и аллергические перикардиты, особенно туберкулезной и ревматической природы, к-рые проявляются клин, вариантами сухого (фибринозного) и экссудативного (серозного, серозно-гнойного, гнойного и др.) перикардита с соответствующей симнтоматикой (см. Перикардит).

При заболеваниях, сопровождающихся общими нарушениями кровообращения, отеками, геморрагическим синдромом, а также при некоторых опухолях в полости П. возможно накопление жидкости невоспалительного происхождения — гидроперикард (см.), гемоперикард (см.), а в редчайших случаях и хилоперикард — накопление хилезной жидкости при возникновении фистулы между полостью П. и грудным лимф, протоком.

Очень редко в перикардиальную полость проникает газ или воздух и развивается пневмоперикард (см.). Причиной его бывает травматическое повреждение грудной клетки с развитием пневмоторакса (разрыв каверны, разрыв пищевода или желудка, сообщающий их с полостью П., или непосредственное ранение П.). Присутствие газов нередко объясняется гнилостным распадом экссудата. В тех случаях, когда листки П. пронизаны пузырьками газа, говорят о пневматозе П.

При антракозе (см. Пневмокониозы) иногда наблюдается лимфогенный антракоз П., при к-ром на П. обнаруживают черные пятна или сеть мелкоточечных включений угля.

Кроме некоторых форм перикардита к патологии собственно П. относятся пороки его развития (выявляемые у мужчин в три раза чаще, чем у женщин), а также травмы, опухоли, паразитарные инвазии П.

Дефект перикарда — наиболее редкий порок его развития, описанный впервые Колумбусом (М. R. Columbus) в 1559 г. Выделяют три типа дефекта: полное отсутствие П., формирование общей плевроперикардиальной оболочки для сердца и левого легкого и частичный дефект (разной величины) между П. и левой плевральной полостью. Дефекты П. нередко сочетаются с другими пороками развития и возникают чаще всего в результате неправильного развития кювьеровых протоков, вследствие постепенного перемещения которых происходит отделение плевральных полостей от полости П.

При неосложненном дефекте П. симптомы могут отсутствовать, но в отдельных случаях описаны грыжи со странгуляцией сердца и возможным смертельным исходом. При странгуляции сердца необходимо хирургическое лечение.

Дивертикулы и кисты пе-рикарда могут быть как врожденными (следствием порока развития П.), так и приобретенными. Обнаруживаются они чаще всего в возрасте 20—40 лет.

Врожденные дивертикулы и целомические кисты П. (перикардиальные грыжи) многие исследователи отождествляют. В основе их образования лежит порок формирования перикардиального и плевроперикардиального целомов: отсутствие слияния одной из первичных лакун с другими в месте формирования перикардиального целома. Макроскопически они представлйют собой выпячивание кнаружи париетального листка П. мешковидной или бухтообразной формы с тонкими стенками, реже дольчатое. Полость выпячивания сообщается с полостью П. (дивертикул) или отделена от нее (киста). В полости кисты содержится незначительное количество (в редких случаях до 2 л и более) бесцветной или светло-желтой жидкости, иногда с примесью крови. Микроскопически стенка кисты образована волокнистой соединительной тканью с инфильтратами из лимфоидных и моноцитарных клеток и выстлана мезотелием, иногда образующим сосочковые разрастания.

Приобретенные кисты П. возникают после гематом, при полостном перерождении опухолей П., а также при паразитарной инвазии (эхинококк).

Приобретенные дивертикулы П. обычно связаны с организацией фибринозного экссудата при воспалении П. или при переходе на П. воспаления с плевры—так наз. воспалительные дивертикулы. Последние могут исчезать при ликвидации воспалительного процесса и рассасывании экссудата. При рубцовых процессах в переднем средостении париетальный листок П. может вовлекаться в рубец, оттягиваться и образовывать тракционный дивертикул П. Если при этом в полости П. накапливается большое количество жидкости, то выпячивание париетального листка пульсирует синхронно с сердечными сокращениями — так наз. пульсионный дивертикул. Пульсионные дивертикулы могут не иметь никакой связи с тракцион-ными, тогда они располагаются в нижнем отделе П. и направлены в правую сторону, что дало основание А. И. Абрикосову объяснить их образование слабостью П. в этом месте.

