Что значит угрожаемая по невынашиванию
Что такое невынашивание беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Симаниной Светланы Викторовны, гинеколога со стажем в 21 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Невынашивание беременности — это самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке с момента зачатия до доношенного срока (37 недель).
Потеря беременности до 22 недель — это самопроизвольный выкидыш. Если беременность прерывается при сроке более 22 недель, это уже принято считать преждевременными родами. Потеря беременности три и более раза называется привычным невынашиванием. Если погибший плод или эмбрион какое-то время бессимптомно находится в полости матки, такую беременность называют замершей. К разряду замерших беременностей относится анэмбриония, при которой в полости матки определяется пустое плодное яйцо.
Причины заболевания
1.Генные и хромосомные аномалии эмбриона/плода:
2. Поздний репродуктивный возраст (35-45 лет). С возрастом частота невынашивания беременности увеличивается.
3. Социально-демографические причины: недостаточное питание, неустроенность семейной жизни, низкий социальный статус, что запускает стрессорный механизм невынашивания. В условиях стресса возникает «симптом обкрадывания» — активируется сердечно-сосудистая и дыхательная система. Происходит перераспределение кровотока в сторону более жизненно важных органов, а репродуктивная и пищеварительная система «выключаются».
4. Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание вредных газов.
5. Вредные привычки.
6. Хронические заболевания матери: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение.
7. Иммунологические нарушения:
8. Инфекции у матери во время беременности (бактериальные и вирусные любой локализации). Среди вирусных инфекций матери наиболее часто встречаются вирус гриппа, краснухи, герпес, аденовирус, вирус паротита, цитомегаловирус (ЦМВ). Вирусы в большинстве случаев проникают трансплацентарно (через плаценту) и оказывают прямое повреждающее действие на плодное яйцо. Для ЦМВ и герпеса характерен восходящий путь инфицирования.
Определённую роль в невынашивании играют некоторые болезни:
10. Нарушение строения матки.
11. Осложнения данной беременности:
Симптомы невынашивание беременности
Заподозрить неладное можно при появлении тянущих болей внизу живота на фоне задержки менструации. Как правило, женщина знает о наличии у неё беременности, что легко подтверждается тестом на беременность с мочой, данными УЗИ. В дальнейшем эти боли усиливаются, принимают схваткообразный характер. Появляются кровянистые выделения из половых путей. Их интенсивность постепенно усиливается. Появление кровянистых выделений при беременности — показание к экстренной госпитализации!
При угрожающем аборте (риске отхождения плодного яйца от слизистой оболочки матки) беспокоят только боли различной интенсивности внизу живота и умеренные кровянистые выделения из половых путей. При угрожающем аборте пульс и давление не меняются.
При аборте в ходу, т. е. при выкидыше, длительная боль в нижних отделах живота усиливается в динамике до интенсивной, носит схваткообразный характер. Кровянистые выделения из половых путей становятся обильными. Может отмечаться учащение пульса, при обильном кровотечении — понижение артериального давления.
Патогенез невынашивание беременности
Независимо от причины угрозы прерывания беременности, при невынашивании всегда развивается прогестероновая недостаточность — недостаток гормона прогестерона, сохраняющего беременность, либо снижение чувствительности матки к его действию.
Нарушается кровоток в матке, особенно в области прикрепления плодного яйца, с развитием тромбозов сосудов плаценты.
В случае инфекционной причины невынашивания ко всему вышеперечисленному добавляется повреждающее действие медиаторов воспаления.
Классификация и стадии развития невынашивание беременности
Классификация по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра):
По стадиям заболевания различают:
Заболевание не всегда проходит все стадии. Оно может остановиться на одной из них при своевременно начатом лечении или когда фактор, спровоцировавший угрозу, не столь сильный.
Осложнения невынашивание беременности
Невынашивание беременности — достаточно тяжёлая многофакторная патология. Поэтому непросто предсказать исход последующих беременностей. Прежде всего среди осложнений можно отметить выраженный депрессивный синдром у женщины, потерявшей желанную беременность. Особенно тяжёлое психоэмоциональное состояние у пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности.
Если произошёл внебольничный самопроизвольный выкидыш, а последующее наблюдение и лечение не осуществлялось, у женщины могут начаться воспалительные заболевания органов малого таза, так как остатки плодного яйца являются прекрасной питательной средой для микроорганизмов.
