Чем обезболить после операции

Принципы обезболивания в послеоперационном периоде

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова, ГКБ № 7, Москва

Б орьба с болью является одной из наиболее важных задач в послеоперационном периоде. Эффективное обезболивание способствует ранней реабилитации больного, снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений и хронических болевых синдромов.

В настоящее время имеется широкий выбор лекарственных препаратов и методов немедикаментозного обезболивания, однако многочисленные исследования, проведенные в разных странах, выявили недостаточную анальгезию раннего послеоперационного периода почти у 50% больных [6,7,11]. Поэтому знание современных принципов обезболивания после операции имеет большое практическое значение.

Этапами адекватного обезболивания являются:

1. Предоперационная оценка интенсивности и длительности болевого синдрома (табл. 1, табл. 2).

2. Построение плана лечения боли (анальгетик(и), пути введения, частота и т.д.) (табл. 3).

4. Послеоперационная оценка эффективности обезболивания (для корректировки плана лечения боли при недостаточном обезболивании).

Для определения качества обезболивания после операции наибольшее распространение получила визуальная аналоговая шкала (рис. 1). Больной ставит на линии вертикальную отметку, соответствующую уровню боли. Обезболивание признается адекватным, если больной не отмечает болей в покое, а при движении, кашле возникает умеренная боль, не ограничивающая их.

Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала

Опиоидные анальгетики реализуют свое действие через опиатные рецепторы, расположенные на спинальном и супраспинальном уровнях, и являются основной группой лекарственных средств для лечения боли в послеоперационном периоде.

В то же время после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые [3]. Увеличение дозы опиоидных анальгетиков сопровождается выраженными побочными реакциями (сонливостью, угнетением дыхания, тошнотой, рвотой, парезом желудочно–кишечного тракта, нарушениями мочеиспускания), поэтому в настоящее время признано, что монотерапия опиоидными анальгетиками не всегда достаточно эффективна, а иногда даже опасна.

Кроме того, при традиционном подкожном и внутримышечном введении трудно поддерживать оптимальную концентрацию опиоидов в плазме, что может сопровождаться либо угнетением дыхания, либо недостаточным обезболиванием.

Болюсное введение опиоидных анальгетиков интратекально или эпидурально обеспечивает хорошее обезболивание до 24 часов, однако даже небольшие дозы вводимых препаратов (в десятки раз меньше, чем при внутримышечном введении) могут сопровождаться побочными и токсическими эффектами.

Трамадол (Трамал) – это опиоидный агонист, стоящий особняком среди всех представителей опиоидов этого класса, прежде всего потому, что в отличие от них он не принадлежит к наркотическим средствам. Это подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями его наркотического потенциала.

В отличие от других опиоидных агонистов трамадол имеет двойной механизм действия. Установлено, что анальгезия, вызванная трамадолом, полностью не устраняется опиоидным антагонистом налоксоном и наряду с опиоидным механизмом реализуется путем дополнительного торможения болевой импульсации с участием серотонин– и адренергической систем. Т.е. по механизму анальгетического действия трамадол не полностью идентичен другим опиоидным агонистам.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают анальгетическими и противовоспалительными свойствами. Механизм действия связан с ингибированием циклооксигеназы, которая катализирует расщепление арахидоновой кислоты на различные простагландины, являющиеся основными медиаторами воспаления. Кроме того, НПВП оказывают влияние на проведение болевых импульсов в центральной нервной системе. НПВП считаются эффективными анальгетиками при легкой или умеренной боли. Побочные эффекты связаны с основным действием НПВП – подавлением синтеза простагландинов и развиваются, как правило, при длительном применении. К ним относят НПВП–гастродуоденопатию (диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки); нефротоксичность; нарушение свертывающей активности крови (торможение аггрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени); гематотоксичность (снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови). Выраженность побочных эффектов уменьшается при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы–2 [8].

Методы регионарной анестезии широко применяются при выполнении оперативных вмешательств для уменьшения побочных эффектов системного обезболивания и могут быть использованы в послеоперационном периоде.

Существует несколько способов применения местных анестетиков:

– инфильтрационная анестезия ран;

– блокада периферических нервов и сплетений;

– эпидуральная или интратекальная (спинномозговая, спинальная) анестезия.