В 1/3 случаев дивертикулы и кисты П. не имеют ни субъективных, ни объективных клин, проявлений. В тех случаях, когда есть жалобы, они неспецифичны (неопределенные ощущения и боли в области сердца, одышка, утомляемость).

При кистах и дивертикулах большого размера, сдавливающих коронарные (венечные, Т.) сосуды, предсердия, бронхи, пищевод, возможны такие клин, проявления, как стенокардия (см.), мерцательная аритмия (см.), кровохарканье (см.), признаки бронхиальной обструкции, дисфагия (см.). Если эти образования расположены в правом кардиодиафрагмальном углу, больные нередко жалуются на боли в правом подреберье и подложечной области, иррадиирующие в правое плечо. Клин, картина более четко выражена при дивертикулах, наполнение которых перикардиальной жидкостью изменяется при перемене положения тела, что вызывает раздражение интерорецепторов.

Диагноз кист и дивертикулов П. основывается на многопроекционном рентгенол, исследовании; установить связь выявленного образования с П. иногда удается лишь во время хирургической операции.

Лечение при выраженной клин, симптоматике заключается в иссечении дивертикула. При дивертикулах воспалительного происхождения проводится терапия основного заболевания.

Ранения перикарда обычно сочетаются с ранениями сердца, чаще проникающими. Как осложнение возможно развитие тампонады сердца (см.). В годы Великой Отечественной войны послераневой гемоперикард более чем в половине случаев осложнялся гнойным перикардитом (см.). Описано развитие констриктивного перикардита после травмы П.

Инородные тела попадают в полость П. через стенку пищевода (иголки, косточки); они либо находятся в ней свободно, либо инкапсулируются. В ответ на внедрение инородных тел в П. развивается воспаление, в части случаев заканчивающееся облитерацией полости П.

Диагностика травматических повреждений и инородных тел Г1. основывается на комплексном обследовании больного. Ведущее значение при этом имеют рентгенологическое и электрокардиографическое исследования. Для диагностики гемоперикарда осуществляют пункцию П.

Лечение определяется объемом и характером травмы; при необходимости производят хирургическое удаление инородных тел. Проводят терапию вторичного перикардита в зависимости от его связи с инфекционным началом, от характера и скорости нарастания экссудата в перикардиальной полости (см. Перикардит).

Дистрофии перикарда возникают как следствие общих нарушений обмена (жирового, белкового, пигментного, солевого). При ожирении высокой степени в эпикарде образуется слой жировой клетчатки толщиной до 0,5—1,5 см, особенно в области правого желудочка, иногда жировые дольки в виде гроздей свисают в полость П.

Ослизнение ткани Г1. наблюдается в старческом возрасте и при резкой кахексии; оно развивается в эпи-кардиальном жире, приобретающем желатинозный характер. В основе его лежит атрофия жира и серозное пропитывание соединительной ткани (серозная атрофия жировой ткани).

Нарушения солевого обмена приводят к диффузной или очаговой кальцификации П., чаще всего связанной с хрон, воспалением его, однако описаны случаи первичного обызвествления П. неясной этиологии. Отложение мочекислых солей иногда обнаруживают при подагре.

Кровоизлияния в П. отличаются при ряде заболеваний. Кровоизлияния в эпикард точечные или в виде пятен неправильной формы наблюдаются при асфиксии, кровоизлияния в париетальный листок — при геморрагических диатезах любой этиологии, сепсисе, лейкозах, при отравлении фосфором, окисью углерода, светильным газом, люизитом, алкоголем. Они располагаются в фиброзной ткани и не захватывают мезотелия. В исходе кровоизлияний в П., а иногда и в исходе перикардитов может развиться гемосидероз (см.) П.

