Чем образован грыжевой мешок при врожденной паховой грыже

Чем образован грыжевой мешок при врожденной паховой грыже

Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым.

В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью.

Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы.

Грыжевое содержимое врожденной паховой грыжи вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.

Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва.

Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.

Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.

Пластику пахового канала при врожденной паховой грыже производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.

Источник

Паховая грыжа

Паховая грыжа – выпячивание из брюшной полости внутренних органов или их частей вместе с покрывающей их париетальной брюшиной (тонкой полупрозрачной оболочкой, выстилающей изнутри стенки брюшной полости) под кожу через паховый канал.

Паховый канал располагается в паховой области с обеих сторон и представляет собой щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин в норме проходит семенной канатик и сопровождающие его нервы, а у женщин – круглая связка матки. Этот канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади вперёд. У мужчин он имеет длину 4-5 см, а у женщин несколько длиннее, но уже, чем у мужчин. Канал имеет наружное отверстие (поверхностное паховое кольцо), расположенное на лонной кости, и внутреннее отверстие (глубокое паховое кольцо), которое представляет собой отверстие в поперечной фасции, покрывающей переднюю брюшную стенку изнутри, в месте прохождения через эту стенку семенного канатика (круглой связки матки у женщин).

Как и любая грыжа живота, паховая грыжа имеет грыжевые ворота (им является паховый канал), грыжевой мешок (он образован париетальным листком брюшины) и содержимое грыжевого мешка (им может быть большой сальник, тонкая кишка, слепая, сигмовидная кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, женские половые органы). Грыжевой мешок, в свою очередь, имеет устье, шейку, тело и дно. Паховые грыжи наблюдаются наиболее часто среди всех наружных грыж живота и составляют 75% от их общего числа.

Врождённые и приобретённые паховые грыжи

При паховой грыже больших размеров её содержимое перестаёт самостоятельно уходить в брюшную полость. В случае нахождения в паховой грыже мочевого пузыря нарушается мочеиспускание, которое может происходить в два приёма, иногда требует принятия больным вынужденного положения тела: по мере заполнения мочевого пузыря мочой размеры грыжи увеличиваются.

Невправимая пахово-мошоночная грыжа может быть спутана с водянкой оболочек яичка (гидроцеле), при которой также происходит увеличение размеров варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика: при нём у пациента в вертикальном положении тела возникают тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение её размеров, но расширенные вены легко спадаются при надавливании на них и при поднятии мошонки кверху. У женщин за паховую грыжу может быть принята киста круглой связки матки, проходящей в паховом канале.

Обследование при подозрении на паховую грыжу

Лечение паховой грыжи

Лечение паховых грыж – оперативное. Радикальная операция по поводу паховой грыжи (паховое грыжесечение) заключается в удалении грыжевого мешка и укреплении слабого участка передней брюшной стенки (пахового канала) в области грыжевых ворот посредством пластики местными тканями, возможна также пластика путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого трансплантата, изготовленного из полипропилена (метод Лихтенштейна). Операция проводится под местным обезболиванием или общим наркозом.

В настоящее время получают распространение лапароскопические методики грыжесечения. Их преимуществами являются уменьшение травматичности операции, раннее возвращение больных к активной деятельности, хороший косметический эффект. Однако имеются и недостатки, к которым относятся: необходимость выполнения операции под общим наркозом, возможность повреждения внутрибрюшных органов и сосудов, повреждение брюшинного покрова в четырёх местах (3 точки введения троакаров и вскрытие брюшины над грыжевыми воротами), что может приводить к развитию спаечного процесса в брюшной полости.

Предоперационная подготовка по поводу неосложнённой паховой грыжи сводится к назначению гигиенической ванны и очистительной клизмы накануне операции, бритью волос в паховой области, опорожнению мочевого пузыря перед оперативным вмешательством.

Рецидивы паховых грыж после оперативного лечения встречаются достаточно часто: при косых паховых грыжах в пределах 3-15%, при прямых – в 15-35%.

Смертельные исходы при оперативном лечении неосложнённых грыж крайне редки (до 0,04%). Общее количество послеоперационных осложнений не превышает 4,8%, а нагноение раны – 0,2%.

Временная нетрудоспособность после грыжесечения составляет в среднем 1 месяц. Работников тяжёлого физического труда переводят на срок до 6 месяцев на лёгкую работу. Развитие рецидивной грыжи является противопоказанием ко всем видам физического труда, связанным со значительными или умеренным физическим напряжением, продолжительной ходьбой, командировками на длительный срок на большое расстояние от лечебных учреждений, что связано с угрозой ущемления грыжи.

Осложнения паховой грыжи

Профилактика паховой грыжи

В плане профилактики возникновения грыж имеют значение регулярные занятия физической культурой как средство укрепления мышц передней брюшной стенки и организма вообще. Важным также является борьба с ожирением и, что важно, с сильным похуданием после него, так как эти патологические состояния создают благоприятные условия для образования грыж. В качестве организационных мероприятий на производстве необходим правильный подбор работников на тяжёлый физический труд в соответствии с их физическими возможностями и состоянием здоровья.

Для профилактики развития осложнений паховых грыж большое значение имеет раннее выявление людей, страдающих грыжами, и направление их на плановое оперативное вмешательство до того, как успеют развиться осложнения. С этой целью важна организация профилактических осмотров населения, в частности, среди людей школьного и пенсионного возрастов.

Источник

Публикации в СМИ

Грыжи врождённые

По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Хирургическое отделение №1 Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы • Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора — повышения внутрибрюшного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей, упорным кашлем, частым беспокойством (плач) или натуживанием при хронических запорах или затруднении мочеиспускания • К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи.

Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал.

• Частота — 1–3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес •• Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя — около 30%, в 10–15% случаев грыжа бывает двусторонней •• У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще •• У недоношенных детей заболеваемость в 1,5–2 раза выше.

• Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых) •• Влагалищный отросток брюшины — выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области •• Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде так называемого нуккиева канала.

• Клиническая картина •• Данные анамнеза и объективного обследования ••• Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах ••• Появляется во время повышения внутрибрюшного давления (при крике или натуживании) ••• Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь ••• Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика — признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки) •• Операционные находки у мужчин ••• Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко ••• Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует ••• Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего.

• Дифференциальная диагностика •• Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии. Следует помнить, что при сообщающейся с брюшной полостью водянке яичка опухоль вправляется •• Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета.

• Лечение — хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру–Краснобаеву. Этапы операции: •• Выделение грыжевого мешка •• Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость •• Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка •• Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик) •• Иссечение остальной части грыжевого мешка •• Пластика передней стенки пахового канала ••• Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика ••• Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2–3 шёлковыми швами.

Ущемлённая врождённая паховая грыжа

• У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю •• Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки •• Отёчная ущемлённая кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.

• У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.

• Клиническая картина •• Ущемление часто наступает без видимой причины или после какого-либо незначительного повода (приступа кашля, натуживания при дефекации) •• Ребёнок кричит, жалуясь на боли в области грыжи, а иногда по всему животу •• Грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невправимой •• Вскоре возникают тошнота и рвота •• Могут быть позывы к дефекации.

