Что значит расхождение костей во время беременности
Симфизит. Расхождение тазовых костей во время беременности
Статья обновлена: 2021-06-29
Что происходит?
После родов все эти изменения постепенно уходят – хрящи в суставах уплотняются, связки приобретают прежнюю эластичность и плотность, ширина суставной щели уменьшается.
I степень — расхождение на 5—9 мм;
II степень — на 10—20 мм;
Выбор метода родоразрешения зависит от величины расхождения лонного сочленения. При выраженном расхождении симфиза во время беременности и опасности травмы костного таза в родах проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения. При сужении таза и относительно крупном размере плода с объемной плотной головкой критическим расстоянием расхождения следует считать 10 мм.
Такая тяжелая форма как разрыв симфиза встречается редко и характеризуется нарушением целостности сустава. Разрыв лонного сочленения с повреждением связок нередко сочетается с повреждением в одном или в обоих крестцово-подвзошных сочленениях и происходит, как правило, в родах с оперативным родоразрешением (акушерские щипцы) или при сочетании суженного таза с бурной родовой деятельностью.
Почему это происходит?
Считается, что в развитии симфизиопатии важную роль играют два фактора: нарушение фосфорно-кальциевого обмена и недостаток витамина D. Проведено недостаточно исследований, направленных на выяснение роли предрасполагающих факторов, вызывающих развитие симфизиопатии. В литературе обсуждаются возможные факторы: генетическая предрасположенность, раннее менархе, применение оральных контрацептивов, многорожавшие, симфизит во время прошлых беременностей, предыдущая тазовая патология или травма (хирургическая или несчастный случай), чрезмерная подвижность и др.
Симптомы симфизита
Основной симптом симфизита – боль в области лобка и в области бедер. Боль может беспокоить при ходьбе, при подъеме с низкого стула, в покое, при надавливании. Боль дает о себе знать, когда женщина поднимает ногу, например, при ходьбе по лестнице, одевании, даже переворачивании в постеле. Характерный признак – боль в области лобка при попытке поднять прямую ногу из положения «лежа». Боль часто отдает в спину, пах, промежность, ногу. Возможны слышимые или осязаемые щелканье, треск или скрежет в области лона. Походка становится переваливающаяся или утиная с характерными короткими шагами.
Некоторые женщины замечают боли уже в первом триместре беременности, в то время как другие могут испытывать ее во время родов или даже через несколько дней после родов.
Диагноз уточняется рентгенологически и методом ультразвуковой диагностики. Во время беременности предпочтение отдается ультразвуковой диагностике, учитывая вредное влияние рентгеновских лучей на плод. Обычно на рентгенограмме таза обнаруживают расхождение лонного сочленения той или иной степени, но при этом отсутствуют патологические изменения в костях.
Что можно сделать во время беременности?
Так как этиология появления симфизиопатии окончательно не установлена, то лечение не всегда эффективно. Ясно одно, что данное заболевание связано с беременностью, а поэтому родоразрешение является лучшим методом терапии. Цель лечения сводится к уменьшению боли. Заболевание не опасно для матери и ребенка, она может продолжать нормальный образ жизни, но важно соблюдать некоторые предосторожности.
1. Планируя беременность и во время беременности делать упражнения для укрепления мышц таза.
2. Носить поддерживающий пояс (бандаж) во время беременности
3. Избегать нагрузок и поднятия тяжестей, ограничить подъем по лестнице.
3. Долго не стоять. Если возможно, делать работу сидя.
4. Не сидеть, положив ногу на ногу
5. Cтоя, распределять вес на обе ноги равномерно
6. Избегать сидеть на корточках, скручивающих движений тела
7. Принимать препараты кальция и продукты, содержащие кальций
8. Спать с плоской подушкой между ног.
С целью обезболивания используют парацетамол, для устранения послеродовой боли используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и опиаты. Будьте осторожны, принимая НПВС во время беременности. Также используют чрезкожную электронейростимуляцию, лед или наружное тепло, массаж. После родоразрешения женщинам с симфизитом рекомендуется проведение упражнений по специальной программе и, если не удается добиться успеха, то прибегают к консультации и помощи других специалистов (ортопедов и др.).
Если лонное сочленение повреждено очень сильно, может быть необходимость в оперативном вмешательстве, после которого трудоспособность восстанавливается после трех или четырех месяцев.
Чтобы снизить вероятность развития симфизита во время беременности нужно заниматься спортом, вести здоровый образ жизни и правильно питаться еще до наступления беременности.