Инфузия местных анестетиков позволяет обеспечить эффективную анальгезию, однако может сопровождаться артериальной гипотензией, моторным блоком, тошнотой и расстройствами мочеиспускания.

При выраженном болевом синдроме применяют катетеризацию эпидурального пространства для многократного введения анальгетика – длительная эпидуральная анестезия (реже применяется длительная спинальная анестезия).

Клонидин является агонистом a–норадренергических рецепторов и тормозит передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические рецепторы.

Кетамин и сульфат магния снижают проведение болевых импульсов и препятствуют возбудимости нейронов на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС).

Несмотря на большое число обезболивающих препаратов, применение каждого из них сопряжено с риском развития побочных эффектов, поэтому в настоящее время одним из основных принципов послеоперационного обезболивания является принцип сбалансированного обезболивания, когда используется комбинация опиоидных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков и препаратов других групп (кетамин, сульфат магния).

Одновременное применение препаратов разных групп (трамадол и ацетаминофен (Залдиар)) позволяет блокировать проведение ноцицептивных (болевых) импульсов на всех уровнях, уменьшает дозу каждого из анальгетиков, улучшает качество обезболивания и значительно снижает число побочных эффектов. Препарат может применяться после малотравматичных оперативных вмешательств (грыжечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы и т.д.), при этом многие авторы до сих пор полагают, что монотерапия НПВП достаточна для эффективного обезболивания [3,12].

При более травматичных операциях (большинство полостных операций) наиболее оптимальным является сочетание НПВП с опиоидными анальгетиками (Залдиар). Синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП позволяет на 20–60%. снизить потребность в опиоидных анальгетиках и уменьшить их побочные эффекты (улучшение функции внешнего дыхания, быстрое восстановление моторики желудочно–кишечного тракта) [5,6,9].

Трамадол и ацетаминофен (парацетамол) – два анальгетика, доказавшие свою эффективность при широком спектре заболеваний, и послужили основой для создания комбинированного препарата Залдиар (трамадол 37,5 мг/ацетаминофен 325 мг). Использование такой комбинации препаратов оправдано, в первую очередь, с точки зрения фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препаратов.

Механизм действия ацетаминофена (парацетамола) недостаточно понятен. Предполагают, что он имеет центральное действие, при этом анальгезия достигается за счет повышения порога боли, а антипиретическое действие – через торможение простагландин–синтетазы в гипоталамусе. Ацетаминофен назначают при слабых и умеренных болях, чаще при артрозе крупных суставов при небольшой выраженности воспаления.

Время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови (Т_max) у ацетаминофена и у трамадола различные. Исходя из фармакокинетических особенностей, применение комбинации препаратов является обоснованным: ацетаминофен развивает ранний аналгетический эффект, в то время как трамадол реализует свое действие позже, и, обладая большим периодом полувыведения, обеспечивает пролонгацию аналгезии. Использование указанной комбинации лекарственных средств проявило большую клиническую эффективность, чем прием трамадола 75 мг в качестве монотерапии.

По результатам проведенного рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования у 1783 больных (одонтогенный болевой с–м, послеоперационные больные ортопедического, гинекологического профиля), комбинация трамадол/ацетаминофен оказалась более эффективна, чем применение обоих препаратов в отдельности [6]. По данным других авторов, применение 2 таблеток Залдиара (трамадол 75 мг + ацетаминофен 750 мг) у больных при одонтогенных оперативных вмешательствах оказывало более быстрый и длительный эффект, чем монотерапия трамадолом.

Наиболее часто принцип сбалансированной анальгезии применяется после хирургических вмешательств, сопровождающихся большой травматичностью (расширенные онкологические операции с лимфаденэктомией; операции, выполняемые торакоабдоминальным доступом; резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой; обширные резекции печени и т.д.).

Для повышения качества послеоперационного обезболивания в последние годы применяется методика контролируемой пациентом анальгезии (КПА). Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного.

Применение КПА позволяет снизить дозу анальгетиков (и их побочных и токсических эффектов) и нивелировать индивидуальные особенности действия препаратов у различных больных.

Условием проведения КПА являются восстановление сознания и адекватность больного, а также обязательное мониторирование жизненно важных функций, что вместе с высокой стоимостью устройств для КПА ограничивает применение метода.

Традиционная концепция послеоперационного обезболивания предполагала использование анальгетиков только после появления сильных болей. Однако в настоящее время доказано, что обезболивания достичь гораздо труднее, если ощущение боли уже сформировалось.