• Лечение •• Консервативное ••• У детей первых месяцев жизни или при тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия: тёплая ванна — в/м 1% р-р тримеперидина и 0,1% р-р атропина — положение с приподнятым тазовым концом ••• Насильственные попытки вправления недопустимы ••• При неэффективности консервативного лечения в течение 2–3 ч показана операция •• Хирургическое. Этапы операции: ••• Выделение и вскрытие грыжевого мешка ••• Фиксация ущемлённого органа ••• Рассечение ущемляющего кольца. При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов) ••• Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением ••• Пластика передней стенки пахового канала.

Врождённые диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную.

• Частота — 1 на 1 700 родов.

• Классификация •• По локализации врождённых дефектов диафрагмы ••• Грыжа купола диафрагмы (66% случаев) ••• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (19%) ••• Грыжи в переднем отделе диафрагмы (15%) •• В зависимости от наличия грыжевого мешка ••• Истинные (грыжевой мешок имеется) ••• Ложные (грыжевого мешка нет, органы брюшной полости непосредственно соприкасаются с плеврой).

• Клиническая картина •• Вскоре после рождения может возникнуть цианоз, отличающийся от сердечного тем, что носит перемежающийся характер в виде приступов, связанных с приёмом пищи или плачем •• Если желудок смещается в плевральную полость и растягивается жидкостью и газами, то, кроме одышки, цианоза и учащения пульса, возникают также кашель, рвота и затруднение глотания •• На поражённой стороне ослаблены (или отсутствуют) дыхательные шумы •• Перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположную отверстию в диафрагме •• В поражённой половине грудной клетки выслушивают перистальтические шумы •• Вследствие миграции содержимого в грудную полость живот приобретает ладьевидную форму •• При ущемлении диафрагмальной грыжи развивается кишечная непроходимость, не сопровождающаяся вздутием живота •• Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей старшего возраста характерно развитие анемии: желудочные кровотечения возникают вследствие изъязвления пищевода и желудка, постоянно травмируемых в области грыжевых ворот •• Передние грыжи диафрагмы большей частью выявляют лишь с возрастом. Ведущий симптом — боли в животе вследствие частичного ущемления переместившихся петель кишечника.

• Метод исследования — рентгенография грудной клетки лёжа и в вертикальном положении тела •• Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки •• Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения •• Коллапс лёгкого на стороне поражения •• После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.

• Лечение •• Показания к операции ••• При резких нарушениях дыхания дети с большими грыжами купола диафрагмы должны быть прооперированы в первые дни жизни ••• При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция может быть отсрочена до возраста 1 года ••• Неотложное оперативное вмешательство показано при ущемлении грыжи и кровотечении из желудка •• Хирургическое лечение. Этапы операции: ••• Чрезбрюшинный доступ ••• Низведение грыжи в брюшную полость ••• Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах) ••• Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника) ••• Дренирование поражённой половины грудной клетки.

• Результаты операции у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависят от срока их выявления и тяжести клинических проявлений •• Смертность в предоперационном периоде достигает 50% •• Послеоперационная летальность — 12–20%. Причина смерти у новорождённых и грудных детей — чаще всего лёгочная недостаточность ••• При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития ••• Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей здорового лёгкого ••• При благоприятном исходе операции гипоплазированное лёгкое с возрастом может развиться.

МКБ-10 • Q40.1 Врождённая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Q79.0 Врождённая диафрагмальная грыжа

Источник

Чем образован грыжевой мешок при врожденной паховой грыже

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Клинические рекомендации «Паховая грыжа» (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2021 г.

Разработчик клинических рекомендаций:

Всероссийская общественная организация «Общество герниологов»

Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»

Одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол от 31.08.2021 г. N 18/2-3-4)

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Одним из факторов риска возникновения ПГ является пол человека. Известно, что ПГ в 82,6% наблюдаются у лиц мужского пола [2]. Это объясняется особенностями строения пахового канала у мужчин: глубокое паховое кольцо больше, паховый промежуток выше и т.д. [2, 6, 7].

Недостаточное развитие апоневротических структур, укрепляющих поперечную фасцию живота в области латеральной и медиальной паховых ямок (межъямковая связка, паховый серп, завороченная связка), обуславливает большие размеры глубокого пахового кольца и пахового промежутка, и, как следствие, высокий риск образования ПГ [1, 2, 5, 6, 11, 12].

Известно, что ПГ достоверно чаще возникают у лиц старше 40 лет [12]. Это объясняется тем, что с возрастом истончаются и разволокняются апоневроз наружной косой мышцы живота [13] и поперечная фасция [11, 14], расширяется глубокое паховое кольцо [15], увеличивается высота пахового промежутка [2], возникают атрофические процессы в боковых мышцах живота [13, 16].

Повреждение ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при выполнении хирургических доступов в боковых и подвздошно-паховых областях передней брюшной стенки приводит к нарушению иннервации внутренней косой и поперечной мышц живота, формирующих стенки пахового канала, и, как следствие, увеличению риска возникновения ПГ [11].

Липома семенного канатика, которая у здоровых лиц встречается в 32,4-72,5%, тоже является фактором риска возникновения ПГ [17]. Растущая липома расширяет глубокое паховое кольцо и оказывает давление на нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что способствует увеличению высоты пахового промежутка.

Важным фактором риска возникновения ПГ является наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани, которая встречается в 76,2% [18], и при которой, вследствие нарушенного синтеза коллагена, отмечается слабость апоневротических структур пахового канала. В настоящее время активно изучается роль матриксных металлопротеиназ в этиологии ПГ. У больных ПГ в поперечной фасции живота наблюдаются высокие показатели различных типов металлопротеиназ и низкое содержание их ингибиторов [19].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

K40.0 Двусторонняя ПГ с непроходимостью без гангрены.

K40.1 Двусторонняя ПГ с гангреной.

K40.2 Двусторонняя ПГ без непроходимости или гангрены.

K40.3 Односторонняя или неуточненная ПГ с непроходимостью без гангрены.

K40.4 Односторонняя или неуточненная ПГ с гангреной.

K40.9 Односторонняя или неуточненная ПГ без непроходимости или гангрены.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Существующие классификации паховых грыж многочисленны. Они основаны на описании отношения дефекта к надчревным сосудам. Разделение ПГ на «прямые» (медиально к сосудам) и «непрямые» (латерально) относится еще к Куперу (1844) [27].

В 2007 году Европейское герниологическое общество (EHS) предложило свою классификацию. Она дает возможность достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик, объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж (табл. 1). Кроме того, целесообразно ее использование с целью унификации полученных результатов и сравнения их с мировыми данными [28]. Для удобства предлагается отметить нужные поля в таблице.

Классификации ПГ EHS (табл. 1)

— Для определения типа паховой грыжи рекомендуется использовать классификацию Европейского герниологического общества (EHS) [28].

Классификация ущемленных грыж [5, 6, 35, 36, 56].

По механизму ущемления:

По ущемленному органу:

— органы ЖКТ (тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток);

Особые виды ущемления:

— пристеночное (грыжа Рихтера);

— грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже).