КOММЕНТАРИИ 0
Симфизит при беременности
В результате чего появляется симфизит
При появлении первых симптомов симфизита необходимо обратиться к врачу, наблюдающему беременность. Это необходимо для того, чтобы исключить опасные для матери и ребёнка заболевания-инфекции мочевыводящих путей или воспаление органов малого таза.
Отягощающие факторы
Кроме выработки гормона, существует несколько факторов, провоцирующих растяжение связок лона:
нарушение кальциево-фосфорного обмена;
нехватка витамина Д;
повышение индекса массы тела
три и более беременности в анамнезе;
травмы костей таза, даже застарелые;
наследственные заболевания опорно-двигательного аппарата;
большой вес плода (предполагаемый вес ребёнка на момент родов 4 кг и более);
недостаточное количество двигательной активности матери.
Как распознать симфизит
Основными клиническими проявлениями симфизита во время беременности являются:
острые стреляющие боли в области малого таза;
ноющие боли в поясничной области, отдающие в брюшную полость и внутреннюю поверхность бедра;
возникновение острой боли при поднятии ноги, переноса веса с ноги на ногу, разведении ног;
возникновение боли при малейшей физической нагрузке, даже при ходьбе;
явно выраженный щелчок при выполнении резких движений в области лобка;
болевые ощущения в области лонного сочленения во время полового акта;
выраженная усталость и утомляемость.
Уровень боли при симфизите во время беременности может варьироваться от слабой, практически незаметной, до очень сильной. Болевые ощущения становятся значительно сильнее в следующие моменты:
при поднятии предметов;
во время физической активности, в которой активно участвуют бедра;
при сохранении статичного положения тела в течении длительного времени без смены позы.
Степени тяжести состояния
В современной медицине выражено три степени заболевания
Как снизить интенсивность боли
Врач, ведущий беременность, после подтверждения диагноза должен дать несколько советов и рекомендаций, которые помогут снизить уровень болевых ощущений.
использование специального бандажа;
приём препаратов, содержащих кальций и витамин Д;
наблюдение за еженедельными прибавками в весе и контроль веса в случае чрезмерного работа, так как лишний вес усиливает боль;
соблюдение режима сна и отдыха, в некоторых случая следует придерживаться полного физического покоя;
прикладывание тёплой грелки в область связок (здесь врач обязательно должен рассказать о важности соблюдения теплового режима);
лёгкий массаж в домашних условиях;
использование специальной ортопедической подушки для тазовой области;
плаванье в бассейне (при отсутствии противопоказаний со стороны врача).
В некоторых случаях допустим приём обезболивающих препаратов. Назначает их врач. Самостоятельный приём лекарственных веществ в беременность без консультации специалиста запрещён.
Лечение симфизита
Не существует специфического лечения симфизита во время беременности. Практически всегда этот недуг самостоятельно проходит спустя 30-45 дней после родов. Для облегчения состояния врач может назначить массаж, комплекс ЛФК, специальные ортопедические подушки, снижение уровня физической активности.
Чего следует избегать при симфизите
При таком состоянии следует избегать:
положения сидя нога на ногу, так как связки принимают диагональное положение и вытягиваются ещё сильнее;
шаговых прогулок, продолжительностью свыше 60 минут (медленным шагом);
хождения вверх по лестницам;
ходьбы широкими шагами.
По статистике, с симфизитом сталкивается 70% беременных женщин. Это состояние требует лёгкой коррекции, но не требует специфического лечения. Спустя 1-2 месяца после родов и восстановления гормонального фона симфизит проходит самостоятельно.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии
Возрастные ограничения 18+
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.
Диастаз прямых мышц живота и диастаз лона. Решаемые проблемы беременности. Интервью с д.м.н., профессором М.А. Чечневой
Диастаз (от греч. diastasis — разделение) прямых мышц живота и лонных костей — это частая проблема, возникающая у женщин в период беременности и родов. Во многом именно эти два заболевания ответственны за негативное отношение к беременности в западной культуре. К примеру, диастаз прямых мышц является распространённой причиной неэстетических изменений линии живота после родов. Можно ли предупредить эти проблемы и как это сделать, читателям DNA health расскажет руководитель отделения ультразвуковой диагностики Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, профессор кафедры лучевой диагностики МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского доктор медицинских наук Марина Александровна Чечнева.
— Беременность — удивительное и прекрасное время, но это ещё и период дополнительных нагрузок, который становится, несомненно, испытанием на прочность для женского организма.
