Что значит персистирующая инфекция
Что значит персистирующая инфекция
Своеобразной формой является персистирующая инфекция, характеризующаяся длительным пребыванием возбудителей (бактерий, вирусов, риккетский, микоплазм) в пораженном макроорганизме. Механизм развития персистирования инфекционного процесса еще не изучен. Однако получены убедительные данные о роли L-форм бактерий в этом процессе. В 1935 г. Е. Klieneberger открыла L-формы бактерий (названные так в честь Листсровского института, где работал автор). L-формы — результат изменчивости микробов, глубоких изменений их морфологических, биологических, вирулентных свойств, это варианты микробов, лишенных клеточной стенки. Выявлены L-формы стрептококков, стафилококков, некоторых сальмонелл, дифтерийной палочки и многих других. Роль их в патологии изучалась многими исследователями. Известно, что под влиянием лечения антибиотиками любые бактерии образуют резистентные L-формы.
Персистирующий инфекционный процесс лежит в основе латентной и дремлющей инфекций, при которых возбудитель находится в неактивной форме до момента понижения сопротивляемости макроорганизма, когда и происходит его «активация».
В зависимости от того, откуда проникает возбудитель в организм, все инфекционные заболевания делятся на экзогенные и эндогенные.
При экзогенной инфекции возбудитель поступает в организм из внешней среды (от больного, носителя, животного, из воды, почвы и др.). Возникновение эндогенной, или аутоинфекции, происходит в результате нарушения защитных механизмов и снижения общей сопротивляемости организма.
С первого дня после рождения ребенок вступает в симбиоз с кишечной палочкой, стафилококком, молочнокислыми бактериями, вирусами, многие из которых обладают условной патогенностью, но при ослаблении организма ребенка приобретают патогенные свойства, вызывая аутоинфекцию. Последняя лежит в основе фурункулеза, ангины, аппендицита, холецистита, стоматита и др.
Инфекционные болезни могут быть вызваны двумя и более видами микроорганизмов. Такой вид инфекции называется смешанной, или сочетанной. Заражение может произойти одновременно двумя возбудителями, либо происходит присоединение к первоначальной, уже развившейся болезни. Возбудитель дополнительной инфекции может проникать в организм экзогенно или участвовать по механизму аутоинфекции. При присоединении одной инфекции к другой может произойти усиление заболевания (содружественное участие) либо снижение интенсивности и степени проявления (явление антагонизма). Очень часты, особенно в детском возрасте, смешанные вирусно-бактериальные инфекции, возможны также самые разнообразные ассоциации возбудителей.
В процессе приспособления к условиям существования ряд микробов приобрел способность поражать только организм человека (антропонозы) пли определенные виды животных (зоонозы), от которых при ряде болезней может заразиться и человек (антропозоонозы).
Способность микроорганизмов размножаться в тканях организма и вызывать патологические изменения в них называется патогенностью. Последняя подвержена большим колебаниям в различных условиях. Степень патогенности микроба называется вирулентностью. Патогенность микроорганизмов связана с их инвазивностью, т. е. способностью проникать в естественных условиях заражения через кожные покровы и слизистые оболочки, а также внутрь органов и тканей, размножаться в них и противостоять защитным силам организма. Возбудители инфекционных заболеваний попадают в организм преимущественно через органы и ткани, граничащие с окружающей средой. Они обладают рядом механизмов, обеспечивающих преодоление естественных барьеров макроорганизма. К последним относятся: подвижность, агрессины, капсулярные факторы, выработка различных ферментов — гиалуронидазы, нейраминидазы, дезоксирибонуклеазы, муциназы, фибринолизина, коллагеназы и др.
