Что значит поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия и ее значение в современной онкологии
Об эффективности лечения злокачественных новообразований и улучшении качества жизни онкологических больных трудно говорить в ситуации, когда противоопухолевая терапия проводится препаратами, вызывающими тяжелые побочные эффекты. Поэтому тема поддерживающей терапии онкологических больных выходит на первый план.
История вопроса
Термин «поддерживающая терапия» был предложен Международной ассоциацией по поддерживающей терапии в онкологии в 2008 г. А уже в 2009 г. в России состоялся первый семинар по этой теме. В этом году можно отметить десятилетие внедрения этого направления в нашей стране.
Чуть больше десяти лет назад на нашем рынке появились биосимиляры – препараты, позволяющие корректировать побочные эффекты химиотерапии. В частности филграстим, который применяется против одного из самых тяжелых побочных эффектов – фебрильной нейтропении.
Когда в 80–90-х гг. прошлого века химиотерапия стала основным методом противоопухолевого лечения, многие пациенты вообще отказывались от ее проведения самыми современными на тот момент препаратами, так как не могли перенести невыносимые тошноту и рвоту. Кратность тошноты и рвоты могла доходить до 30–40 раз в день. Пациент, который испытывал такие ощущения, на второй-третий раз отказывался от курса химиотерапии. Поэтому у медиков и зародилась идея создавать не только препараты для терапии онкологических заболеваний, но и лекарства и методики для облегчения осложнений, рассказывает один из основоположников направления поддерживающей терапии профессор А.В. Снеговой.
Осложнения повышают риск смертности. И если вероятность летального исхода от тошноты у пациента минимальная, то от инфекционных осложнений – большая. Поэтому одним из факторов необходимости применять поддерживающую терапию является возможность профилактики фебрильной нейтропении с помощью специализированных препаратов, которые восстанавливают функцию костного мозга после лекарственного противоопухолевого лечения и таким образом защищают пациента от инфекционных осложнений.
В конце 80-х и начале 90-х гг. впервые было показано, что те пациенты с диагнозом «рак поджелудочной железы», которые получали вместе с химиотерапией еще и поддерживающую терапию, продемонстрировали значительно лучшие показатели общей выживаемости.
Концепция качества жизни
Концепция качества жизни во время заболевания – того, что пациент не должен испытывать страданий во время лечения, – пришла в Россию в 90-е гг. Ее активно развивали наши врачи в Санкт-Петербурге под руководством профессора А.А. Новика. Они дали определение понятию «качество жизни», разработали методологию исследования этого понятия, основные направления применения этого определения в медицине. Теперь онкологических пациентов распределяют по группам в зависимости от их диагноза и состояния и определяют степень необходимой им помощи, рассказывает д.м.н. Л.М. Когония.
Начиная с 90-х гг. врачи ставят качество жизни пациентов по важности на второе место после показателей общей выживаемости при любой лекарственной терапии, и противоопухолевой в том числе. Такого принципа придерживается ВОЗ. А сегодня можно не только бороться с осложнениями противоопухолевого лечения, но и предотвращать их развитие. Использование препаратов поддерживающей терапии позволяет значительно ускорить восстановление иммунной защиты после проведения химиотерапии. И растущая доступность этих препаратов позволяет обеспечить ими все большее число нуждающихся.
Фебрильная нейтропения, которая развивается после химиотерапии, может вызвать у пациента септическое состояние и угрожать его жизни. Поэтому назначение препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) – средств лечения иммунных осложнений и идиопатической нейтропении – крайне важно. Дополнительная поддерживающая терапия должна назначаться всем пациентам, которые получают противоопухолевое лечение, и прямо с момента постановки диагноза, считает профессор А.В. Снеговой. Объем и варианты поддерживающего лечения будут отличаться у разных пациентов. Но с помощью сопроводительного лечения онкологи должны не только бороться с возникшими осложнениями, но и профилактировать их. На заре развития противоопухолевого лечения многие пациенты погибали от инфекционных осложнений. И тогда европейские врачи, которые были первопроходцами этого направления медицины, поняли: для того чтобы улучшить результаты лечения, недостаточно создать новые мощные препараты, надо еще создать методологию, чтобы пациент смог перенести это мощное лечение.
