Что значит приросло детское место
Плотное прикрепление или приращение плаценты
В течение 30 минут после рождения ребенка должен родится послед. Если этого не происходит, врачи могут заподозрить плотное прикрепление или приращение плаценты.
Более опасным считается приращение плаценты, которое встречается крайне редко: 1 случай на 24000 родов, и наблюдается почти исключительно у повторнородящих.
Причины
Что происходит?
В процессе образования плаценты ворсины хориона «внедряются» в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Возникает плотное прикрепление или приращение плаценты, различающиеся глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки.
Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах, при операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде (III период родов) плацента самопроизвольно не отделяется.
Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором — при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение, которое может быть весьма обильным.
Диагностика
Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение).
Ручное отделение плаценты
Показания к операции:
Операция проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.
После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.
В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.
Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты.
Что значит приросло детское место
О приращении плаценты, полном истинном и ложном: что для них характерно, каковы причины аномалии?
О приращении плаценты, полном истинном и ложном: что для них характерно, каковы причины аномалии?
Приращение плаценты – осложнение, возникающее в процессе вынашивания ребенка, обычно диагностируется вскоре после родов. О патологии говорят, когда послед не отходит от стенки матки. Чаще плацента врастает неглубоко и отделяется с помощью ручных манипуляций врача, однако иногда требуется проведение травмоопасной операции.
Почему плацента прирастает? Как диагностируется и лечится врастание плаценты? Каков прогноз?
Причины аномалии
Стенка матки состоит из 3-х оболочек: серозной, мышечной и слизистой. При беременности последняя трансформируется. На ее поверхности разрастается децидуальный слой, который служит для защиты и питания плода. В норме ворсины хориона закрепляются в его губчатом слое, не врастая глубже. Из-за его дефектов или истончения ткани плаценты могут проникать во внутренние оболочки матки и даже прорастать сквозь ее стенки, тогда возникает приращение плаценты. Часто происходит врастание плаценты в рубец на матке.
В последние десятилетия количество случаев аномалии увеличилось в несколько раз, что связано с повышением частоты операций кесарева сечения. После него и других операций (выскабливания, аборта) вследствие нарушения целостности ткани органа и ее последующего заживления на матке появляется рубец, в который врастает плацента. Рубец может появиться из-за разрыва матки при родах.
К приращению могут приводить патологии, вызывающие дегенеративные процессы в плаценте, – нефрит в хронической форме, гестоз, перенашивание беременности. Аномалия может возникать из-за наличия опухолей в матке, пороков ее развития, эндометрита (воспаления эндометрия). Отягощающие факторы:
Классификация патологии
Если ворсины хориона не проникают за пределы базального слоя децидуальной оболочки, говорят о ложном приращении (плотном прикреплении) плаценты. Истинное приращение плаценты характеризуется ее врастанием в мышечный слой матки вплоть до серозного, что может приводить к перфорации и разрыву органа. Эта тяжелая патология диагностируется редко – в 1 случае из 10 тысяч родов. При полном истинном приращении происходит врастание тканей плаценты в стенку матки по всей поверхности, при относительном – некоторых ее участков.
Симптомы приращения плаценты
При беременности патология обычно никак себя не проявляет. При частичном вращении могут возникать кровотечения, способные приводить к опасной кровопотере. При истинном приращении кровотечение отсутствует, бывает слабой родовая деятельность. При врастании плаценты в другие органы характерны боли в области малого таза, сложности с дефекацией. В кале или моче появляется кровь.
Методы диагностики
О врастании говорят при отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут после родов. Выявить аномалию прикрепления плаценты можно еще при беременности, подвергнув тщательному обследованию женщин, находящихся в группе риска. Ее признаки можно обнаружить в ходе трансвагинального ультразвукового исследования. О патологии могут свидетельствовать:
Более информативным способом выявления вросшего детского места является цветовое допплеровское картирование. Метод позволяет определить расположение аномальных сосудистых зон. На вросшую плаценту указывают отсутствие децидуальной оболочки и прорастание ворсин хориона в мышечный слой матки.