Персистирующие инфекции у детей младшего и старшего возраста
Введение
В начале ХХ века ведущая роль принадлежала инфекциям бактериальной природы (скарлатина, дифтерия, коклюш, дизентерия). Во второй половине ХХ и в начале ХХI веков доминируют инфекционные заболевания вирусной этиологии (грипп, ОРВИ, энтеровирусные, ротавирусная, герпетическая инфекции и др.). Ежегодно в Российской Федерации регистрируются от 31 до 36 млн. случаев инфекционных заболеваний, в том числе более 18 млн. случаев среди детей (О.В. Шарапова, 2004). В структуре заболеваемости у детей преобладают острые инфекции верхних дыхательных путей различной этиологии. Латентные и персистирующие формы инфекций у детей остаются малоизученными. Возникновение и развитие персистирующих инфекций нередко обусловлено внутриутробным инфицированием детей. Актуальность изучения перинатальных инфекций обусловлена широкой циркуляцией возбудителей в популяции и высокой частотой передачи их ребенку от матери (Исаков В.А. с соавт., 2006). Наряду с острым течением инфекции, у ребенка может наблюдаться длительная персистенция возбудителя с формированием медленно текущего хронического инфекционного процесса. Атипичность клинических проявлений при внутриутробном заражении плода, трудность лабораторного диагноза и низкий уровень информированности врачей приводят к поздней диагностике внутриутробных инфекций у детей. Однако в сознании врачей все больше укрепляется мнение, что патология периода новорожденности имеет больше отношение к инфекции, чем к родовой травме и нарушениям плацентарного кровообращения. Среди сложных проблем внутриутробных инфекций наибольшее значение имеют случаи инфицирования с медленным течением и манифестацией не в периоде новорожденности, а в более старшем возрасте (Kimberlin D.W., 2005). По данным В.Ф. Учайкина (2004), у большинства детей, умерших в детском возрасте (до 14 лет) от различных причин, фоновым заболеванием была внутриутробная инфекция и связанное с ней иммунодефицитное состояние.
Персистирующие и латентные инфекции довольно широко распространены, однако до сих пор их последствия для будущего здоровья детей педиатрами явно недооцениваются. Чаще всего персистирующие и латентные инфекции у детей развиваются при инфицировании внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы). Из вирусных инфекций, способных дать персистенцию на длительный срок жизни ребенка, все чаще выявляются герпесвирусы, вирус цитомегалии, вирус болезни Эпштейна-Барр и др. Из постнатально перенесенных заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста персистирующее и латентное течение возникает при иерсиниозной инфекции (кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез).
Хламидийная инфекция
Хламидии вызывают значительно большее число болезней, чем считалось ранее. Доказана роль отдельных представителей семейства хламидий в репродуктивном здоровье женщин и формировании патологии плода и новорожденного.
Микоплазмоз
Микоплазмы являются одной из наиболее частых инфекций плода, они вызывают поражение оболочек последа и различных органов плода. При инфицировании микоплазмами оболочки последа имеют макроскопически диффузные бляшковидные утолщения.
Персистирующие инфекции семейства герпесвирусов
Этиология. По механизму действия на человека вирусы семейства герпеса делятся на три подсемейства: α, β, γ. Для α-герпесов (вирусы простого герпеса и варицелла-зостер) характерно преимущественное поражение кожи и слизистых, а также персистенция в нервных ганглиях.
Герпесвирусная инфекция
Известно 8 типов герпес-вируса, выделенного у человека. Все они имеют общие антигены, сходную структуру и являются ДНК-геномными внутриклеточными возбудителями. Герпес-вирусы состоят из 3 основных компонентов: нуклеоида, представляющую собой двунитчатую ДНК, капсида и белково-липидной оболочки. Этиологически значимыми вирусами являются вирусы простого герпеса-1 (ВПГ-1) и ВПГ-2.
Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) наиболее частая причина внутриутробных инфекций. Частота врожденной ЦМВИ колеблется от 0,3 до 2,45 %. По данным серологических исследований инфицированность ЦМВ составляет 40-60% детей в возрасте до 5 лет.
Болезнь Эпштейна-Барр. Инфекционный мононуклеоз
Этиология. Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и характеризуется лихорадкой, интоксикацией, генерализованной лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки.
Токсоплазмоз.
В различных районах нашей страны антитела к токсполазмам имеют от 5 до 50% населения. Динамика пораженности детей с 6 месяцев до 14 лет характеризуется возрастающей кривой от 0-3% до 40% в 7-14 лет.
Иерсиниозы
Возбудители данной инфекции способны длительно персистировать в органах и тканях больного ребенка, периодически после даже незначительных провокаций способны давать рецидивы инфекции.
Микст-инфекции
Структура инфекционной патологии претерпела существенные изменения и сейчас в ней преобладают микст-инфекции. Особую проблему представляют дети с внутриутробной инфекцией, иммунная система которых еще до рождения подвергается сильной антигенной нагрузке. Несмотря на самые современные антибиотики, лечение таких больных, к сожалению, не всегда бывает успешным и одна из причин этого – несвоевременная или неполная диагностика всего спектра патогенов.