Можно ли поставить знак равенства?
Можно ли поставить знак равенства между поддерживающей терапией и паллиативной помощью? Этот вопрос часто возникает у пациентов. И врач должен объяснить больному разницу.
Поддерживающая терапия необходима всем онкобольным, она улучшает качество жизни пациентов и увеличивает ее продолжительность. Основная цель поддерживающей терапии – помочь пациенту перенести то противоопухолевое лечение, которое ему назначено. А для этого надо избавить больного от тошноты, провести профилактику инфекционных осложнений, поднять уровень гемоглобина, улучшить общее состояние пациента и повысить его физическую активность.
Задача паллиативной помощи иная: улучшить качество оставшейся жизни, когда противоопухолевое лечение уже не помогает. И здесь самое важное – борьба с хроническим болевым синдромом.
Паллиативная помощь предназначена пациентам с четвертой стадией заболевания. Ее основная цель – облегчить симптомы. Вылечить пациента уже нельзя, так как болезнь достигла слишком больших размеров. Но если врачи не могут вылечить пациента, это не значит, что они не могут ему помочь.
В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“» (редакция от 04.07.2017) есть раздел «паллиативная медицинская помощь», где дается определение этому понятию. Вычленение понятия «паллиативная медицинская помощь в клинической онкологии» позволяет начать подготовку кадров этого профиля. Онколог не в состоянии решать все вопросы, касающиеся и методов лечения, и поддерживающей терапии, и паллиативной помощи. Теперь паллиативной помощью будут заниматься отдельные специалисты.
В России у истоков этой области медицины стоит заведующий кафедрой паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова профессор Г.А. Новиков. Он разрабатывает паллиативную помощь на протяжении последних 30 лет, и благодаря его усилиям и работе его кафедры был принят этот закон. Первая в России кафедра паллиативной медицины была организована в 2013 г., а к марту 2018 г. ее сотрудниками было подготовлено около 2000 специалистов этого профиля. Но если поддерживающая терапия уже присутствует в клинических рекомендациях на протяжении шести лет, то рекомендации по паллиативной помощи еще только предстоит разработать.
Положение дел в Москве
Как поддерживающая терапия применяется сейчас в Москве, рассказала профессор Л.Г. Жукова.
За последние несколько лет закупка препаратов Г-КСФ для поддерживающей или, как ее еще называют, сопроводительной терапии увеличилась в полтора раза. После консультации в крупном онкологическом учреждении пациент получает рекомендации не только по тактике лечения, схеме химиотерапии, но и рекомендации по поддерживающей терапии.
У онкологов на местах есть возможность проводить коррекцию осложнений, которые возникают у пациентов. Изменилась и сама процедура применения препаратов, что позволило избавить пациентов от ежедневных визитов в клинику для их введения.
При поддержке Департамента здравоохранения г. Москвы недавно было достигнуто предварительное соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования города Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении. Это очень важное достижение, поскольку пациенты, у которых развивается фебрильная нейтропения, к сожалению, оказываются самыми незащищенными. Теперь появится возможность оказывать этим пациентам качественную и своевременную помощь в рамках ОМС.
Улучшается маршрутизация больных с развившимися осложнениями. Это позволяет экстренно оказывать им неотложную помощь в случае возникновения серьезных осложнений при проведении лечения.
«Достигнуто предварительное соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования города Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении».
Большое внимание уделяется и просветительской работе: пациентов обучают обращать внимание на ранние тревожные симптомы, свидетельствующие о развитии тяжелых осложнений. И инструктируют, как действовать в случае возникновения этих осложнений. Эта работа крайне важна, потому что в профилактике осложнений пациент является полноценным членом команды, которая борется за его жизнь и здоровье. Немотивированный и неподготовленный пациент может пропустить тревожные симптомы. А именно благодаря поддерживающей терапии удается «отвязать» многих пациентов от больничной койки и позволить им вести полноценную жизнь.