Последствия (осложнения) неликвидированного ущемления:

— острая кишечная непроходимость;

— флегмона грыжевого мешка.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

У двух третей пациентов симптомами паховой грыжи являются дискомфорт или боль в паховой области. У одной трети пациентов симптомы отсутствуют, имеется только безболезненное выпячивание в паху. ПГ представляет собой опухолевидное выпячивание в области паха, мягкое и эластичное при ощупывании. ПГ могут быть двусторонними. Неосложненная грыжа легко вправляется в брюшную полость, появляется в вертикальном положении и при нагрузках, сопровождаясь тянущими и болевыми ощущениями в паху. Возможна иррадиация болей в низ живота, поясницу, крестец. Грыжи малых размеров могут протекать без клинической симптоматики. По мере увеличения грыжи появляются жалобы, нарастает их интенсивность, возникают ограничения трудоспособности. Возможно появление запоров, а также, при скользящей грыже мочевого пузыря, расстройства мочеиспускания, болевые ощущения при мочеиспускании, а также задержка мочи. ПГ больших размеров могут спускаться в мошонку [1, 6, 9].

Наличие мягкоэластической консистенции припухлости (выпячивания) в паховой области (паховых областях), которая вправляется в брюшную полость и меняет свои размеры под влиянием факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление (вертикальное положение пациента, физическая нагрузка, кашель). Болевые ощущения (дискомфорт) в области грыжевого выпячивания могут появляться или усиливаться под влиянием факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление [29, 30, 31]. Влияние провоцирующих факторов на образование паховой грыжи в настоящее время является дискуссионным вопросом. Многие эксперты считают, что эпизодическое поднятие тяжестей, запоры и простатит увеличивают риск развития паховой грыжи. Однако подтверждающих доказательств недостаточно [32, 33, 34].

Клиническая симптоматика ущемленной грыжи

Неосложненная ущемленная грыжа распознается по внезапно возникшим болям в области грыжи, интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста пациента, невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи, увеличению в объеме грыжевого выпячивания, напряжению и болезненности при пальпации грыжевого выпячивания, отсутствию симптома «кашлевого толчка».

Ущемленная ПГ, осложненная флегмоной грыжевого мешка, распознается по отечному, горячему на ощупь грыжевому выпячиванию, гиперемии кожи и отеку подкожной клетчатки, распространяющемуся за пределы грыжевого выпячивания, возможно появление флюктуации в области грыжи и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях. Со стороны общей реакции характерно присоединение симптомов системной воспалительной реакции.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагноз паховой грыжи устанавливается на основании:

1) Характерных жалоб пациента на наличие выпячивания в паховой области.

2) Определения при осмотре и пальпации эластичного образования в паховой области, вправляемого в брюшную полость через дефект брюшной стенки в области пахового канала.

2.1 Жалобы и анамнез

Характерные для пациентов с ПГ жалобы и данные анамнеза указаны в разделе 1.6.

— При диагностике ущемленной ПГ рекомендуется обратить внимание на жалобы пациента на постоянную интенсивную боль в области грыжевого выпячивания и его невправимость [5, 6, 35, 36, 56].

Комментарий. Диагноз «вправившаяся ущемленная грыжа» может быть поставлен при наличии четких указаний пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени невправления и момент самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала.

2.2 Физикальное обследование

— При осмотре паховой области у пациента с подозрением на ПГ с целью уточнения диагноза рекомендуется предложить ему натужиться или покашлять, при этом грыжевое выпячивание определится визуально, если до этого оно не определялось, или увеличится в размерах [34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 2.

Комментарий. Обследование пациента с подозрением на ПГ начинается с осмотра паховой области, пальпации паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца, перкуссии грыжевого выпячивания. Выявляется припухлость (выпячивание) мягкоэластической консистенции, которая в горизонтальном положении пациента или при надавливании вправляется в брюшную полость, а при кашле и натуживании вновь появляется. Симптом «кашлевого толчка» положительный. При пальпации возможно определить невправимость грыжи [30, 35].

— При пальпации грыжевого выпячивания в паховой области рекомендуется осторожно попытаться вправить его в брюшную полость и определить дефект брюшной стенки (грыжевые ворота) в области пахового канала [29, 30, 31].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные исследования не имеют значения в диагностике неосложненной ПГ. Они назначаются при подготовке пациента к операции. Объем лабораторных исследований зависит от наличия сопутствующих заболеваний у пациента, предполагаемого вида анестезии и метода хирургического лечения.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

— В случае ясного клинического диагноза ПГ дополнительные визуализирующие исследования проводить не рекомендуется [37, 38, 39, 40].

Комментарий. В большинстве случаев точная диагностика ПГ возможна при врачебном осмотре. Визуализирующие исследования показаны, если наличие ПГ неясно, либо если врач не уверен, что опухолевидное образование в паховой области вызвано грыжей. Трудности в клинической диагностике могут возникать в начальной стадии формирования грыжи, которая может сопровождаться болевым синдромом [37, 38, 39, 40].

— В случаях затруднений клинической диагностики ПГ рекомендуется применение специальных инструментальных методов исследования [37, 38, 39, 40].

— При подозрении на ПГ, но при наличии неоднозначных клинических признаков, первым этапом визуализирующих методов рекомендуется проведение ультразвукового исследования паховой области [38, 41, 42, 43, 44, 45, 46].

Комментарии. Ультразвуковое исследование обладает высокой специфичностью и является недорогим и широкодоступным, поэтому оно рассматривается как методика обследования пациентов с паховой грыжей, обладающая наилучшим соотношением затрат и эффекта. Максимальную диагностическую ценность УЗИ имеет у пациентов с трудностями в клинической диагностике паховых и бедренных грыж. Его проведение позволяет уточнить размеры грыжевых ворот, характеристики грыжевого содержимого, диагностировать липому семенного канатика, грыжевое выпячивание на контралатеральной стороне, провести дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в повседневной практике определяется опытом врача, проводящего исследование. Корреляция с хирургическими данными показала, что ультразвуковое исследование имеет чувствительность 33% и специфичность 100% [38, 41, 42, 43, 44, 45, 46]. При ущемленной ПГ, осложненной кишечной непроходимостью, при УЗИ брюшной полости могут определяться расширенные петли кишечника и маятникообразная перистальтика.

— При неясной клинической картине и сомнительных данных УЗИ с целью выявления скрытой паховой грыжи рекомендуется КТ органов брюшной полости, как дополнительный метод исследования [35, 45, 46, 47].

Комментарий. КТ целесообразно использовать у пациентов с выраженным ожирением, редкими формами и рецидивами грыжевых образований, неоднократными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости. КТ без контраста обеспечивает общую точность 94% [35, 45, 46, 47].

— МРТ органов брюшной полости рекомендуется пациентам с подозрением на ПГ в качестве дополнительного источника данных в случаях, когда результаты УЗИ и КТ недостаточно информативны при наличии скрытой паховой грыжи [39, 48, 50].

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 2.

Комментарий. Выполнение МРТ с использованием приема Валсальвы является наиболее информативным при проведении дифференциальной диагностики тазовых грыж с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и диагностики спаечного процесса в брюшной полости. МРТ при диагностике ПГ имеет специфичность и чувствительность выше 94%. При ее использовании могут быть диагностированы опухоль, скользящая грыжа мочевого пузыря [39, 48, 50].

2.5 Иные диагностические исследования

— Рентгенологическое исследование паховой грыжи (герниография) из-за его инвазивности проводить в качестве рутинной практики не рекомендуется [51, 52, 53, 54].