Ранее существовавшая бытовая точка зрения, что беременность омолаживает и придаёт сил, ничем не подтверждается. Во время вынашивания ребёнка на организм матери ложатся значительные дополнительные нагрузки, которые часто ведут к проявлению проблем, невидимых до беременности.
Диастаз прямых мышц живота — это расхождение внутренних краёв мышц по белой линии живота (соединительнотканная структура) на расстояние более 27 мм. Диастаз лонных костей — одно из проявлений ассоциированной с беременностью тазовой опоясывающей боли. Эта патология поражает всё тазовое кольцо, крестцово- подвздошные сочленения и симфиз. И они, безусловно, имеют общие причины для появления.
Формированию подобных проблем способствует уменьшение прочности коллагена соединительной ткани. Одна из причин — врождённая предрасположенность, так называемая дисплазия соединительной ткани, когда ткани очень эластичные, растяжимые. Во время беременности в организме женщины увеличивается продукция гормона релаксина, который снижает синтез коллагена и усиливает его распад. Это предусмотрено природой для создания максимальной эластичности родовых путей. Однако попутно под действие релаксина попадают и другие структуры, например передняя брюшная стенка и лонное сочленение.
— Как влияет диастаз мышц и диастаз лонного сочленения на беременность и роды?
— Расхождение прямых мышц живота наблюдается примерно у 40 % беременных. Во время беременности оно не даёт серьёзных осложнений, угрожающих жизни матери или состоянию плода. Однако неполноценность работы прямых мышц живота заставляет перераспределять нагрузку на мышцы спины, что может привести к пояснично-тазовым болям и, соответственно, дискомфорту в спине. Во время родов мышцы живота участвуют в потугах, и нарушение их анатомии и функции может повлиять на родовой акт.
С диастазом лонного сочленения дела обстоят сложнее. Как уже говорилось, это только одно из проявлений нарушения структуры и функции лонного сочленения (симфизиопатия) во время беременности. Оно встречается примерно у 50 % беременных в разной степени выраженности: в 25 % случаев приводит к ограничению подвижности беременной, в 8 % — к тяжёлым нарушениям вплоть до инвалидизации.
При симфизиопатии страдают связки лонного сочленения и хрящи, соединяющие лонные кости. Всё это приводит к выраженной боли в лонном сочленении, тазовых костях, пояснице, а также к нарушению походки и невозможности без посторонней помощи встать или лечь. У женщин с синдромом тазовой опоясывающей боли отмечаются значительные уровни дискомфорта, снижения трудоспособности и депрессии с сопутствующими социальными и экономическими проблемами. Они включают нарушение сексуальной активности при беременности, синдром хронической боли, риск венозной тромбоэмболии из-за длительной неподвижности и даже обращение за ранней индукцией родов или операцией кесарева сечения, чтобы прекратить боли.
Во время родов у такой пациентки может произойти разрыв лонного сочленения, может потребоваться операция по его восстановлению.
— Как предупредить развитие диастаза мышц и лона в период беременности и родов? Какие факторы увеличивают вероятность его развития?
— Нет рецепта, который будет стопроцентным. В медицинской литературе существует прекрасный термин «модификация образа жизни». Какие бы заболевания мы ни исследовали, будь то симфизиопатия, сахарный диабет или преэклампсия, группу риска патологии всегда составляют женщины с избыточным весом. К беременности нужно готовиться, нужно быть в хорошей физической форме. Во время беременности нужно следить за прибавкой веса. Рекомендация «кушать за двоих» не просто ошибочна, а крайне вредна. Беременные должны сохранять разумную физическую активность. Слабые и дряблые мышцы живота в сочетании с крупными размерами плода, несомненно, увеличивают риск диастаза.
Факторами риска симфизиопатии в многочисленных исследованиях называют тяжёлый физический труд и предшествующие травмы костей таза. Такие факторы, как время, прошедшее от предыдущих беременностей, курение, использование гормональной контрацепции, перидуральная анестезия, этническая принадлежность матери, число предыдущих беременностей, плотность костной ткани, вес и гестационный возраст плода (переношенный плод), не связаны с повышенным риском развития симфизиопатии.
— Как диагностировать диастаз прямых мышц и диастаз лонного сочленения?
— В большинстве случаев диагноз диастаза прямых мышц живота можно поставить клиническим путём. Бывает, достаточно осмотра, пальпации и простых измерений.
В положении стоя можно увидеть расхождение мышц, когда у женщины не выражена подкожно-жировая клетчатка. При этом диастаз определяется в виде вертикального дефекта между прямыми мышцами.