Возможности регионов
Но одно дело столица с ее возможностями, другое дело – регионы. Знают ли там, что такое поддерживающая терапия, и применяют ли ее? С этого года на лекарственное обеспечение онкологических пациентов государство выделило практически в два раза больше денег по сравнению с прошлым годом. Врачи имеют возможность назначать поддерживающую терапию, главное не забывать это делать.
Конечно, регионы различаются по своим возможностям. Когда в 2008–2009 гг. направление поддерживающей терапии только начинало развиваться, разница в возможностях между регионами и Москвой была колоссальной. Если в столице онкологи знали о поддерживающей терапии, то в провинции знания врачей о том, как проводить профилактику тех или иных осложнений, были практически нулевые. Но сегодня ситуация изменилась кардинально, были предприняты большие усилия по образованию врачей. Сегодня онколог может посмотреть рекомендации, что можно сделать для пациента, чтобы провести адекватную поддерживающую терапию или профилактику либо скорректировать осложнение. Все информационные возможности у регионов есть. Современные методики уже применяют врачи Санкт-Петербурга, Северо-Западного региона, ЦФО, Томска, Тюмени.
Что касается соответствия международному уровню, то те технологии и препараты, которые применяются в развитых странах, зарегистрированы и в России, говорит профессор А.В. Снеговой. И мы можем ими пользоваться. Сейчас мы являемся равноправными партнерами наших итальянских и французских коллег, у нас есть какие-то разработки, интересные для них, у них – интересные для нас. Флагмана выделить невозможно. Российская концепция поддерживающей терапии принята международным сообществом. Наша концепция – это не просто заимствованный опыт североамериканских и европейских онкологов. У нас свой большой опыт, мы одни из первых получили положительные результаты этого вида лечения. У нас есть очень интересные популяционные исследования, которых нет у зарубежных онкологов, но мы активно обмениваемся опытом и работаем вместе, то есть являемся равноправными партнерами.
Поддерживающая терапия в онкологии. Решение нерешенной проблемы. XX Российский онкологический конгресс. Сателлитный симпозиум компании Teva
Поддерживающая терапия как точка опоры в лечении онкологических больных
Поддерживающая терапия включает в себя профилактику и лечение нежелательных явлений, возникающих вследствие как собственно злокачественного процесса, так и проводимой противоопухолевой терапии. По словам ведущего научного сотрудника отделения химиотерапии гемобластозов Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России, д.м.н., профессора Веры Борисовны ЛАРИОНОВОЙ, важность и сложность проведения адекватной поддерживающей терапии подтверждает тот факт, что еще в 1990 г. была создана Международная мультидисциплинарная ассоциация специалистов по поддерживающей терапии в онкологии (Multinational Association of Supportive Care in Cancer, MASCC). Сегодня в работе ассоциации принимают участие не только онкологи, но и врачи других специальностей.
Основные задачи поддерживающей терапии – интенсивная реабилитация, профилактика рецидива заболевания, увеличение выживаемости и помощь пациентам в терминальной фазе. К настоящему моменту разработано 15 направлений поддерживающей терапии, в частности:
Бесспорно, своевременное применение программ поддерживающей терапии позволяет улучшить результаты лечения пациентов со злокачественными новообразованиями.
За последние десять лет в нашей стране были сформулированы основные принципы поддерживающей терапии онкологических больных, позволяющие достигать излечения почти в половине случаев. Российская система поддерживающей терапии в онкологии, созданная в 2008 г., основана на принципах MASCC. В 2009 г. в Екатеринбурге состоялся первый в России семинар по поддерживающей терапии, послуживший отправной точкой дальнейшего развития данного направления в нашей стране. Направление получило признание и поддержку Ассоциации онкологов России.
Важным этапом стало проведение при поддержке MASCC в 2015–2016 гг. двух первых отечественных конференций по поддерживающей терапии. Безусловно значимым событием 2015 г. явилось включение России в Европейскую группу MASCC, а также в состав рабочей группы поддерживающей терапии и паллиативной помощи Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESMO).