Во время оперативного вмешательства возникает травма тканей, которая сопровождается формированием большого количества ноцицептивных (болевых) импульсов. Затем из поврежденных тканей выделяются медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества, которые, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний ноцицептивных рецепторов, повышают их чувствительность к механическим и термическим факторам. Развивается сенситизация (повышение чувствительности) ноцицепторов в области повреждения, что проявляется снижением порога их активации (периферическая сенситизация) [1,2].

Поток ноцицептивных импульсов, возросший вследствие периферической сенситизации, приводит к увеличению возбудимости спинальных нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов (центральная сенситизация).

При возникновении состояния сенситизации стимулы, которые в норме не вызвали бы боли, начинают восприниматься, как болевые, а болевые стимулы начинают восприниматься, как гиперболевые (гиперальгезия).

Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов ЦНС может сохраняться несколько часов или дней после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии.

Принцип предупреждающего обезболивания (профилактика боли) заключается в применении анальгетиков (как правило, НПВП) до начала операции, что позволяет предотвратить возникновение периферической и центральной сенситизации (рис. 2) [4,10].

Рис. 2. Стратегия лечения боли (цит. по Kissin I., 2000 с изменениями) Толщина стрелок соответствует эффективности воздействия

Оптимального метода послеоперационного обезболивания в настоящее время не существует. Выбор лекарственных препаратов и методов обезболивания определяется опытом анестезиолога, материальными возможностями и другими факторами.

Приводим пример возможной схемы обезболивания при операции гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией в объеме D2.

Премедикация – накануне операции в 22:00 и за 20–60 минут до операции внутримышечно вводится мидазолам (0,07–0,1 мг/кг) и 100 мг кетопрофена. Катетеризация эпидурального пространства осуществляется на уровне Th_VII–Th_IX. Начальная доза местного анестетика составляет 6–10 мл ропивакаина (или бупивакаина 0,25%) с добавлением 50–100 мг фентанила, затем постоянная инфузия ропивакаина (8–12 мл/час) и фентанила (2–2,5 мкг/кг/час). Поддержание анестезии осуществляется любым доступным способом (нейролептоанестезия, тотальная внутривенная анестезия). В послеоперационном периоде для эпидуральной анестезии применяются меньшие концентрации местных анестетиков (0,2% ропивакаин или 0,2% бупивакаин). Минимально эффективная доза подбирается путем титрования (скорость инфузии при этом может варьировать от 4 до 12 мл в час). При недостаточной анальгезии не следует увеличивать скорость инфузии или концентрацию анестетика, а необходимо применить НПВП, другие ненаркотические анальгетики или опиоиды.

Важно отметить, что некупирующийся болевой синдром в послеоперационном периоде требует исключения осложнений после операции (несостоятельности швов, панкреонекроза и др.).

Источник

Чем обезболить после операции

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Послеоперационное обезболивание: реалии и перспективы

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(7): 62-66

Пасечник И. Н., Тимашков Д. А., Скобелев Е. И. Послеоперационное обезболивание: реалии и перспективы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(7):62-66.
Pasechnik I N, Timashkov D A, Skobelev E I. Postoperative analgesia: realities and prospects. Khirurgiya. 2016;(7):62-66.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016762-66

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Послеоперационное обезболивание во многом определяет эффективность хирургического лечения. Внедрение новых подходов при ведении больных, прежде всего программы ускоренного выздоровления (ПУВ) после хирургических вмешательств, диктует повышенные требования к послеоперационному обезболиванию. Действительно, ПУВ (в англоязычной литературе — fast track surgery — быстрый путь в хирургии или Enhanced Recovery After Surgery — ERAS — ускоренное восстановление после хирургических операций) подразумевает минимизацию стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию на всех этапах периоперационного периода [2]. В ПУВ предотвращение болевого синдрома и его купирование имеют ключевое значение.