При напряжении брюшного пресса в зоне диастаза наблюдается продольное выпячивание. Особенно хорошо такое выпячивание заметно, если пациентку в положении лежа попросить поднять голову и ноги. При необходимости можно измерить ширину дефекта просто с помощью линейки.
Самым точным методом диагностики может быть ультразвуковое исследование. При УЗИ хорошо видны внутренние края прямых мышц и может быть измерено расстояние между ними на разных уровнях.
Компьютерная томография применяется в диагностике диастаза крайне редко, в основном в научных исследованиях.
Для диагностики симфизиопатии и диастаза лонного сочленения не существует какого-то одного теста как «золотого стандарта».
Первое место, конечно, занимает опрос и осмотр пациентки. Обращаем внимание на походку беременной, на то, как она садится, ложится и как встает. Для симфизиопатии характерна «утиная походка», когда беременная переваливается с ноги на ногу. При пальпации в области лона отмечается болезненность и отёк. Используются так называемые болевые провокационные тесты, например мат-тест (подтягивание ногой к себе мнимого коврика, мата).
Для оценки качества жизни, уровня боли и нетрудоспособности используются анкеты-опросники: «Качество жизни, обусловленное здоровьем» (HRQL), «Индекс нетрудоспособности Освестри» (ODI), «Индекс оценки нетрудоспособности» (DRI), «Эдинбургская шкала послеродовой депрессии» (EPDS), «Индекс мобильности при беременности» (PMI) и «Оценка тазового кольца» (PGQ).
Из инструментальных методов наиболее широко используются УЗИ, реже компьютерная или магнитно-резонансная томография. УЗИ позволяет оценить состояние связок лонного сочленения и межлонного диска, степень выраженности изменений и риск естественных родов.
— Какое лечение необходимо при диастазе прямых мышц или лонного сочленения?
— Первична профилактика: при планировании и во время беременности необходимо укреплять все группы мышц тазового пояса, а также тазовой диафрагмы.
Чаще диастаз прямых мышц исчезает самостоятельно в течение первых месяцев после родов. Специальные физические упражнения для коррекции работы мышц, для придания им тонуса и восстановления их основных функций должны выполняться под руководством грамотного инструктора. Есть виды физических упражнений, которые могут, наоборот, ухудшить ситуацию при диастазе прямых мышц живота. В некоторых случаях, когда нет эффекта от лечебной физкультуры, приходится прибегать к хирургической коррекции дефекта. В настоящее время практикуется и эндоскопическая, и открытая хирургия. Выбор метода зависит от величины и локализации дефекта.
При симфизиопатии лечебная гимнастика снижает поясничную и тазовую боль. Положительный эффект при симфизиопатии имеет акупунктура и ношение тазового бандажа.
Начальное лечение при расхождении лонного сочленения должно быть консервативным даже при наличии тяжёлых симптомов. Лечение включает постельный режим и использование тазового бандажа или стягивающего таз корсета. Раннее назначение физиотерапии с дозированной лечебной гимнастикой позволит избежать осложнений, связанных с длительной иммобилизацией. Ходьбу следует осуществлять с помощью вспомогательных устройств типа ходунков.
В большинстве случаев (до 93 %) симптомы дисфункции тазового кольца, в том числе лонного сочленения, прогрессивно стихают и полностью исчезают через шесть месяцев после родов. В остальных случаях он сохраняется, приобретая хронический характер. Однако если диастаз превышает 40 мм, то может потребоваться хирургическое лечение. Большинство исследований рекомендует хирургическое вмешательство только после отказа от консервативного лечения, неадекватного увеличения диастаза или его рецидива. Описано несколько операций, включая наружную фиксацию и открытую репозицию лонных костей с внутренней фиксацией.
Лучший совет по профилактике, диагностике и лечению: задайте грамотному доктору все вопросы, которые вас беспокоят. Только совместные усилия доктора и пациентки могут преодолеть все проблемы и найти оптимальные пути решения.
Ультразвуковая диагностика симфизиопатий и расхождения костей лонного сочленения
Начало изучения симфизиопатий, согласно историческим данным, относится еще к 16 веку. Так, в 1543 году Везалий (Vesalius) предположил неподвижность соединения костей лонного сочленения и невозможность их расхождения во время родов, а его ученик, Арантиус (Arantius), считал неправильное строение костей таза основной причиной осложненных родов. Спустя 100 с лишним лет, в 1701 году Девентером (Deventer) и его учениками было положено начало акушерскому учению о тазе. Существующие диагностические критерии симфизиопатии беременных и разрыва лонного сочленения в родах были разработаны на основе рентгенологических методик еще в середине прошлого века.