Заключение.
Независимо от вида возбудителя, если инфекция принимает персистентное или латентное течение, необходимо проводить клинико-лабораторный диагностический поиск с целью уточнения стадии инфекционного процесса, своевременного выявления реактивации возбудителей для решения вопроса о лечебной тактике.
При микст-инфекциях, затяжном или хроническом инфекционном процессе (в случаях синтропии) педиатр при диспансерном наблюдении больных должен нацеливать лечение на повышение иммунологической реактивности детей и выбирать эффективные этиотропные средства и выгодные сроки для эрадикационной терапии.
Возрастные дозы лекарственных препаратов, используемых при лечении персистирующих инфекций у детей.
Ликопид, табл. по 1 и 10 мг
Новорожденным детям – по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в день за 20 мин. до еды
От 6 мес. и старше – по 1 мг 1 раз в день
Виферон-1, свечи по 150.000 МЕ
Новорожденным детям – по 1 свече 2 раза в сутки через 12 часов
Недоношенным детям ( 37 недель ГВ) от 0 до 7 дней – по 5 мг/кг/сут. на 2 введения в/венно или в/мыш.
Новорожденным детям (>37 недель ГВ) от 7 дней и старше – по 7,5 мг/кг/сут на 3 инъекции в/венно или в/мыш.
Зовиракс (ацикловир), флакон для инъекций по 250 мг, табл. по 200, 400 и 800 мг.
Новорожденным детям – по 10 мг/кг каждые 8 часов в/венно
От 3 мес. до 12 лет – суточная доза – 250 мг/м 2 пов. тела на 3 вливания в/венно
Внутрь назначается препарат в дозе по 100 мг 5 раз в сут.
Валацикловир, табл. по 500 мг
Детям – по 500 мг 2 раза в день, внутрь
Подросткам – по 1.000 мг 2-3 раза в день
Фамцикловир (фамвир), табл. по 125 и 250 мг
Внутрь по 125 мг 2 раза в день
Фоскарнет, флаконы 2,4% по 250 и 500 мл
По 40-60 мг/кг каждые 8 часов в/венно (или 180 мг/кг/сут. на 3 вливания в/венно)
Гепон, флаконы по 2 мг
По 2 мг 2 раза в день внутрь
Для орошения слизистой 2 мг разводят 3 мл физиологического раствора на одну процедуру, 2 орошения в день.
Ганцикловир (цимевен), флакон для инъекций по 500 мг, капсулы по 250 мг
Разовая доза – 5 мг/кг каждые 12 часов, в/венно.
До 1 года – 1 пакетик в день
1-2 года – 2 пакетика
Старше 2 лет – 2-3 пакетика
Глицин, табл. по 0,1 г
Витамин В12 (цианокобаламин), ампулы по 1 мл содержит 30, 100, 200 или 500 мкг цианокобаламина.
Недоношенным детям и в раннем возрасте – 30 мкг/сут. 1 раз в день, №15
Детям от 2 лет и старше – 100-200 мкг/сут. через день, курс 10 инъекций.
Глютаминовая кислота, табл. по 0,25 и 0,5 г
Детям до 1 года – 0,1 г
Старше 10 лет – 1,0 г
Препарат назначают 2-3 раза в день за 15-30 мин. до еды.
Суспензия в 1 мл = 10 мг
Детям до 1 года – по 10 мл. 3 раза в день
Вобэнзим, табл.
Доза для детей – 1 табл. на 6 кг массы тела/сут., дробить на 3 приема за 30 мин. до еды. Назначается детям с 4 лет.
Актовегин, драже по 0,2 г
До 36 мес. – 0,07- 0,1 г
Назначается 3 раза в день
Ампулы по 2,5, 5 и 10 мл (1 мл = 40 мг)
Старше 3 лет – 80-200 мг
Препарат вводится 1 раз в сутки в/мыш. или в/венно.
Мидокалм, табл. по 50 и 100 мг.
От 1 года до 6 лет – 5 мг/кг/сут. на 3 приема внутрь
7-14 лет – 2-4 мг/кг/сут. на 3 приема
Дибазол, 1 табл. для детей = 4 мг, ампулы по 2 мл (по 5 или 10 мг)
Детям до 1 года – 1 мг 1 раз в день
Старше 12 лет – 5 мг/сут.
Сульфодимезин, табл. по 0,5 г
Доза для детей – 50-100 мг/кг в сутки, внутрь на 3-4 приема
Хлоридин, табл. по 0,025 г
Доза для детей – 2 мг/кг/сутки в 2 приема в течение 3 дней, затем по 1 мг/кг/сутки до 21 дня.
Лейковорин, табл. по 5 мг
5 мг/кг/сутки внутрь в 2 приема
Подкожно детям 1-2 мкг/кг/сутки (или 40 мкг/ м 2 поверхности тела)
Суточная доза для детей до 1 года – 0,025 г
12-16 лет – 0,25- 0,3 г
Назначают 2-3 раза в день после еды.
Церебролизин, ампулы по 1, 5 и 10 мл (в 1 мл = 215,2 мг церебролизина)
По 1-2 мл / 1 мл на 10 кг в/мыш. в течение 1 месяца
Экофлор, пакетик по 5 г
Препарат назначается с 3 лет.
От 3 до 7 лет – 1 пакетик 2 раза в день за 10 мин до еды
Старше 7 лет – 1 пакетик 3 раза в день
Трилакт, флаконы по 10 мл
Препарат не назначается детям до 1 года
От 1 года до 3 лет – по 2 мл 2 раза в день за 30 мин до еды
От 3 до 7 лет – 3-5 мл 2 раза в день
Старше 7 лет – по 10 мл 1-2 раза в день
Бифидум 791 БАГ, флаконы по 10 мл
Детям первых дней и месяцев жизни – по 3-5 капель 2 раза в день за 15 мин. до приема пищи, затем увеличение дозы (за 3-5 дней) до 15 капель 2 раза в сутки.
Детям от 3 мес. до 1 года – по 1,5-2,0 мл 2 раза в сутки
Детям от 1 года до 5 лет и старше – по 5-10 мл 2 раза в день.
Капли левомицетина (глазные), флакон по 10 мл 0,25% раствор
Детям по 1-2 капли в конъюнктиву глаза 5 раз в день
Эритромициновая глазная мазь, туба по 10 г – 0,5%
Закладывать в конъюнктивальную складку 5 раз в сутки
Видарабин, глазные капли, 3% во флаконе 5,0 мл
Детям по 1-2 капли в конъюнктиву глаз 3 раза в день
Трифлюридин, глазные капли, 1 и 3% во флаконе по 5 и 10 мл
Детям для закапывания в конъюнктиву глаза 3 раза в день.
Вопросы для тестового контроля.
1. Какая доза сумамеда применяется для лечения больных внутриутробным хламидиозом:
2. Какой из перечисленных клинических признаков характерен для детей с болезнью Эпштейна-Барр?
3. Выберите эффективный противовирусный препарат для лечения активной фазы цитомегаловирусной инфекции:
4. Выберите эффективный препарат для лечения фазы реактивации Эпштейна-Барр вирусной инфекции:
5. Какой срок лечения рекомендуется для больных с генерализованной формой врожденного токсоплазмоза?
6. В каком возрасте рекомендуется начинать профилактические прививки детям с внутриутробной генерализованной формой цитомегаловирусной инфекции?
7. Какой антибиотик является препаратом выбора у больного с генерализованной формой рецидивирующей иерсиниозной инфекции?
8. Какие иммуномодулирующие препараты применяются у больных с микст-герпесвирусными инфекциями?
9. Укажите возможные пути инфицирования вирусом цитомегалии новорожденных в перинатальном периоде их жизни:
10. Какие из перечисленных биохимических маркеров сохраняются более длительный срок при лечении цитомегаловирусного гепатита у детей?
Литература.
1. Волынец Г.В., Хавкин А.И., Филатов Ф.П. с соавт. Эпштейн-Барр вирус ассоциированные заболевания верхних отделов органов пищеварения // Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов Росси. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». – Москва. – 2004. – с. 14-16.
3. Гончар Н.В., Думова Н.Б. с соавт. Выявление вируса простого герпеса в эпителии слизистой оболочки пищевода у детей с клиническими признаками гастродуоденальной рефлюксной болезни. // Сборник научных трудов, посвященный 10-летнему юбилею ГДДЦ. «Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии». – СПб. – 2001. – С. 165-167.