В диагностировании патологии используют исследование анатомических особенностей таза (МРТ-пельвиометрию). Оно помогает выявить неровности стенки матки, изменения структуры ее мышечного слоя и тканей плаценты.
Лечебные мероприятия
Плотное прикрепление плаценты и ее истинное приращение – основания для проведения операции. В первом случае используется ручное отделение и выделение последа. Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом. Он нужен для обезболивания и избежания спазмирования маточного зева, которое может помешать врачу проводить манипуляции. Специалист вручную отделяет сначала край, затем всю плаценту, массажируя матку для того, чтобы спровоцировать ее сокращения. Удаляются остатки ткани и кровяные сгустки.
При глубоком вращении ручным способом отделить плаценту не удается, развивается массовое кровотечение. Тело матки подлежит удалению, поскольку только так можно остановить кровопотерю и спасти жизнь пациентке. Если патология была диагностирована еще при беременности, назначают кесарево сечение. Тело матки также подлежит ампутации.
Профилактика и прогноз
При аномальном прикреплении детского места повышается вероятность перенашивания беременности, что отрицательно сказывается на здоровье малыша и увеличивает риск родовых травм. Прогноз зависит от вида патологии. При плотном прикреплении он положительный. Вероятность того, что аномалия будет диагностирована при следующей беременности, высока. Часто она развивается в более тяжелой форме. При истинном приращении сохранить матку и способность к деторождению не удастся. Зачастую из-за нарушения кровоснабжения яичников на фоне отсутствия органа после операции наступает искусственный климакс.
Поскольку основной причиной появления патологий прикрепления плаценты являются дефекты и рубцы после кесарева сечения и других операций, их необходимость должна быть обусловлена медицинскими показаниями. Важным пунктом профилактики патологии является планирование беременности, поскольку многочисленные аборты и роды также способны спровоцировать приращение плаценты. Необходимы отказ от вредных привычек и нормализация веса. Инфекционные заболевания должны быть выявлены и полностью пролечены до зачатия ребенка.
Врастание плаценты
Врастание плаценты — редкая патология, связанная с избыточным имплантацией детского места в стенки матки. Как правило, женщина не ощущает никакого дискомфорта. Чем же опасно нарушение? Как его определить и какие прогнозы для родов. Расскажем далее.
Что это
Врастание плаценты по мкб 10 — патология с прорастанием сосудов в мышечные слои матки. Как правило, выявляют процесс уже на II триместре беременности. Ворсинки хориона могут проникать в эндометрий, а иногда и в другие органы.
Изменения чаще всего наблюдается при:
Врастание плаценты в рубец сопровождается растяжением ткани шрама.
Причины
Формированию патологии способствует изменение внутренней слизистой оболочки маточной полости. Развивается по следующим причинам:
Особое влияние оказывает нарушение ферментального равновесия между ворсинками хориона и слизистой матки. Нарушению способствует низкое расположение плаценты.
Глубина и площадь патологии является критерием для определения ее видов. Чаще всего отличить их можно только при операционном ручном отделении.
Специалисты определяют полное врастание плаценты или частичное. При полном наблюдается крепление по всему ложу. При таком исходе роды происходят без обильного кровотечения.
Для частичного характерна имплантация небольшой части к ограниченному участку. Чаще всего встречается патология с небольшим прорастанием, но спонтанным и обильным кровотечением.
Также врастание бывает ложным, при которой проникновение происходит неглубоко. Это позволяет ручным способом отделить детское место. При этом существует большая вероятность сохранности матки.
Истинное врастание плаценты развивается на фоне атрофии губчатого слоя стенок полости. Очень редко, когда послед затрагивает другие органы. Именно в таком случае чтобы сохранить жизнь роженице, назначают удаление матки.
Глубокое врастание плаценты чаще всего наблюдается женщин с повторной беременностью.
Симптомы
Как правило, аномальный процесс для женщины происходит бессимптомно. Только в III триместре у беременной могут начаться обильные маточные кровотечения при отделении последа.
Во время удаления плаценты, оставшийся конец пуповины не удлиняется. Он вытягивается после настуживания роженицы и укорачивается при надавливании на живот. Это свидетельствует об патологичной имплантации и требует другого подхода.
Когда ворсины проникают в брюшину или другие органы, возникают тазовые боли различной силы, проблемы с дефекацией. В моче и кале обнаруживаются частички крови. Эти неприятные симптомы должны насторожить беременную, побудить обратиться к врачу.
Диагностика
Чтобы диагностировать нарушение, в первую очередь пристально проверяют беременных с группы риска. В качестве обследование используют УЗИ диагностику. Используют влагалищное или абдоминальное ультразвуковое обследование.
Просматривая врастание плаценты на УЗИ, врач оценивает ее прикрепление и положение. При цветовом допплеровском картировании устанавливают нахождение аномальных сосудистых зон и глубину проникновения.
Женщин с группы риска рекомендуют обследовать, начиная с 20-24 недели, чтобы как можно раньше выявить патологию. В качестве дополнительной диагностики назначают МРТ, или допплеровское исследование кровотока. Это абсолютно безопасно для жизни и здоровья матери и малыша.
Если в течение 30 минут после родов не произошло выделение последа, сложившаяся ситуация говорит о врастании.
Опасности
Если наступили преждевременные роды, то приращение плаценты у ребенка провоцирует развитие патологий. Увеличивается риск нарушения дыхания, недоразвитием сетчатки, невозможностью самостоятельно питаться. У беременной возникает:
Лечение
Самым лучшим методом будет правильная подготовка к родовому процессу. Это дает возможность уменьшить послеродовые последствия для матери и родить здорового малыша.
Если нарушение выявили заранее – естественные роды противопоказаны. Операция назначается на 37-39 неделю.
Роженицу заблаговременно госпитализируют и проводят дополнительное обследование. Определяют хирургическую тактику, готовят вещества для переливания крови.
Если это возможно, акушеры вручную отделяют детское место. Показанием для данной процедуры является отсутствие отделения последа и появление кровотечения объемом от 250 мл. Выполняется операция под общим наркозом.
Одновременно женщине ставят капельницу для введения глюкозы, кристаллоидных растворов, которые сокращают стенки матки. В завершение, внутривенно вводят окситоцин, на низ живота кладут лед.
Для контроля состояния матки, периодически пальпируют брюшную стенку. Чтобы избежать послеродовой инфекции назначают антибиотики.
При кесаревом сечении делают перевязку сосудов пуповины. Так уменьшаются шанс потери крови. Если ручной метод не позволяет убрать послед, принимается решение по удалению вместе с маткой.
При заднем, донном или центральном предлежании плаценты врач может сохранить орган. Это возможно при условии отсутствия острого кровотечения.
Практикуют и органосохраняющие методики. Так, на хирургическом столе делают перевязку артерий, баллоную тампонаду, эмболизацию (закупорку) маточных артерий.
Для лечения приписывают:
Если женщина не возражает, на 34 недели ей делают гистероэтомию (хирургическое вмешательство по удалению матки).
Прогноз
Если своевременно выявить врастание, можно ожидать благоприятный прогноз. Правильные действия врачей позволяют родить здорового ребенка и сберечь жизнь матери.
Первичной профилактикой является:
А проведение кесарева сечения показано только при акушерских либо экстрагенитальных показаниях.
Приращение плаценты
Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.
МКБ-10
Общие сведения
Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.
Причины
Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:
Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.
Патогенез
Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.
Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.
Классификация
Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:
Симптомы приращения плаценты
Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.
Осложнения
При нарушении бластогенеза приращение плаценты может сочетаться с пороками развития плода, хотя и не служит их непосредственной причиной. В дородовом периоде у женщин с нарушением плацентации чаще возникает фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода с задержкой его развития, преждевременное старение плаценты. В родах приращение плацентарной ткани осложняется маточным кровотечением, которое без оказания экстренной помощи способно привести к значительной кровопотере, возникновению геморрагического шока, смерти женщины. В редких случаях у родильниц развивается воздушная эмболия, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром.
Диагностика
Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:
В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.
При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.
Лечение приращения плаценты
Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:
При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.
Прогноз и профилактика
Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.