Паразитарные поражения перикарда составляют 0,9—1,75% всех случаев заболеваний П., их вызывают эхинококк (см. Эхинококкоз), цистицерк (см. Цистицеркоз), трихинелла (см. Трихинеллез).

Паразитарные кисты первоначально локализуются, как правило, в миокарде, но по мере роста могут достигать висцерального листка серозного П., который под влиянием

постоянной компрессии подвергается атрофии. Изредка паразитарные кисты образуются между листками П. При разрыве пузырей в полости П. находятся свободноплавающие дочерние пузыри и сколексы. Иногда в перикардиальной жидкости обнаруживают цистицерк или трихины. После гибели паразитов кисты обызвествляются. Описаны отдельные случаи гистоплазмоза (см.) с резкой кальцификацией П., обусловленной наличием паразитов.

Паразитарные поражения П. длительно протекают бессимптомно. Крупные или множественные кисты могут вызывать недостаточность кровообращения (одышка, отеки, цианоз). Прорыв большой кисты в перикардиальную полость ведет к тампонаде сердца. Предположить наличие паразита в П. позволяет обнаружение куполовидных выбуханий контуров сердца при рентгенол. исследовании, а также боли в области сердца и признаки недостаточности кровообращения в сочетании с проявлениями аллерги-зации организма (эозинофилия крови, полиартралгия, плеврит). Лечение гл. обр. хирургическое (удаление кисты), однако оно возможно не всегда (при множественных кистах с первичной локализацией в миокарде операция часто невыполнима).

Опухоли перикарда разделяют на первичные и вторичные. Первичные опухоли как доброкачественные, так и злокачественные наблюдаются редко. Из доброкачественных опухолей П. описаны фиброма (см. Фиброма, фиброматоз), лейомиофиброма (см. Лейомиома), фибролипома, липома (см.), гемангиома (см.) и лимфангиома (см.), дермоидная киста (см. Дермоид), тератома (см.), нейрофиброма (см.). Они имеют более или менее правильную круглую форму и свешиваются на ножке в полость П., вес их иногда достигает 500 г.

Кроме истинных опухолей П., встречаются так наз. псевдоопухоли, представленные организовавшимися тромботическими массами или фибринозным экссудатом (так наз. отечный фиброзный полип). Они могут достигать величины крупного яблока.

Мелкие фибромы и липомы крайне редко распознаются прижизненно (рентгенологически). Крупные доброкачественные опухоли П. характеризуются симптоматикой, связанной со сдавлением дыхательных путей, проходящих в средостении, пищевода (нарушения глотания), нервных стволов и бронхов (кашель, одышка). При компрессии камер сердца (чаще всего предсердий) и крупных вен развивается венозный застои в соответствующих бассейнах или генерализованная недостаточность кровообращения. Сдавление аорты проявляется систолическим шумом, слышимым над суженным участком. Степень компрессии аорты обычно невелика, и нарушения артериальной перфузии наблюдаются редко. Быстрорастущие ангиомы и тератомы могут приводить к смертельным кровотечениям, осложняться геморрагическим перикардитом, малигнизироваться.