5. Иванова В.В., Железнякова Г.Ф., Аксенов О.А. и др. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии. Инфекционные болезни. – 2004. – 4. – с. 5-12
8. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей. – Санкт-Петербург. – 2006. – с. 302
12. Мусаев А.М.-Я., Волынец Г.В., Маккаев Х.М. Связь хронического аденотонзиллита и фарингита у детей, страдающих заболеваниями верхних отделов органов пищеварения, с хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией // Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». – Москва. – 2004. – С. 16-17.
14. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии. Под ред. А.А. Баранова. Изд. группа «Гэстар-Медиа», 2007. – с. 394-396
15. Симовьян Э.Н., Сизякина Л.П., Сарычев А.М. и др. Особенности клинических проявлений и иммунных сдвигов при реактивации Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей. // Конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». – 4. – Материалы. – Москва. – 2005. – с. 166
16. Современная терапия в неонатологии (Перевод с англ.). Под ред. проф. Н.П. Шабалова. М.: «Медпресс», 2000. – с. 62-63, 168-170
18. Судакова Н.М. Состояние здоровья детей, родившихся у женщин с урогенитальным хламидиозом. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 2006. – № 5. – с. 26
21. Царегородцев А.Д. Ребенок и лекарство. – Москва. – 2008. – Т.1. – С. 56-57, 77-82
22. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. – СПб.: Элби-СПб., 2002. – С. 52-66.
23. Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В. Основы перинатологии. М.: «Медпресс-информ», 2002. – с. 476-487.
Что значит персистирующая инфекция
Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022; кафедра инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 194100
Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022; кафедра инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 194100
Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022
Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022
Персистирующие инфекции у детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов: возможности этиотропной терапии
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(5): 46-50
Левина А. С., Бабаченко И. В., Вожик А. А., Кветная А. С. Персистирующие инфекции у детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов: возможности этиотропной терапии. Вестник оториноларингологии. 2015;80(5):46-50.
Levina A S, Babachenko I V, Vozhik A A, Kvetnaya A S. Persistent infections in the children presenting with chronic ENT diseases: the potential of etiotropic therapy. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2015;80(5):46-50.
https://doi.org/10.17116/otorino201580546-50
Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022; кафедра инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 194100
Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022; кафедра инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 194100
Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022; кафедра инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 194100
Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022
Отдел респираторных инфекций Научно-исследовательского института детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия, 195022
Формирование хронической патологии ЛОР-органов, распространенность которой у детей в России составляет от 181,9 до 465,0 на 1000 [1], тесно связано с частым и затяжным течением респираторных заболеваний. Доля часто и длительно болеющих (ЧДБ) в детской популяции остается стабильно высокой и составляет от 20 до 65% в разных возрастных группах. В 40% случаев к 7—8 годам у ЧДБ детей формируется хроническая патология, при этом риск хронизации прямо пропорционален увеличению кратности эпизодов острых респираторных инфекций (ОРИ) в течение года [2].
С персистенцией вирусных и бактериальных возбудителей, возникающей на фоне иммуносупрессии и усугубляющей ее, в последние годы связывают рецидивирующее течение респираторных заболеваний. По нашим данным, у ЧДБ детей в подавляющем большинстве случаев выявляются маркеры активной Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегаловирусной (ЦМВ) и/или герпес-6-го типа вирусной (ВГЧ-6) инфекции. При бактериологическом исследовании из носо- и ротоглотки патогенная и условно-патогенная микрофлора в этиологически значимом количестве (>10 4 КОЕ/мл) определяется у половины ЧДБ детей [3, 4].
Наиболее часто у детей формируется хроническая аденотонзиллярная патология. Острый аденоидит является реакцией лимфоидного органа на антигенную стимуляцию (чаще вирусами) [5]. При персистенции инфекционного агента аденоидит приобретает затяжное и хроническое течение. Доля детей, больных хроническим аденоидитом и тонзиллитом, колеблется от 20 до 50% [6, 7]. Эпштейна—Барр вирусная инфекция является одной из наиболее частых причин хронического воспалительного процесса в носоглотке с выраженной гипертрофией глоточной миндалины, что приводит к формированию стойкой обструкции верхних дыхательных путей и нарушению носового дыхания [8—10].
Помимо ВЭБ, в ткани глоточной миндалины персистируют и другие вирусы. По данным S. Herberhold и соавт. [11], методом полимеразной цепной реакции (1ТДР) в образцах ткани глоточной миндалины людей, не болевших ОРВИ, в 97% случаев были обнаружены вирусы респираторной группы, при этом в 83% образцов выявлено более двух вирусов. Наиболее часто из образцов глоточной миндалины выделяли аденовирус (80%), вирус герпеса 7-го типа (51%), вирус герпеса 4-го типа (ВЭБ) (43%), энтеровирус (31%) [12].