Осложнением прервавшейся беременности можно считать и формирование истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Это анатомический или функциональный дефект циркулярной мускулатуры шейки матки, приводящий в дальнейшем к открытию шейки матки, пролабированию плодного яйца (выпячиванию в шейку матки) и привычной потере беременности.
В случае замершей беременности, когда плод погибает и находится внутри матки длительное время (свыше 4-6 недель), особенно во 2-м триместре — может возникнуть кровотечение, обусловленное развитием ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) — это состояние, характеризующееся нарушениями в системе свёртывания крови. При этом в зависимости от стадии ДВС—синдрома происходит образование множественных тромбов в сосудах различных органов, либо возникает кровотечение.
Угроза для жизни женщины при невынашивании беременности существует только в случае массивного кровотечения и геморрагического шока (критического состояния, вызванного острой быстрой однократной потерей крови) либо в случае инфекционных осложнений. Когда происходит инфицирование остатков плодного яйца, возможно развитие воспалительных заболеваний органов малого таза, таких как эндометрит (воспаление матки), параметрит (воспаление околоматочной клетчатки), перитонит (воспаление брюшины), осложнившихся заражением крови (сепсисом) и инфекционно-токсическим шоком.
Диагностика невынашивание беременности
Этапы обследования
По показаниям: гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия, КТ или МРТ черепа и турецкого седла, спиральная КТ малого таза / МРТ.
Обследование мужчины:
Лечение невынашивание беременности
Терапия угрозы прерывания
Патогенетическая терапия при невынашивании беременности эндокринного генеза включает в себя приём препаратов прогестерона как минимум до 12 недель.
Если среди причин невынашивания был выявлен гипотиреоз (недостаточная работа щитовидной железы), то лечение осуществляется совместно с эндокринологом. В этом случае необходимо всю беременность принимать гормоны щитовидной железы, такие как Л-Тироксин, «Эутирокс».
Если причиной невынашивания послужила инфекция, то проводится антибактериальная терапия с учётом выделенной флоры.
В условиях стационара для лечения угрозы прерывания беременности применяют спазмолитики («Но-шпа», дротаверин, папаверин), блокаторы кальциевых каналов, раствор магнезии внутривенно.
Для профилактики невынашивания при угрозе обязательно нужно принимать витамины и микроэлементы. Они улучшают качество ооцитов (половых клеток), участвующих в оплодотворении, способствуют правильной закладке органов у эмбриона, в частности формированию нервной трубки, способствуют гармоничному развитию плода и плаценты, являются компонентами для синтеза гормонов, сохраняющих беременность.
Прогноз. Профилактика
Судить о благоприятном развитии беременности можно по показателям ХГЧ и прогестерона. До 6-7 недель беременности уровень ХГЧ должен увеличиваться в 2 раза каждые 1,5-2 дня. Если уровень ХГЧ маленький или он понижается, значит беременность не прогрессирует.
При ультразвуковом исследовании вагинальным датчиком плодное яйцо в норме должно визуализироваться при сроке 4 недели. Диаметр плодного яйца при этом составляет 3-5 мм, что соответствует показателям ХГЧ 1500-2000 ЕД/л. При расхождении с данными критериями прогноз по развитию беременности сомнительный.
Уровень прогестерона косвенным образом также может быть предиктором исхода беременности:
Профилактика невынашивания беременности включает в себя:
Неспецифическая прегравидарная подготовка пациента (подготовка перед беременностью):
Если причина привычного невынашивания анатомическая, показано хирургическое лечение: устранение внутриматочной перегородки, синехий, миоматозных узлов, полипов эндометрия. После устранения анатомических причин невынашивания пациентке назначается комбинированный эстрогенно-гестагенный препарат на срок не менее трёх месяцев.
Оглавление
Невынашивание беременности – патологическое состояние, которое заключается в прерывании (самопроизвольном) беременности на сроке до 37 недель. Если после первого выкидыша не проводилось соответствующее лечение, риск повторного возрастает. Именно поэтому важно своевременно обращаться к врачу. Это сократит риски повторного невынашивания, позволит устранить имеющиеся патологии и забеременеть.
Следует понимать, что нет ничего стыдного в диагнозе «невынашивание беременности», лечение должно проводиться своевременно и профессионалами!