Вопрос о целесообразности хирургического удаления доброкачественных опухолей П. решают в зависимости от выраженности клин, симптоматики. Быстрый рост опухоли является безусловным показанием к хирургическому лечению. *

Злокачественные опухоли П. встречаются несколько чаще. Из первичных опухолей П. наблюдаются саркомы (кругло- и веретенообразноклеточные), ангиосаркомы (см.), мезотелиомы (см.) во всех гистол, вариантах. Дейвис (М. J. Davies, 1975) считает, что все виды сарком П. имеют мезотелиальное происхождение и должны расцениваться как мезотелиомы. Опухоли бывают в виде ограниченного полипозного выроста с геморрагическим экссудатом в полости П. или в виде диффузной опухолевой инфильтрации стенок с облитерацией полости («раковое глазурное сердце»). Если опухоль выделяет слизь, полость П. наполнена густой, вязкой бесцветной массой. Микроскопически мезотелиомы бывают трех типов: чисто фиброзные, чисто эпителиальные (или железистые с большим содержанием кислых мукополисахаридов) и смешанные (эпителиальнофиброзные). Метастатические опухоли встречаются чаще первичных, их обнаруживают у 5% умерших от рака молочной железы, бронхов, лимфосарком, меланом. Они обычно осложняются «неиссякающим» геморрагическим перикардитом.

Клин, симптоматика определяется особенностями роста и метастазирования опухолей. Чаще метастазы отмечаются в средостении, плевре, легких. Наряду с признаками сдавления, встречающимися и при доброкачественных опухолях, наблюдаются симптомы, связанные с инфильтрирующим ростом опухоли в миокард (боли в области сердца, инфарктоподобные изменения ЭКГ) или другие прилежащие к П. органы и ткани. «Глазурный» рак П. может проявляться симптомами «панцирного сердца» (см. Перикардит).

Лечение хирургическое; если оно невозможно, проводят лучевую терапию (см.), которая в ряде случаев приостанавливает прогрессирование опухолевого процесса на месяцы и даже на годы. См. также Средостение, опухоли.

Диагностика заболеваний

Для диагностики патологии П. проводят общеклиническое обследование больного с использованием как основных, так и дополнительных методов. Из последних наибольшее значение для распознавания заболеваний П. имеет рентгенол, исследование.

Основные методы обследования больного дают наибольшую информацию при диагностике сухого перикардита (анамнез, анализ жалоб на боли в груди, выслушивание шума трения П.) и для обнаружения выпота в перикардиальной полости (изменение топики верхушечного толчка и расширение границ относительной и абсолютной перкуторной тупости сердца) при экссудативном перикардите, гидро- и гемоперикарде.

Значительную роль при диагностике перикардитов играют Электрофизиологические методы исследования, прежде всего электрокардиография (см.), выявляющая характерные для сухого и выпотного перикардита изменения конечной части желудочкового комплекса (см. Перикардит). Фонокардиография (см.) позволяет обнаружить патогномоничный для констриктивного перикардита «перикард-тон». Эхокардиография (см.) способствует обнаружению минимальных количеств выпота в перикардиальной полости. Для определения характера выпота и природы заболевания проводят лаб. исследования (биохимические, иммунологические, цитологические) жидкости, извлеченной из перикардиальной полости путем пункции П.

Рентгенодиагностика заболеваний перикарда основывается на выявлении признаков изменения самого П. или прилежащих органов. Об изменениях П. свидетельствуют неровность и нечеткость контуров сердечной тени, утолщение и усиление тени П., наличие в нем известковых включений, деформация сердечных дуг, признаки выпота в перикардиальной полости и изменение характера зубцов на рентгено- и электрорентгенокимо-граммах. Изменения соседних с П. органов выражаются в их смещении, деформации за счет их оттеснения, изменении размеров сердечной тени, ограничении смещения ее при перемене положения тела исследуемого и при дыхании. Для окончательного заключения о состоянии П. необходимо искусственное контрастирование его полости (см. Пневмоперикард).

Рентгенодиагностика заболеваний П. часто бывает затруднена из-за маскирующих признаков основного или сопутствующего заболевания.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями сердца, сопровождающимися дилатацией полостей (ревматические пороки, миокардиты), а также с некоторыми заболеваниями плевры и легких, рентгенологически проявляющимися дополнительными тенями в области сердца. Рентгенол, исследование в условиях искусственного цневмоперикарда с двойным контрастированием позволяет поставить окончательный диагноз.

