Чем обезболить венозную боль в ногах
Боли в ногах при варикозном расширении вен
Боли в ногах при варикозном расширении вен – жалоба, которую часто предъявляют пациенты при обращении к врачам. Флебологи Юсуповской больницы при наличии варикозных болей в ногах проводят комплексное обследование пациентов с помощью физикальных и инструментальных диагностических методов. Для ультразвукового исследования используют новейшие аппараты ведущих мировых производителей, которые обладают высокой разрешающей способностью и позволяют провести обследование пациента в одном, двух или трех режимах.
Консервативную терапию пациентов, у которых болят варикозные вены на ногах, проводят лекарственными средствами последнего поколения. Их эффективность и безопасность доказана научными исследованиями. Высокая квалификация хирургов, наличие в отделении флебологии современной аппаратуры и хирургического инструментария позволяет флебологам проводить операции с применением как классических, так и инновационных методик.
Тяжелые случаи варикозной болезни, когда боли при варикозе вен на ногах не купируются лекарственными препаратами, обсуждаются на заседании экспертного совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук, врачей высшей квалификационной категории. Ведущие специалисты в области заболеваний периферической венозной системы коллегиально принимают решение, как уменьшить боль при варикозе ног. Если боль в вене на ноге при варикозе не проходит в результате адекватной консервативной терапии, пациентам предлагают провести оперативное вмешательство. Операцию хирурги выполняют только после получения информированного согласия пациента.
Причины
При наличии различных факторов риска и под действием гравитации в венозном колене капилляра увеличивается давление, которое снижает артериоловенулярный градиент, необходимый для нормальной перфузии микроциркуляторного русла (пропускания крови через сосудистую стенку). Следствием становится сначала периодическое, а затем и постоянное кислородное голодание тканей. У пациентов при варикозе сильно болят ноги по той причине, что мягкие ткани не получают кислорода, возникает отек, который сдавливает нервные волокна.
В дальнейшем при варикозной болезни развиваются трофические расстройства. Варикоз сопровождается сильной боль ночью в ногах. При развитии трофической язвы боль усиливается. Пациенты вынуждены спать, подложив под ноги подушку. Если происходит воспаление мягких тканей вокруг трофической язвы, боль становится невыносимой. В некоторых случаях врачи для купирования болевого синдрома вынуждены назначать опиаты.
Симптомы
Диагностика
При обследовании пациентов, у которых болит нога в области вены, флебологи обращают внимание на локализацию боли, цвет кожи над веной. Если на ноге появилась вена и болит, проводят ультразвуковое сканирование. Врачи используют 1,2 или 3 режима исследования. Основным является В-режим. Дополнительно используют цветовое кодирование потока крови или импульсно-волновой допплер, а также их сочетание. Метод позволяет одновременно осмотреть вену на ноге, которая болит, определить направление кровотока и его параметры. Пациентам, у которых болят и тянут вены на ногах, обязательно проводят исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей.
В Юсуповской больнице врачи для ультразвукового сканирования используют аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5 МГц и более ведущих мировых производителей. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (от 3,5 до 5,0 МГц).
Ультразвуковая допплерография позволяет получить звуковую информацию, по которой врачи судят о наличии или отсутствии кровотока по магистральным венам. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов обнаруживают рефлюкс (обратный сброс) крови. Во время рентгеноконтрастной флебографии флеболог проводит осмотр глубоких и поверхностны вен. Он получает исчерпывающую информацию о морфологических изменениях венозной системы. Этот метод исследования применяют при планировании операции у пациентов с закупоркой или недоразвитием вен. Флебологи Юсуповской больницы используют методику чрезбедренной восходящей флебографии.
Радионуклидная флебография позволяет получить данные о характере и направлении кровотока по глубоким, поверхностным и перфорантным венам в условиях, которые максимально приближены к физиологическим. Исследование проводится в положении пациента стоя при имитации ходьбы. Радиофлебография позволяет провести интегративную оценку кровотока во всей системе одновременно.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование проводят для определения формы и протяженности суженного сегмента вены при нарушении ее проходимости после тромбоза или сдавлении венозного сосуда извне. Инфракрасную термографию, компьютерное тепловидение, радиотермометрию используют в качестве дополнительного метода исследования пациентов, у которых причиной боли в венах на ногах является хроническая венозная недостаточность. С помощью этого метода проводят наблюдение за динамикой воспалительного процесса в тканях, а также оценку эффективности лечебных мероприятий.
Лечение
Основой лечебных мероприятий при варикозной болезни является эластическая компрессия. Сегодня используют эластичные бинты и медицинский трикотаж. Медицинский трикотаж делится на 3 класса компрессии. Пациентам, которых беспокоит боль в венах на ногах, лечение проводят с использованием трикотажа второго класса компрессии. При помощи эластичного бинта накладывают повязки и бандажи. В аптечной сети имеются бинты короткой, средней и длинной растяжимости. Если болит вена на икре ноги – что делать? Используйте бинты средней растяжимости, примите горизонтальное положение, положите ногу на подушку.