— У пациентов с гигантскими пахово-мошоночными грыжами перед операцией рекомендуется применение функциональных методов обследования (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, пневмотахометрия, эхокардиография) с целью определения операционно-анестезиологического риска и выбора метода анестезии и герниопластики [4, 21, 35].

— Дифференциальную диагностику ПГ рекомендуется проводить с лимфаденитом, новообразованиями мягких тканей, воспалительным инфильтратом и абсцессом, эндометриоидной кистой, аневризмой, варикозной трансформацией вен и эктопией яичка [29, 42, 50, 55].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Стратегией при лечении паховых грыж является хирургическая герниопластика. Основанием для того, чтобы рекомендовать хирургическое вмешательство, ранее считалась необходимость предотвращения ущемления внутренних органов. В настоящее время основанием для хирургического вмешательства при паховых грыжах является лечение имеющихся или будущих симптомов, а не только предотвращение ущемления [31].

3.1. Консервативное лечение

— Консервативное лечение в виде ношения бандажа и динамического наблюдения рекомендуется только для пациентов с ПГ с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению [34, 77].

Комментарий. Эффективных методов консервативного лечения ПГ не существует. Консервативные мероприятия (ношение бандажа, ограничения физических нагрузок, ограничения диеты, приём слабительных средств направлены на снижение вероятности развития осложнений ПГ, но не на их лечение. Согласно рекомендациям EHS выжидательная тактика безопасна и приемлема у мужчин с асимптоматическими паховыми грыжами или грыжами, которые характеризуются минимальными симптомами. Существует большая (>70%) вероятность того, что со временем симптомы усилятся и обусловят необходимость хирургического вмешательства. У мужчин с асимптоматическими паховыми грыжами или паховыми грыжами с минимальными симптомами рекомендуется рассматривать возможность применения выжидательной тактики, особенно в пожилом возрасте или при наличии тяжелого сопутствующего заболевания [34].

3.2. Хирургическое лечение

— Хирургическое лечение ПГ рекомендуется адаптировать к характеристикам пациента и грыжи, опыту врача-хирурга, а также к ресурсам медицинской организации [56].

Комментарии. Кроме того, на общий процесс принятия решений, ведущих к лечению грыжи, должны влиять факторы, связанные со здоровьем пациента, образ жизни и социальные факторы [56].

— В качестве наиболее эффективных методов лечения ПГ рекомендуются хирургические вмешательства с использованием для пластики грыжевых ворот сетчатых имплантов [34, 36, 56, 78].

Различие в подходах при эндоскопических методиках дает теоретическое преимущество в пользу TAПП, при котором легче определить анатомические ориентиры, начиная операцию с обзорной лапароскопии. В этой связи наличие и тип грыжи на противоположной стороне можно определить до начала диссекции. В то же время, при ТЭП нет необходимости вскрывать и ушивать брюшину при выполнении герниопластики. Исследования, сравнивающие TAПП и TЭП, показывают одинаковую частоту осложнений в виде сером, отека мошонки, атрофии яичек, повреждения мочевого пузыря, травмы пахового нерва, хронической боли и рецидива. Осложнения, связанные непосредственно с оперативным доступом, могут быть разными. При TAПП существует повышенный риск висцеральных повреждений, в то время как при TЭП повышается риск повреждений сосудов. Средняя частота встречаемости повреждений кишки около 0,1% и статистически не отличается от этого показателя при открытой операции. Средняя частота встречаемости повреждений мочевого пузыря также около 0,1% и это статистически больше, чем при открытой операции.

Средняя частота встречаемости повреждений крупных сосудов оценивается приблизительно в 0,09% и статистически не отличается от этого показателя при открытой операции [56].

В рекомендациях EHS метод Лихтенштейна и лапаро-эндоскопические методы (TАПП/TЭП) предлагаются как предпочтительные варианты лечения первичных односторонних паховых грыж при условии, что врач-хирург имеет достаточный опыт в конкретной процедуре [36].

— Открытый доступ (операция Лихтенштейна) рекомендуется в первую очередь для пациентов пожилого возраста [10, 22, 34, 36, 65, 79].

Комментарий. Открытое хирургическое вмешательство при ПГ состоит из отделения грыжевого мешка от анатомических структур семенного канатика, вправления содержимого грыжевого мешка, резекции или вправления грыжевого мешка и пластики и (или) усиления фасциального дефекта задней стенки пахового канала синтетическим материалом (полипропиленовой сеткой). Использование других имплантатов для замены стандартной плоской сетки в технике Лихтенштейна в настоящее время не рекомендуется [36]. Проведение операции Лихтенштейна возможно под местной, спинальной, эпидуральной и общей анестезией, в зависимости от состояния и выбора пациента и условий выполнения операции (в стационаре или амбулаторно). Метод анестезии должен рассматриваться для каждого пациента с ПГ индивидуально.

— Открытый доступ (операция Лихтенштейна) рекомендуется для пациентов с большими пахово-мошоночными грыжами и при невозможности проведения операции под общей анестезией [10, 22, 34, 36, 65, 79].

— Местную анестезию при открытой герниопластике рекомендуется использовать при условии, что врач-хирург имеет опыт этой техники [57, 58].

Комментарий. Правильно выполненная местная анестезия может быть предпочтительнее регионарной и общей анестезии у ослабленных пациентов с тяжелыми системными заболеваниями. Продемонстрировано, что местная анестезия связана с улучшенной вентиляцией и оксигенацией по сравнению с общей и регионарной анестезией [58]. В целях обеспечения адекватного течения послеоперационного периода и ранней активизации пациентов, оперируемых в амбулаторных условиях, целесообразно проведение сочетанных видов анестезии с использованием местных анестетиков длительного действия. Проведение премедикации, выполнение проводниковой анестезии, футлярных блокад значительно снижает общую дозу вводимых при общей внутривенной анестезии анестетиков и зачастую позволяет полностью отказаться от опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде. Это является профилактикой осложнений со стороны центральной нервной системы (депрессии, синильные психозы), сердечно-сосудистой (тахикардии, нарушения ритма, коронарные ишемии), дыхательной, иммунной и др. систем [56].

— При выборе метода хирургического лечения ПГ без использования сетчатого импланта рекомендуется, как предпочтительная, операция Шолдайса (Shouldice) [36, 56, 59].

Комментарий. По сравнению с методами герниопластики без имплантов, методы с использованием сетчатых имплантов имеют более низкую частоту рецидивов и равный риск послеоперационной боли. Нет убедительных доказательств того, что сетчатый имплант вызывает более интенсивную хроническую боль.

Неясно, уместно ли сравнивать результаты техники Шолдайса, обычно выполняемой высококвалифицированными врачами-хирургами и/или в специализированных центрах, с операцией Лихтенштейна, которая, как правило, выполняется специалистами широкого профиля и различного опыта [56, 59].

— Для молодых пациентов с ПГ рекомендуется оперативное лечение с использованием эндоскопических технологий [36, 56, 60, 61, 80].