Лонное сочленение или лобковый симфиз – неподвижный сустав, однако во втором триместре беременности и в родах иногда происходит расхождение костей лонного сочленения, что приводит к развитию симфизита. Болевой синдром у пациенток с симфизиопатией наиболее часто возникает у женщин в III триместре беременности (72,5% встречаемость), в родах (20%) и в раннем послеродовом периоде (7,5%). Боли могут быть как умеренной степени выраженности, так и выраженные, изменяющие характер походки, вплоть до затруднения самостоятельного передвижения (при ширине хряща 9-10мм).
До недавнего времени единственно возможным методом измерения истинной коньюгаты (ширина хряща) лонного сочленения считался рентгенологический метод. С развитием ультразвуковых методик стало возможным диагностировать расхождение костей лонного сочленения не прибегая к воздействию рентгеновского излучения. Ультразвуковое исследование малого таза (пельвиометрия) выполняется в В-режиме, производят ультразвуковое измерение ширины хрящевой части лонного сочленения при поперечном абдоминальном сканировании, располагая ультразвуковой датчик непосредственно над лоном, оценивают толщину верхней и пе-редней связок, а также контуров лонных костей, структуру связок и межлонного диска. Дифференциация костной и хрящевой части лонных костей при ультразвуковом сканировании трудности не представляет, что обеспечивает возможность точного измерения ширины хряща. Обнаруживаемая при ультразвуковом исследовании неоднородность структуры межлонного диска и снижение его эхогенности прямо ассоциированы с более ранним началом и более тяжелым течением симфизиопатии, а также риском разрыва лонного сочленения в родах. По данным И.А. Озерской, М.И. Агеевой ошибка ультразвукового измерения хрящевой части лонного сочленения у женщин при сравнении с рентгенологическим методом не превышает 1-2мм у 28,6% пациенток, а у 71,4% пациенток по двум методам полностью совпадает. Средняя ошибка в данном исследовании составила всего 0,4+0,6мм, что доказывает высокую точность ультразвуковой пельвиометрии. Авторы в проведенном исследовании указывают нормальную ширину хряща лонного сочленения от 4 до 6мм (по данным ретгенологического метода предельная ширина хряща составляет 7-8мм), а также обосновывают целесообразность использования ультразвукового метода для диагностики симфизиопатий, расхождения костей лонного сочленения и разрывах симфиза вместо традиционной рентгенографии. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом в диагностике состояния лонного сочленения у женщин, и может применяться как скрининговый в любые сроки беременности.
Список использованной литературы:
Буммъ Э. Руководство к изучению акушерства в двадцати восьми лекциях. Под редакцией проф. П.Т. Садовского. 2-е издание. Петербург – Киев: Сотрудникъ. 1913.756с.
Озерская И.А., Агеева М.И. Хроническая тазовая боль у женщин репродуктивного возраста. М., Видар, 2009. С. 270-273.
Озерская И.А. Эхография в диагностике причин хронических болей у женщин репродуктивного возраста: Дисс. докт. мед. наук. М.: Изд. РМАПО. 2005. 358 с.
Линденбратен Л.Д. Методика чтения рентгеновских снимков. Л.: Медгиз. 1960. С. 305-307.
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т 2. М.: Медицина, 1973. 468с.
Черкасова Н.Ю. Прогнозирование риска материнского травматизма у беременных с патологией лонного симфиза.
Что значит расхождение костей во время беременности
Беременность – это период времени, в течение которого происходят анатомические и физиологические изменения. Организм беременной женщины обеспечивает не только питание и развитие плода, но и сам адаптируется к новому состоянию организма и изменениям гормональной системы. Неудивительно, что эти изменения влияют на опорно-двигательный аппарат, что может привести к развитию различных проблем, таких как генерализованные артралгии, боли в спине, расхождение тазовых костей, преходящий остеопороз и тендинит.
Во время беременности, в среднем, общая прибавка веса у женщины составляет от 11 до 15 кг, также происходят множественные гормональные и биохимические изменения, которые приводят к деформации осевого скелета и таза.