Как же обстоят дела с послеоперационным обезболиванием сейчас? Согласно научным публикациям, не так, как хотелось бы. Эпидемиологии послеоперационного болевого синдрома посвящено несколько зарубежных исследований. По данным литературы, в конце ХХ века неадекватное обезболивание в послеоперационном периоде регистрировалось у 30—70% больных [7, 8]. Выраженность болевого синдрома принято оценивать по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), в которой 0 соответствует отсутствию боли, 10 — боли максимальной интенсивности. ВОЗ и Международная ассоциация по изучению боли (IASP) считают адекватным послеоперационное обезболивание при показателях ВАШ в покое менее 3, а при движении менее 4. Существует мнение, что в начале ХХI века качество обезболивания хирургических больных практически не изменилось [8]. В публикации 2013 г. представлены данные исследования «Интенсивность боли в 1-е сутки после операции», выполненного в 105 клиниках Германии [12]. Интенсивность болевого синдрома была проанализирована после 179 различных операций у 50 523 больных. Первые места в рейтинге с показателями, значительно превышающими рекомендации ВОЗ и IASP, заняли акушерские, гинекологические, травматологические и абдоминальные операции. Самым неожиданным оказалось, что неадекватное обезболивание регистрировали даже после операций, которые трудно отнести к высокотравматичным, — аппендэктомии, холецистэктомии, тонзиллэктомии, геморроидэктомии, кесарева сечения и т. д. В комментариях к статье видные специалисты G. Joshi и H. Kehlet [16] объясняют полученные результаты недостаточным вниманием врачей к этим пациентам и, как следствие, неадекватным обезболиванием.

Боль и ПУВ. Боль (и это не вызывает сомнения) воспринимается как основной раздражающий элемент хирургического лечения. Послеоперационная боль не только приводит к психоэмоциональному дискомфорту пациента, но и стимулирует активность симпатико-адреналовой системы, что негативно отражается на витальных функциях организма больного. Неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде может приводить к формированию хронического болевого синдрома. Установлено, что течение послеоперационного периода и отдаленные результаты хирургического лечения положительно коррелируют с качеством обезболивания [4].

Обсуждая послеоперационный болевой синдром с позиций ПУВ, необходимо отметить, что адекватное обезболивание является важным компонентом новой программы. Достижение должного эффекта при назначении анальгетиков возможно только при мультимодальном подходе. Мероприятия по купированию боли вряд ли целесообразно сводить к назначению препаратов после окончания хирургического вмешательства. Профилактику и лечение боли начинают в предоперационном периоде, учитывая механизмы формирования болевого ощущения, продолжают во время операции и в послеоперационном периоде.

К основным задачам послеоперационного обезболивания необходимо отнести следующие: 1) повышение качества жизни больного; 2) снижение частоты послеоперационных осложнений; 3) ускорение реабилитации после хирургического вмешательства [3]. Все эти проблемы взаимосвязаны и решаются не по отдельности, а вместе, что позволяет говорить о периоперационном обезболивании.

Профилактика боли до операции. Периоперационное обезболивание начинают с премедикации, которая на протяжении ряда лет подразумевала введение опиоидов. Вместе с тем назначение наркотического анальгетика подчас приводит к избыточной седации в послеоперационном периоде, которую считают значимым фактором возникновения послеоперационной когнитивной дисфункции, что в свою очередь затягивает сроки реабилитации хирургических больных. Для уменьшения совокупной дозы наркотических анальгетиков эти препараты можно исключить из премедикации, подобрав замену. Аналогичный подход выработан в отношении другого компонента премедикации — назначения анксиолитика, применение которого сопровождается ухудшением психомоторных функций.

В контексте мультимодального обезболивания до операции возможно использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), дополняя эффект ненаркотической премедикации программами психологической подготовки больных к операции с целью снижения уровня тревожности [19].

Анестезиологическое обеспечение операций. Защиту больного от хирургического стресса на этом этапе обеспечивают за счет оптимального выбора методов анестезии. Предпочтение отдают препаратам короткого действия, таким как седатики (пропофол, мидазолам), так и синтетические опиоиды (фентанил, ремифентанил), что позволяет сделать анестезию более управляемой и сократить время восстановления после наркоза.

В качестве ингаляционных анестетиков используют севофлуран и десфлуран, имеющие низкую растворимость в плазме крови, а следовательно, легко элиминирующих после прекращения подачи в дыхательную смесь. Применение этих препаратов обеспечивает быстрый выход из наркоза, восстановление рефлексов дыхательных путей и сознания. Хорошо управляемая и популярная в свое время закись азота в современных анестезиологических схемах находит ограниченное применение в связи с повышенным риском возникновения тошноты и рвоты [29].

Остаются востребованными регионарные методы анестезии, в частности, перидуральная и спинальная. В травматологии и ортопедии широко используют проводниковые блокады. Применение регионарной анестезии позволяет не только эффективно блокировать болевую импульсацию, но и в известной степени нивелировать патофизиологические изменения, вызванные хирургической операцией. В абдоминальной хирургии блокада ноцицептивных стимулов и эфферентных симпатических реакций минимизирует влияние операционной агрессии на кишечник, что способствует ускоренному восстановлению перистальтики. Установленный перед операцией катетер может быть использован для продленной эпидуральной аналгезии (ЭА) с постоянным введением препаратов посредством помпы [19]. Перспективна также катетеризация операционной раны с введением раствора местных анестетиков для послеоперационного обезболивания. При этом не требуется постоянного мониторинга состояния пациента, как при ЭА, и возможен перевод больных в профильное отделение. Однако наличие катетера в эпидуральном пространстве или в послеоперационной ране ограничивает подвижность больных и замедляет реабилитацию по ПУВ.

Послеоперационное обезболивание. В послеоперационном периоде болевые ощущения могут в значительной степени нивелировать успех оперативного вмешательства и создавать проблемы для реабилитации. Кроме того, именно боль чаще всего негативизирует впечатления о пребывании в хирургической клинике. Общепризнанным является тот факт, что послеоперационный болевой синдром ухудшает результаты лечения.

В повседневной практике за рубежом для стандартизации процедуры послеоперационного обезболивания клиницисты чаще всего используют рекомендации. В качестве примера можно привести 3-е издание Австралийского и Новозеландского общества анестезиологов (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2010 г.) и обновленные рекомендации Американского общества анестезиологов (An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management — ASA, 2012 г.). В РФ таких стандартов не разработано. Перенос международных рекомендаций в отечественные стационары затруднен, в том числе и из-за особенностей использования наркотических анальгетиков.

При современном уровне развития фармакологии оптимальным становится мультимодальный подход к обезболиванию, т. е. одновременное применение нескольких препаратов, различающихся по точкам приложения, но обладающих однонаправленным воздействием на механизмы реализации боли. Разработка таких схем обезболивания позволяет достичь максимального анальгетического эффекта при меньших дозах отдельных лекарственных средств. Одновременно снижаются дозозависимая частота и выраженность побочных эффектов препаратов. Многоуровневая антиноцицепция позволяет достичь максимального анальгетического эффекта нескольких препаратов за счет синергизма действия [3]. Чаще всего для мультимодальной аналгезии в послеоперационном периоде используют опиоиды, неопиоидные анальгетики (НПВП), неопиоидные анальгетики центрального действия (парацетамол, нефопам), местные анестетики, адъювантные препараты [17].

Накопленные данные о влиянии наркотических анальгетиков на гомеостаз позволили по-новому взглянуть на их место в послеоперационном обезболивании. В связи с этим наблюдается тенденция минимизации их использования в ПУВ. Основоположник fast track surgery H. Kehlet неоднократно высказывался о необходимости разработки методик безопиоидной послеоперационной аналгезии [17]. В настоящий момент, однако, полностью отказаться от наркотических анальгетиков после травматичных операций вряд ли возможно.

Неопиоидные анальгетики. НПВП. Основным компонентом в схемах мультимодального обезболивания являются НПВП. В рекомендациях ASA по послеоперационному обезболиванию подчеркивается, что в отсутствие противопоказаний всем пациентам следует назначать НПВП, причем схема и выбор конкретного лекарственного средства должны быть индивидуализированы [24]. Механизм действия НПВП связан с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) 1-го и 2-го типов, это приводит к подавлению синтеза простагландинов и, следовательно, к воспалительной реакции. В результате уменьшается сенситизация периферических ноцицепторов. На основании этого НПВП можно рассматривать как препараты патогенетической терапии острой боли. Использование лекарственных средств группы НПВП как компонента мультимодального обезболивания позволяет снизить потребность в опиоидах и соответственно частоту послеоперационной тошноты и рвоты, уменьшить степень седации, обеспечить раннюю мобилизацию и энтеральное питание [3, 17]. С учетом патофизиологии болевого синдрома НПВП необходимо назначать за 30—40 мин до начала операции. Такой подход позволяет уменьшить интенсивность послеоперационной боли и реализовать опиоидсберегающий эффект НПВП.

В РФ наиболее распространены ингибиторы ЦОГ-1 — кеторолак, кетопрофен, диклофенак. Назначая их, необходимо учитывать побочные эффекты, особенно при наличии предрасполагающих факторов. Использование НПВП ассоциировано с нефротоксичностью (особенно у пожилых людей при наличии гиповолемии), повышенной кровоточивостью, ульцерогенным действием [15].

Ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) не нашли широкого применения в Р.Ф. Одна из причин — побочные эффекты этой группы препаратов. В эпидемиологических исследованиях было показано, что прием целекоксиба ассоциирован с возрастанием риска развития инфаркта миокарда у пациентов, перенесших его ранее [6].

Неопиоидные анальгетики центрального действия. Парацетамол. Парацетамол традиционно относят к препаратам центрального действия, он подавляет активность ЦОГ-2 в головном мозге, однако в небольшой степени ингибирует ЦОГ в периферических тканях. Для послеоперационного обезболивания парацетамол используют в комбинации с другими препаратами, чаще всего с НПВП в связи с низкой анальгетической активностью. Кроме того, при их назначении описаны повышение уровня печеночных ферментов и гепатотоксичный эффект [13].

Неопиоидные анальгетики центрального действия. Нефопам

К новым востребованным препаратам для послеоперационного обезболивания необходимо отнести неопиоидный анальгетик центрального действия нефопам (акупан, биодекс, Франция), зарегистрированный в России в 2011 г. Препарат был разработан еще в начале 70-х годов прошлого века как антидепрессант. В дальнейшем была выявлена анальгетическая активность препарата, что и послужило основанием его использования для обезболивания в хирургии.

Механизм действия препарата основан на ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина, что приводит к усилению нисходящих тормозных серотонинергических и норадренергических эффектов. Кроме того, выявлено, что нефопам влияет на глутаминергическую передачу через модуляцию кальциевых и натриевых ионных каналов, подавляя активность NMDA-рецепторов [21].

Изучение эффектов комбинированного назначения опиоидов и нефопама позволило сделать вывод об отсутствии у них синергизма и выявило лишь аддитивную составляющую, что, возможно, связано с центральным механизмом действия этих лекарственных средств [5].

Синергизм действия нефопама в сочетании с НПВП в послеоперационном периоде продемонстрирован в другом рандомизированном контролируемом исследовании, по данным которого комбинация анальгетиков привела к значительному снижению средней эффективной дозы и частоты побочных эффектов обоих препаратов. Так, E₅₀ (эффективная аналгезия у 50% больных) и 95% доверительный интервал для нефопама и кетопрофена при монотерапии составили соответственно 28 мг (17—39 мг) и 30 мг (14—46 мг), а при сочетанном использовании — 1,75 мг (0,9—2,3 мг) и 4,3 мг (2,2—6,5 мг). Авторы объясняют возможность такого эффекта различными механизмами действия препаратов [9].

Интересные результаты получены у кардиохирургических пациентов при сравнении эффективности различных схем послеоперационного обезболивания. Больным 1-й группы назначали нефопам на фоне КПВА тримепередином, 2-й — кетопрофен 100 мг каждые 12 ч внутримышечно на фоне КПВА тримепередином, 3-й — комбинацию нефопама и кетопрофена по указанной выше схеме на фоне КПВА тримепередином, 4-й — КПВА тримепередином в виде монотерапии. Установили, что введение нефопама и кетопрофена перед экстубацией больных снижает степень выраженности болевого синдрома в среднем на 90% и делает возможной раннюю активизацию пациентов, что является составной частью ПУВ. Сочетание нефопама и кетопрофена приводило к наиболее выраженному анальгетическому и опиоидсберегающему эффекту. Суммарная доза тримепередина за 24 ч в этой группе составила в среднем 14,7 мг, что было почти в 5 раз меньше, чем в группе, в которой применили изолированную КПВА тримепередином [1].

У нефопама имеется еще один важный компонент действия, востребованный в ПУВ, — его влияние на терморегуляцию. Нефопам снижает пороговую температуру возникновения озноба почти на 1 °C, при этом не влияя на пороги вазоконстрикции и потоотделения. В нормальных условиях температура тела человека варьирует в пределах 36—37 °С. Во время хирургического вмешательства у большинства пациентов температура снижается на 1—2 °С, что сопровождается компенсаторной периферической вазоконстрикцией и уменьшением доставки кислорода к тканям, нарушениями в системе гемостаза, увеличением объема кровопотери и длительности пробуждения. Возникновение дрожи в послеоперационном периоде приводит к увеличению потребления тканями кислорода и риску развития ишемии миокарда. Развитие гипотермии связывают с медикаментозной блокадой адаптивных механизмов терморегуляции, повышенной теплоотдачей через операционную рану, инфузией относительно холодных растворов и температурным градиентом рана/операционная [27].

Чаще всего для профилактики и купирования послеоперационной мышечной дрожи используется клонидин, однако его широкое применение ограничивают побочные эффекты в виде выраженной седации, гипотензии и брадикардии. Назначение нефопама в дозе 0,15 мг/кг с целью профилактики озноба у пациентов, оперированных на брюшной полости и крупных суставах, столь же эффективно, как и применение клонидина в дозе 3 мкг/кг, но не оказывает побочного действия последнего [22].

Скорость восстановления пациентов после анестезии с использованием нефопама достоверно выше, чем при использовании клонидина. При назначении клонидина регистрировали меньшее число баллов по шкале Aldrete в сопоставимые временные рамки. При этом эпизодов мышечной дрожи в группе нефопама не отмечали, при назначении клонидина мышечную дрожь наблюдали у 10,9% больных, а плацебо — у 37,8% [23]. Это делает полезным нефопам для применения в ПУВ.

В отличие от НПВП нефопам не увеличивает время кровотечения и не влияет на агрегацию тромбоцитов, что позволяет рекомендовать его использование у пациентов с гемостатическими нарушениями и с высоким риском кровотечения в раннем послеоперационном периоде [10].

Местные анестетики. Среди местных анестетиков наиболее востребованы бупивакаин и ропивакаин, которые используют как для проведения ЭА, так и для инфильтрации тканей, например при введении лапароскопа. Эффективность эпидурального обезболивания в послеоперационном периоде сомнений не вызывает. Между тем при сравнении различных вариантов мультимодального обезболивания после операций на толстой кишке были получены неоднозначные результаты. При анализе состояния 191 576 больных, которым были выполнены операции на толстой кишке из лапароскопического доступа, установлено, что использование ЭА сопровождалось увеличением сроков госпитализации, стоимости лечения и числа случаев мочевой инфекции [14]. Эти результаты показывают, что схемы мультимодального обезболивания после лапараскопических операций могут быть успешно реализованы без ЭА.

Адъювантные препараты. При обсуждении адъювантной терапии в контексте послеоперационного обезболивания чаще всего называют кетамин и габапентин. Единой точки зрения в отношении этих препаратов нет. Назначение кетамина — неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов — обычно объясняют его способностью предупреждать развитие гипералгезии после назначения опиоидов. Применение габапентина (препарата с противосудорожной активностью) позволяет предотвратить возникновение вторичной гипералгезии. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволят установить место этих препаратов в схемах послеоперационного обезболивания.

Таким образом, программа ускоренного выздоровления подразумевает совершенствование принципов послеоперационного обезболивания, в том числе с включением новых лекарственных средств. Оптимальным является мультимодальный подход при профилактике и лечении послеоперационной боли. Совсем недавно такой подход в отличие от традиционной монотерапии болевого синдрома могли бы счесть полипрагмазийным, но современные методы оценки послеоперационного сопровождения хирургических больных уже показали его преимущества. Комбинация различных методик обезболивания и схем назначения препаратов с синергическим или аддитивным типом взаимодействия дает возможность достичь адекватного уровня аналгезии у оперированных больных и минимизировать побочное действие медикаментов за счет снижения эффективной дозы отдельных компонентов лечения. Методологически схематизация процесса мультимодального обезболивания основывается на применении препаратов с необходимыми для конкретной клинической ситуации заявленными свойствами. В качестве примера можно привести препарат нефопам, который рассматривают как важный компонент мультимодальной аналгезии. Сочетание анальгетической активности с опиоидсберегающим эффектом, минимальным побочным влиянием на функции организма делает его значимым компонентом различных схем послеоперационного обезболивания, при том что адекватное управление послеоперационным болевым синдромом является одним из наиболее важных факторов в лечении хирургических больных. Использование новых препаратов для мультимодального послеоперационного обезболивания, безусловно, расширяет возможности купирования болевого синдрома и способствует ускорению реабилитации после хирургических вмешательств.

Источник