Невынашивание беременности – проблема, которая сегодня коснулась огромного количества женщин во всем мире. Она отрицательно сказывается на рождаемости и имеет важное с точки зрения социально-экономического развития значение. Невынашивание беременности, причины которого изучаются постоянно, в зависимости от срока возникновения может классифицироваться как самопроизвольный аборт (ранний: до 12 недель, поздний: до 22 недели) или преждевременные роды (ранние: с 22 по 28 неделю, поздние: с 28 по 37 неделю).
Причины
Невынашивание беременности, причины и лечение которого исследуются специалистами, является сложной патологией.
Обычно ее провоцируют патологические состояния организма женщины, иммунологические нарушения в системе «мать-плацента-плод», хромосомные и генные нарушения, социально-биологические (физиологические, химические и иные факторы).
К причинам патологического состояния относят:
Зачастую специалистами диагностируется не одна, а сразу несколько причин невынашивания.
Невынашивание беременности на ранних сроках
Прерывание беременности на ранних сроках обычно возникает вследствие патологий эндокринной системы, генетических факторов или воспалительных процессов. Выкидыши во втором триместре случаются достаточно редко. Если патология возникает, то обычно под действием таких факторов, как нарушения процессов свертываемости крови.
Спровоцировать прерывание беременности на ранних сроках могут и такие причины, как:
Важно! Угроза выкидыша существует постоянно, не только на ранних сроках. Именно поэтому следует регулярно обследоваться в женской консультации или у врача в крупной клинике. Только своевременная диагностика позволит избежать патологического состояния и предотвратить выкидыш на ранних или поздних сроках. При любых непривычных ощущениях или признаках следует обращаться к врачу! Так вы сможете сохранить беременность и выносить здорового ребенка даже при наличии предрасположенности к прерыванию.
Привычное невынашивание беременности
Диагноз «привычное невынашивание» ставится, если прерывание произошло более 2-3 раз подряд. Женщина нуждается не только в наблюдении врача, но и тщательном обследовании. Вся терапия проводится на основе факторов и причин невынашивания. При необходимости пациентка наблюдается не только у гинеколога, но и эндокринолога, генетика, других специалистов. Особое внимание уделяется выяснению основных и дополнительных причин, спровоцировавших выкидыш.
Угроза невынашивания беременности
Невынашивание беременности – патологическое состояние, которое может возникнуть сегодня практически у каждой женщины.
Это обусловлено тем, что провоцируется оно такими факторами, как:
Причиной прерывания беременности (особенно на ранних сроках) в некоторых случаях становится даже обычная вирусная инфекция.
Диагностика патологии
Диагностика патологии проводится при наличии клинических признаков невынашивания (постоянных выкидышей, остановок развития плода, мертворождениях) и симптомов угрозы прерывания беременности, к которым относят кровянистые выделения из половых путей и тянущие боли внизу живота на любом из сроков беременности.
Для диагностики патологии проводятся:
Общий осмотр пациентки
Врач выполняет его комплексно, обращая внимание на:
О повышенных рисках невынашивания могут свидетельствовать и такие признаки, как:
Гинекологическое обследование
Во время гинекологического осмотра специалист может зафиксировать наличие кондилом и других образований, а также опухолевых процессов, определить размеры яичников, обнаружить воспаления и пороки развития внутренних органов.
Специальные обследования
Диагностика проводится в два этапа. На первом оценивается общее состояние репродуктивной системы пары, на втором – уточняются причины патологического состояния (если оно выявлено).
Гормональные исследования
При диагностике определяются причины гормонального дисбаланса в организме. Благодаря такому исследованию врачам удается быстро подобрать необходимые средства терапии.
Анализы направлены на изучение таких гормонов, как:
Полный комплекс исследований озвучивает специалист.
Иммунологическое тестирование
При такой диагностике определяются показатели иммуноглобулинов, гормона роста, гормонов щитовидной железы и другие параметры, определяющие способность организма женщины к вынашиванию ребенка.
Бактериологические исследования
Такая диагностика заключается в исследовании:
Специалисты определяют не только возбудителей инфекцией, но и наличие антител к ним.
Генетические исследования
Диагностика проводится при:
Генетик обязательно изучает родословную пары, получает сведения, которые позволяют понять закономерность или случайность факторов невынашивания.
Важно! Диагностику при подозрениях на патологию проходит не только женщина, но и мужчина.