Российская система поддерживающей терапии наряду с общими мировыми тенденциями имеет ряд уникальных проектов. Так, отечественными специалистами были созданы электронные версии online-калькуляторов по персонализации методов коррекции анемии, нейтропении и остеомодифицирующих агентов. Подобных аналогов в мире нет. В 2013 г. на XVII Российском онкологическом конгрессе эксперты Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) представили первые практические рекомендации по поддерживающей терапии в онкологии, которые ежегодно обновляются.
С целью внедрения современных научных данных и практических рекомендаций был разработан и реализован проект «Школа поддерживающей терапии в онкологии» Ассоциации онкологов России. За 2013–2016 гг. школы поддерживающей терапии по разным направлениям с тестированием участников были проведены в 20 крупнейших российских городах. Тестирование, включавшее 23 вопроса по семи разделам, позволило оценить компетентность и заинтересованность врачей в применении поддерживающей терапии. Например, на вопросы, способна ли поддерживающая терапия улучшить выживаемость больных, а также могут ли рекомендации по поддерживающей терапии повлиять на применение соответствующих препаратов в клинической практике, подавляющее большинство специалистов (74%) ответили утвердительно.
Существует ли барьер между поддерживающей терапией и паллиативной помощью? Точку в споре между специалистами по поддерживающей терапии и специалистами по паллиативной медицине поставили эксперты MASCC, которые обозначили основные отличия двух направлений. Ключевое отличие заключается в том, что поддерживающая терапия направлена на улучшение качества и продолжительности предстоящей жизни, а паллиативная помощь – на улучшение качества оставшейся жизни. Однако с появлением таргетной терапии эта граница стерлась, поскольку многие «некурабельные» пациенты начали получать целенаправленное лечение, приводящее к длительной стабилизации заболевания. Вместе с тем у онкологических больных отмечались иные виды токсичности, требовавшие коррекции, а следовательно, поддерживающей терапии.
Докладчик акцентировала внимание аудитории на особенностях применения таргетной терапии в онкологии, которая наряду с хорошей эффективностью нередко сопровождается дерматологической, гастроинтестинальной токсичностью, повреждением слизистых оболочек, гепато-, кардио- и нейротоксичностью, иммуноопосредованными нежелательными явлениями. В связи с этим многие онкологические больные нуждаются в поддерживающей терапии для коррекции указанных токсических проявлений.
Завершая выступление, профессор В.Б. Ларионова отметила, что последние годы ряд рекомендаций по поддерживающей терапии онкологических больных претерпел существенные изменения. Между тем процесс пересмотра основополагающих положений перманентен. Не следует воспринимать рекомендации в качестве незыблемых постулатов. Информацию необходимо оценивать критически, с учетом опыта конкретных коллективов и новых научных достижений.
Фебрильная нейтропения в России – миф или реальность
Фебрильная нейтропения (ФН) относится к наиболее серьезным осложнениям химиотерапии. В отсутствие своевременного лечения в течение 48 часов после развития ФН летальный исход имеет место в 50% случаев. Даже при проведении антибактериальной терапии риск смерти сохраняется в 10% случаев. Частота развития такого осложнения в клинической практике превышает данные клинических исследований и составляет 10–15%.
Как отметила к.м.н., врач отделения амбулаторной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Инесса Борисовна КОНОНЕНКО, проблема состоит в том, что очень трудно контролировать это осложнение и своевременно назначать антибактериальную терапию, поскольку у большинства пациентов ФН развивается «на дому».
Такие пациенты нуждаются в немедленной госпитализации, что существенно увеличивает экономические затраты. По данным 20-летнего наблюдения (1989–2007 гг.), в США число госпитализаций по поводу нейтропении составило от 57 000 до 103 000 в год со средней длительностью от шести до десяти дней. В Англии регистрируется 19,4 случая ФН на 1000 онкологических больных, длительность госпитализации – 9,2 дня, стоимость лечения одного случая ФН – 2500 фунтов.
В России подобные статистические исследования не проводились. По словам докладчика, первые российские данные были получены в ходе тестирования онкологов – участников школы поддерживающей терапии в онкологии, проведенной в 20 российских городах в 2013–2016 гг. Результаты тестирования показали, что 45% опрошенных врачей сталкиваются с проблемой ФН в клинической практике.
Российские рекомендации по профилактике ФН у онкологических больных препаратами гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) существуют давно. Тем не менее назначение данных препаратов в клинической практике не всегда соответствует этим рекомендациям.
По данным российского эпидемиологического опроса, частыми причинами неназначения Г-КСФ в целях первичной профилактики ФН специалисты (гематологи, химиотерапевты, онкологи общей практики) называли низкий риск ФН или мягкую химиотерапию либо отсутствие в наличии.
Подавляющее большинство врачей (73%) назначают Г-КСФ по факту с лечебной целью. Однако в практических рекомендациях по поддерживающей терапии RUSSCO (2016 г.) сказано, что использование Г-КСФ для лечения ФН не рекомендуется, за исключением состояний, при которых высока вероятность летального исхода.
Результаты того же эпидемиологического опроса специалистов показали, что часто не соблюдается режим назначения препаратов Г-КСФ в профилактических целях. Нередко продолжительность введения непролонгированных Г-КСФ составляет два-три дня. По данным клинических исследований, такие короткие профилактические курсы могут ассоциироваться с высоким риском нейтропении на последующих циклах химиотерапии. Поэтому профилактический курс препаратами Г-КСФ назначается через 24–48 часов после химиотерапии и его продолжительность должна быть не менее семи дней. Согласно рекомендациям, именно такой режим введения призван обеспечить желаемый эффект.
Реальная клиническая практика назначения Г-КСФ
Разработка и внедрение Г-КСФ в широкую клиническую практику принципиально изменили подходы к ведению пациентов с нейтропенией. По словам глобального медицинского директора по онкологии компании «Тева» профессора Удо МЮЛЛЕРА (Udo MUELLER), при адекватном применении Г-КСФ увеличивают количество нейтрофилов и макрофагов в периферической крови и усиливают их противоинфекционное действие.
Анализ показал, что из 350 онкологических больных у 70 проводимая химиотерапия ассоциировалась с высоким риском развития ФН (≥ 20%). Липэгфилграстим (Лонквекс) использовали как для первичной, так и для вторичной профилактики, а также с терапевтической целью у пациентов с высоким риском ФН, средним (10–20%), в ряде случаев – с низким.
В целом показатель частоты развития ФН был очень низким. Например, при использовании липэгфилграстима (Лонквекса) для вторичной профилактики нейтропения имела место в 1,3% случаев. У 68% пациентов с высоким риском развития ФН (> 20%) благодаря применению липэгфилграстима в качестве первичной профилактики ФН отсутствовала.
В промежуточный анализ исследования NADIR были включены данные о профилактике и лечении нейтропении липэгфилграстимом у 2500 больных раком молочной железы (РМЖ), раком легкого и неходжкинской лимфомой.
Согласно анализу промежуточных результатов, 741 пациентка с РМЖ получала терапию в стандартном режиме, 274 – в увеличенном или dose-dense-режиме. Первичная профилактика липэгфилграстимом имела место у 83,7% больных группы стандартной химиотерапии, вторичная – у 11,3%. В группе dose-dense-терапии первичную профилактику получали 98,5% пациенток. У всех больных РМЖ первичная профилактика липэгфилграстимом оказалась успешной. В группе стандартного режима ФН отмечалась в 2,2% случаев, в группе увеличенного режима – в 1,8%.
Промежуточный анализ содержал данные о 171 больном раком легкого, из которых 69% получали первичную профилактику липэгфилграстимом, 20% – вторичную. Зафиксирована крайне низкая частота развития ФН (только у одного пациента).
Около 205 больных неходжкинской лимфомой находились на стандартном режиме терапии. 74% из них получали первичную профилактику липэгфилграстимом, 28% – вторичную. 66 пациентов в течение 14 дней находились на режиме интенсивной терапии. 91% из них получали первичную профилактику липэгфилграстимом. Следует отметить, что и у данной категории онкологических больных частота развития ФН была низкой: в группе стандартного режима – 2%, в группе увеличенного интенсивного режима – 3%.
Важно, что полученные в ходе исследования NADIR данные сопоставимы с результатами ряда других клинических исследований.
Завершая выступление, профессор Удо Мюллер обозначил несколько важных моментов.
Во-первых, краткосрочное (пять дней и менее) ежедневное использование Г-КСФ у пациентов с высоким риском ФН (≥ 20%), получающих индукционную химиотерапию по поводу онкологического заболевания, считается неадекватным и способно привести к увеличению риска развития ФН и инфекций.
Во-вторых, применение пролонгированного пегилированного Г-КСФ в фиксированной дозе один раз на цикл химиотерапии может быть целесообразным в отношении снижения риска ФН и связанных с ней осложнений.
В-третьих, липэгфилграстим (Лонквекс) – новый гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия, показатели эффективности и безопасности которого изучались в рандомизированных исследованиях и реальной клинической практике в качестве первичной и вторичной профилактики ФН у больных с различными раковыми опухолями, получавших цитостатическую химиотерапию.
Фармакоэкономический анализ применения Г-КСФ в профилактике фебрильной нейтропении
Как известно, экономическая эффективность оценивается по соотношению затрат на единицу эффективности (коэффициент «затраты/эффективность»). В качестве показателя затрат в исследовании использовалась сумма затрат на лечение препаратами Г-КСФ (стоимость и расходы на введение), затрат на терапию ФН (при неэффективности профилактических мер) и затрат на лечение побочных эффектов терапии Г-КСФ. Показателем эффективности служил процент снижения риска развития ФН.
Исследуемые схемы терапии включали два препарата Г-КСФ длительного действия – липэгфилграстим (Лонквекс) и пэгфилграстим (Неуластим) и два препарата Г-КСФ короткого действия – филграстим (шесть и 11 дней введения) и ленограстим (Граноцит) (шесть и 11 дней введения). Докладчик уточнил, что в исследовании эффективность всех аналогов филграстима считалась одинаковой, а стоимость использовали средневзвешенную – исходя из зафиксированных в России объемов продаж.
Наиболее эффективным в профилактике ФН оказался липэгфилграстим – 97,3% при частоте ФН 2,7% случаев. Эффективность пэгфилграстима была несколько ниже – 91,9% при частоте ФН 8,1% случаев.
Сопоставимые данные получены в отношении ленограстима и филграстима: их эффективность при введении в течение шести дней составила 82,1% при частоте ФН 17,9%, при введении в течение 11 дней – 87,6% при частоте ФН 12,4%. Это свидетельствует о более высокой эффективности терапии короткодействующими Г-КСФ при более длительном применении. «Безусловно, 11 дней – наиболее оптимальный вариант профилактики фебрильной нейтропении, а шесть дней – вариант, максимально приближенный к реальной практике», – констатировал Н.В. Матвеев.
Затраты на приобретение препаратов рассчитывались с учетом требуемого конечного введения: для липэгфилграстима (Лонквекса) и пэгфилграстима однократное введение на один цикл химиотерапии, для ленограстима и филграстима – ежедневное в течение шести или 11 дней. При этом предполагалось, что каждый пациент в течение года получает в среднем четыре цикла химиотерапии.
При анализе затрат на одного пациента в течение года минимальная сумма получена при использовании липэгфилграстима (Лонквекса) и филграстима с введением в течение шести дней – 211 484(478) руб. Затраты на лечение пэгфилграстимом составили 314 986 руб., филграстимом с введением в течение 11 дней – 264 620 руб., ленограстимом с введением в течение шести дней – 431 733 руб. и с введением в течение 11 дней – 690 798 руб.
Липэгфилграстим продемонстрировал и самый низкий коэффициент «затраты/эффективность», отражающий стоимость предотвращения одного случая ФН. Коэффициент «затраты/эффективность» на год терапии липэгфилграстимом был минимальным – 217 352 руб. Для пэгфилграстима этот показатель составил 342 748 руб., филграстима – 257 586/302 077 руб. (с введением шесть и 11 дней) и ленограстима – 525 863/788 582 руб. (шесть и 11 дней).
Авторы фармакоэкономического исследования сделали вывод, что профилактика ФН липэгфилграстимом предпочтительна, поскольку в отличие от профилактики ФН другими препаратами Г-КСФ (пэгфилграстим, филграстим, ленограстим) позволяет повысить число пациентов, успешно ответивших на профилактику ФН, при снижении затрат.
Искусство управления анемией у онкологического пациента. Роль эритропоэтинов
По данным, которые представила профессор кафедры клинической медицины последипломного образования медицинского университета «Реавиз» (г. Самара), д.м.н. Ирина Альбертовна КОРОЛЕВА, анемия различной степени тяжести отмечается у 39% онкологических пациентов при первичном осмотре и увеличивается в среднем до 67% в ходе наблюдения. Теоретически различают опухоль-индуцированную анемию, анемию хронического воспаления и анемию, индуцированную химиотерапией. Но в реальной клинической практике причиной развития анемии могут быть все названные факторы одновременно.
Анемия ухудшает качество жизни онкологических больных, вызывая утомляемость, то есть состояние слабости, следующее после эпизода физического/умственного напряжения. Именно утомляемость считается главным клиническим проявлением анемии, которая встречается у 75% онкологических больных. Анемия служит и прогностическим фактором снижения продолжительности жизни – медиана ежегодного риска смерти пациентов с анемией в целом на 65% выше, чем у больных без анемии.
Обследование пациентов с анемией при злокачественных новообразованиях должно включать сбор анамнеза, исключение скрытой кровопотери и патологии почек, исследование крови, числа ретикулоцитов, определение уровня сывороточного ферритина, насыщения трансферрина железом, С-реактивного белка.
В течение многих лет единственным методом лечения тяжелого анемического синдрома было переливание донорской эритроцитарной массы. Подобный подход, хотя и связан с риском различных осложнений, применяется и сегодня. Его используют, когда необходимо быстро повысить уровень гемоглобина при исходно низком уровне 70–80 г/л. Сегодня для лечения анемии у пациентов со злокачественными опухолями применяют эритропоэзстимулирующие препараты (ЭСП) и препараты железа.
Корректировать дефицит железа необходимо до начала терапии ЭСП. При этом важно периодически измерять уровни сывороточного ферритина и насыщения трансферрина железом. Не следует вводить препараты железа в дни, когда проводится химиотерапия.
У пациентов со злокачественными новообразованиями уровень эндогенного эритропоэтина, вырабатываемого почками, значительно ниже, чем у пациентов с анемией аналогичной выраженности при классическом железодефиците. Эритропоэтин – гормон, поддерживающий в крови нормальный уровень эритроцитов за счет стимуляции пролиферации и дифференциации клеток – предшественников эритроцитов.
Первичной конечной точкой считалось изменение уровня гемоглобина (увеличение > 20 г/л) в отсутствие трансфузий эритроцитарной массы в течение предыдущих четырех недель. Установлено, что нормальный уровень гемоглобина без трансфузий был статистически выше в группе эпоэтина тета по сравнению c таковым в группе плацебо и сопоставим с показателем в группе эпоэтина бета.
Вторичная конечная точка представляла собой оценку средней недельной дозы на момент полного ответа. Результаты двух исследований показали, что средняя недельная доза на момент полного ответа уровня гемоглобина в группе эпоэтина тета была существенно ниже, чем в группе эпоэтина бета. У пациентов с полным ответом в группе эпоэтина тета доза 20 000 МЕ была достаточной для полного ответа гемоглобина у 52% пациентов, получавших химиотерапию препаратами платины, и у 66,7% пациентов, получавших химиотерапию неплатиновыми препаратами. Общая частота нежелательных явлений была сопоставима во всех группах.
В заключение профессор И.А. Королева назвала преимущества стимуляторов эритропоэза перед трансфузией эритроцитов и основные риски. Последние сводятся к возникновению тромбозов, потенциальному снижению выживаемости при сокращении времени до прогрессирования болезни. Преимущества – отсутствие трансфузий и постепенное улучшение симптомов, связанных с анемией.
Резюмируя сказанное, следует акцентировать внимание на нескольких важных моментах.
Материал подготовлен при поддержке компании ООО «Тева».
За дополнительной информацией обращаться: OOO «Тева», 115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35.