Увеличение веса и гормональные изменения беременности способствуют следующим изменениям опорно-двигательного аппарата:
Многие из этих изменений, по-видимому, опосредованны гормоном релаксином, который вырабатывается желтым телом яичников и плацентой. Концентрация этого гормона достигает максимума в первом триместре, когда релаксин участвует в имплантации и росте плаценты. В более поздние сроки беременности релаксин способствует расслаблению миометрия, утолщению лонного сочленения и размягчению шейки матки. Слабость в суставах конечностей, по-видимому, вызвана еще и другими факторами. Это проиллюстрировано в исследовании слабости суставов во время беременности, где 19 из 35 женщин (54%) продемонстрировали более чем 10% увеличение слабости запястья от первого до третьего триместра, но увеличение не коррелировало с уровнем релаксина. Кроме того, субъективная боль в суставах была связана с повышением уровня эстрадиола и прогестерона, а не с повышением концентрации релаксина.
БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ
Боли в пояснице определяются как скелетно-мышечные боли на границе грудного и поясничного отделов позвоночника. Это распространенная проблема среди беременных женщин. К факторам риска относят боль в спине при предшествующей беременности, многоплодие и высокий индекс массы тела.
Диагностика:
Боли в области поясницы являются распространенной жалобой и часто усиливаются по мере прогрессирования беременности. Как правило, разрешаются эти боли после родов, поэтому бывает сложно отличить боль, связанную с беременностью, от других патологий во время текущей беременности. Данной группе пациенток обычно требуется дополнительная консультация ортопеда или невролога при наличии следующих симптомов:
Осмотр начинают с пальпации нижней части позвоночника, спинальных мышц, седалищных бугров и по ходу седалищного нерва для оценки чувствительности, мышечных спазмов и интенсивности боли.
Боль в пояснице обычно локализуется выше крестца, усугубляется при сгибании туловища вперед и приводит к уменьшению диапазона движений в поясничном отделе позвоночника. Крестцово-подвздошная боль усугубляется при вращении бедра. При положении пациента на спине давление на гребни подвздошных костей может вызвать боль, связанную с дисфункцией крестцово-подвздошного сустава.
Для сравнения, боль при межпозвоночной грыже часто усиливается при сгибании спины, например, при касании пальцев ног из положения стоя. Но при острой грыже человек редко может стоять прямо, так как грыжа выступает сзади и сжимается при разгибании.
При физикальном обследовании также следует оценить наличие значительной мышечной слабости, сенсорных нарушений или глубоких сухожильных рефлекторных изменений, свидетельствующих о радикулите.
Диагностические исследования
В большинстве случаев окончательная причина боли в спине не ясна. Лабораторные тесты не информативны. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно выполняется, если предполагается инвазивное вмешательство, такое как эпидуральная анестезия или хирургическое вмешательство, а также в сложных случаях. Показания к проведению МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника у беременных с болями в пояснице такие же, как и у небеременных женщин.
Лечение:
Американская коллегия акушеров и гинекологов предлагает следующие вмешательства для облегчения боли в спине во время беременности:
Кроме того, если необходимо стоять или сидеть в течение длительного периода, рекомендуется снимать нагрузку на поясницу, делая перерывы и ставя одну ногу на низкий стул.
Имеются данные, свидетельствующие о том, что физические упражнения полезны для уменьшения боли в пояснице, связанной с беременностью. Мета-анализ 34 исследований, в которых приняли участие более 5100 беременных женщин с болями в спине и тазу, показал, что физические упражнения могут уменьшить связанные с беременностью боли в пояснице и улучшить функционирование. В другом мета-анализе 11 исследований (n = 2347 женщин) сообщалось, что физические упражнения снижают риск возникновения боли в пояснице, но не тазовой боли, и уменьшают вероятность нетрудоспособности из-за люмбалгии. Наконец, мета-анализ четырех исследований (n = 566 женщин) показал, что упражнения, ношение пояса и аккупунктура могут быть полезны. Целью упражнений является укрепление мышц туловища для стабилизации позвоночника. Упражнения на сгибание спины укрепляют мышцы живота, а также уменьшают поясничный лордоз, в то время как упражнения на разгибание укрепляют параспинальные мышцы. Ходьба, как правило, назначается для облегчения напряжения подколенного сухожилия и уменьшения хронических симптомов при наличии межпозвоночных грыж.
Для женщин, которым требуется оперативное вмешательство по поводу межпозвоночных грыж во время беременности, рекомендуется проводить эпидуральную или спинномозговую анестезию.
Сколиоз не прогрессирует во время беременности и не влияет на исход беременности.
БОЛЬ В ОБЛАСТИ ТАЗА
Связанные с беременностью болезненные ощущения в костях и суставах таза включают боль в лобковом симфизе и/или расхождение, одностороннюю или двустороннюю боль в крестцово-подвздошных суставах и синдром тазового пояса (боль во всех трех тазовых суставах). Такие пациенты, по-видимому, имеют более высокие риски инвалидизации по сравнению с женщинами с болью в пояснице. В проспективном датском исследовании у 293 беременных женщин (20%) были обнаружены боли в тазовых суставах, которые можно разделить на четыре типа: синдром тазового пояса (6,0%), симфизиолиз (2,3%), односторонний крестцово-подвздошный синдром (5,5%) и двусторонний крестцово-подвздошный синдром (6,3%).
Повышенная подвижность и/или асимметрия тазовых суставов делают область таза уязвимой к боли во время беременности и / или после родов. Как уже отмечалось, лобковый симфиз расширяется на 10-12 неделе беременности в ответ на высокие концентрации релаксина. Это расширение позволяет увеличить подвижность лобкового симфиза, что может быть болезненным.
Боль в лобковом симфизе и / или расхождение обычно характеризуются надлобковой болью, болезненностью, отеком и отеком с болью, иррадиирущей в ноги, бедра или спину. Боль часто усиливается стоя, особенно при ходьбе и подъеме по лестнице. Поворот в постели, подъем со стула также может вызвать боль. У некоторых женщин боль может усугубляться повышенным давлением в животе, например, при кашле или чихании. Некоторые женщины сообщают, что просыпаются ночью из-за боли.
Боль в задних тазовых суставах оценивается с помощью теста. В положении пациента на спине и в согнутом на 90 градусов положении бедра, врач оказывает давление на колено от бедра, одновременно стабилизируя таз рукой. Тест считается положительным при появлении боли в противоположной ягодице. Этот тест бывает отрицательным у пациентов с грыжами межпозвоночных дисков. Кроме того, возможна болезненность при пальпации крестцово-подвздошных суставов, в частности длинной дорсальной связки (ямочки Венеры). В тесте Патрика (Фабера) бедро сгибается и поворачивается наружу, а пораженная нога вытягивается так, что лодыжка оказывается на противоположном колене. Существует нормальный диапазон движения в области бедер и позвоночника.
У небеременной женщины нормальное расстояние в симфизе составляет 4-5 мм; при беременности расхождение костей возможно по меньшей мере еще на 2-3 мм. Диагноз диастаза основан на персистенции симптомов и расхождении более чем на 10-13 мм; однако рентгенологическая визуализация не всегда требуется, поскольку диагноз может быть поставлен клинически на основе симптомов и ответа на терапию. Визуализация помогает подтвердить диагноз и определить курс лечения. Следует отметить, что величина симфизарного расхождения не обязательно коррелирует с тяжестью симптомов или степенью инвалидизации.
Лечение включает обезболивающую терапию, физиотерапию, упражнения, применение поддерживающего пояса. Дополнительные варианты лечения включают иглоукалывание, рефлексотерапию, мануальная терапия.
При выборе фармакологического лечения ацетаминофен (парацетамол) может применяться как беременными, так и в послеродовом периоде. Нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться между 12 и 30 неделями беременности и в послеродовом периоде.
Для женщин с расхождением лобкового симфиза стандартное лечение является консервативным и состоит в выборе положения лежа на боку, тазовой поддержки с помощью бандажа или пояса, поддержки с помощью ходунков или костылей и подбора протокола упражнений. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) полезны для контроля боли после родов.
Прогноз:
Таз обычно приходит в норму к 4-12 неделям после родов. Боль у большинства женщин проходит примерно через месяц, и примерно 80% женщин полностью выздоравливают в течение шести месяцев после родов. Однако восстановление после расхождения тазового симфиза или синдрома тазового пояса может быть длительным (более двух лет). По крайней мере, в одном исследовании сообщалось, что от 2 до 3 процентов женщин имеют хроническую боль в тазовом поясе через год после родов. Тяжелый диастаз (>25 мм) может потребовать хирургического вмешательства. Симптомы могут повторяться при последующих беременностях. Кесарево сечение, по-видимому, не минимизирует боль в тазовом поясе и связано с более высокими показателями стойкой боли после родов.
БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Изменения грудной клетки, которые происходят во время беременности, включают увеличение подреберного угла, передне-заднего и поперечного диаметров грудной стенки, а также окружности грудной клетки. Эти изменения компенсируют подъем диафрагмы во время беременности и сохраняют общую емкость легких, а также не связаны с болевыми ощущениями. Беременные женщины, особенно те, у кого короткий торс или очень большая матка, могут жаловаться на дискомфорт (болезненность) в области нижних ребер, часто справа. Предполагается, что это происходит из-за давления со стороны матки и может быть облегчено ношением свободной одежды и изменением положения.
Очень редко, но переломы ребер могут возникать при связанном с беременностью остеопорозе. Как и в других клинических ситуациях, дискомфорт в грудной клетке, связанный с работой сердца, требует отдельного рассмотрения и исключения заболеваний ССС.
БОЛЬ В БЕДРЕ
Боль в тазобедренном суставе может представлять собой нормальную реакцию на повышенную нагрузку на опорно-двигательный аппарат во время беременности, быть результатом временной патологии, такой как преходящий остеопороз, или отражать серьезную патологию, такую как остеонекроз или перелом. Кроме того, уже существующие причины боли в бедре, например, бурсит, могут ухудшиться во время беременности. Наиболее часто беременные предъявляют жалобу на неспецифическую боль в бедре. Диагностика включает в себя физикальное обследование и рентгеновское исследование.
Транзиторный остеопороз тазобедренного сустава является редкой находкой и обычно сопровождается болью и ограничением движения. Диагноз может быть поставлен с помощью простых рентгенограмм, которые показывают генерализованную остеопению, или с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая показывает диффузный отек костного мозга с повышенной интенсивностью сигнала на изображениях. МРТ необходимо для дифференцировки преходящего остеопороза и остеонекроза.
Лечение, как правило, консервативное и включает использование костылей для предотвращения перелома бедра. Имеются также сообщения о случаях лечения пациенток бисфосфонатами, однако безопасность бисфосфонатов у женщин во время беременности мало изучена.
Остеонекроз головки бедренной кости во время беременности встречается редко. Этиология неясна. У пациентов обычно присутствует боль в тазобедренном суставе, иррадиирующая в пах или боковую часть бедра, особенно при переносе веса, но не обязательно связанная с активностью. Ограничение движения является поздним осложнением.
Диагноз ставится с помощью обычной рентгенограммы, которая может оставаться нормальной в течение нескольких месяцев после появления симптомов остеонекроза; позже на снимках выявляются умеренные изменения плотности, за которыми следуют склероз и образование кист по мере прогрессирования заболевания. На более поздних стадиях выявляют потерю сферичности или коллапс головки бедренной кости. В конечном итоге видны сужение суставного пространства и дегенеративные изменения в вертлужной впадине. МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации для постановки этого диагноза.
Остеонекроз может быть прогрессирующим заболеванием, приводящим к коллапсу суставной поверхности и дегенеративному заболеванию суставов. Варианты лечения включают остеотомию, декомпрессию ядра и трансплантацию.
Также остеомаляция у беременных может сопровождаться стойкими и неспецифическими болями в опорно-двигательном аппарате и неспособностью ходить.
БОЛЬ В НОГАХ И СТУПНЯХ
Кокрейновский обзор показал положительный эффект лечения судорог с применением добавления магния, в качестве препарата использовали лактат или цитрат магния 5 ммоль утром и 10 ммоль вечером. Упражнения на растяжку могут быть эффективной профилактической мерой. Как только начинается мышечная судорога, ходьба или махи ног с последующим поднятием ноги могут облегчить симптомы.
Другие нефармакологические средства включают:
Потенциальные причины боли в ногах включают увеличение веса, периферическую слабость связок, а также изменения осанки и точек давления на ноги. Эти изменения могут привести к перенапряжению. Периферический отек также способствует дискомфорту стопы при беременности. Лечение болей в ногах носит поддерживающий характер: удобная ортопедическая обувь, отдых, массаж, упражнения на растяжку, ванночки для ног.
АРТРИТ
Связанные с беременностью изменения в циркулирующих гормонах могут способствовать изменениям в иммунной системе, которые могут влиять на активность аутоиммунных заболеваний, связанных с артритом. Пациенты с ревматоидным артритом особенно подвержены риску обострения в послеродовом периоде.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ
Лечение скелетно-мышечной боли во время беременности часто является мультимодальным и может включать фармакотерапию, физиотерапию, дополнительные методы лечения, такие как иглоукалывание и точечный массаж, а также физические упражнения. Если необходимы обезболивающие средства во время беременности, то предпочтение отдается ацетаминофену. Нестероидные противовоспалительные препараты можно применять на сроках от 12 до 30 недель беременности. Опиоиды следует избегать во время беременности.
РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ
Если необходимы обезболивающие средства во время беременности, то предпочтение отдается ацетаминофену. Нестероидные противовоспалительные препараты можно применять на сроках от 12 до 30 недель беременности. Опиоиды следует избегать во время беременности.