Комментарий. При наличии ресурсов и опыта эндоскопические методы ускоряют восстановление, снижают риск хронической боли и являются экономически эффективными. Для молодых активных пациентов предпочтительной является эндоскопическая герниопластика ПГ, поскольку для них наиболее важен короткий период восстановления, который дает эндоскопический метод. Эндоскопическая герниопластика может быть выполнена для всех грыж паховой области, паховых и бедренных, односторонних и двусторонних, первичных и рецидивирующих. Эндоскопическая герниопластика у пациентов после радикальной простатэктомии или цистэктомии, с пахово-мошоночной грыжей, асцитом или находящихся на перитонеальном диализе, а также в случае повторной эндоскопической герниопластики, должна проводиться врачом-хирургом, имеющим большой опыт осуществления эндоскопической герниопластики ПГ.

Эндоскопическая герниопластика ПГ связана с меньшими послеоперационными болями, в сравнении с открытой герниопластикой, однако различия в ощущениях боли обычно исчезают в течение первых 6 недель после операции. Эндоскопическая герниопластика является более дорогостоящей, чем открытая герниопластика ПГ. Увеличение затрат, в частности, является следствием необходимости в специальном оборудовании и общей анестезии [36, 56, 60, 61].

— При обнаружении скрытой контралатеральной грыжи во время лапароскопической операции (ТАПП) при односторонней ПГ рекомендуется выполнение герниопластики с двух сторон. Однако не рекомендуется это делать при эндоскопической операции внебрюшинным доступом (ТЭП) [36, 56].

Комментарий. Учитывая, что у большинства пациентов с асимптоматической паховой грыжей течение болезни может перейти в симптоматическое, скрытая контралатеральная грыжа, обнаруженная во время эндоскопической герниопластики симптоматической односторонней грыжи, может быть подвергнута герниопластике во время той же хирургической операции. Это возможно только в случае, когда данный вариант лечения обсуждался перед операцией и было получено информированное согласие пациента [36, 56].

— При лапароскопической односторонней герниопластике и отсутствии паховой грыжи с контралатеральной стороны профилактическое наложение сетчатого импланта на противоположную сторону не рекомендуется [56, 60, 61].

— Оперативное лечение с использованием эндоскопических технологий рекомендуется для пациентов с двусторонними паховыми грыжами [36, 60, 61].

Комментарий. Согласно утверждению экспертной группы EAES, для пациентов с двусторонними паховыми грыжами эндоскопическая герниопластика является идеальной, поскольку доступ к обеим грыжам возможен с использованием трех небольших разрезов, тогда как при открытой герниопластике необходим большой разрез для каждой грыжи [36].

— При установленном диагнозе ущемленной ПГ рекомендуется экстренная операция с целью устранения ишемии ущемленных внутренних органов, в сроки не более 2 часов от момента поступления пациента в стационар, после предоперационной подготовки [5, 6, 35, 36, 56].

Комментарии. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро. Предоперационная подготовка включает опорожнение мочевого пузыря, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства, постановку желудочного зонда и эвакуацию желудочного содержимого, антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции. При тяжелом состоянии пациента интенсивная предоперационная подготовка проводится в ОРИТ или в блоке интенсивной терапии. Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе. Операция по поводу ущемленной грыжи выполняется под общей анестезией. На этапе ревизии и определения дальнейшего плана операции обязательно участие опытного (ответственного) дежурного врача-хирурга. Основными задачами операции при неосложненной ущемленной ПГ являются ликвидация ущемления, оценка жизнеспособности ущемленного органа и пластика грыжевых ворот. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о ее резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов. Резекция кишки в случае ее нежизнеспособности, выполняется по общепринятым принципам [5, 6, 35, 36, 56].

— При самопроизвольном вправлении ущемленной ПГ и длительности ущемления менее 2-х часов рекомендуется направить пациента в хирургическое отделение для динамического наблюдения [36, 56].

— При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления более двух часов рекомендуется диагностическая лапароскопия [36, 56, 76].

— При ухудшении состояния пациента и появлении перитонеальной симптоматики в процессе динамического наблюдения рекомендуется диагностическая лапароскопия [36, 56, 76].

— При ущемленной ПГ, осложненной флегмоной грыжевого мешка, рекомендуется начинать операцию со срединной лапаротомии [5, 6, 35, 36].

Комментарии. При ущемлении тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо и отграничиваются от брюшной полости. Затем выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез. Первичная герниопластика не производится, гнойная рана дренируется. Установка назоинтестинального зонда выполняется по показаниям. Операция заканчивается дренированием брюшной полости [5, 6, 35].

— При невправимых и ущемленных ПГ выполнение операции видеоэндоскопическим способом рекомендуется только врачу-хирургу, имеющему большой опыт выполнения этой операции [60, 61, 76].

Комментарии. В целом, эндоскопический доступ в случае ущемленных паховых грыж позволяет проводить лапароскопическую ревизию брюшной полости у всех пациентов и, следовательно, может предотвратить пропуск существующей ишемии кишечника. В отдельных случаях более предпочтительной представляется диагностическая лапароскопия с последующей эндоскопической герниопластикой. При этом следует ожидать увеличения времени операции в сравнении с вмешательством при неосложненной паховой грыже. В большинстве случаев, в условиях миорелаксации и напряженного карбоксиперитонеума, происходит вправление грыжевого содержимого в брюшную полость при минимальной внутрибрюшной тракции. Рассечение грыжевого кольца лучше производить после частичной мобилизации преперитонеального пространства в верхненаружном направлении при косой грыже и в верхневнутреннем направлении при прямой грыже. При сомнениях в жизнеспособности ущемленного органа окончательная оценка может быть произведена после завершения пластики и ушивания брюшины. Резекция нежизнеспособного органа может производиться как экстракорпорально, так и интракорпорально. Наличие перитонита, инфекции мягких тканей паховой области на фоне некроза кишки должно заставить врача-хирурга отказаться от выполнения ТАРР из-за высокого риска развития инфекционных осложнений [61, 76].

3.3. Антибиотикопрофилактика

Проведены обширные исследования эффективности профилактики антибактериальными препаратами в отношении снижения частоты послеоперационных раневых инфекций при открытой герниопластике ПГ. В 2012 году был опубликован Кокрановский обзор по данному вопросу. Сделан вывод о том, что универсальных рекомендаций относительно профилактики антибактериальными препаратами дать нельзя; также нельзя рекомендовать отказ от их использования в случае высокой частоты инфекций [62].

— При открытой методике герниопластики у пациентов с низким риском в центрах с низкой частотой раневых инфекций антибиотикопрофилактика не рекомендуется [36, 56, 63].

Комментарий. При открытой герниопластике у пациентов с низким риском в центрах с низкой частотой раневых инфекций антибиотикопрофилактика не приводит к существенному снижению количества раневых инфекций.

— При открытой методике герниопластики в учреждениях с высокой частотой раневых инфекций (>5%) рекомендуется применение антибиотикопрофилактики [36, 56, 63, 81].

Комментарий. Антибиотикопрофилактика не снижает частоту развития раневых инфекций при открытой пластике сетчатым имплантом у пациентов с первичными ПГ. В условиях современной клиники показаний для обязательного применения антибиотикопрофилактики при проведении плановой открытой пластики по поводу ПГ нет. При наличии факторов риска развития раневой инфекции у пациентов (рецидивирование, пожилой возраст, иммунодепрессивные состояния, сахарный диабет) антибиотикопрофилактика обязательна [36, 56, 63].