Какие анализы и обследования необходимы?
Женщины при подозрениях на невынашивание беременности и для постановки точного диагноза сдают следующие анализы:
Также проводится УЗИ малого таза с определением овуляции.
Важно! Только комплексное обследование позволяет выяснить все основные и сопутствующие причины невынашивания, после него можно разработать индивидуальный план терапии даже при сочетании ряда факторов, провоцирующих выкидыши.
Обследование: особенности проведения
При такой патологии, как невынашивание беременности, анализы сдаются пациенткой и ее партнером постоянно.
При первом посещении беременной гинеколога и постановке на учет проводятся:
При диагностировании тромбофолии (нарушениях свертываемости крови) выявляются причины патологии. Сразу же после этого проводится необходимая терапия. Обязательно исследуется показатель ТБГ (маркера плацентарной недостаточности). Если показатель снижен в первом триместре, врач может судить о наличии риска выкидыша.
На 15-20 неделях беременности проводятся:
На 24 неделе беременности выполняются:
На 32 неделе оцениваются:
При необходимости проводится госпитализация женщины. Она направлена на профилактику невынашивания и лечение в случае обнаружения патологических процессов.
Этапы подготовки к беременности при невынашивании и лечение
Подготовка к беременности при диагнозе «невынашивание» всегда проводится по индивидуальной схеме, которая разрабатывается в соответствии с состоянием пациентки и результатами проведенной диагностики.
Подготовка может включать:
Обычно на подготовку к беременности уходит как минимум 2-3 месяца.
Обязательной становится и психологическая поддержка женщины.
Подготовка невозможна и без поддержки близких. Ни в коем случае не стоит отмахиваться от проблем женщины, которая не может выносить ребенка. Следует уделять время ее проблеме, разговаривать с ней, настраивать на положительный исход предстоящей беременности. Не стоит забывать о том, что одной из причин патологического состояния становятся стрессы.
Лечение невынашивания во многом зависит от тех причин, которые спровоцировали трудности.
Пациенткам могут назначаться:
Лечение возможно при плацентарной недостаточности, преждевременном излитии околоплодных вод, воспалительных и иных негативных и агрессивных процессах.
В некоторых случаях проводится и лечение партнера.
Сегодня особое внимание уделяется и профилактике патологического состояния.
Профилактика при таком состоянии, как невынашивание беременности, позволяет сократить осложнения (риски их возникновения) в несколько раз.
При грамотном подходе удается:
Безусловно, при таком состоянии, как невынашивание беременности, реабилитация после выкидыша должна проводиться только под контролем опытных специалистов. Проходить восстановление женщина может как в стационаре, так и в домашних условиях. Решение о госпитализации принимается пациенткой совместно с врачом.
Обязательно учитываются такие факторы, как:
Преимущества лечения в клиниках МЕДСИ
Записывайтесь на прием Мы поможем вам стать счастливыми родителями!
Проблема потери беременности — диагностика, ведение беременности, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы)
Рассмотрены возможные причины привычной потеря беременности, включая генетические, эндокринные и иммунологические, подходы к диагностике и ведению пациенток, методы и профилактики преждевременных родов.
The reasons of recurrent pregnancy loss were considered, including genetic, endocrine and immunologic approaches to the diagnostics and observation of the women-patients, methods and prevention of premature birth.
Генетические причины привычного невынашивания
По данным многих исследователей, при спорадическом прерывании беременности в I триместре у 50% абортусов выявляются хромосомные аномалии, из которых 95% — это изменение числа хромосом (моносомия — утрата одной хромосомы, трисомия — наличие добавочной хромосомы), что является результатом неправильного мейотического деления. Помимо этого часто встречается и полиплоидия, то есть увеличение состава хромосом на полный гаплоидный набор, что указывает на оплодотворение яйцеклетки двумя и более сперматозоидами. При ППБ чаще всего встречается трисомия — 60% случаев (мутация в 16-й хромосоме, реже в 13-й, 18-й, 21-й, 22-й), затем синдром Шерешевского–Тернера (хромосома 45X0) — 20% случаев и остальные 15% приходятся на долю полиплоидии (особенно триплоидии). По данным авторов, при спорадическом выкидыше и выявлении у абортуса измененного количества хромосом, у его родителей, как правило, патологию не выявляют, а частота хромосомной аномалии при последующей беременности составляет 1% [6, 15–17], в противоположность чему в парах с ППБ в 3–6% случаев наблюдаются структурные изменения хромосом (внутри- и межхромосомные), чаще всего реципрокные транслокации, при которых сегмент одной хромосомы находится на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, мозаицизм половых хромосом, инверсия хромосом и обнаружение хромосом в виде кольца, что затрудняет мейотическое деление, приводя к делеции (утрате) или дупликации (удвоении) участков хромосом в гаметах [15, 16]. Диагностика предусматривает сбор анамнеза у членов семьи (наличие у членов семьи хромосомных аномалий, рождение детей с задержкой умственного развития), применение специальных методов исследования, таких как исследование кариотипа родителей, цитогенетический анализ абортуса в случаях мертворождения или неонатальной смертности. При выявлении изменений в кариотипе необходима консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов. При наличии даже у одного из супругов патологического кариотипа во время беременности необходимо провести биопсию хориона или амниоцентез [6, 16, 17].