Целомическую кисту и дивертикул П. обычно обнаруживают случайно при рентгенол, исследовании. Киста почти всегда располагается в нижнеправом отделе переднего средостения (рис. 4, а, б), реже слева, в кардиодиафрагмальном углу. Исключительно редко встречается другая локализация кисты. Форма кисты обычно круглая, редко многоугольная (после перенесенного воспалительного процесса или при наличии многокамерной кисты), меняющаяся при изменении положения тела, дыхании и функциональных пробах. Она близко или вплотную прилежит к сердцу и нередко к диафрагме; тень ее однородна, по интенсивности равна тени сердца, наружные контуры четкие. Характерно постоянство рентгенол, картины при динамическом наблюдении в течение многих лет. Пульсация кисты имеет передаточный характер.

Дифференциальный диагноз кисты П. проводят с аневризмой аорты (см.) и аневризмой сердца (см.), эхинококком, опухолью, грыжей и релаксацией диафрагмы (см.), бронхогенной, дермоидной или энтерогенной кистой, невриномой (см.).

Обызвествление П., к-рое наблюдается при слипчивом перикардите и реже при паразитарных заболеваниях рентгенологически выявляется в виде характерных теней, сливающихся в отдельные полосы и даже кольцевидную тень, окружающую сердце. Обычно обызвествления локализуются в области венечной борозды и правого желудочка, могут распространяться на правое предсердие, исключительно редко их обнаруживают в проекции левого желудочка и никогда не встречают на верхушке. Наилучшей проекцией для их выявления является левая переднекосая. Томография (см.) позволяет более точно определить характер, локализацию и протяженность обызвествлений П.

Библиография: Бодемер Ч. Современная эмбриология, пер. с англ., с. 313, М., 1971; Герке А. А. Заболевания околосердечной сумки и их лечение, М., 1950; Гогин E. Е. Болезни перикарда, М., 1979; КевешЕ. JI. и Зин и хина Е.А. Рентгенодиагностика целомических кист перикарда, Клин, мед., т. 40, № 5, с. 52, 1962; Петровский Б. В. и Лайкович В. Л. Перикардиты после огнестрельных повреждений грудной клетки, Хирургия, №2, с. 42, 1945; Розенштраух Л. С., Лебедева А. Т. и Кутукова Е.А. Клиническая рентгенодиагностика кист перикарда, Нов. хир. арх., № 5, с. 80, 1958; Сайтанов А. О. Острый миоперикардит при лекарственной непереносимости, Кардиология, т. 8, Jsfb 4, с. 126, 1968; Топоров Г. Н. Хирургическая анатомия задней стенки перикарда, М., 1960; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, с. 284, Л., 1955, библиогр.; H о e f f e 1 J.-С. Etude radiologique des affections du pericarde, Concours med., t. 98, p. 5660, 1976; Hudson R. E. B. Cardiovascular pathology, v. 2, p. 1535, N. Y., 1965; The pathology of the heart, ed. by A. Pomerance a. M. J. Davies, p. 413, Oxford a. o., 1975; Reygr o-b e 1 1 e t P. e. a. L’£chocardiographie unidi-mensionnelle des epanchements pericardiques abondants, Coeur, t. 7, p. 629, 1976; g i p-iovichL. a. o. The pericardial «window», a rare etiologic factor of neonatal pneumopericardium, J. Pediat., v. 94, p. 975, 1979; T o m с s i k M. Further observations on the epicardial lymph circulation, Anat. Anz., Bd 139, S. 135, 1976; Wiedemann A. Die arterielle Gefassversorgung des Herz-beutels, ibid., Bd 144, S. 288, 1978.

Б. М. Астапов (рент.), А. М. Вихерт (пат. ан.), E. E. Гогин (патология), С. С. Михайлов (ан., гист., эмбр.).

Источник