В этиологии хронического аденоидита большую роль играет также хроническая бактериальная инфекция. При этом микроорганизмы формируют биопленку (сообщество бактериальных клеток, покрытых экзополисахаридным матриксом), которая является своеобразной защитой как от факторов неспецифического и специфического иммунитета, так и от антибактериальной активности лекарственных препаратов [13, 14].
Наиболее актуальными при хроническом воспалении в носоглотке считают S. pneumoniae и H. influenzae. У детей с хроническим аденоидитом пневмококк обнаружен в 50% случаев, гемофильная палочка — в 66,7% [15]. С поверхности глоточной миндалины наиболее часто выделяли Н. influenzae (64,4%), М. catarrhalis (35,6%) и S. aureus (33,3%). По данным отечественных авторов, основным возбудителем при хроническом аденоидите является S. aureus, высеваемый почти у 50% пациентов [17].
Описано усиление гемолитической, антилизоцимной активности, а также других факторов патогенности бактериальных «персистентов» в присутствии вирусной инфекции, что, вероятно, способствует развитию бактериальных осложнений [18].
Цель исследования — определить частоту персистирующих инфекций у детей с хронической патологией ЛОР-органов и оценить возможности этиотропной терапии с учетом длительности заболевания.
Пациенты и методы
Под наблюдением находились 176 детей от 2 до 12 лет, обратившихся по поводу рекуррентного течения респираторных заболеваний с поражением верхних дыхательных путей в амбулаторно-поликлиническое отделение и отделение респираторных (капельных) инфекций ФГБУ НИИДИ ФМБА России. У всех детей, включенных в данное исследование, диагностировали гипертрофию аденоидов II—III степени, у 87 детей (49%) — сочетанную с гипертрофией небных миндалин II—III степени. Клиническое обследование и анализ медицинской документации показали, что в наблюдаемой группе ЧДБ детей хронический аденоидит был диагностирован у 142 (80,7%), рецидивирующий синусит — у 41 (23,3%), хронический тонзиллит — у 37 (21,0%), рецидивирующий отит у 28 (15,9%) детей.
Помимо клинико-лабораторного обследования, включавшего клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением уровня аланинаминотрансферазы и антистрептолизина-О (АСЛ-О), пациентам проводили исследование крови и слюны с использованием ПЦР для выявления ДНК герпесвирусов 4-го типа — ВЭБ, 5-го типа — ЦМВ и герпеса 6-го типа (тест-системы производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва).
Полуколичественным бактериологическим (культуральным) методом оценивали качественный состав аэробной и факультативно анаэробной микрофлоры слизистой носо- и ротоглотки.
Дети были объединены в три группы в зависимости от длительности заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Распределение детей с хронической ЛОР-патологией в зависимости от длительности заболевания
Высокая частота определения молекулярно-генетических маркеров герпесвирусной инфекции у детей с хронической ЛОР-патологией явилась обоснованием для назначения данной категории детей препаратов интерферона и индукторов интерферона с противовирусной, иммуномодулирующей, а также антилимфопролиферативной целью, что важно для пациентов с гиперплазией лимфоидной ткани в носо- и ротоглотке.
Терапия включала в себя поэтапное применение препаратов интерферона (ректальные или оральные формы) в течение 30—40 дней и индукторов интерферона в течение 20—50 дней. Виферон получали 56,2% детей, генферон — 11,9%, кипферон — 10,8%, реаферон-ЕС-липинт — 21,1%. При наличии гнойного процесса в носо- и/или ротоглотке или высеве β-гемолитического стрептококка группы, А противовирусная терапия интерфероном сочеталась с антибактериальной в 41,0% случаев (антибиотики и местные антисептики). В случае диагностированной стрептококковой инфекции (высев β-гемолитического стрептококка группы, А или повышение АСЛ-О) после 10—14-дневного курса антибиотика дети получали бициллинотерапию в течение полугода (15,9% пациентов). В качестве индуктора интерферона у 38,6% пациентов использовали изопринозин, у 14,7%) — амиксин, у 11,9% — циклоферон и у 14,2% — анаферон детский. 20,6% детей с диагностированной бактериальной носоглоточной инфекцией после курса интерферона получали системные лизаты (рибомунил — 13,6%), бронхомунал — 7,0% пациентов).
Эффект терапии оценивали по частоте обострений в течение года после лечения, сохранению жалоб в межрецидивный период (преимущественно на затруднение носового дыхания и храп во сне), наличию и характеру отделяемого из носа вне периода обострения, степени гипертрофии миндалин и аденоидов после лечения и через год.
Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета программ Stat Soft Statistica for Windows XP v.7.0. Для случаев нормального распределения признака оценку значимости и достоверности различий средних значений проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
ДНК герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов на первом году хронического заболевания ЛОР-органов выделяли у подавляющего большинства пациентов, причем как в слюне (95,8±2,3%), так и в крови (83,3±4,4%) (рис. 1). После 2 лет течения патологического процесса в носо- и ротоглотке частота выделения ДНК герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов уменьшилась до 70,0±6,4% (p 
Рис. 1. Частота выделения ДНК герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов методом ПЦР из крови и слюны детей с хронической ЛОР-патологией в зависимости от длительности заболевания.
ДНК ВЭБ у детей с хронической ЛОР-патологией на первом году заболевания определяли в 63,9% случаев, в более поздние сроки — у 48,1±6,7%. ДНК ЦМВ выявляли на первом году заболевания у 48,6±5,9% детей, а после двух лет — только у 18,0±5,4% (p 
Таблица 2. Частота подтверждения моно- и микст-герпесвирусных инфекций (ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6) методом ПЦР у детей с хронической ЛОР-патологией в зависимости от длительности заболевани, p±m% Примечание. * — достоверное отличие между показателями 1-й и 3-й групп; ** — достоверные отличия показателей 1-й и 2-й групп по сравнению с показателем 3-й группы.
Таблица 3. Частота выделения патогенной и условно-патогенной микрофлоры в диагностическом титре из носо- и ротоглотки ЧДБ детей с хронической патологией ЛОР-органов в зависимости от длительности заболевания, p±m% Примечание. * — достоверное отличие от частоты выделения остальных микроорганизмов, p
Анализ эффективности проведенной консервативной этиотропной и иммунотропной терапии детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов в зависимости от их длительности у ЧДБ детей представлен в табл. 4. Несмотря на то, что консервативная терапия во всех группах достоверно снижала частоту обострений в год, более значимый эффект был получен в группе с длительностью процесса до 1 года, в которой отмечено уменьшение гиперплазии глоточной миндалины как после курса терапии, так и через год после лечения (рис. 2).
Таблица 4. Частота обострений в год у детей с хронической патологией ЛОР-органов до и через 1 год после начала комплексной терапии в зависимости от длительности заболевания, p±m% Примечание. * — достоверное отличие от показателя до лечения, p
Рис. 2. Частота выявления гипертрофии аденоидов III степени у детей с хронической ЛОР-патологией до и после комплексной терапии в зависимости от длительности заболевания.
Нормализация носового дыхания и купирование воспалительного процесса в носо- и ротоглотке (отсутствие патологического отделяемого из носа в межрецидивный период) отмечалась у 77,8±4,9% пациентов с длительностью заболевания до 1 года, в 55,6±6,8% случаев при длительности от 1 года до 2 лет и только в 30,0±6,5% случаев при длительности более 2 лет.
Выводы
1. У ЧДБ детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов в 96% случаев выявлены молекулярно-генетические маркеры активной персистенции герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов (ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6), у половины пациентов — в ассоциации с бактериальными возбудителями.
2. Частота выделения ДНК герпесвирусов 4, 5 и 6-го типов из крови ЧДБ детей с хронической патологией ЛОР-органов снижается с 83% у больных с длительностью заболевания до 1 года до 34% при длительности процесса более 2 лет, однако выделение из слюны сохраняется у 70% таких пациентов.
3. Частота выделения патогенных и условно-патогенных бактериальных возбудителей в диагностически значимом количестве из носо- и ротоглотки детей с хронической патологией ЛОР-органов не зависит от длительности заболевания.
4. Эффективность консервативной этиотропной терапии детей с хронической ЛОР-патологией, сопряженной с гиперплазией аденоидов и миндалин, зависит от длительности патологического процесса и составляет 78% на первом году заболевания и 30% при длительности заболевания более 2 лет.