Эндокринный генез потери беременности
Одной из частых причин прерывания беременности в I триместре является эндокринная патология, которая составляет от 8% до 20% случаев ППБ: прежде всего, это НЛФ — до 85% случаев, гиперсекреция лютеинизирующего гормона (ЛГ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет. При компенсированном сахарном диабете риск ППБ не отличается от таковой в популяции. При заболевании щитовидной железы (гипотиреоз) необходимо определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и при необходимости своевременно провести лечение совместно с эндокринологом. НЛФ — это укорочение интервала между овуляцией и десквамацией эндометрия, что составляет 11 и менее дней при нарушении секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ в первой фазе менструального цикла; раннего или слишком позднего выброса ЛГ; гипоэстрогении, как следствия неполноценного фолликулогенеза [8, 18]. К сожалению, все перечисленные состояния не повергаются коррекции заместительной терапии гестагенами в постовуляторный период [3, 8, 18]. По данным L. Regan и соавт., частота выкидышей у пациенток с гиперсекрецией ЛГ на 8-й день менструального цикла достоверно выше (65%), чем у женщин с нормальным уровнем ЛГ (12%) [3, 5, 7]. Несвоевременный выброс ЛГ связывают с преждевременным возобновлением второго мейотического деления и овуляцией незрелой яйцеклетки, а также с индукцией продукции андрогенов клетками теки наряду с нарушением рецепции эндометрия под действием гестагенной недостаточности; предварительное снижение предовуляторного уровня ЛГ агонистами гонадолиберинов без дополнительных мер, направленных на пролонгирование последующей беременности, не приводит к ожидаемому снижению частоты выкидышей [3, 7]. Значимой причиной НБ остается хронический аутоиммунный эндометрит, который встречается у 12% женщин с потерей беременности в анамнезе. Доказано, что при нормально развивающейся беременности иммунный ответ матери направлен на защиту эмбриона. Прогестерон является одним из основных гормонов, который ингибирует реакцию отторжения плода. Это действие прогестерона реализуется благодаря выработке прогестерон-индуцированного блокирующего фактора (ПИБФ), который продуцирует Т-лимфоциты в момент взаимодействия прогестерона с рецепторами эндометрия. ПИБФ — это протеин с молекулярной массой 34 кДа, с иммуномодулирующими и антиабортивными свойствами, подавляющий активность NK-клеток, препятствующих выбросу простагландина F2α. При угрожающем самопроизвольном выкидыше, ППБ или преждевременных родах уровень ПИБФ не определяется или резко снижен. Уменьшенная при низком содержании прогестерона или при поражении рецепторного аппарата эндометрия продукция ПИБФ способствует повышенной выработке провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферона-γ, интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3), уровень которых при хроническом эндометрите удваивается по сравнению с нормальными показателями. Избыток провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы, тромбозам, инфаркту трофобласта и его отслойке. В эндометрии наблюдается: недоразвитие желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена, белков, факторов роста и других веществ, необходимых для развития эмбриона, что и приводит к потере беременности в I триместре [3, 19]. Кроме того, НЛФ связана с рядом факторов:
1. Гормональные нарушения — а) гиперпролактинемия, которая при невынашивании беременности слабо выражена, не вызывает галактореи и/или аменореи, но в связи с андрогенным эффектом значительно нарушает менструальный цикл, а за счет действия на печень способствует повышению уровня дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), снижению синтеза глобулина, связывающего стероиды; б) нарушение функции щитовидной железы: избыток тиреоидных гормонов повышает базальный уровень и подавляет преовуляторный пик ЛГ, снижает чувствительность гонад к тропным гормонам, следствием чего является НЛФ либо ановуляция и бесплодие, дефицит тиреоидных гормонов тормозит циклическую продукцию гонадотропинов, снижает чувствительность яичников к ФСГ и ЛГ, пролактину, что также ведет к развитию НЛФ, ановуляции, нарушению менструального цикла, бесплодию; в) нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет).