— Рутинное применение антибиотикопрофилактики при плановых эндоскопических операциях не рекомендуется [36, 56, 63, 82].

3.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений

— Профилактика тромбоэмболических осложнений при операции по поводу ПГ рекомендуется с учетом факторов риска у каждого конкретного пациента [64].

— После операции с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж во время операции и в послеоперационном периоде, а также использовать низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для пациентов соответствующей категории риска [64].

3.5. Осложнения оперативного лечения паховых грыж

Наиболее распространенным осложнением в краткосрочном периоде после операции является образование гематомы или серомы.

— Образовавшиеся после герниопластики небольшие гематомы рекомендуется лечить консервативно. При гематомах, вызывающих боль, рекомендуется выполнять пункцию с аспирацией крови под местной анестезией. Напряженную гематому после открытой операции рекомендуется удалять [65, 66, 67].

Комментарий. Частота развития паховых гематом при проведении эндоскопической пластики ниже, чем при открытой операции. В случае открытой операции риск развития гематом находится в диапазоне от 5,6% до 16%. При применении эндоскопических способов риск составляет от 4,2% до 13,1% [65, 66, 67, 70].

— Образовавшиеся серомы после герниопластики пунктировать не рекомендуется [65, 66, 8, 86, 873].#

Комментарий. Риск образования серомы составляет от 0,5% до 12,2%. Частота развития данного осложнения выше при проведении эндоскопической пластики. Важно информировать пациентов о возможности образования серомы после операции, поскольку ее возникновение является нередким нежелательным явлением. Пациенты могут принять припухлость в зоне операции, возникшую в результате образования серомы, за оставшуюся паховую грыжу, и решить, что операция была неуспешной. Однако возникновение серомы чаще всего не имеет клинической значимости. Большинство сером самопроизвольно исчезают в течение 6-8 недель. Если серома сохраняется, ее необходимо аспирировать [65, 66, 70, 76, 83].

— В случае инфекции сетчатого импланта после эндоскопической операции его извлечение, как правило, не рекомендуется [65, 66, 67, 84].

— С целью профилактики послеоперационной хронической боли рекомендуется в ходе открытой операции проводить идентификацию и выделение паховых нервов [68, 69, 70].

Комментарий. Боль, которая продолжается более 3 месяцев после операции, расценивается как хроническая. Хроническая боль отмечается у 10-12% пациентов после паховой герниопластики. Риск развития хронической боли после лапароскопической операции ниже в сравнении с открытой операцией. Риск развития хронической боли после открытой установки импланта ниже, чем после герниопластики без использования сетчатого импланта. Риск развития хронической боли снижается с возрастом [36, 67, 68, 69, 70].

3.6. Особенности хирургического лечения рецидивных паховых грыж

Основные причины рецидивов ПГ

Комментарии. Лучшим выходом из подобного положения является использование стандартных эндопротезов для паховой герниопластики, либо неиспользование самостоятельно выкроенных эндопротезов размерами меньше, чем 7х12 см.

Производящие факторы при рецидивных ПГ такие же, как и при других вариантах грыж передней брюшной стенки: повышенное внутрибрюшное давление в результате послеоперационного пареза кишечника, ранней кишечной непроходимости (чаще всего спаечной), при сопутствующих заболеваниях (ХОБЛ, доброкачественная гиперплазия предстательной железы), ранних избыточных физических нагрузках и т.д. [56].

— При выполнении ТАРР рекомендуется использовать сетчатый имплант размером не менее 10х15 см [36, 60, 61, 85].

Комментарий. Применение импланта меньшего размера является фактором риска рецидива грыжи. В случаях обнаружения грыжи с большими грыжевыми воротами (>3-4 см при прямых грыжах и >4-5 см при косых грыжах) целесообразно применение сетчатого импланта большего размера, например, 12х17 см [61]. Частота возникновения рецидивов после эндоскопической операции остается стабильно низкой и не превышает 5% [36, 60, 61].

— При рецидиве ПГ рекомендуется применение задней паховой герниопластики (открытая предбрюшинная пластика сетчатым имплантом или эндоскопический доступ), если ранее применялась передняя паховая герниопластика (открытая пластика сетчатым имплантом) [36, 61].

Комментарии. При рецидивных грыжах после традиционной открытой пластики применение эндоскопических способов приводит к уменьшению послеоперационных болей и к скорейшему восстановлению [36, 56, 61].

— Открытый доступ (операция Лихтенштейна) рекомендуется при рецидивирующей ПГ после эндоскопической пластики [36, 56].

Комментарий. При рецидивирующих грыжах предпочтительнее использовать новый, ранее не применявшийся доступ. Проведение повторной операции через разрез в паховой области повышает риск кровотечения и раневой инфекции, повреждения нервов и семенного канатика. Задний доступ (со стороны брюшной полости) не лежит через рубцовые ткани, поэтому возможно более легкое выделение грыжевого мешка и проведение герниопластики при эндоскопической операции. В случае рецидивирования грыжи после проведения операции эндоскопическим методом, следует выбрать открытый паховый доступ [36, 56].

— Операцию при многократных рецидивах грыжи, хронической послеоперационной боли, инфицировании сетчатого импланта рекомендуется выполнять врачу-хирургу с опытом лечения сложных ПГ [36].

3.7. Амбулаторное лечение

Основной задачей амбулаторного лечения пациентов с ПГ является их активная трудовая и социальная реабилитация, подразумевающая скорейшее возвращение к привычному образу жизни и продолжению прежней трудовой деятельности.

— С целью более активной социальной и трудовой реабилитации пациентам с неосложненной ПГ рекомендуется оперативное лечение в дневном хирургическом стационаре [36, 74].

Комментарии. Большинство пациентов с неосложненными ПГ может быть оперировано в амбулаторных условиях так же безопасно и эффективно, как и в стационарных условиях, но при этом экономически более эффективно. Противопоказанием к амбулаторному лечению является комплекс причин, требующих непосредственного наблюдения пациента врачом более суток: выраженная сопутствующая патология, психоэмоциональные и социальные аспекты. Операция по поводу ПГ в дневном хирургическом стационаре при соответствующих условиях технического оснащения и опыта врача-хирурга может быть выполнена любым из существующих методов паховой герниопластики. Возможность проведения операции в условиях дневного хирургического стационара должна рассматриваться для каждого пациента индивидуально. Отдельные пожилые пациенты также могут подвергаться амбулаторному хирургическому лечению (герниопластика открытым доступом под местной анестезией) [36, 56, 74].

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных методов

— В первый день после операции, кроме обезболивания ненаркотическими анальгетиками (в соответствии с АТХ: N02B другие анальгетики и антипиретики), пациентам мужского пола рекомендуется использовать специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. Всем пациентам рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты [35, 6].

— Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения ПГ ограничение подъема тяжестей в течение 2-3 недель [36, 56].

Комментарии. Хирургическое лечение ПГ в амбулаторных условиях способствует более ранней реабилитации. Сроки послеоперационной реабилитации достаточно вариабельны и определяются не только характером выполненного оперативного вмешательства, но и имевшимся у пациента до операции уровнем физической активности, сопутствующими заболеваниями и выраженностью сохраняющегося болевого синдрома [56, 74]. В связи с этим, решение вопроса об ограничении физических нагрузок решается индивидуально. Средний срок трудовой реабилитации у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Надежных методов профилактики ПГ не существует, поскольку нет способов влияния на предрасполагающие причины развития заболевания.

— С целью профилактики рецидивирования грыжи в послеоперационном периоде пациентам рекомендуется отказ от курения, ограничение длительной и тяжелой физической работы, профилактика и лечения ХОБЛ, простатита и запоров [36, 56].

— Диспансерное наблюдение рекомендуется неоперированным пациентам с ПГ при наличии выраженных сопутствующих заболеваний или отказавшихся от оперативного вмешательства [56].

Комментарии. С учетом высокого риска рецидивирования, особую диспансерную группу могут составлять оперированные пациенты с рецидивными грыжами [61, 68, 69, 70].

— Проведение диспансерного осмотра врачом-хирургом пациента после операции по поводу ПГ рекомендуется не менее 1 раза в год в течение 3 лет [70, 71, 75].

6. Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи пациентам с паховыми грыжами проводится согласно Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 922н).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. При подозрении или выявлении у пациента паховой грыжи врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в кабинет врача-хирурга для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «хирургия».

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Оперативное лечение пациентов с паховыми грыжами может проводиться в хирургических отделениях медицинских организаций всех уровней. При сложных ПГ (многократно рецидивирующие, с инфицированием эндопротеза), у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в т.ч. сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом или при показаниях для выполнения симультанных операций, оперативное лечение целесообразно проводить в хирургических отделениях медицинских организаций третьего уровня.

Показания для плановой госпитализации:

Наличие диагноза неосложненной ПГ для выполнения планового хирургического вмешательства.

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие диагноза осложненной ПГ (ущемление, кишечная непроходимость) для выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Показания к выписке пациента из стационара:

Активизация пациента после операции, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, внутренних органов и систем организма.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

28. Miserez M., Alexandre J.H., Campanelli G., Corcione F., Cuccurullo D., Pascual M.H., Hoeferlin A., Kingsnorth A.N., Mandala V., Palot J.P., Schumpelick V., Simmermacher R.K., Stoppa R., Flament J.B. The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to remember. Hernia. 2007 Apr; 11(2): 113-6.

30. Campanelli G., Weber G. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients: Non-Surgical Diagnostics. 2009; 31-33.

31. Poelman M.M., van den Heuvel B., Deelder J.D., Abis G.S., Beudeker N., Bittner R.R., Campanelli G., van Dam D., Dwars B.J., Eker H.H., Fingerhut A., Khatkov I., Koeckerling F., Kukleta J.F., Miserez M., Montgomery A., Munoz Brands R.M., Morales Conde S., Muysoms F.E., Soltes M., Tromp W., Yavuz Y., Bonjer H.J. EAES Consensus Development Conference on endoscopic repair of groin hernias. Surgical Endoscopic. 2013. 27(10). P. 3505-3519.

33. Matthews R.D., Neumayer L. Inguinal hernia in the 21st century: an evidence-based review. Curr Probl Surg. 2008 Apr. 45(4): 261-312.

34. Miserez M., Peeters E., Aufenacker T., Bouillot J.L., Campanelli G., Conze J., Fortelny R., Heikkinen T., Jorgensen L.N., Kukleta J., Morales-Conde S., Nordin P., Schumpelick V., Smedberg S., Smietanski M., Weber G., Simons M.P. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2014; 18: 151-163.

36. Simons M.P., Aufenacker T., Bay-Nielsen M., Bouillot J.L., Campanelli G., Conze J., de Lange D., Fortelny R., Heikkinen T., Kingsnorth A., Kukleta J., Morales-Conde S., Nordin P., Schumpelick V., Smedberg S., Smietanski M., Weber G., Miserez M., Simons M.P. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia, 2009 13(4): 343-403.

37. Kraft B.M., Kolb H., Kuckuk B., Haaga S., Leib B.J., Kraft K., Bittner R. Diagnosis and classification of inguinal hernias. Surg Endosc. 2003 Dec; 17(12): 2021-4.

38. Truong S., Pfingsten F.P., Dreuw B., Schumpelick V. Value of sonography in diagnosis of uncertain lesions of the abdominal wall and inguinal region. Chirurg. 1993 Jun; 64(6): 468-75.

39. Van Den Berg J.C., De Valois J.C., Go P.M., Rosenbusch G. Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound, and MRI compared with laparoscopic findings. Invest Radiol. 1999; 34: 739-743.

40. O′Dwyer P.J., Chung L. Watchful waiting was as safe as surgical repair for minimally symptomatic inguinal hernias. Evid Based Med 2006; 11: 73.

41. Alam A., Nice C., Uberoi R. The accuracy of ultrasound in the diagnosis of clinically occult groin hernias in adults. Eur Radiol. 2005; 15: 2457-2461.

43. Lilly M.C., Arregui M.E. Ultrasound of the inguinal floor for evaluation of hernias. Surg Endosc. 2002; 16: 659-662.

44. Caterino M., Finocchi V., Giunta S., De CP, Crecco M. Bladder cancer within a direct inguinal hernia: CT demonstration. Abdom Imaging 2001; 26: 664-666.

45. Robinson P., Hensor E., Lansdown M.J., Ambrose N.S., Chapman A.H. Inguinofemoral hernia: accuracy of sonography in patients with indeterminate clinical features. AJR Am J Roentgenol. 2006; 187: 1168-1178.

46. Van Den Hartog D., Dur A.H., Kamphuis A.G., et al. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias. Hernia. 2009; 13: 45-48.

47. Barile A. et al. Groin pain in athletes: role of magnetic resonance. Radiol Med (Torino) 2000; 100: 216-222.

48. Calder F., Evans R., Neilson D., Hurley P. Value of herniography in the management of occult hernia and chronic groin pain in adults. Br J Surg. 2000; 87: 824-825.

49. Van den Berg J.C. Inguinal hernias: MRI and ultrasound. Semin Ultrasound CT MR. 2002 Apr; 23(2): 156-173.

50. Gwanmesia I.I., Walsh S., Bury R., Bowyer K., Walker S. Unexplained groin pain: safety and reliability of herniography for the diagnosis of occult hernias. Postgrad Med J. 2001; 77: 250-251.

51. Heise C.P., Sproat I.A., Starling J.R. Peritoneography (herniography) for detecting occult inguinal hernia in patients with inguinodynia. Ann Surg. 2002; 235: 140-144.

52. Chung L., Norrie J., O′Dwyer P.J. Long-term follow-up of patients with a painless inguinal hernia from a randomized clinical trial. Br J Surg. 2011; 98(4): 596-599.

53. Robinson A., Light D., Kasim A., Nice C. A systematic review and meta-analysis of the role of radiology in the diagnosis of occult inguinal hernia. Surg Endosc. 2013 Jan; 27(1): 11-18.