Если болят внутренние вены на ногах – что делать? Причиной боли в голени может быть тромбоз глубоких вен. В этом случае флебологи проводят комплексную терапию, направленную на прекращение роста и распространения тромба, предотвращение тромбоэмболии легочной артерии, восстановление проходимости просвета венозного сосуда. Прекращения роста и распространения тромба достигают благодаря антикоагулянтной терапии. Она подразумевает последовательное применение прямых (гепарин) и непрямых (фенилин, аценокумарол) антикоагулянтов.
После восстановления тока крови проходит боль в ноге. Поэтому, если появляется острая боль в вене на ноге или болят вены на ногах под коленкой, не стоит медлить и предпринимать попытки справиться самостоятельно. Звоните по телефону контакт-центра. В Юсуповскую больницу пациентов с острой болью в венах нижних конечностей принимают 24 часа в сутки.
Чем лечить варикоз: топ-9 лучших мазей
Самые эффективные мази и гели против варикоза.
Содержание
При варикозном расширении вен сосуды, несущие кровь к сердцу (обычно в нижних конечностях), необратимо расширяются и/или удлиняются. Вены обычно становятся тонкими, в них образуются узлы.
Варикоз – заболевание распространенное: им страдает каждая третья женщина и каждый десятый мужчина на планете. Причем проблема чаще всего развивается в молодом, самом трудоспособном возрасте – в 30-40 лет.
Почему развивается варикоз?
Варикоз успешно лечится, если его вовремя диагностировать. Среди причин варикозного расширения вен – такие:
Также есть список определенных факторов – провокаторов варикоза:
Какие симптомы варикоза?
Лучшие мази от варикоза
На ранних стадиях варикозную болезнь можно лечить с помощью специальных мазей, которые уменьшают боль в ногах, снимают отеки, укрепляют стенки вен, разжижают кровь и т. д. В нашем рейтинге – самые безопасные и эффективные средства для лечения варикозного расширения вен. Но все же рекомендуем перед применением любого из этих препаратов проконсультироваться с семейным врачом, сосудистым хирургом или флебологом.
Читайте также 
Чем лечить геморрой? 5 лучших мазей Симптомы геморроя можно уменьшить с помощью консервативного лечения. Это свечи, мази и гели для наружного и внутреннего применения
Гепариновая мазь
Гепариновая мазь от варикоза – самая популярная и самая недорогая, активное вещество этой мази – гепарин. Это средство отлично уменьшает боль и тяжесть в ногах, «Гепариновая мазь» стимулирует отток лимфы и разжижает кровь. Мазь от варикоза почти не имеет противопоказаний (единственное – гемофилия) и побочных эффектов, продается без рецепта и помогает при первых стадиях варикозной болезни. Первый положительный эффект от гепариновой мази вы ощутите через две недели применения.
Многие пациенты отмечают низкую стоимость и при этом высокую эффективность этого средства от варикоза. «Гепариновая мазь» безопасна, хорошо переносится.
Гепариновая мазь
ОАО «Нижфарм», Россия
Профилактика и лечение тромбофлебита поверхностных вен; постинъекционный и постинфузионный флебит; наружный геморрой; воспаление послеродовых геморроидальных узлов; трофические язвы голени; слоновость; поверхностный перифлебит; лимфангит; поверхностный мастит; локализованные инфильтраты и отеки; травмы и ушибы без нарушения целостности кожных покровов (в т.ч. мышечной ткани, сухожилий, суставов); подкожная гематома.
Индометацин
Мазь от варикоза «Индометацин» применяется, чтобы снять боль, воспаление, уменьшить жар. Действующее вещество препарата быстро проникает через кожу и уменьшает отечность ног, снимает ощущение тяжести, укрепляет стенки вен, восстанавливает их прочность и эластичность. «Индометацин» назначают не только для лечения варикоза, но и для его профилактики. Эта мазь предотвращает тромбозы, разрывы сосудов, образование язв и узлов. Стоит «Индометацин» от варикоза недорого, но имеет ряд противопоказаний: повышенное давление, сердечная недостаточность, заболевания печени и почек, возраст до 14 лет.
Индометацин
ОАО Борисовский завод медицинских препаратов (Боримед), Беларусь
Лиотон
«Лиотон» гель от варикоза – одно из самых часто назначаемых средств. Активное вещество «Лиотона» ‒ гепарин натрия (антикоагулянт прямого действия). Гель «Лиотон» назначают при варикозной болезни, тромбофлебите, отеках мягких тканей, гематомах после операций. Среди противопоказаний – возраст до 18 лет, раневые поверхности, склонность к кровотечениям. Если у вас начальная стадия варикоза, курс лечения должен длиться 7-21 день (втирать мазь необходимо дважды в день). Если варикоз хронический, длительность лечения должна продолжаться не менее шести недель. Пациенты, применяющие «Лиотон», говорят, что этот гель от варикоза отлично снимает отеки и уменьшает боль в ногах. Особенно средство оценили офисные сотрудники, вынужденные долго сидеть, а также женщины, которые часто носят обувь на каблуках.