2. Нарушение рецепторного аппарата яичников и матки, что происходит вследствие хронических воспалительных заболеваний половых органов, частых выскабливаний полости матки, пороков развития, генитального инфантилизма, внутриматочных синехий.
3. Снижение уровня липопротеидов низкой плотности как источника для биосинтеза прогестерона, что наблюдается при недостаточном кровоснабжении желтого тела.
4. Гипофункция желтого тела при НБ может быть и первичной, так как возраст желтого тела запрограммирован на клеточном уровне.
5. Биохимические изменения в перитонеальной жидкости (повышение содержания простагландинов и их метаболитов, макрофагов, пероксидазы и др.).
6. Весомой эндокринной причиной НБ является гиперандрогения (21–48%) — патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов в надпочечниках и яичниках [3, 18, 20]. Высокая концентрация андрогенов ведет к атрезии фолликулов, гиперсекреции ЛГ, гипосекреции ФСГ и развитию НЛФ. Для НБ характерны стертые «неклассические» формы гиперандрогении, выявляемые в некоторых случаях лишь при нагрузочных пробах или при беременности. Гиперандрогения в 30% случаев имеет надпочечниковый генез, в 12% — яичниковый и 58% — смешанный. Надпочечниковая гиперандрогения (врожденная гиперфункция коры надпочечников, стертая форма адреногенитального синдрома) обусловлена недостаточностью ферментных систем, осуществляющих синтез глюкокортикоидов. В 90–95% случаев надпочечниковая гиперандрогения вызвана дефицитом 21-гидроксилазы (фермента, превращающего 17-оксипрогестерон в кортизол). Пациентки имеют признаки вирилизации (высокий рост, широкие плечи, узкие бедра, гирсутизм и др.), двухфазный менструальный цикл с НЛФ, повышенный уровень 17-кетостероидов (17-КС) и ДГЭА (иногда уровень 17-КС повышен только во вторую фазу менструального цикла). Менее чем в 4% случаев надпочечниковая гиперандрогения развивается на фоне дефицита 11-карбоксилазы и характеризуется избыточным образованием кортикостерона и альдостерона, что клинически проявляется гипертензией на фоне нарушения водно-электролитного обмена. При гиперандрогении яичникового генеза (поликистоз яичников) у женщин выявляются признаки вирилизации, высокий индекс массы тела, позднее менархе, нарушения менструального цикла (олигоменорея первичная и/или вторичная, вторичная аменорея), длительные периоды бесплодия между беременностями, монофазная ректальная температура, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) обнаруживается поликистоз яичников, в крови — высокий уровень тестостерона, ЛГ, ФСГ, соотношение ЛГ/ФСГ > 3. При смешанном генезе гиперандрогении клиническая картина зависит от преобладания нарушений метаболизма гормонов в яичниках или в надпочечниках. Для таких пациенток характерен высокий инфекционный индекс, стрессовая ситуация в жизни, травмы черепа, выраженные нарушения менструальной функции, галакторея, изменения в диэнцефальной области на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), признаки повышения внутричерепного давления на рентгенограмме черепа, в 1/3 случаев — повышение уровня пролактина и кортизола. У одной части больных может быть нормальный уровень 17-КС, повышение уровня тестостерона и ДГЭА, отсутствие признаков вирилизации, двухфазный менструальный цикл с НЛФ; у другой — высокий уровень 17-КС, тестостерона и ДГЭА, выраженные явления вирилизации [5, 7, 21, 22]. В случае наступления беременности у женщин с гиперандрогенией любого генеза существенно увеличивается риск нарушения имплантации плодного яйца, расстройства кровообращения в матке, склерозирования сосудов миометрия и хориона, разрыва сосудов, образования ретрохориальных гематом, отслойки хориона, а также вирилизации плода женского пола. Кроме того, гестационный период является провоцирующим стрессорным фактором развития неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников. При гиперандрогениии любого генеза прерывание беременности наступает в большинстве случаев в I триместре по типу неразвивающейся беременности, анэмбрионии. У 40% пациенток формируется функциональная ИЦН, у 24% беременных в Ι триместре наблюдается предлежание ветвистого хориона. Внутриутробная гибель плода нередко происходит в критические сроки беременности — 12–13, 24–26, 28–32 недели гестации, что обусловлено возникновением плацентарной недостаточности, а также этапами развития эндокринной системы плода (начало гормональной активности гипофиза, надпочечников). После самопроизвольных выкидышей примерно у 1/3 женщин с гиперандрогенией усугубляются эндокринные нарушения (что не только ухудшает перинатальный прогноз последующих беременностей, но и является причиной вторичного бесплодия), а также нарушения менструальной функции вплоть до аменореи [19, 23, 24].
Диагностика эндокринных причин невынашивания беременности
1. Традиционным методом для определения особенностей менструального цикла и эндокринных изменений является измерение базальной температуры в течение двух-трех циклов. При нормальной функции желтого тела продолжительность лютеиновой фазы составляет 11–14 дней, независимо от длительности менструального цикла. На сегодняшний день измерение базальной температуры уже не является настолько актуальным методом, как раньше, и применяется чаще всего как вспомогательный метод диагностики.
2. Гормональное исследование (определение уровня стероидных гормонов на 5–7 день цикла: ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, 17-гидроксипрогестерон, ДГЭАС, ТТГ и прогестерона — на 21–23 день цикла). Следует отметить, что нормальное содержание прогестерона в сыворотке крови еще не является гарантией полноценности секреторной трансформации эндометрия. При подозрении на НЛФ показано гормональное исследование для исключения гиперандрогении. Заподозрить гиперандрогению заставляют особенности менструальной функции (нерегулярные менструации, длительный цикл, олигоменорея), клинические признаки вирилизации, а также течение и исход предшествующих беременностей (неразвивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода неясного генеза, редко наступающие беременности). Для выявления надпочечниковой гиперандрогении определяют уровни 17-КС в моче и ДГЭА в плазме крови, для выявления яичниковой гиперандрогении — уровень тестостерона. При подозрении на нарушение центральных механизмов регуляции проводится рентгенография черепа, ЭЭГ, исследуются поля зрения [19, 21]. Стертые формы гиперандрогении представляют наибольшую сложность в выявлении источника гиперпродукции андрогенов и в связи с этим требуют выполнения функциональных проб (с дексаметазоном, хорионическим гонадотропином (ХГ), адренокортикотропным гормоном (АКТГ)). При повышении уровня 17-КС у женщин с НБ необходимо провести дексаметазоновый тест для дифференциальной диагностики гиперандрогении яичникового или надпочечного генеза. Дексаметазон назначают по 0,5 мг четыре раза в день в течение 3 дней с 6-го дня менструального цикла с последующим постепенным снижением и подбором лечебной дозы. В ответ на введение дексаметазона уровни 17-КС, ДГЭА при адреногенитальном синдроме снижаются в среднем на 80–90%, при сочетанной и яичниковой формах — на 50–65%. Нередко у пациенток с НБ при слабых клинических формах гиперандрогении уровень андрогенов нормальный или находится на верхней границе нормы, что затрудняет постановку диагноза. В таких случаях в раннюю фолликулиновую фазу применяется тест стимуляции с использованием АКТГ пролонгированного действия (0,25 мл препарата Синактен депо вводится внутривенно, через час — контроль). Патогномоничным свидетельством гиперандрогении надпочечникового генеза является неадекватное повышение уровня 17-КС (в среднем на 100%), ДГЭА (на 190%) по сравнению со здоровыми женщинами. Для диагностики скрытой, неклассической формы надпочечниковой гиперандрогении проводят пробу с АКТГ, при помощи синактена — синтетического полипептида, обладающего свойствами эндогенного АКТГ (то есть стимулирует в надпочечниках начальные фазы синтеза стероидов из холестерина). Проверив в утреннем образце плазмы исходное значение 17-оксипрогестерона (17-ОП) и кортизола, вводят Синактен депо в плечо в дозе 1 мл (0,5 мг) и через 9 ч определяют уровни 17-ОП и кортизола. Путем подсчета индекса детерминации по формуле определяют надпочечниковый генез гиперандрогении. При подозрении на яичниковую или сочетанную форму гиперандрогении используют комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГ. Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 3 дней с 6-го дня менструального цикла, затем в следующие 3 дня одновременно с приемом дексаметазона вводят внутримышечно ХГ по 1500–3000 МЕ ежедневно. Содержание гормонов определяют на 5-й день (фон), 8-й день (после дексаметазона) и 11-й день (после ХГ) цикла. Повышение уровня андрогенов после введения ХГ свидетельствует о наличии яичниковой формы гиперандрогении. При наличии НЛФ и гиперпролактинемии проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для исключения аденомы гипофиза, при обнаружении которой требуется хирургическое лечение. При функциональной гиперпролактинемии назначают бромокриптин или Достинекс под динамическим контролем за уровнем пролактина, и при наступлении беременности эти препараты отменяются [16, 19, 25].
