Что значит язва в анамнезе

Язва желудка: симптомы, диагностика, лечение язвенной болезни

Язва желудка – это распространенная хроническая патология гастроинтестинальной системы с периодическими рецидивами, характеризующаяся повреждением стенки желудка в виде раны (эрозии или язвы), которая может углубляться вплоть до полного разрыва, что угрожает жизни.

Язвенной болезнью страдает около 6-14% населения [1, 3, 5]. Так в России на диспансерном учете состоит около 3 млн пациентов с язвой, а 50% всех лиц с инвалидностью, связанной с заболеваниями ЖКТ, приходится на пациентов с язвенной болезнью [6].

Соотношение мужчин и женщин с язвой желудка составляет 2:1, у молодых мужчин язвенная болезнь встречается чаще и протекает тяжелее, но после 40 лет оба пола сравниваются между собой. В целом язва желудка встречается преимущественно в возрастной группе от 40 до 60 лет [2].

Под воздействием различных причин нарушается баланс между повреждающими и защитными факторами. Агрессивное воздействие на слизистую оболочку бактерий, продуктов питания или лекарственных средств не компенсируется выработкой слизи и бикарбонатов. В итоге не происходит в должном объеме восстановление эпителиальных клеток, ухудшается кровоснабжение. Формируется вначале неглубокое (эрозия), а затем и значительное (язва) повреждение слизистой, мышечной и даже серозной оболочек желудка круглой, щелевидной форм, а реже – в виде глубокой воронки или кратера.

Причины язвы желудка

Язвенная болезнь может быть ассоциированной с бактерией Helicobacter pylori или идиопатической, самостоятельной (эссенциальной) или симптоматической (на фоне воздействия провоцирующих факторов). Ее причинами считаются нарушение гормональной и центральной нервной регуляции, эндокринные нарушения, циркуляторно-гипоксические язвы, лекарственные, токсические и аллергические изъязвления, специфические язвы желудка.

Этиологически язва желудка или двенадцатиперстной кишки связана с наличием бактерии Helicobacter pylori. Путь передачи инфекции – фекально-оральный, поэтому язву можно считать «болезнью грязных рук». Бактерии находятся в эпителии слизистой желудка, выделяя ферменты уреазу и протеазу, которые и сами по себе повреждают его стенку, повышают кислотность желудочного сока, что также способствует изъязвлению. Около 80% язв желудка формируются под влиянием хеликобактера [3].

Наследственная предрасположенность аутосомно-рецессивного типа не приводит к обязательному образованию язвы желудка, но создает такую возможность. Современные диагностические методы позволяют выявить основные маркеры наследственно-обусловленной язвы желудка. При выявлении риска следует с профилактической целью соблюдать определенные ограничения, избегая предрасполагающих факторов. На генетические факторы как на цепочку нанизываются воздействия внешней среды, способствующие развитию язвенной болезни.

Провоцирует формирование язвы желудка прием нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, вольтарен, парацетамол) и кортикостероидных гормонов, что повышает уровень кислотности желудочного сока и приводит к появлению эрозий и язв.

Предрасполагающие факторы язвенной болезни

Острый или хронический стресс сам по себе не образует дефектов слизистой оболочки, но провоцирует обострения язвы желудка. Помимо стресса, на пациента влияют травмы, регулярное нарушение режимов сна и питания, гормональные возрастные изменения, заболевания поджелудочной железы, дефицит антитрипсина желудка.

Тесно связан с язвой желудка гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка, предшественник язвенной болезни, имеющий такую же этиологию. Воспаление способствует нарушению структуры стенки желудка. Сопутствует язва желудка ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, распространенному остеохондрозу.

Способствуют обострениям язвы желудка нарушения питания с использованием острой, кислой, соленой или маринованной, слишком холодной или горячей пищи. Курение, прием алкоголя и энергетических коктейлей, крепкого кофе приводят к нарушениям защитных функций слизистой и повышению кислотности желудочного сока.

Осенне-весенний период сопровождается более частыми обострениями. В межсезонье нередки простуды, при которых пациенты неконтролируемо принимают противовоспалительные препараты, также провоцирующие язвенную болезнь.

Симптомы язвы желудка

Признаки язвы желудка могут различаться в зависимости от особенностей функционирования ЖКТ, глубины и локализации повреждения; а при бессимптомном течении – вовсе отсутствовать.

Осложнения язвенной болезни

При язвах желудка и хронических гастритах отмечается и низкая кислотность, в этих случаях риск озлокачествления выше.

Диагностика язвы желудка

Постановку диагноза начинают со сбора анамнеза и осмотра. Отмечаются белый налет на языке, болезненность при пальпации или перкуссии в эпигастрии.

Анализы при язве желудка

Лечение язвы желудка

Неосложненную язву желудка лечат в поликлинике. Госпитализация показана при осложнениях, с целью диагностики и при очень выраженных обострениях. Лекарства при язве желудка направлены на уничтожение инфекционного агента, прекращение воздействия агрессивных факторов, купирование болевого и диспептического синдромов, лечение воспаления, профилактику осложнений.

Пациенты с язвой желудка находятся на диспансерном наблюдении и получают противорецидивную терапию. После обострения рекомендовано лечение в специализированных санаториях.

Диета при язве желудка

Применение лечебного питания регламентируется Приказом МЗ РФ от 23 сентября 2020 г. N 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» [4].

Согласно Номенклатуре стандартных диет, особое питание для взрослых пациентов при язвенной болезни желудка назначается в период ремиссии. Основной вариант стандартной диеты (ОВД), а при обострении – вариант диеты с механическим или химическим щажением (ЩД). После оперативного вмешательства по поводу резекции желудка рекомендован вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета – (ВБД) [4]. При язве желудка нужно предпочитать продукты с буферными свойствами, способные нейтрализовать и связывать соляную кислоту.

Что и как едят при язве желудка?

В рацион входят отварные, паровые или тушеные мясо или рыба; кисломолочные нежирные продукты, иногда молоко; подсушенный хлеб, макароны, сухое печенье; отварные, тушеные, печеные или паровые овощи; яйца; каши; кисель, какао, чай, ягодные и фруктовые муссы, желе, запеченные фрукты.

Питание требуется частое, малыми порциями, в теплом виде. Температура готовых блюд может быть от 15 °С до 65 °С. Еду не следует подогревать и готовить в СВЧ-печах. Прием пищи должен быть нетороплив, проходить в спокойной обстановке.

Источник

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает за мышечную пластинку. Практически все язвы вызваны бактерией Helicobacter pylori или приемом НПВС. Типичные симптомы включают жгучую эпигастральную боль, которая обычно проходит после еды. Диагноз ставится на основании эндоскопии и анализа на Helicobacter pylori. Лечение включает в себя подавление выработки кислоты, эрадикацию H. pylori(если она присутствует), а также исключение негативного воздействия НПВС.

Размеры язв могут колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Язвы отличаются от эрозий глубиной; эрозии более поверхностные и не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки. Язвы могут возникать в любом возрасте, включая ранний детский и детский, но наиболее часто – у взрослых среднего возраста.

Этиология

H. pylori и НПВС нарушают нормальную защиту и репарацию слизистой оболочки, делая ее более чувствительной к кислоте. H. pylori имеются у 50–70% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 30–50% больных с язвой желудка. После устранения инфекции H. pylori рецидив язвенной болезни наступает только в 10% случаев по сравнению с 70% рецидивов у больных, получавших лечение, направленное только на подавление выработки кислоты. За счет НПВС теперь относят > 50% случаев пептических язв.

Курение является фактором риска развития язв и их осложнений. Курение также нарушает заживление язвы и повышает частоту рецидивов. Риск увеличивается с числом выкуриваемых в день сигарет. Хотя алкоголь служит сильным стимулятором кислой секреции, нет определенной связи между небольшими количествами алкоголя и появлением язв или отсроченным заживлением. У очень небольшого числа больных имеет место гиперсекреция гастрина, вызванная гастриномой (синдром Золлингера-Эллисона).

У 50–60% детей, страдающих дуоденальной язвой, имеется отягощенный семейный анамнез.

Клинические проявления

Симптомы зависят от локализации язвы и возраста больного; большое число пациентов, особенно пожилого возраста, имеют небольшое число симптомов или не имеют их вообще. Наиболее частой является боль, часто локализованная в эпигастрии и уменьшающаяся после еды или антацидов. Боль описывается как жгучая или грызущая, иногда как чувство голода. Заболевание имеет хроническое и рецидивирующее течение. Характерные симптомы имеются лишь у половины пациентов.

Симптомы язвы желудка часто не имеют постоянной характеристики (например, иногда прием пищи усиливает, а не ослабляет боль). Это верно для язв пилорического канала, которые часто ассоциированы с симптомами стеноза (например, вздутие, тошнота, рвота), вызванного отеком и рубцовой тканью.

имеют склонность к более постоянной боли. Боль отсутствует при пробуждении пациента, возникает в середине утра и снимается едой, но возвращается через 2–3 ч после еды. Боль, от которой пациент просыпается ночью, – частый симптом дуоденальной язвы, который следует рассматривать как свидетельство этого заболевания. У новорожденных перфорация и кровотечение могут быть манифестацией дуоденальной язвы. Кровотечение может быть также первым распознанным признаком у детей раннего возраста, хотя повторяющаяся рвота или абдоминальная боль может служить ключом к диагнозу.

Диагноз пептической язвы можно заподозрить на основании анамнеза и подтвердить при эндоскопии. Эмпирическую терапию часто начинают до установления определенного диагноза. Однако процедура эндоскопии позволяет взять биопсию или цитологический соскоб щеткой из пораженных участков желудка и пищевода для дифференцирования простой язвы и язвенного рака желудка. Частота малигнизированной дуоденальной язвы чрезвычайно низка, поэтому биопсия дуоденальной язвы, в целом, неоправданна. Эндоскопия также может быть использована для окончательной диагностики инфекции H. pylori, наличие которой следует проверять в случае обнаружения язвы.

Гастрин-продуцирующую опухоль и гастриному следует заподозрить при наличии множественных язв, при атипичной локализации язв (например, постбульбарной), при их рефрактерности к лечению или при значимой диарее и потере веса. У таких пациентов следует определить уровень сывороточного гастрина.

Осложнения

Кровотечение

Кровотечение (от умеренного до тяжелого) служит наиболее частым осложнением язвенной болезни. К симптомам относятся гематемезис (рвота алой кровью или «кофейной гущей»); кровавый стул (гематохезия) или черный дегтеобразный стул (мелена); слабость, ортостатический коллапс, обморок, жажда и потливость, вызванные потерей крови.

Язвенная перфорация желудка

Пептическая язва может пенетрировать через стенку желудка. Если адгезия препятствует подтеканию в перитонеальную полость, то открытого проникновения не возникает, а возникает ограниченная перфорация. Кроме того, язва может пенетрировать в двенадцитиперстную кишку и проникать в смежное замкнутое пространство (сальниковую сумку) или другие органы (например, поджелудочную железу, печень). Боль может быть интенсивной, постоянной, иррадиировать за пределы живота (обычно в спину, если боль вызвана пенетрацией язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу) и изменяется при изменении положения тела. Обычно для подтверждения диагноза нужны КТ и МРТ. При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется хирургическое лечение.

Свободная перфорация

Язвы, которые проникают в перитонеальную полость без ограничения адгезией, обычно расположены на передней стенке двенадцатиперстной кишки или реже желудка. Развивается клиническая картина острого живота. Боль в эпигастрии внезапная, интенсивная, продолжительная, быстро распространяется по животу, часто становясь выраженной в правом нижнем квадранте, иногда иррадиирует в одно или оба плеча. Обычно пациент лежит неподвижно, т.к. даже глубокое дыхание усиливает боль. Пальпация живота болезненна, выражены перитонеальные симптомы, мышцы брюшной стенки напряжены (как доска), кишечные шумы снижены или отсутствуют. Может развиться шок, признаками которого служат увеличение частоты пульса, снижение АД и уменьшение выделения мочи. Симптомы могут быть менее выраженными у пожилых или умирающих пациентов, а также у лиц, принимающих глюкокортикоиды или иммунодепрессанты.

Обструкция привратника желудка

Сужение может быть вызвано рубцами, спазмом или воспалением, связанным с язвой. Симптомы включают повторяющуюся рвоту большого объема, более часто возникающую в конце дня и спустя 6 ч после последнего приема пищи. Потеря аппетита с постоянным вздутием или переполнением после еды также характерна для стеноза выходного отдела желудка. Длительная рвота может вызвать потерю веса, дегидратацию и алкалоз.

Если, исходя из истории болезни, предполагается наличие стеноза, подтвердить удержание пищевых масс в желудке можно с помощью физикального осмотра, аспирации содержимого желудка или рентгенологического исследования. Если желудочный аспират показывает выраженную задержку, следует освободить желудок и выполнить эндоскопию или рентгенологическое исследование для определения места, причины и степени обструкции.

Отек или спазм, вызванные активной язвой пилорического канала, лечатся желудочной декомпрессией назогастральным зондом и кислотосупрессией (например, внутривенное введение H₂-блокаторов или ингибиторов протонного насоса). Дегидратация и электролитные нарушения в результате длительной рвоты или продолжительной назогастральной аспирации следует активно выявлять и корректировать. Прокинетические препараты не показаны. Обычно обструкция разрешается через 2–5 дней лечения. Длительная обструкция может быть результатом формирования рубцов и ликвидируется с помощью эндоскопической пилорической баллонной дилатации. В отдельных случаях хирургия необходима для разрешения стеноза.

Лечение

· Эрадикация H. pylori (если она присутствует)

· Препараты, подавляющие выработку кислоты

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки требует эрадикации H. pylori при их наличии. Для дуоденальных язв особенно важно подавить ночную кислотную продукцию. Методы для снижения кислотной продукции включают целый ряд лекарственных средств, каждое из которых эффективно, но отличается по цене, продолжительности лечения и удобству дозирования. Кроме того, могут быть назначены препараты с эффектом защиты слизистой оболочки.

Источник

Язвенная болезнь: знакомая и такая многоликая

Язвенная болезнь – хроническое циклически рецидивирующее полиэтиологичное заболевание, основным морфологическим субстратом которого является язвенный дефект и/или рубец в пределах гастродуоденальной зоны, проявляющееся, главным образом, болевым абдоминальным синдромом и синдромом желудочной диспепсии.

Можно выделить следующие типы болевого синдрома при язвенной болезни:

Атипичный болевой синдром при язвенной болезни: холецистоподобный болевой синдром – правоподреберная локализация боли, чаще свойственная женщинам, с той или иной заинтересованностью желчного пузыря; загрудинные боли, как при стенокардии, усиливающиеся при физической нагрузке (при “высоких” язвах и при наличии перивисцерита с образованием спаечного процесса), однако, в отличие от истинной стенокардии, провоцируются или уменьшаются после приема пищи; боли в области сердца (при локализации язвы по большой кривизне желудка), появляющиеся через 30-40 мин после еды и снимающиеся приемом пищи, антацидов и т.д. Схваткообразные боли, напоминающие приступы печеночной или почечной колики, возникающие остро и периодически повторяющиеся независимо от приема пищи и ее характера. Боли, локализующиеся в пупочной области и несколько ниже ее, напоминающие клинику кишечной колики, аппендицита и других заболеваний органов брюшной полости, нередко являющихся причиной диагностических ошибок вплоть до аппендэктомии. Оссалгический вариант – иррадиация болей в спину (левая или правая лопатка, межлопаточное пространство, грудной отдел позвоночника).

Синдром желудочной диспепсии: изжога, отрыжка (пищей, кислым, воздухом), изменения аппетита (боязнь приема пищи при язвах желудка из-за провоцирования болевого синдрома, частый прием пищи при язвах ДПК для облегчения болевого синдрома), тошнота и рвота (гипертонус n.vagus: гиперсекреция, дисмоторика и спазм гладкой мускулатуры, в т.ч. привратника), воспалительный отек слизистой оболочки или рубцовая деформация привратника и луковицы ДПК, тошнота предшествует рвоте, рвота кислым, приносит облегчение, чувство тяжести, переполнения в эпигастрии (эквивалент болевого синдрома, при моторно-эвакуаторных нарушениях).

Синдром кишечной диспепсии. Запоры (больше характерны для язв ДПК): ваготония (перистальтики, ­тонуса сфинктеров), диетические ограничения (клетчатки), прием медикаментов (алюминий, висмут). Поносы (больше характерны для язв желудка): на фоне гипохлоргидрии, нарушения желчеотделения, нарушения работы поджелудочной железы, влияние эрадикационной терапии.

Астено-вегетативный синдром: общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность. Необходимо исключить осложнения: кровотечения, анемия, электролитные нарушения при частых рвотах, малигнизация.

Клинические варианты язвенной болезни

Субкардиальные язвы: возраст – 40-60 лет, слабая выраженность и атипичность болевого синдрома, жжение, давление под мечевидным отростком, иррадиация за грудину, в область сердца, ранние боли (в т.ч. во время еды), недостаточность кардиального жома. Трудности диагностики, кардиологические маски, левосторонний плеврит. Высокая частота осложнений.

Язвы тела желудка: Средний возраст, полиморфная клиническая картина, болевой синдром выражен умеренно, ранние боли, слева от срединной линии, тошнота, отрыжка, реже – изжога, рвота. Осложнения: кровотечение 15%, часто массивное, прободение – 4%, малигнизация – 8-10%, обратить внимание на язвы по большой кривизне желудка!

Язвы антрального отдела: молодой и средний возраст, клинически схожи с дуоденальной язвой, поздние боли, изжога, отрыжка, рвота, кровотечение 10-15%.

Язвы канала привратника: Интенсивный болевой синдром, поздние боли, приступообразные, иррадиация в спину, упорные тошнота и рвота, чувство распирания, быстрая насыщаемость, трудности рентгеновской диагностики, малигнизация 3-8%.

Язвы луковицы ДПК: молодой и средний возраст, наследственный анамнез, гиперсекреция HCl, болевой синдром, поздние и ночные боли, изжога, рвота кислым содержимым, приносит облегчение, цикличность и сезонность течения, заинтересованность поджелудочной железы при локализации на медиальной стенке.

Редкие причины язвенного дефекта

Язвы желудка: аденокарцинома, карциноид, пенетрация опухолей других органов, саркома, лейомиома, инородные тела, эндокринные заболевания, болезнь Крона, сифилис, туберкулез, ВИЧ.

Язвы двенадцатиперстной кишки: синдром Золлингера-Эллисона, хронические обструктивные заболевания легких, портальная гипертензия, болезнь Крона, глютеновая энтеропатия, лимфома, поражения, травмы ЦНС – язвы Кушинга, гиперкальциемия, системный мастоидоз, амилоидоз, полицитемия, ВИЧ.

Цель лечения язвенной болезни: ускорить рубцевание язвенного дефекта, быстро купировать клинические проявления заболевания (болевой, диспепсический синдромы и т.д.), профилактика осложнений и рецидива язвы.

Источник

Что значит язва в анамнезе

Хронический гастрит является наиболее распространенным заболеванием и занимает одно из первых мест в структуре заболеваний тракта. По оценке различных авторов, он встречается у 50–80% населения нашей страны [1, 2]. Открытие Н.pylori австралийскими учеными и в 1983 году явилось поистине революционным и вызвало невероятный прогресс в гастроэнтерологии. Современным интернистам это принесло «понимание того, что микроорганизм H.pylori является важным участником формирования таких патологических состояний, как острый и хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак и желудка» [3] и позволило выйти на разработку новых, более эффективных этиопатогенетических принципов лечения и профилактики этих заболеваний.

Helicobacter pylori (Н.pylori) — грамотрицательная микроаэрофильная бактерия, колонизирующая слизистую оболочку желудка и ассоциированная с атрофическим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномой и экстранодальной желудка. H.pylori является одним из самых распространенных возбудителей инфекционных заболеваний. Согласно некоторым оценкам, более половины населения мира инфицированы этим микроорганизмом. Инфекция H.pylori часто не имеет клинических проявлений. Только у определенной части инфицированных с течением времени развивается хронический атрофический гастрит и рак желудка. В 2005 году первооткрыватели бактерии — Робин Уоррен (Robin Warren) и Барри Маршал (Barry Marshall) — были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в развитии гастрита и язвы желудка». Интенсивное изучение H.pylori показало, что у 80% больных, страдающих раком желудка, в анамнезе была зафиксирована инфекция H. pylori. Это явилось одной из причин, по которым в 1995 году Международная ассоциация по изучению рака (IARC, ВОЗ) признала H.pylori канцерогеном I класса.

Новые европейские рекомендации по инфекции H.pylori, представленные на очередном XXIV заседании Международной рабочей группы по изучению Helicobacter pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка (XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer) 11–13 cентября 2011 года, были посвящены не только новым подходам к терапии, но и современным методам диагностики инфекции Н.pylori. Эти методы делятся на инвазивные и неинвазивные. Все инвазивные методы диагностики предусматривают проведение эндоскопического исследования с забором биопсийного материала — биоптатов слизистой оболочки желудка. Эндоскопическое исследование является одним из самых важных методов оценки слизистой оболочки желудка у пациентов с H.pylori ассоциированной патологией. Применение узкоспектральной эндоскопии в комбинации с оптическим увеличением изображения позволяет дифференцировать патологические изменения, которые при обычной эндоскопии не могут быть выявлены. Неинвазивные методы — это различного рода иммунологические исследования, позволяющие определять наличие антител в сыворотке крови или бактериального антигена Н.pylori в фекалиях, ПЦР исследование с определением ДНК Н.pylori в фекалиях и уреазный дыхательный тест с С13 или С14 меченным атомом углерода.

История открытия Helicobacter pylori

Таблица 1. Распространенность инфекции H.pylori и смертность от рака желудка в странах с различным уровнем

Приведенные данные свидетельствуют о более высокой заболеваемости раком желудка в тех регионах, где выше показатели заболеваемости H.pylori ассоциированным гастритом.

Современные методы лабораторной диагностики инфекции Helicobacter pylori

С момента открытия Н.pylori прошло чуть более тридцати лет. За этот период времени было разработано большое количество методов лабораторной диагностики, позволяющих выявлять и идентифицировать этот микроорганизм. Однако в настоящее время ни один из существующих методов лабораторной диагностики инфекции Н.pylori не универсален. Пределы возможностей этих методов могут быть ограничены не только их чувствительностью, но, зачастую, зависят от возраста пациента, его индивидуальных особенностей, стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей течения инфекции. Все существующие на сегодняшний день методы лабораторной диагностики инфекции Н.pylori делятся на две большие группы: инвазивные и неинвазивные методы (табл. 2).

Таблица 2. Методы лабораторной диагностики инфекции Н.pylori

Принципиальное значение для практики имеет проведение диагностики Н.pylori инфекции до лечения (первичная диагностика), и после проведения противохеликобактерной терапии (контроль эффективности выбранной схемы лечения). Первичная диагностика Н.pylori инфекции должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Таким требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:

1. Бактериологический метод — посев биоптата слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на среду с целью выделения чистой культуры Н.pylori.

2. Дыхательный тест — определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С13 или С14, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием фермента уреазы Н.pylori.

3. Быстрый Уреазный тест — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

4. Гистологический метод — золотой стандарт диагностики Н.pylori инфекции и хронического гастрита.

Бактериологический метод является единственным методом исследования, обладающим 100% специфичностью. Он позволяет выделить чистую культуру Н.pylori, провести ее идентификацию, изучить морфологические, биохимические и биологические свойства бактерий. В эпидемиологической практике выделение чистой культуры Н.pylori необходимо для внутривидового типирования штаммов, что может быть использовано при мониторинге для дифференциации между реинфекцией новым штаммом и рецидивированием инфекции, которое может быть обусловлено тем же штаммом. В научной практике бактериологический метод важен, так как позволяет изучать факторы патогенности Н.pylori и изготовлять препараты для серологической диагностики. Как и любой метод диагностики, бактериологический метод исследования обладает не только достоинствами, но и недостатками, которые зачастую ограничивают его широкое использование в клинической практике. К недостаткам этого метода относятся, прежде всего, необходимость специального лабораторного оборудования, реактивов, специальных питательных сред, а также обученных специалистов. Все это сопряжено с большими материальными затратами. Результаты бактериологического исследования отсрочены от момента взятия биопсийного материала минимум на 3–5 дней, а при необходимости получения данных о чувствительности Н.pylori к антибактериальным препаратам длительность исследования увеличивается и составляет в среднем 6–7 дней. Кроме того, для проведения бактериологического исследования необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии с забором биопсийного материала.

Быстрый урезаный тест основан на определении в биоптате слизистой оболочки желудка местной уреазной активности H.pylori. Быстрота изменения окраски индикатора (с желтого цвета на красный или малиновый) зависит от уреазной активности, которая в свою очередь зависит от количества бактерий. К недостаткам теста относится его инвазивность, невозможность морфологической оценки состояния слизистой оболочки желудка, а также получение ложноотрицательных (при малом количестве микробных тел) или ложноположительных результатов (контаминирование материала другими уреазопродуцентами, например H.heilmannii — спиралевидной бактерии рода Helicobacter, которую возможно обнаружить у 0,25% пациентов при проведении гастроскопии [12]).

Гистологический метод — золотой стандарт диагностики инфекции H.pylori, который является наиболее объективным методом, так как позволяет обнаружить возбудитель инфекции, определить положение бактериальных тел в слизи, покрывающей слизистую оболочку желудка, наблюдать взаимоотношение Н.pylori с апикальной мембраной эпителиоцитов, а также определить пути взаимодействия бактерии с тканями макроорганизма (рис. 2). Забор биопсийного материала производится из зон слизистой оболочки желудка с признаками наиболее активного воспалительного процесса (максимально выраженная гиперемия и отeк). Биопсия и забор материала для диагностики инфекции из области дна язв и эрозий, а также из их краев, является ошибкой, так как в них нет эпителиальных клеток, обладающих свойствами, необходимыми для адгезии и колонизации Н.pylori. Поскольку бактерии Н.pylori могут быть распределены неравномерно в различных отделах желудка, для повышения чувствительности метода, а также для оценки состояния слизистой оболочки и определения типа и локализации гастрита, степени его выраженности биоптаты целесообразно брать из антрального, фундального отделов, а также области угла желудка (рис. 1).

Рисунок 1. Схема выполнения биопсии слизистой оболочки желудка с целью достоверной диагностики инфекции H.Pylori и гастрита в пяти зонах желудка: две биопсии — в антральном отделе (А1 и А2), две биопсии — в теле желудка (В1 и В2) и одна биопсия в зоне угла желудка (IА).

Рисунок 2. Диагностика инфекции Н.pylori при окраске гистологического препарата красителем акридиновым оранжевым, бактерии определяются в виде мелких, слегка извитых палочек, находящихся в слое слизи над поверхностью эпителия желудка в непосредственной близости от слизистой оболочки желудка и на поверхности эпителиальных клеток.

Классификация количественной и качественной оценки инфекции H. pylori, степени воспаления при гастрите, атрофии и кишечной метаплазии была предложена в Сиднейской системе и ее Хьюстонской модификации, однако эта система не позволяла оценивать прогноз повреждения. Современная классификация и оценка степени и стадии гастрита OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) основана на оценке стадийности и степени выраженности атрофического гастрита в фундальном и антральном отделах желудка [13, 14]. Под степенью гастрита понимается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Чем выше выраженность атрофии и больше объем поражения слизистой оболочки желудка, тем выше риск развития неоплазии. Таким образом, новая система определения стадии гастрита OLGA обеспечивает определение прогноза развития предраковых изменений, позволяет клиницисту получить представление о распространенности повреждения слизистой оболочки желудка и степени риска развития рака желудка [15, 16].

В последние годы в клинической практике начал использоваться серологический скрининг заболеваний желудка, включающий определение в сыворотке крови антител класса G к H.pylori (.pylori IgG), пепсиногена I (РG1) и гастрина 17 (G17). Анти- H.pylori IgG являются наилучшим маркером наличия гастрита и обладают высокой чувствительностью и низкой специфичностью в диагностике атрофического гастрита. РG1 и G17 указывают на наличие атрофического гастрита с высокой специфичностью и низкой чувствительностью. Комбинация этих трех тестов (Гастропанель, Биохит, Финляндия) обладает высокой чувствительностью (83%) и специфичностью (95%) в диагностике атрофического гастрита [17]. В проведенном на базе Ярославской областной клинической онкологической больницы и Медицинском центре диагностики и профилактики (г. Ярославль) исследовании, заключавшемся в определении у больных ранним раком желудка и мультифокальным атрофическим гастритом, была обнаружена функциональная недостаточность слизистой оболочки тела желудка (низкий уровень PG1), полученные значения PG1 в этих группах пациентов были достоверно ниже по сравнению с группами больных антральным атрофическим и неатрофическим гастритами. Это свидетельствует о том, что сывороточный PG1 может рассматриваться в качестве маркера риска развития рака желудка. При атрофии антрального отдела желудка происходит снижение выработки постпрандиального G17. Серологический метод с определением G17, РG1 и анти H. pylori IgG может служить методом скрининга атрофического гастрита и рака желудка в крупнопопуляционных исследованиях ввиду его очевидных преимуществ — удобства и безопасности для пациента наряду с высокой эффективностью. Использование серологического теста для выявления предопухолевой патологии и рака желудка на ранних стадиях может способствовать улучшению своевременной диагностики данной патологии, что в итоге должно положительным образом сказаться на уровне заболеваемости и смертности [18].

Генотипирование Helicobacter pylori

Новые эндоскопические технологии диагностики хронического гастрита, ассоциированного с H.pylori

Эндоскопическое исследование — один из самых важных методов оценки слизистой оболочки желудка. Применение дополнительных методик и техник, таких как эндоскопия в узком спектре света, эндоскопия с оптическим увеличением изображения, хромоэндоскопия, позволяют детально изучить структурные особенности слизистой оболочки желудка.

Увеличительная эндоскопия
Первое эндоскопическое исследование с применением оптического увеличения эндоскопического изображения желудка было выполнено еще в 1967 году в Японии (Okuyama) [24]. Это послужило отправной точкой для развития новых эндоскопических технологий, направленных на изучение мельчайших структур поверхности слизистой оболочки. В настоящее время существует два способа увеличения — электронное и оптическое. Изображение, полученное при помощи электронного увеличения, имеет такое же разрешение, как и обычное эндоскопическое изображение. В то время как при применении оптического увеличения становятся видимыми мельчайшие детали, которые невозможно обнаружить при обычном исследовании. Эндоскопы с увеличением оснащены с подвижными линзами в дистальной части аппарата и по своей функциональности сопоставимы с обычными световыми микроскопами. Довольно часто эндоскопическое исследование с увеличением применяется совместно с хромоскопией. Однако применение красителей не позволяет визуализировать микрососудистую архитектонику, что очень важно в дифференциальной диагностике неопластических изменений, к тому же эта дополнительная манипуляция увеличивает время исследования.

Узкоспектральная эндоскопия (narrow band imaging — NBI) — это новая оптическая диагностическая методика, которая основана на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая система использует преимущества в основном двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Таким образом, световые фильтры позволяют получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. Кроме этого, новая эндоскопическая система повышает контрастность изображения, что создает эффект виртуальной хромоскопии. С технической точки зрения применение функции узкого спектра света в желудке без оптического увеличения нецелесообразно в связи с тем, что получаемое изображение оказывается слишком темным и «шумным». Это происходит того, что при растяжении стенок желудка воздухом во время исследования его просвет становится слишком большим. Поэтому гораздо важнее и актуальнее проводить исследование в узком спектре света совместно с увеличением [25]. Первоначально хромоскопия и эндоскопия в узком спектре света в комбинации с увеличением применялись для оценки раннего рака желудка перед эндоскопической резекцией слизистой оболочки. С дальнейшим внедрением этих технологий в клиническую практику методики оценки микрососудистой архитектоники и микроструктуры поверхности слизистой оболочки стали успешно применятся для диагностики многих других патологических состояний желудка, таких как H.pylori ассоциированный гастрит, кишечная метаплазия, атрофия [26].

Нормальная слизистая оболочка желудка
В желудке выделяют четыре анатомических зоны: кардия, фундальный отдел (дно желудка), тело желудка, пилорический (антральный) отдел. Поверхность слизистой оболочки всех отделов желудка выстлана однослойным призматическим железистым эпителием. Для рельефа внутренней поверхности желудка характерно наличие трех видов образований — продольных желудочных складок, желудочных полей и желудочных ямочек. Желудочные складки (plicae gastricae) образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой. Желудочные поля (areae gastricae) представляют собой отграниченные друг от друга бороздками участки слизистой оболочки. Они имеют многоугольную форму и размер поперечника от 1 до 16 мм. Наличие полей объясняется тем, что железы желудка располагаются группами, отделенными друг от друга прослойками соединительной ткани. Поверхностно лежащие вены в этих прослойках просвечивают в виде красноватых линий, выделяя границы между полями. Желудочные ямочки (foveolae gastricae) — это углубления эпителия в собственной пластинке слизистой оболочки. Они встречаются по всей поверхности желудка. Число ямочек в желудке достигает почти трех миллионов. Желудочные ямочки имеют микроскопические размеры, но величина их неодинакова в различных отделах желудка. В кардиальном отделе и теле желудка их глубина составляет всего ¼ толщины слизистой оболочки. В пилорической части желудка ямочки более глубокие. Они занимают около половины толщины всей слизистой оболочки [27]. При обычном эндоскопическом исследовании нормальная слизистая оболочка желудка цвета, ее цвет зависит от степени васкуляризации и растяжения — чем больше растяжение, тем бледнее слизистая оболочка. Слизистая оболочка имеет мелкозернистую поверхность благодаря наличию желудочных полей (рис. 4) [28].

Рисунок 4. Нормальная слизистая оболочка тела желудка при стандартном осмотре в белом световом режиме. Вид тела желудка (а) при инверсии (изгибе дистального конца эндоскопа на 180о) и (б) — при прямом осмотре эндоскопом; (в) — слизистая оболочки антрального отдела желудка; (г) — осмотр в узкоспектральном режиме: более контрастное изображение поверхности слизистой оболочки кардиального и субкардиального отделов желудка, мелкозернистая структура эпителия, четкая граница с плоским эпителием пищевода (указана стрелками).

Применение узкоспектральной эндоскопии в комбинации с оптическим увеличением изображения позволяет дифференцировать патологические изменения, которые при обычной эндоскопии не могут быть выявлены. Однако следует отметить, что применение этих технологий не может полностью обеспечить различение абсолютно нормальной слизистой оболочки от гастрита с минимальными изменениями. При осмотре слизистой оболочки с увеличением оцениваются две основные характеристики — микроструктура поверхности слизистой оболочки (ямочный рисунок — pit pattern) и микрососудистая структура (рисунок субэпителиальной капиллярной сети (subepithelial capillary network — SECN). Более тридцати лет назад Sakaki предложил классификацию типов рисунка слизистой оболочки желудка при использовании фиброскопа с увеличением в 30 раз. Согласно этой классификации (рис. 5), выделяют чистые типы (А, В, С, D) и смешанные типы (АВ, ВС, CD). Типы, А и В соответствуют нормальной слизистой оболочке. Дальнейшие изменения рисунка ямок свидетельствуют о более выраженных предопухолевых изменениях, таких как атрофия и кишечная метаплазия (показаны красной и синей полосами в нижней части рисунка). Для диспластических изменений и опухолевого процесса типы рисунка могут соответствовать С (полосатый тип) и D (нерегулярный, зернистый, ячеистый рисунок) типам рисунка.

А — точечные ямки (dotted pits)
В — короткие линейные ямки (short linear pits)
С — полосатые борозды (striped grooves)
D — ячеистые борозды ( grooves)

Рисунок 5. Схема классификации типов рисунка поверхности слизистой оболочки желудка при увеличительной эндоскопии (по Sakaki).

Оценивая микрососудистую архитектонику в теле желудка, можно определить рисунок субэпителиальной капиллярной сети (SECN) в виде пчелиных сот ( network) с коллекторными венулами. Полигональные петли субэпителиальных капилляров окружают каждую желудочную ямку, формируя под эпителием сеть в виде пчелиных сот. Далее ветви сосудистой сети сходятся в коллекторные венулы. При осмотре в узкоспектральном режиме с оптическим увеличением изображения микроструктура поверхности слизистой оболочки становиться более отчетливой: определяются ямки округлой или овальной формы. Ямки гистологически соответствуют желудочным железам. Коллекторные венулы (CV) располагаются глубже, чем субэпителиальная капиллярная сеть, поэтому при осмотре в узком спектре света имеют более насыщенный зеленый цвет. Так как в режиме NBI участки с большей васкуляризацией становятся темными, наблюдается специфическая картина слизистой оболочки тела желудка: светлые участки окружены темным ободком [29] (рис. 6). Правильная форма и взаиморасположение сосудов и структур слизистой оболочки являются наиболее важными ее характеристиками для дифференцировки нормальной и патологически измененной слизистой оболочкой желудка.

Рисунок 6. (а) — рисунок (схема) субэпителиальной капиллярной сети (SECN) в виде пчелиных сот с коллекторными венулами (CV); (б) — нормальная слизистая оболочка тела желудка: эндоскопическое изображение поверхности слизистой оболочки с увеличением изображения: субэпителиальный капиллярный рисунок в виде пчелиных сот с коллекторными венулами; (в) — эндоскопия с увеличением изображения в узкоспектральном световом режиме: более отчетливо видны желудочные ямки округлой или овальной формы, сосудистый рисунок.

Нормальная слизистая оболочка в антральном отделе
Слизистая оболочка антрального отдела желудка имеет другую картину. При исследовании микрососудистой архитектоники определяется кольцеобразная () субэпителиальная капиллярная сеть. Коллекторные венулы визуализируются реже, так как они находятся в более глубоких частях собственной пластинки, в отличие от тела желудка. Ямки имеют линейный или сетчатый рисунок. Каждый субэпителиальный капилляр расположен в апикальной части желудочной ямки в виде кольца, которое разделяется линейными или сетчатыми бороздками. В отличие от слизистой оболочки тела желудка, в антральном отделе более темные участки окружены светлым ободком (рис. 7). По размерам эти структуры в антральном отделе больше, чем в теле желудка.

Рисунок 7. (а) — кольцеобразная субэпителиальная капиллярная сеть (SECN) в антральном отделе желудка; (б) — нормальная слизистая оболочка антрального отдела желудка: эндоскопическое изображение поверхности слизистой оболочки с увеличением изображения: кольцеобразный субэпителиальный капиллярный рисунок; (в) — эндоскопия с увеличением изображения в узкоспектральном световом режиме: более отчетливо определяется кольцеобразный субэпителиальный капиллярный рисунок и сетчатая микроструктура поверхности слизистой оболочки.

Источник