54. Garner J.P., Patel S., Glaves J., Ravi K. Is herniography useful? Hernia. 2006; 10: 66-69.

56. Hernia Surge Group International guidelines for groin hernia management. Hernia, 2018, 22 (1): 1-165.

57. Callesen T. Inguinal hernia repair: anaesthesia, pain and convalescence. Dan Med Bull. 2003 Aug; 50(3): 203-218.

58. Merhav H., Rothstein H., Eliraz A., Hana R., Pfeffermann R. A comparison of pulmonary functions and oxygenation following local, spinal or general anaesthesia in patients undergoing inguinal hernia repair. Int Surg. 1993 Jul-Sep; 78(3): 257-61. PMID: 8276554.

59. Amato B., Moja L., Panico S. et al (2009) Shouldice technique versus other open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. CD001543. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001543.pub3.

60. Bittner R., Montgomery M.A., Arregui E. et al Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society). Surg Endosc (2015) 29: 289-321.

61. Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, Ferzli GS, Fitzgibbons RJ, Fortelny RH, Klinge U, Kockerling F, Kuhry E, Kukleta J, Lomanto D, Misra MC, Montgomery A, Morales-Conde S, Reinpold W, Rosenberg J, Sauerland S, Schug-Pass C, Singh K, Timoney M, Weyhe D, Chowbey P () Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc 2011, 25(9): 2773-2843.

62. Sanchez-Manuel F.J., J., Seco-Gil J.L. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2012, 2: CD003769.

63. Schwetling R., E. Is there an indication for general perioperative antibiotic prophylaxis in laparoscopic plastic hernia repair with implantation of alloplastic tissue? Zentralbl Chir 1998, 123(2):193-195.

64. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 4, 2015, выпуск 2. С. 3-52.

65. Schmedt C.G., Sauerland S., Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 2005 19(2): 188-199.

66. Bittner R., Sauerland S., Schmedt C.G. Comparison of endoscopic techniques vs Shouldice and other open nonmesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 2005, 19(5): 605-615.

67. McCormack K., Scott N.W., Go P.M., Ross S., Grant A.M., EU Hernia Trialists Collaboration (2003) Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2003, 1: CD001785.

68. Wijsmuller A.R., van Veen R.N., Bosch J.L., Lange J.F., Kleinrensink G.J., Jeekel J. Nerve management during open hernia repair. Br J Surg 2007, 94: 17-22.

69. Singh A.N., Bansal V.K., Misra M.C., Kumar S., Rajeshwari S., Kumar A., Sagar R., Kumar A. Testicular function, chronic groin pain, and quality of life after laparoscopic and open mesh repair of inguinal hernia: a prospective randomized controlled trial. Surg Endosc 2012, 26(5): 1304-1317.

70. Pokorny H., Klingler A., Schmid T., Fortelny R., Hollinsky C., Kawji R., Steiner E., Pernthaler H., R., Scheyer M. Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results of a prospective randomized multicenter trial. Hernia 2008, 12(4): 385-389.

71. Sevonius D., Gunnarsson U., Nordin P., Nilsson E., Sandblom G. Recurrent groin hernia surgery. Br J Surg 2011, 98: 1489-1494, https://doi.org/10.1002/bjs.7559.

72. Eklund A., Carlsson P., Rosenblad A, Montgomery A., Bergkvist L., Rudberg C., Swedish Multicentre Trial of Inguinal Hernia Repair by Laparoscopy (SMIL) Study Group (2010) Long-term cost-minimization analysis comparing laparoscopic with open (Lichtenstein) inguinal hernia repair. Br J Surg 97(5): 765-771.

73. Langeveld H.R., van′t Riet M., Weidema W.F., Stassen L.P., Steyerberg E.W., Lange J., Bonjer H.J., Jeekel J. (2010) Total extraperitoneal inguinal hernia repair compared with Lichtenstein (the LEVEL-Trial): a randomized controlled trial. Ann Surg 251(5): 819-824.

75. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 N 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». (Зарегистрирован 25.04.2019 N 54513).

76. Deeba S., Purkayastha S., Paraskevas P., Athanasiou T., Darzi A., Zacharakis E. Laparoscopic approach to incarcerated and strangulated inguinal hernias. JSLS 2009, 13(3): 327-331.

Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Белоконев В.И., доктор медицинских наук, профессор (г. Самара)

Гогия Б.Ш., доктор медицинских наук (г. Москва)

Горский В.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Ермаков Н.А., кандидат медицинских наук (г. Москва)

Ждановский В.В., кандидат медицинских наук (г. Сургут)

Иванов И.С., доктор медицинских наук, профессор (г. Курск)

Иванов С.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Курск)

Ильченко Ф.Н., доктор медицинских наук, профессор (г. Симферополь)

Кабанов Е.Н., кандидат медицинских наук, доцент (г. Ярославль)

Ковалева З.В., кандидат медицинских наук (г. Самара)

Лебедев Н.Н., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Матвеев Н.Л., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Мишустин А.М., кандидат медицинских наук (г. Белгород)

Нарезкин Д.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Смоленск)

Паршиков В.В., доктор медицинских наук (г. Нижний Новгород)

Преснов К.С. (г. Москва)

Протасов А.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Пушкин С.Ю., доктор медицинских наук, доцент (г. Самара)

Рыбачков В.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Ярославль)

Рутенбург Г.М., доктор медицинских наук, профессор (г. Санкт-Петербург)

Самарцев В.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Пермь)

Тевяшов А.В., кандидат медицинских наук, доцент (г. Ярославль)

Харитонов С.В., доктор медицинских наук, доцент (г. Москва)

Черепанин А.И., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Черных А.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Воронеж)

Шестаков А.Л., доктор медицинских наук (г. Москва)

Шихметов А.Н., доктор медицинских наук (г. Москва)

Эттингер А.П., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Юрасов А.В., доктор медицинских наук (г. Москва)

Все члены рабочей группы являются членами Всероссийской общественной организации «Общество герниологов».

Конфликт интересов отсутствует.

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Методология сбора доказательств:

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3;

Поиск в электронных базах данных:

Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составила 30 лет.

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных метаанализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для качества и силы доказательств:

оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А2.1.-А2.3.).

В настоящих клинических рекомендациях приведены уровни достоверности доказательств рекомендаций в соответствии с проектом методических рекомендаций по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России.

В соответствии с данным проектом рекомендаций отдельным общепринятым методикам диагностики на основании консенсуса экспертов придан уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

— Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. N 922н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия».

— Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203Н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Методология валидизации рекомендаций

Методы валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание методики валидизации рекомендаций

Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров России и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2016-2017 гг., на Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 7 апреля 2017 г.)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Актуализация проводится не реже чем один раз в три года или ранее с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов, страдающих ПГ. Решение об обновлении принимает Минздрав России на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки хирургических методов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица А2.3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Алгоритмы действий врача

Информация для пациента

Через 1-2 часа после операции пациент может самостоятельно ходить в медленном темпе. После операции в области операционного вмешательства возможны умеренные болевые ощущения. Они проходят либо самостоятельно через несколько часов, либо после приёма таблетки любого обезболивающего. Пациентам мужского пола желательно носить специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии.

В течение 2-3 недель после операции не следует поднимать тяжести. Средний срок трудовой реабилитации и возможности занятий спортом у больных с неосложненным течением послеоперационного периода варьирует от 1 до 2 месяцев.

Шкалы оценки, опросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Обзор документа

Минздрав представил клинические рекомендации по паховой грыже у взрослых.

Источник