3. Ультразвуковое сканирование размеров желтого тела и толщины эндометрия с допплерометрическим исследованием яичниковых и маточных артерий для определения систолодиастолического отношения (СДО) в этих сосудах. У пациенток с овуляцией и полноценной лютеиновой фазой размеры желтого тела на 22–24 день цикла составляют 2,12 ± 0,13 см, а толщина эндометрия — 1,4 ± 0,06 см и имеются признаки его секреторной трансформации, СДО равно в среднем 25–30%. Следует отметить, что ультразвуковые параметры позволяют косвенно определить полноценность желтого тела и состояние пролиферативной фазы цикла, но не выявляют адекватность секреторной трансформации эндометрия [4, 8, 15].
4. Гистологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия, которое проводится в раннюю фазу пролиферациии (на 5–7 день цикла), когда в биоптате оказывается базальный слой эндометрия, а для определения адекватности секреторной трансформации эндометрия — во II фазу (24–26 день цикла, предпочтительно за 2–3 дня до предполагаемой менструации). Гистологическая картина функционального слоя эндометрия с лимфо-гистиоцитарной, лейкоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией стромы отвечает диагнозу хронического (персистирующего) эндометрита. Обнаружение структурных признаков запаздывания секреторной трансформации эндометрия на 24–26 день цикла отражает наличие гормональных нарушений, указывающих на ановуляцию (морфологическая перестройка эндометрия отстает на 4–6 дней). НЛФ, обусловленная нарушением рецепторного аппарата эндометрия, гистологически характеризуется адекватным развитием маточного эпителия и стромы, в то время как железистый аппарат недоразвит, а имеющиеся железы обеднены секретом, однако стоит отметить, что структурная полноценность эндометрия не всегда свидетельствует о его функциональной активности [14, 19]. Для оценки функционального состояния эндометрия определяют содержание эндометриальных белков α-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) и плацентарный α-микроглобулин (ПАМГ), которые являются компонентами эмбриона и участвуют во многих репродуктивных процессах — в трансформации мембраны сперматозоидов во время их движения в полость матки, в сбрасывании блестящей оболочки оплодотворенной яйцеклеткой, в обеспечении трофики свободной морулы и бластоцисты в эндометрий. АМГФ синтезируется железистым эпителием и является показателем секреторной трансформации эндометрия и активности маточных желез. Основная функция АМГФ — локальная защита антигенно чужеродного эмбриона от иммунной атаки материнского организма. ПАМГ является продуктом стромальных клеток и показателем децидуализации эндометрия, регулирует активность трофобласта.
Подготовка к беременности пациенток с эндокринным генезом потери беременности
Собственно коррекция НЛФ заключается в: а) стимуляции овуляции (кломифена цитрат по 50 мг/сут 5 дней с 5-го по 9-й день менструального цикла) и б) заместительной терапии препаратами прогестерона (Утрожестан (микронизированный прогестерон), Дюфастон (дидрогестерон)).
1. Пациентки с НЛФ: при хроническом аутоиммунном эндометрите — при М-эхо
А. М. Торчинов, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Умаханова, доктор медицинских наук, профессор
Г. Л. Доронин, кандидат медицинских наук
Г. Н. Джонбобоева, кандидат медицинских наук
М. Г. Рон
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва