Что значит положение плода продольное предлежание головное

Роды в головном предлежании

Протекание родов во многом зависит от расположения ребенка в теле матери. При головном предлежании головка находится внизу, около входа в родовые пути. Это наиболее часто встречающееся положение, оно составляет 95-97% случаев.

В зависимости от того, прижата головка к груди малыша или выгибается назад, различают 4 вида головного предлежания:

Для 95% случаев характерно затылочное предлежание, когда ребенок идет по родовым путям вслед за малым родничком. Головка малыша прижата к груди, и сначала на свет появляется затылок. Это самое благоприятное расположение, практически не дающее осложнений.

Достаточно редко головка входит в родовые пути, когда имеет тот или иной угол отгиба от груди. Причинами такой ситуации бывают:

Выделяют три степени разгибания головки:

Тактика ведения родов в головном предлежании

Наиболее физиологичным является затылочное предлежание. Малыш быстрее проходит через родовые пути, так как головка прижата к груди и входит в малый таз в своем минимальном размере. Личиком плод обращен к крестцу матери, а затылком — к лонному сочленению. При прорезывании головки происходит её разгибание и разворот к бедру матери. При этом плечики также меняют свое положение. Роды проходят легко, без осложнений.

Когда ребенок движется вперёд большим родничком, к крестцу повернут затылок, что удлиняет период изгнания плода. Акушеры используют выжидательную тактику. Если наблюдается вторичная слабость родовой деятельности, производится её стимуляция. При первых признаках асфиксии ребенка накладываются щипцы.

Естественные роды при лобном предлежании несут большой риск для мамы и малыша, вплоть до гибели ребенка. Если не удалась попытка акушерского переворота до вставления головки, то роженицу направляют на кесарево сечение.

Положение ребенка в матке определяется при ведении беременности после 28 недели. Последующие УЗИ, как правило, только подтверждают и уточняют его. Роды в головном предлежании редко вызывают беспокойство женщины, однако не стоит забывать о вероятности разгибания головки. Грамотные акушеры-гинекологи МА «Здоровое поколение» при выборе способа родоразрешения и тактики ведения родов ориентируются на ряд показателей, потому что от этого будет зависеть здоровье малыша и его мамы.

Источник

Полезные статьи

Положение плода определяется расположением его продольной оси к длине матки. Когда они размещаются по одной линии, такое положение является физиологическим. Малыш размещается вдоль матки, а одна из его круглых частей (головка или тазовый конец) размещается к шейке.

Что такое поперечное положение плода? Такой диагноз указывает на то, что ребенок располагается поперек матки. Его ось размещается к оси матки под прямым углом. При этом положение не определяется. Головка и таз малыша располагаются выше гребней костей таза.

Причины

Вызвать такую аномалию могут различные факторы, которые способствуют чрезмерной или наоборот недостаточной активности малыша в утробе. Основные причины аномалии:

Симптомы

При неправильном положении плода и отсутствии других патологий беременность в большинстве случаев притекает благоприятно. Патологические симптомы отсутствуют. Об аномальном расположении плода могут говорить внешние признаки:

Диагностика

Для подтверждения диагноза пациента проходит полное обследование:

Чем опасно поперечное положение плода для матери и плода?

Диагностирование аномального положения плода на ранних строках беременности не должно служить поводом для паники, так как есть большая вероятность его изменения на продольное. Если этого не произошло, главная опасность заключается в том, что при поперечном положении ребенка в матке большинство случаев беременности заканчивается преждевременными родами. Поэтому женщины с таким диагнозом тщательно наблюдаются и заблаговременно госпитализируются в стационар.

При отсутствии своевременной медицинской помощи поперечное положение плода может привести к таким осложнениям:

Гимнастика при поперечном положении плода

До 34 недель гестации положение плода является неустойчивым, поэтому присутствует высокая вероятность того, что малыш разместится продольно. Для этого будущим мамам в период 30-31 неделя назначается корригирующая гимнастика. Это группа упражнений, помогающих исправить неправильное положение плода.

Чаще всего рекомендуют:

Эти упражнения выполняют на протяжении 1-1,5 недель трижды в день. За этот период плод должен приобрести правильное положение. Если это произошло, живот нужно зафиксировать бандажом.

Так же важно правильное положение во время сна. Ребенку привычнее находиться головкой вниз, поэтому матери следует спать на той стороне, на которой находится голова малыша.

Корригирующая гимнастика противопоказана в таких случаях:

Роды при поперечном положении плода

Если положение плода так и не изменится, то естественные роды не рекомендуются и чаще всего назначается плановое кесарево сечение.

Естественные роды возможны при малом весе малыша, но и тогда необходимо следить за раскрытием шейки матки. Если раскрытие не позволяет родить самостоятельно, то назначается срочное кесарево сечение.

В случае преждевременных родов при поперечном положении плода обычно принимается решение о срочном кесаревом сечении.

Оперативное вмешательство в случае поперечного положения плода вполне оправданно, ведь существует значительный риск осложнений при естественных родах.

Поперечное положение плода влечет за собой много трудностей, но их можно легко избежать, если следовать всем указаниям врача-акушера-гинеколога.

Источник

Тазовое предлежание плода

Поделиться:

Тазовое предлежание плода — частый повод для беспокойства во время беременности. Однако главное тут — не начинать волноваться слишком рано. Довольно долго малышу будет достаточно места в матке для свободного плавания, кульбитов и элегантных разворотов.

Причины тазового предлежания

В большинстве случаев тазовое предлежание возникает без видимой причины, просто как один из вариантов расположения плода в матке. Однако в 15 % случаев найти объяснение такому поведению можно — что-то мешает ребенку занять другую позицию. Так бывает при многоплодных беременностях, при многоводии или маловодии (амниотической жидкости слишком много или слишком мало), при аномалиях развития матки (седловидность или двурогость) или миомах матки, в случаях, когда плацента перекрывает выход из матки.

Как диагностируют «поворот не туда»

Врачи акушеры-гинекологи последние 100 лет определяют расположение плода в матке руками с помощью приемов Леопольда. Когда на приеме или в роддоме врач трогает живот беременной женщины руками, он занимается именно этим — уточняет расположение плода в матке. Точность наружного акушерского обследования довольно высока, но не стопроцентна.

В 1991 году провели любопытное исследование 2 — опытный клиницист осмотрел 138 женщин в сроке беременности от 30 до 41 недель, а после этого всем пациенткам выполнили УЗИ. Эксперт выявил три из восьми тазовых предлежаний и в шести случаях ошибочно диагностировал тазовое. Ошибиться очень просто при ожирении матери, полном мочевом пузыре, миоме матки, многоводии или расположении плаценты по передней стенке. Уточнить предлежащую часть помогает влагалищное исследование или УЗИ.

Часто женщины и сами догадываются, что малыш «сидит на попе»: когда головка плода, подпирающая диафрагму, мешает дышать или ребенок активно пинает маму в нижней части живота.

Попытки «изменить направление»

В сроке 36–38 недель можно предпринять попытку наружного поворота плода. Метод этот непростой и имеет ряд ограничений. Эта процедура проводится под ультразвуковым контролем, контролем сердцебиения плода и только в условиях акушерского стационара, где есть возможность быстро прекратить поворот в случае внезапных проблем (отслойка плаценты или излитие околоплодных вод) и выполнить кесарево сечение.

Считается, что наружный акушерский поворот проходит успешно в половине случаев, но есть особенно хитромудрые плоды, которые после успешного разворота снова возвращаются в исходное положение. Как проводится наружный поворот, любопытные могут посмотреть на сайте ВОЗ.

Методики ведения родов

Помощь при родах в тазовом предлежании имеет свои особенности. Первое пособие было предложено французским врачом Жаком Гиему (Jacques Guillemeau) в 1609 году. Позднее многие выдающиеся врачи предлагали свои варианты ведения таких родов. В нашей стране принято пособие, предложенное Наполеоном Аркадьевичем Цовьяновым в 1928 году. Суть метода — сохранять членорасположение плода до рождения головки.

Немецкий ученый Эрих Брахт в 1936 году предложил аналогичный метод ведения родов, но в сочетании с давлением на головку через дно матки. Эти методы живы до сих пор, но у нас в стране это «пособие по Цовьянову», а в Германии — «метод Брахта».

Читайте также:
Кесарево сечение — панацея или нет?

Сделают ли кесарево?

В России до 1959 года роды при тазовых предлежаниях велись через естественные родовые пути, но для снижения родового травматизма и перинатальной смертности было предложено завершать беременность с тазовым предлежанием кесаревым сечением. Однако в настоящее время в нашей стране тазовое предлежание само по себе — не повод для операции.

Должны быть дополнительные факторы риска, например — тазовое предлежание плода с предполагаемой массой плода 3600 и более граммов, тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к операции, тазовое предлежание одного плода при многоплодной беременности. В таких случаях операция проводится в плановом порядке в сроке 39 недель беременности.

В сущности, основные страхи врачей связаны с невозможностью точно определить, пройдет ли рождающаяся последней головка плода через тазовое кольцо матери. Кроме того, роды в тазовом предлежании часто осложняются выпадением петель пуповины. В этом случае рождающийся малыш пережимает пуповину, перекрывая собственное кровоснабжение.

Имеет значение и то, что ряды акушеров-гинекологов, умеющих виртуозно выполнять пособия, стремительно редеют, поэтому вполне возможно, что скоро кесарево все же станет преобладающим методом для таких случаев.

Женщинам, планирующим естественные роды в тазовом предлежании, стоит серьезно подойти к выбору врача и родовспомогательного учреждения, оценив соотношение рисков.

_{1 Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study // Am J Obstet Gynecol. 1992 Mar; 166(3): 851-2.}

_{2 Thorp JM Jr, Jenkins T, Watson W. Utility of Leopold maneuvers in screening for malpresentation // Obstet Gynecol. 1991 Sep; 78 (3 Pt 1): 394-6.}

Источник

Ведение родов при тазовом предлежании

Нормальное течение родов и появление на свет здорового малыша зависит от целого ряда факторов, и один из них – положение ребёнка в матке. Именно поэтому и будущей маме, и врачам, наблюдающим за беременностью, важно знать о предлежании плода. Оно определяется предлежащей частью, то есть той частью плода, которая первой проходит через родовые пути.

Вообще в утробе младенец может располагаться в трёх положениях: головном, поперечном и тазовом. Первое является нормой, а вот два других рассматриваются как пограничные состояния между нормой и патологией. Почти 5% беременных женщин, услышав во время очередного УЗИ тревожное заключение – «тазовое предлежание», начинают серьёзно волноваться. Действительно, природой предусмотрено положение малыша в утробе матери головкой вниз – так ему легче передвигаться по родовым путям и появляться на свет. Но что делать, если плод расположен иначе? Чем чревато такое предлежание и можно ли свести к минимуму риски осложнений? Главное в этом случае не паниковать и довериться профессионалам.

Виды тазового предлежания плода

На протяжении беременности ребёнок в утробе матери располагается в амниотической жидкости, поэтому может менять положение. Примерно к 24 неделе он поворачивается головкой вниз, хотя вплоть до 35 недели предлежание считается неустойчивым и может несколько раз поменяться.

Тазовым предлежанием называют продольное расположение плода в матке, при котором ко входу в малый таз обращена не головка, а ножки и ягодицы малыша. При этом головка находится у дна матки, а сам малыш в буквальном смысле сидит. Различают несколько видов тазового предлежания:

В большинстве случаев встречается истинное предлежание, хотя тип самого тазового предлежания во время родов может меняться (например, из ножного полного переходить в неполное).

Причины тазового предлежания

Тазовому предлежанию способствуют самые различные факторы:

Для акушеров каждый случай тазового предлежания – настоящая проверка на профессионализм. Ведение беременности и помощь в родах при таком положении плода требует особого внимания, так как процесс сопряжён с повышенным риском осложнений.

Диагностика тазового предлежания

До третьего планового УЗИ положение плода не имеет большого диагностического значения. До 32-34 недели у малыша ещё достаточно места внутри матки, и он может поменять своё положение. В описании к ультразвуковому исследованию предлежание указывается лишь как факт, но не как диагноз. Но после 34 недели шансы на то, что плод перевернётся, становятся минимальными. Соответственно, тазовое предлежание на этом сроке – это уже диагноз, определяющий тактику наблюдения за беременной.

Изначально тазовое предлежание определяет акушер-гинеколог по расположению головки ребёнка и путём прослушивания сердцебиения малыша. Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет не только точно определить положение плода и его предполагаемую массу тела, но и выявить патологии развития, установить зрелость плаценты. Особое внимание во время исследования уделяется положению головки малыша и возможному обвитию пуповиной. Если головка разогнута и направлена вверх, назначается кесарево сечение, так как во время естественных родов ребёнок может получить травмы позвоночника. УЗИ с допплером позволяет оценить состояние плода при гипоксии.

Ведение родов при тазовом предлежании

Родоразрешение при тазовом предлежании возможно как естественным путём, так и посредством кесарева сечения. Показаниями к проведению кесарева сечения являются:

При удовлетворительном состоянии плода и роженицы роды осуществляются под постоянным врачебным наблюдением. Во время схваток женщине показан строгий постельный режим, при этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря и постоянный контроль за плодом и сокращениями матки. Так как нахождение роженицы в положении лёжа приводит к слабой родовой деятельности, ей оказывается акушерская помощь для скорейшего родоразрешения, а также вводятся препараты, усиливающие схватки.

Преимущества услуги в клинике

Сеть многопрофильных клиник «Мать и дитя» специализируется на ведении беременности и родов. Мы готовы оказать будущим мамам квалифицированную медицинскую помощь. Наши врачи сделают всё возможное, чтобы появление на свет долгожданного малыша прошло без каких-либо проблем.

Источник

Публикации в СМИ

Роды физиологические

Роды — сложный физиологический процесс изгнания содержимого полости матки (плод, околоплодные воды, плодные оболочки и плацента) через естественные родовые пути.

Причины начала родовой деятельности
• Плацентарные часы — гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. При изучении содержания в крови 485 беременных плацентарного кортиколиберина (McLean et al., 1995) установлено, что уже на сроке 18 нед беременности можно выделить группы с нормальными, преждевременными и поздними родами. К предсказанному для этих групп сроку содержание в крови кортиколиберина резко возрастает. Возможно, этот плацентарный гормон — сигнал начала родов.
• Пг способствуют поступлению Ca2+ в миоплазму ГМК, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Рефлекторные раздражения (например, манипуляции с шейкой матки, разрыв плодных оболочек) приводят к стимуляции синтеза Пг.
• Окситоцин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение Пг и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехоламины и т.п.).
• Снижение содержания прогестерона.
Родовая деятельность — процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа. Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды.
• К предвестникам родов относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, безболезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса). Подготовительный период родов в норме наступает на сроке 38 нед. В это время в организме беременной происходит ряд изменений •• Формирование в ЦНС родовой доминанты — застойного очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела беременной за 7–10 дней до родов на 800–1000 г •• Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счёт увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к Пг, окситоцину, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам •• Преобладание влияния адренергической (симпато-адреналовой) нервной системы •• Структурные изменения шейки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1–1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент матки. Канал шейки матки свободно пропускает палец (раскрыт на 2–3 см), длина влагалищной части шейки матки соответствует длине канала шейки •• Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз •• Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки •• Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).

• Характеристика сокращений матки в родах. Родовые схватки отличаются от подготовительных частотой (не реже 1–2 раз за 10 мин) и силой сокращений, а также последовательными анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание и раскрытие).
Периоды родов • Первый период (раскрытия) начинается с первой схваткой. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Период раскрытия заканчивается переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод • Второй период (изгнания). Во втором периоде родов происходит изгнание плода. Этот период начинается с полного раскрытия шейки матки, перехода схваток в потуги и заканчивается рождением ребёнка • Третий период (последовый). Начало — момент рождения ребёнка, окончание — отделение плаценты и рождение последа.
Роды в затылочном предлежании. Затылочное (теменное) предлежание наблюдают в 95% всех родов. Необходимо различать позиции и виды позиций плода. Позицию определяет расположение произвольно выбранной части плода (в данном случае — затылок плода) по отношению к правой и левой стороне родового канала. Более строго позицию определяют как расположение спинки плода по отношению к правой и левой сторонам матки. Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней или задней стороне матки.
• Позиции при затылочном предлежании •• Первая (левая) позиция. При затылочном предлежании и первой позиции спинка плода обращена влево, малый родничок расположен ближе к левой стороне матки, а большой родничок — ближе к правой •• Вторая (правая) позиция. При затылочном предлежании и второй позиции расположение обратное (т.е. спинка плода обращена вправо, малый родничок расположен ближе к правой стороне матки).
• Виды позиций при затылочном предлежании •• Передний вид. Стреловидный шов головки плода образует угол 45° с поперечным размером таза, затылок повёрнут кпереди и обращён вправо или влево •• Задний вид. Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют приблизительно 1% всех родов в затылочном предлежании. Диагноз заднего вида ставят лишь в тех случаях, когда затылок плода остаётся обращённым к крестцу роженицы в плоскости выхода малого таза. Вторую (правую) позицию при этом наблюдают гораздо чаще, чем первую (левую). Задний вид часто сочетается с сужением входа в малый таз.
Семь основных движений плода в родах. Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребёнка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют биомеханизм родов и включают 7 последовательных движений. Отечественная школа акушеров при переднем виде затылочного предлежания выделяет четыре момента механизма родов, соответствующие 3, 4, 5 и 6 движениям плода в родах по американской классификации.
• Вставление головки — положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим.
• Продвижение. Первое условие для рождения ребёнка — продвижение плода по родовому каналу. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. У повторнородящих продвижение обычно начинается одновременно с вставлением.
• Сгибание головки. Когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, в норме происходит сгибание головки. Это первый момент механизма родов по отечественной классификации •• Подбородок приближается к грудной клетке •• В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером, равным малому косому размеру (9,5 см).
• Внутренний поворот головки сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди по направлению к лонному сочленению. Это второй момент механизма родов по отечественной классификации.
• Разгибание головки. Разгибание головки плода происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. Это третий момент механизма родов по отечественной классификации •• При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок •• Изгоняющие силы схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна способствуют разворачиванию темени в направлении половой щели.
• Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок возвращается сначала в косое положение, а затем — в поперечную позицию (левую или правую). Это движение сопровождается поворотом туловища плода, плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза. Это четвёртый момент механизма родов по отечественной классификации.
• Изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребёнка.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности • Признаки — внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек • Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 12 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности.
Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч — у повторнородящих.
• Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное замедление (менее 120 в минуту) или учащение (более 140 в минуту) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода.
• Амниотомия — искусственное нарушение целостности плодных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п.
• Роды разделяют на две фазы •• Латентная фаза родов — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3–4 см). Длительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих — около 5 ч •• Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).
• Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки проявляется отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов — прогрессирующее раскрытие) •• Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции обычно проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родостимуляции (в акушерской практике широко применяют и другие схемы стимуляции родовой деятельности) ••• Внутривенное введение окситоцина — 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида. Начинают введение со скоростью 6–8 кап/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5–10 мин (но не более 40 кап/мин) ••• Внутривенное введение Пг проводят тем же методом ••• Комбинированное введение окситоцина и Пг. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг Пг разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6–8 до 40 капель в минуту •• Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1–3 ч. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют применять при гипертонусе матки. Седативная терапия облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и обычно приводит к нормализации родовой деятельности.
Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Однако второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде возникают потуги.
• Родоразрешение через естественные родовые пути •• Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением вульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок •• Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием паралича Дюшенна–Эрба.
• Приём родов при головном предлежании •• Регулирование продвижения прорезывающейся головки ••• Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предотвращая её разгибание ••• При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предотвращая её быстрое продвижение ••• В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят так называемый «заём тканей» — с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульварного кольца сводят в сторону промежности •• Выведение головки ••• После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом ••• В это время с теменных бугров плода спускают ткань вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода ••• При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности ••• При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами •• Освобождение плечевого пояса ••• После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков) ••• Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика •• Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища.
• Первичная обработка новорождённого •• Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей •• Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Обычно она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценку по Апгар проводят через 1–5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни — показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии •• Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева–Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р-р сульфацетамида (девочкам для профилактики гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 ч после рождения •• Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения AB0- и Rh-принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим •• Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик ••• Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем — на противоположной. Пуповину отсекают на 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5–10% спиртовым р-ром йода или 5% р-ром калия перманганата ••• Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р-ром калия перманганата ••• В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом ••• При Rh- и АВ0-несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка немедленно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8–10 см, перевязав его шёлковой лигатурой ••• При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь •• Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (например, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом •• Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после чего переносят в палату для новорождённых.
• Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике — перинеотомия) и срединно-латеральную эпизиотомию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды.
Третий период родов (последовый). Плацента обычно отделяется и рождается в течение 10–15 мин после рождения ребёнка.
• Признаки отделения плаценты •• Матка становится шаровидной и плотной •• Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине •• Признак Шрёдера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх •• Признак Альфельда: удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10–12 см •• Признак Кюстнера–Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины) •• Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки •• Признак Микулича: при опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда) •• Признак Кляйна: после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
• Перед выделением плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается.
• Если послед не рождается, применяют наружные приёмы выделения последа •• Способ Абуладзе: после бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться •• Способ Гентера (применяют редко): попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу •• Способ Митлина: руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться •• Способ Креде–Лазаревича — менее щадящий приём; его применяют при безуспешности других способов ••• После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки ••• Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные — на задней ••• Сжимая матку и надавливая на её дно вниз по проводной оси родового канала, выжимают послед •• При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты.
• После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки •• Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов •• Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки •• Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу •• Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха •• Задержка в матке частей плаценты — осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой).
• Профилактика атонического кровотечения. Сокращение миометрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения •• Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в) в раннем послеродовом периоде способствует сокращению матки и уменьшает кровопотерю. Также применяют эргометрин, метилэргометрин •• Метод Якубовой (профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах): после рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, после рождения последа — 1,5 мл окситоцина в/м •• Применение метилэргометрина до окончания III периода родов не рекомендуют, т.к. он вызывает также сокращения нижнего сегмента матки, что может осложнить выделение последа из матки •• Показания к проведению профилактики атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); применение в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда можно ожидать кровотечения.

МКБ-10 • O80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение

Код вставки на сайт

Роды физиологические

Роды — сложный физиологический процесс изгнания содержимого полости матки (плод, околоплодные воды, плодные оболочки и плацента) через естественные родовые пути.

Причины начала родовой деятельности
• Плацентарные часы — гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. При изучении содержания в крови 485 беременных плацентарного кортиколиберина (McLean et al., 1995) установлено, что уже на сроке 18 нед беременности можно выделить группы с нормальными, преждевременными и поздними родами. К предсказанному для этих групп сроку содержание в крови кортиколиберина резко возрастает. Возможно, этот плацентарный гормон — сигнал начала родов.
• Пг способствуют поступлению Ca2+ в миоплазму ГМК, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Рефлекторные раздражения (например, манипуляции с шейкой матки, разрыв плодных оболочек) приводят к стимуляции синтеза Пг.
• Окситоцин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение Пг и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехоламины и т.п.).
• Снижение содержания прогестерона.
Родовая деятельность — процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа. Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды.
• К предвестникам родов относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, безболезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса). Подготовительный период родов в норме наступает на сроке 38 нед. В это время в организме беременной происходит ряд изменений •• Формирование в ЦНС родовой доминанты — застойного очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела беременной за 7–10 дней до родов на 800–1000 г •• Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счёт увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к Пг, окситоцину, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам •• Преобладание влияния адренергической (симпато-адреналовой) нервной системы •• Структурные изменения шейки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1–1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент матки. Канал шейки матки свободно пропускает палец (раскрыт на 2–3 см), длина влагалищной части шейки матки соответствует длине канала шейки •• Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз •• Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки •• Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).

• Характеристика сокращений матки в родах. Родовые схватки отличаются от подготовительных частотой (не реже 1–2 раз за 10 мин) и силой сокращений, а также последовательными анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание и раскрытие).
Периоды родов • Первый период (раскрытия) начинается с первой схваткой. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Период раскрытия заканчивается переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод • Второй период (изгнания). Во втором периоде родов происходит изгнание плода. Этот период начинается с полного раскрытия шейки матки, перехода схваток в потуги и заканчивается рождением ребёнка • Третий период (последовый). Начало — момент рождения ребёнка, окончание — отделение плаценты и рождение последа.
Роды в затылочном предлежании. Затылочное (теменное) предлежание наблюдают в 95% всех родов. Необходимо различать позиции и виды позиций плода. Позицию определяет расположение произвольно выбранной части плода (в данном случае — затылок плода) по отношению к правой и левой стороне родового канала. Более строго позицию определяют как расположение спинки плода по отношению к правой и левой сторонам матки. Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней или задней стороне матки.
• Позиции при затылочном предлежании •• Первая (левая) позиция. При затылочном предлежании и первой позиции спинка плода обращена влево, малый родничок расположен ближе к левой стороне матки, а большой родничок — ближе к правой •• Вторая (правая) позиция. При затылочном предлежании и второй позиции расположение обратное (т.е. спинка плода обращена вправо, малый родничок расположен ближе к правой стороне матки).
• Виды позиций при затылочном предлежании •• Передний вид. Стреловидный шов головки плода образует угол 45° с поперечным размером таза, затылок повёрнут кпереди и обращён вправо или влево •• Задний вид. Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют приблизительно 1% всех родов в затылочном предлежании. Диагноз заднего вида ставят лишь в тех случаях, когда затылок плода остаётся обращённым к крестцу роженицы в плоскости выхода малого таза. Вторую (правую) позицию при этом наблюдают гораздо чаще, чем первую (левую). Задний вид часто сочетается с сужением входа в малый таз.
Семь основных движений плода в родах. Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребёнка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют биомеханизм родов и включают 7 последовательных движений. Отечественная школа акушеров при переднем виде затылочного предлежания выделяет четыре момента механизма родов, соответствующие 3, 4, 5 и 6 движениям плода в родах по американской классификации.
• Вставление головки — положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим.
• Продвижение. Первое условие для рождения ребёнка — продвижение плода по родовому каналу. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. У повторнородящих продвижение обычно начинается одновременно с вставлением.
• Сгибание головки. Когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, в норме происходит сгибание головки. Это первый момент механизма родов по отечественной классификации •• Подбородок приближается к грудной клетке •• В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером, равным малому косому размеру (9,5 см).
• Внутренний поворот головки сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди по направлению к лонному сочленению. Это второй момент механизма родов по отечественной классификации.
• Разгибание головки. Разгибание головки плода происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. Это третий момент механизма родов по отечественной классификации •• При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок •• Изгоняющие силы схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна способствуют разворачиванию темени в направлении половой щели.
• Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок возвращается сначала в косое положение, а затем — в поперечную позицию (левую или правую). Это движение сопровождается поворотом туловища плода, плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза. Это четвёртый момент механизма родов по отечественной классификации.
• Изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребёнка.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности • Признаки — внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек • Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 12 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности.
Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч — у повторнородящих.
• Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное замедление (менее 120 в минуту) или учащение (более 140 в минуту) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода.
• Амниотомия — искусственное нарушение целостности плодных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п.
• Роды разделяют на две фазы •• Латентная фаза родов — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3–4 см). Длительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих — около 5 ч •• Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).
• Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки проявляется отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов — прогрессирующее раскрытие) •• Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции обычно проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родостимуляции (в акушерской практике широко применяют и другие схемы стимуляции родовой деятельности) ••• Внутривенное введение окситоцина — 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида. Начинают введение со скоростью 6–8 кап/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5–10 мин (но не более 40 кап/мин) ••• Внутривенное введение Пг проводят тем же методом ••• Комбинированное введение окситоцина и Пг. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг Пг разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6–8 до 40 капель в минуту •• Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1–3 ч. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют применять при гипертонусе матки. Седативная терапия облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и обычно приводит к нормализации родовой деятельности.
Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Однако второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде возникают потуги.
• Родоразрешение через естественные родовые пути •• Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением вульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок •• Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием паралича Дюшенна–Эрба.
• Приём родов при головном предлежании •• Регулирование продвижения прорезывающейся головки ••• Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предотвращая её разгибание ••• При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предотвращая её быстрое продвижение ••• В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят так называемый «заём тканей» — с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульварного кольца сводят в сторону промежности •• Выведение головки ••• После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом ••• В это время с теменных бугров плода спускают ткань вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода ••• При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности ••• При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами •• Освобождение плечевого пояса ••• После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков) ••• Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика •• Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища.
• Первичная обработка новорождённого •• Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей •• Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Обычно она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценку по Апгар проводят через 1–5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни — показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии •• Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева–Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р-р сульфацетамида (девочкам для профилактики гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 ч после рождения •• Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения AB0- и Rh-принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим •• Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик ••• Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем — на противоположной. Пуповину отсекают на 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5–10% спиртовым р-ром йода или 5% р-ром калия перманганата ••• Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р-ром калия перманганата ••• В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом ••• При Rh- и АВ0-несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка немедленно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8–10 см, перевязав его шёлковой лигатурой ••• При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь •• Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (например, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом •• Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после чего переносят в палату для новорождённых.
• Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике — перинеотомия) и срединно-латеральную эпизиотомию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды.
Третий период родов (последовый). Плацента обычно отделяется и рождается в течение 10–15 мин после рождения ребёнка.
• Признаки отделения плаценты •• Матка становится шаровидной и плотной •• Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине •• Признак Шрёдера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх •• Признак Альфельда: удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10–12 см •• Признак Кюстнера–Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины) •• Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки •• Признак Микулича: при опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда) •• Признак Кляйна: после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
• Перед выделением плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается.
• Если послед не рождается, применяют наружные приёмы выделения последа •• Способ Абуладзе: после бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться •• Способ Гентера (применяют редко): попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу •• Способ Митлина: руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться •• Способ Креде–Лазаревича — менее щадящий приём; его применяют при безуспешности других способов ••• После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки ••• Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные — на задней ••• Сжимая матку и надавливая на её дно вниз по проводной оси родового канала, выжимают послед •• При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты.
• После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки •• Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов •• Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки •• Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу •• Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха •• Задержка в матке частей плаценты — осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой).
• Профилактика атонического кровотечения. Сокращение миометрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения •• Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в) в раннем послеродовом периоде способствует сокращению матки и уменьшает кровопотерю. Также применяют эргометрин, метилэргометрин •• Метод Якубовой (профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах): после рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, после рождения последа — 1,5 мл окситоцина в/м •• Применение метилэргометрина до окончания III периода родов не рекомендуют, т.к. он вызывает также сокращения нижнего сегмента матки, что может осложнить выделение последа из матки •• Показания к проведению профилактики атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); применение в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда можно ожидать кровотечения.

МКБ-10 • O80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение

Источник