Лиотон 1000
Берлин-Хеми/Менарини, Германия
Профилактика и терапия: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в т.ч. при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т.ч. сопровождающаяся эмболией), ДВС-синдром, профилактика и терапия микротромбообразования и нарушения микроциркуляции, тромбоз почечных вен, гемолитикоуремический синдром, митральный порок сердца (профилактика тромбообразования), бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, волчаночный нефрит. Профилактика свертывания крови во время операций с использованием экстракорпоральных методов кровообращения, при проведении гемодиализа, гемосорбции, перитонеального диализа, цитафереза, форсированного диуреза, при промывании венозных катетеров. Приготовление образцов несвертывающейся крови для лабораторных целей и переливания крови. Средство для профилактики и лечения при возникновении гематом.
Флебодиа
Крем от варикоза «Флебодиа» предназначен для лечения заболевания на ранних этапах, а также для профилактики варикозного расширения вен. В составе «Флебодиа» ‒ биофлавоноиды, которые снимают ощущение тяжести в ногах, возвращают легкость движений и подвижность. Ментол охлаждает уставшие ноги и ухаживает за кожей. Применять мазь от варикоза «Флебодиа» можно с 16 лет. Втирают средство легкими круговыми движениями от лодыжки к бедру дважды в день. Эффект от применения «Флебодиа» заметен сразу: проходит отек, появляется легкость в ногах. У этого крема от варикоза нет липкости и жирного блеска, он не пачкает одежду. «Флебодиа» можно использовать как для лечения варикоза на ранних стадиях, как только появились сосудистые «звездочки», так и для профилактики.
Гепатромбин
«Гепатромбин» ‒ мазь комплексного действия, которая не только разжижает кровь, снимает зуд и чувство усталости в ногах, но и заживляет раны, восстанавливает поврежденную кожу. Кроме активных компонентов, мазь от варикоза «Гепатромбин» содержит такие натуральные вещества, как экстракты розмарина и лимона, а также масло сосны. «Гепатромбин» часто применяют для лечения трофических язв, потому что она отлично заживляет и уничтожает микробов. «Гепатромбин» отлично помогает при варикозе, если это начальная фаза заболевания. В составе мази нет вредных компонентов, поэтому она безопасна. «Гепатромбин» от варикоза хорошо впитывается в кожу, снимает воспаление и отечность, при этом средство вполне доступно по цене.
Гепатромбин
STADA CIS, Россия
Антикоагулянт прямого действия, который применяют при: — тромбоз; — тромбофлебит; — варикозное расширение вен; — трофические язвы голени (для мази); — спортивные травмы; — тендовагинит; — воспалительные инфильтраты.
Аптечная помощь при варикозе!
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — болезнь, известная еще со времен Гиппократа. В то время этот недуг называли «болезнью, сшибающей с ног» и уже тогда пытались лечить хирургическим методом. Сегодня с заболеваниями вен борются самыми разными и даже вполне безболезненными способами. Расмотрим как бороться с хронической венозной недостаточностью с помощью препаратов аптечного ассортимента.
Под варикозом чаще всего понимают расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока.
Распространенность варикозной болезни необычайно широка.
В начальной стадии заболевание проявляется немногочисленными и весьма неспецифичными симптомами:
• болезненность или ощущение тяжести в ногах;
• чувство жжения, пульсация;
• ночные судороги в икроножных мышцах;
• отеки и боль по ходу вен (зачастую ещё не расширенных);
• выступающие вены, уплотнения в ногах, «сеточки» и «сосудистые звездочки»;
• небольшая отечность мягких тканей, обычно в области стоп, лодыжек и нижней части голеней.
В большинстве случаев больные с варикозным расширением вен в начале заболевания отмечали какие-либо из перечисленных симптомов.
Все эти симптомы обычно сильнее проявляются в вечернее время, после работы, либо при длительном стоянии, особенно в жаркую погоду.
При отсутствии лечения варикозное расширение вен может привести к тяжелым последствиям. Среди них — закупорка сосудов тромбами, нарушение питания тканей ног, кровотечения из варикозно расширенных вен, гиперпигментация кожных покровов, трофические язвы. Поэтому вопрос о том, как поддержать состояние вен и замедлить прогрессирование этой болезни, актуален для многих.
Выделяют несколько факторов, способных привести к возникновению варикоза:
• Постоянная работа на ногах (провизоры, учителя и преподаватели, спортсмены).
• Работа, связанная с физической нагрузкой и подъемом тяжестей.
• Последствия беременности.
• Наследственная предрасположенность.
• Малоподвижный образ жизни (лишний вес).
• Вредные привычки (алкоголь, курение).
• Прием гормональных лекарственных средств.
В современном мире исключить все имеющиеся факторы риска непросто, поэтому лечение болезни должно быть комплексным
• профилактика рецидивов заболеваний вен;
• сохранение трудоспособности;
• повышение качества жизни (устранение симптомов).
Основной группой препаратов являются ангиопротекторы.
Эти препараты действуют на причину заболевания, снимают спазм сосудов, улучшают текучесть крови, нормализуют микроциркуляцию и устраняют отечность.
Чаще терапию начинают с наружных средств (Троксерутин ДС, Венатрикс, Венанс плюс), подключая в дальнейшем препараты для внутреннего применения (Ангиорус, Детралекс).
Для лучшего эффекта рекомендуем их совместный прием с препаратами растительного происхождения. Для сохранения эластичности стенок капилляров показаны Дигидрокверцетин, Аскорутин, Капилар.
Для снятия дискомфорта (боль, отёк, тяжесть) можно использовать противоотечные средства (Арнигель, Лиотон) и охлаждающие для местного применения (Афафрост, Простой рецепт с ментолом).
При варикозе в вечернее время часто могут возникать судороги нижних конечностей и ощущение покалывания. Чтобы избежать этих симптомов, нужно принимать препараты кальция (Кальций, Кальцемин, Кальдетрин, Кальций-Д3 Никомед). При выраженно стадии заболевания у пациентов может возникать зуд и покраснение кожи — для снятия подобных симптомов можно рекомендуем противозудные средства (Цикадерма, Акридерм, Неотанин).
Для фиксации и поддержки вен рекомендуется использовать компрессионный трикотаж разной степени компрессии (эластичный бинт, чулки, колготки). Такие изделия создают дозированное давление на мышцы и стенки вен, сужая венозный просвет, снимают отек, ускоряя отток крови, и препятствуют образованию тромбов. Эта мера подходит как для лечения, так и для профилактики. Для снижения нагрузки на нижние конечности рекомендуется использовать ортопедические или силиконовые стельки и подпяточники.
Поскольку лишний вес является одним из факторов развития варикозной болезни, то рекомендуем средства для регуляции обмена веществ (Комплекс гуараны и зеленого чая, L-карнитин, Slim tabs).
Будут полезны продукты с пониженным содержанием сахара, отруби и средства, содержащие клетчатку.
И помните, что профилактика любого заболевания — самый простой способ его предотвратить.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
Венозная боль — возникновение и лечение
Международная группа экспертов при участии Американского Венозного Форума (AFR), Европейского Венозного Форума (EVF), Международного Союза Флебологов (UIP), Международного Союза Ангиологов (IUA) представили унифицированную терминологию, характеризующую различные проявления ХЗВ, рекомендуемую для лечебной и исследовательской работы. Так, предлагается различать болезненность или боль, чувство жжения, мышечные судороги, ощущение отека или пульсации, чувство тяжести, зуд, синдром беспокойных ног и утомляемость [1]. Поскольку все эти жалобы не специфичны, то их связь с ХЗВ с высокой долей вероятности, возможна при следующих условиях: прямая зависимость от характера дневной активности и продолжительности статических нагрузок, температуры окружающей среды и колебаний гормонального фона у женщин.
Важным признаком служит уменьшение или исчезновение этих симптомов после отдыха или подъема нижних конечностей выше горизонтального уровня [2]. Кроме того, необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование венозной системы нижних конечностей.
Специфические симптомы ХЗВ редко являются предметом эпидемиологических исследований и, как правило, их оценивают в совокупности. По различным данным частота субъективных жалоб, связанных с ХЗВ, встречается у 29-61% респондентов, отчетливо превалируя у женщин.
Боль и венозная боль: определение и механизм развития.
Что касается отдельных симптомов, в частности венозной боли, то здесь разброс данных еще шире. Так, Ruckley с соавт. [3] сообщают о 44% случаев, выявленных на основании анализа медицинской документации. Jawien с соавт. [4] в ходе неспециализированного приема обнаружили венозную боль у 75,7% пациентов. Langer с соавт. [5] при обследовании сотрудников Калифорнийского университета выявил в 18% боль, связанную с ХЗВ. Следует подчеркнуть, что именно боль часто служит основной причиной обращения пациентов к врачу.
Что же такое венозная боль и каков механизм ее развития?Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль, как – «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Иными словами, боль, как правило, нечто большее, чем ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку сопровождается эмоциональной составляющей.
Различают острую и хроническую боль.
То есть, появление чувства боли может вызываться раздражением любых типов нервных окончаний, если сила раздражения достаточно велика. В настоящее время доказано существование специализированных рецепторов боли- ноцицепторов, характеризующихся высоким порогом восприятия. Они возбуждаются только стимулами «повреждающей» интенсивности.
Все ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания, которые состоят только из конечных разветвлений осевого цилиндра чувствительного нейрона, благодаря чему и получили такое название, и они находятся вне ствола спинного мозга, а в спинном ганглии. Концентрация ноцицепторов по всему телу различается. В основном они распределяются по поверхности кожи, в связках или суставных сумках, и реже всего встречаются в более глубоко залегающих тканях и органах. Ноцицепторы распознают механические, тепловые и химические стимулы, не адаптируясь под них. То есть, различный индивидуальный порог болевой чувствительности связан с эмоциональными и субъективными особенностями психики человека.
Ноцицептивные нервы содержат первичные волокна малого диаметра, имеющие сенсорные окончания в различных органах и тканях. Различают два основных класса ноцицепторов, Aδ- и C-волоконные, пропускают соответственно быстрые и медленные болевые ощущения. Класс Aδ-миелинизированных волокон (покрытых тонким миелиновым покрытием) проводит сигналы на расстояние от 5 до 30 метров за секунду, служит для пропускания быстрой боли. Этот тип боли чувствуется за одну десятую доли секунды с момента возникновения болевого стимула. Активация Aδ-ноцицепторов происходит в результате сильного механического или термического воздействия. Медленная боль, передающаяся через более медленные, немиелинизированные («оголённые») C-волокна, которые посылают сигналы на расстояние от 0,5 до 2 метров за секунду, – это ноющая, пульсирующая, жгучая боль – например, венозная боль. С- ноцицепторы воспринимают механическое, термическое и химическое раздражение.
Существует и так называемые «спящие» ноцицепторы, которые активируются при воспалении. Ноцицепторы обладают определённым порогом чувствительности, то есть необходим некоторый минимальный уровень стимулов прежде, чем они приведут к генерации сигнала. В некоторых случаях возбудимость болевых волокон становится чрезмерной, превышая действительный уровень воздействия болевого стимула, что приводит к состоянию, называемому гиперчувствительностью к боли – гиперальгезии. Как только порог достигнут, сигнал передаётся по аксону нерва в задний рог спинного мозга, где происходит первичная обработка сенсорной информации. Затем, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути. На уровне гипоталамуса и лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга.
Наряду с ноцицептивной системой существует ее антагонист- антиноцицептивная система, подавляющая болевую импульсацию. В нее входят структуры коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества (богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами), некоторые ядра ретикулярной формации мозгового ствола, в которых нейротрансмиттерами выступают серотонин и норадреналин. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое рядом препаратов (трициклические антидепрессанты и др.), подавляющих обратный захват в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и тем самым усиливающих нисходящее тормозное влияние на нейроны заднего рога мозга.
Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы. Нарушение равновесия между ноцицептивной и антиноцицептивной системами формирует ощущение боли либо за счет активации первой, либо вследствие недостаточности второй, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. С точки зрения временной характеристики эти отношения могут проявляться как острой, так и хронической болью.
Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях болевого синдрома. Так, острая боль – всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере, первичную или вторичную дисфункцию периферической системы, или центральной ЦНС, она также может быть вызвана психологическими факторами. Согласно IASP,боль это более общее понятие, которое включает в себя как объективные (связанные с ноцицепцией), так и субъективные переживания, которые обычно сопровождаются ноцицепцией, но могут возникать и безо всяких стимулов.
Как уже отмечалось выше, ноцицепция (синонимы: ноцирецепция, физиологическая боль) – это активность в афферентных нервных волокнах периферической и центральной нервной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими «повреждающей» интенсивностью. Ноцицепция – это нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. То есть это физиологический механизм передачи боли, и он не затрагивает описание её эмоциональной составляющей. Важное значение имеет тот факт, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли. Иными словами, больные с ХЗВ могут воспринимать ноцицептивный сигнал в одних случаях как боль, а в других как жжение, пульсацию, чувство тяжести и прочие трудно описываемые ощущения.
Патогенез венозной боли.
Долгое время бытовало мнение о том, что периферические вены не имеют болевых рецепторов. Лишь, относительно недавно, с помощью электронной микроскопии в стенке периферических вен были обнаружены сенсорные волокна, клеточное тело которых располагается в задних корешках спинного мозга [6]. Сенсорные волокна проходят вдоль венозной стенки и разделяются на многочисленные коллатерали. Некоторые из них проникают через адвентицию и заканчиваются в венозной стенке между интимой и медией. Другие – пронизывают паравазальные ткани и оканчиваются демиэлизированными нервными окончаниями, тесно контактирующими с сосудами микроциркуляторного русла. Субэндотелиальные и паравазальные нервные окончания являются ноцицепторами, передающими афферентные сигналы, генерируемые в венозной стенке и паравазальных тканях.
То есть, болевой синдром, возникающий в результате патологических процессов в венозной стенке связан с раздражением ноцицепторов. В качестве триггера могут выступать различные агенты. В частности, клинические эксперименты демонстрируют, что венозную боль могут вызывать механические воздействия, такие как венепункция и катетеризация, а также химическое раздражение в результате введения холодных ( 11) [7].
Кроме того индуктором болевого синдрома могут быть воспаление венозной стенки (флебит и тромбофлебит), а также тромбообразование. В ряде случаев гипоксия стимулирует синтез различных провоспалительных медиаторов, которые в свою очередь активируют субэндотелиальные и паравазальные ноцицепторы. Такие вещества называют альгогены. Венозную боль можно изучать invivo. Так, у здорового человека изолируют участок подкожной вены предплечья путем наложения пневматических манжет, пережимающих приводящий и отводящий сегменты. Дополнительно выполняют местную анестезию для блокады чувствительных нервных волокон.
На данной модели было показано, что боль возникает при механическом увеличении диаметра вены (с помощью баллона) более чем в 3 раза. Данное явление имеет и клиническое подтверждение, когда ангиопластика и стентирование подвздошных вен сопровождаются выраженным болевым синдромом.
Интересен и другой факт. Венозная боль не возникает, если расширение просвета вены осуществляют с помощью фармакологических средств, например путем аппликации аденозина [8]. Иными словами, расширение здоровых вен не может быть причиной болевого синдрома. Эту гипотезу подтверждает и отсутствие болей у пациентов с наложенной артерио-венозной фистулой для гемодиализа.
Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют об отсутствии корреляции между выраженностью симптомов и тяжестью клинических проявлений ХЗВ. Хотя, в Эдинбургском эпидемиологическом исследовании у женщин и была установлена слабая связь между варикозным расширением магистральных подкожных вен и рядом симптомов (боль, чувство тяжести и зуд), тем не менее, 40% женщин имели выраженный варикозный синдром при полном отсутствии физических жалоб. И напротив, 45% пациентов с типичной венозной болью не имели клинических признаков ХЗВ.
Интересно, что у мужчин связь между болевым синдромом и выраженностью варикозного расширения вен полностью отсутствовала [9].
Что же служит причиной возникновения венозной боли?
В настоящее время ее связывают с воспалительной реакцией, обусловленной флебостазом. Воспаление венозной стенки не только вызывает болевой синдром, но и выступает в качестве ключевого механизма, приводящего к варикозной трансформации с качественным и количественным повреждением клеточных и тканевых компонентов венозной стенки. Стартером этого механизма может быть регионарная гипоксия, вызванная капиллярным стазом. Это подтверждает значительное снижение парциального напряжения кислорода в сосудах микроциркуляторного русла после пребывания больных с ХЗВ в неподвижном ортостазе в течение 30 минут [10].
Кроме того, доказано, что именно гипоксия в микроциркуляторном русле вызывает активацию эндотелиальных клеток, которая проявляется увеличением концентрации кальция в их цитоплазме, что в свою очередь приводит к возрастанию активности фосфолипазы А2. Активация фосфолипазы А2 это один из ключевых механизмов синтеза медиаторов воспаления таких как брадикинин, простагландины Е2 и D2, фактора активации тромбоцитов (PAF) и лейкотриена В4. PAF увеличивает местную активность серотонина и гистамина, вызывая повышенную адгезию нейтрофилов к венозному эндотелию. Этот процесс в последующем приводит к инфильтрации венозной стенки активными нейтрофилами и стимуляции ими синтеза лейкотриена В4.
Доказательства повреждения венозной стенки в результате воспалительной реакции, в которой в качестве основных участников выступают нейтрофилы и эндотелиоциты, накапливаются на протяжении последних 5 лет. Наличие нейтрофилов, моноцитов, активированных Т-лимфоцитов, накопление макрофагов и тучных клеток, экспрессия молекул клеточной адгезии на поверхности лейкоцитов и эндотелиоцитов ( LFA-1, VLA-4, ELAM-1, ICAM-1, VCAM-1), синтез цитокинов (IL-1 beta, IL-6, TNF alpha) и протромботических факторов (фон Виллебранта) служат объективными критериями воспалительного процесса в стенке вены.
Многие провоспалительные медиаторы, синтезируемые в результате гипоксии, могут выступать в качестве альгогенов, активирующих венозные и паравазальные ноцицепторы. В частности, внутривенное или паравазальное введение брадикина у здоровых людей вызывает боль. Ряд исследований показывают, что альгогенный эффект брадикинина зависит от синтеза NO эндотелиальными и гладкомышечными клетками венозной стенки, с последующей активацией синтеза цГМФ [11]. Болевой эффект брадикинина потенцирует простагландин Е2, который, хотя сам и не является альгогеном, но повышает чувствительность ноцицепторов.
Иными словами, генерация венозной боли происходит в результате самоускоряющихся каскадных реакций, при участии различных веществ (своеобразная «воспалительная микстура»), которые не только активируют ноцицепторы, но и нарушают сосудистую проницаемость, приводя к экстравазации плазмы с развитием трансмурального и тканевого отека. С течением времени этот процесс вызывает повреждение венозной стенки с дезинтеграцией ее структуры и утратой нормальных упруго-эластических свойств.
Косвенным подтверждением представленной гипотезы служит увеличение уровней NO и маркеров эндотелиальной дисфункции по мере прогрессирования ХЗВ. Здесь, логично предположить, что выраженность воспаления в стенке вены, а, следовательно и уровень воспалительных маркеров будут прямо коррелировать с интенсивностью болевого синдрома и степенью варикозной трансформации.
Между тем, эта гипотеза не получила подтверждения в ходе клинического исследования, когда у 132 пациентов (С2-С5 по СЕАР) забирали пробы крови из вены тыла стопы и соотносили уровень 12 маркеров воспаления с интенсивностью болевого синдрома, оцениваемого по визуальной аналоговой шкале [12]. Более того, оказалось, что болевой синдром не коррелирует и с выраженностью варикозной трансформации подкожных вен.
Таким образом, должен быть некий патофизиологический механизм, индуцирующий болевой синдром. В качестве такового может выступать регионарная гипоксия, которую провоцируют самые различные ситуации. Действительно, венозная боль и другие ноцицептивные расстройства, как правило, появляются в конце рабочего дня, после длительного пребывания в положении «сидя» или «стоя», а также в определенные фазы менструального цикла. Причем все эти симптомы могут возникать, не только на фоне видимых патоморфологических изменений венозной системы у больных с ХЗВ.
Иными словами, каскад химических реакций, которые активируют венозные и паравазальные ноцицепторы формируется задолго до патологического ремоделирования венозной стенки. Это положение подтверждает более высокая частота субъективных жалоб, включающих венозную боль и тяжесть в ногах у пациентов в отсутствии, как варикозного синдрома, так и патологического вено-венозного рефлюкса. Таким образом, в основе венозной боли и варикозной трансформации венозной стенки лежат схожие биохимические и молекулярно-клеточные механизмы, в частности воспаление. В тоже время, временной промежуток, необходимый для развития варикозной трансформации периферических вен, как правило, существенно более продолжительный, в сравнении с болевым синдромом и другими ноцицептивными проявлениями у больных с ХЗВ.
Как можно объяснить значительное уменьшение выраженности болевых ощущений и других симптомов на поздних стадиях ХЗВ?
По-видимому, это связано с повреждением субэндотелиальных и паравазальных ноцицепторов. Повреждение чувствительных нервных окончаний служит отражением периферической нейропатии, связанной с венозной микроангиопатией и увеличением эндоневрального давления. Это подтверждает тот факт, что на поздних стадиях ХЗВ значительно увеличивается порог тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, что можно объяснить потерей чувствительных аксонов. Интересно, что сенсорный порог значительно возрастает у пациентов с С5 в сравнении с С2 классом ХЗВ [13].
Таким образом, уменьшение болевого синдрома на поздних стадиях заболевания можно объяснить снижением количества ноцицепторов.
Болевой синдром определяется и другими компонентами, зависящими от индивидуальных особенностей пациента. Такие варианты включат как реактивность клеточных компонентов (эндотелициты, нейтрофилы, венозные и паравазальные ноцицепторы), так и механизмы интеграции ноцицептивных стимулов в головном мозгу. В частности количество различных простагландинов, синтезируемых эндотелиальными клетками, определяется, по меньшей мере, 10 индивидуальными факторами. Аналогично и нейтрофильная активность зависит от возраста и предыдущей чувствительности к различным воспалительным сигналам. Кроме того, плотность венозной и паравенозной инервации, так же как и плотность ионных ноцицептивных каналов, трансформирующих химический сигнал в нервный импульс, имеет индивидуальные особенности. Результирующей в цепочке этих альгогенных процессов выступает модуляция в головном мозгу, которая в свою очередь зависит от эффекта эндогенных опиоидов, которые варьирую и зависят от генетических факторов. В качестве примера можно привести генотип фермента катехол-0-метил-трансферазы, определяющий количество эндогенных опиоидов во время болевой импульса, и значительно влияющий на болевую чувствительность у здоровых людей [14].
Поиску корреляции между выраженностью венозной боли и других субъективных симптомов с характером изменений периферического венозного русла и другими факторами у больных с ХЗВ препятствует, как отсутствие специальных валидизированных вопросников, так и чувствительных инструментальных методов. Кроме того, наличие разнообразных и плохо контролируемых эндогенных и экзогенных факторов препятствует изучению точных механизмов возникновения венозной боли и других симптомов ХЗВ. Вот почему, основные поиски идут в ходе экспериментальных исследований взаимодействия между воспалительными медиаторами и ноцицепторами [15,16].
Лечение венозной боли и других симптомов хронических заболеваний вен.
Лечение венозной боли и других ноцицептивных симптомов, связанных с ХЗВ, предполагает предварительную объективную оценку не только состояния венозной системы нижних конечностей, но и общего клинического статуса, включая психологические, поведенческие, а при необходимости и нейрофизиологические особенности. В ряде случаев целесообразно привлечение профильных специалистов: неврологов и психоневрологов.
В целом, лечение симптомов и синдромов, возникающих при ХЗВ, вписывается в общую концепцию терапии болевых синдромов, предусматривающую:
Важнейшим компонентом патогенетического лечения венозной боли выступает компрессионная терапия с использованием бандажей или медицинского трикотажа. Ее применение позволяет в кратчайшие сроки улучшить венозное кровообращение и микроциркуляцию, снизив тем самым степень возбуждения интравенозных и паравазальных ноцицепторов.
Особого обсуждения заслуживает назначение флеботропных лекарственных препаратов (синонимы: венотоники, флебопротекторы). В настоящее время их рассматривают в качестве средства первой очереди при лечении симптоматических форм ХЗВ [17,18]. Как уже обсуждалось выше, наиболее яркая ноцицептивная симптоматика появляется на самых ранних стадиях формирования ХЗВ, когда выраженные нарушения венозного кровообращения еще отсутствуют, а патологический процесс затрагивает, в основном, микроциркуляторное русло. В этих условиях основной задачей служит подавление лейкоцитарно-эндотелиальной реакции, и ее последствий в виде неконтролируемого синтеза различных биологически активных субстанций, многие из которых выступают в качестве альгогенов [19,20].
Как влияют флеботропные лекарственные препараты на венозную боль?
RELIEF было одно из первых исследований, где на большом клиническом материале (3132 пациента, С0S-С4) с использованием специализированного вопросника (CIVIQ) и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) было продемонстрировано достоверное снижение боли и других симптомов, вызванных, как органическим (клапанная недостаточность), так и функциональным (флебопатия) поражением венозной системы нижних конечностей [21].
Интересны результаты недавно проведенного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с включением 592 пациентов (С3-С4А) с рефлюксом по поверхностным (34%), глубоким или перфорантным венам (66%), которые имели венозную боль, исходно оцениваемую более чем в 4 см по ВАШ. Пациенты основной группы получали 2 таблетки детралекса в сутки, в то время как в контрольной группе – 2 таблетки плацебо. Контрольными конечными точками были снижение болевого синдрома не менее чем на 3 см по ВАШ и увеличение качества жизни не менее чем на 20 баллов по шкале CIVIQ. Данных результатов удалось добиться у 24,6% пациентов, получавших детралекс и 14,8% группы плацебо (RR=1,67) [22].
Какова оптимальная длительность фармакотерапии болевого и других симптомов, обусловленных ХЗВ? В какой-то мере ответ на этот вопрос дает мультицентровое исследование Guillot с соавт., которые зафиксировали достоверное уменьшение симптомов ХЗВ, оцениваемых врачом по ВАШ (значения от 0 до 5) каждые 2 месяца. Все пациенты принимали 2 таблетки детралекса ежедневно в течение 12 месяцев. По результатам исследования было отмечено максимальное снижение (примерно на 50%) выраженности симптомов ХЗВ в первые два месяца. В последующем, эта тенденция, хотя и менее выраженная, сохранялась, что отмечалось при каждом клиническом осмотре [23].
В нашумевшем мета-анализе 5 рандомизированных исследований, посвященных лечению больных с C6 (открытые трофические язвы), Coleridge-Smith и соавт. [24] показали, что включение детралекса не только способствует более быстрому закрытию венозных трофических язв площадью до 10 см2, но и достоверно снижает выраженность болевого синдрома.
В контексте профилактики болевого синдрома у больных с ХЗВ заслуживают внимания еще две работы, посвященные анализу особенностей переоперационного периода у больных с С2, получавших детралекс. Так, Veverkova с соавт. [25] продемонстрировала достоверное снижение количества анальгетиков, требующееся для обезболивания послеоперационного периода после сафенэктомии у пациентов, получавших детралекс. Схожие данные были получены во время российского мультицентрового исследования ДЕФАНС [26,27].
Заключая настоящий обзор необходимо отметить, что сохраняется много спорных вопросов, касающихся как патогенеза хронических заболеваний вен, так и методов их лечения. Не вызывают сомнений лишь ряд ключевых положений:
Литература: