Что значит ниша на рубце матки после кесарева

Несостоятельность рубца после кесарева сечения (истмоцеле)

Доклад «Несостоятельность рубца после кесарева сечения» на конференции «Лапароскопия в гинекологии — практические аспекты», г. Москва

По всему миру растёт частота родоразрешения путём кесарева сечения. Россия — не исключение. На сегодняшний день четверть всех детей в России появляется на свет именно путём кесарева сечения.

При этой операции ребёнок извлекается акушером через разрез на матке. Разрез ушивается, и на этом месте формируется рубец. Однако не всегда процесс заживления проходит должным образом. Иногда формируется несостоятельный рубец. Это значит, что толщина матки в месте рубца сильно уменьшается, и со стороны полости матки и цервикального канала формируется ниша.

На фото — продольно разрезанная матка с несостоятельным рубцом.

Несостоятельный рубец часто не вызывает никаких симптомов. Однако иногда возникает боль, межменструальные кровянистые выделения и даже бесплодие. Бесплодие связано с хроническим воспалением и развитием токсичной для спермы среды.

Несостоятельный рубец опасен тем, что при беременности может произойти разрыв матки, беременность может развиваться в рубце. Это очень опасные жизнеугрожающие состояния, чреватые удалением матки и потерей беременности.

Диагноз ставится на УЗИ или МРТ. Измеряется толщина рубца, это главный критерий оценки его качества. При толщине рубца меньше 3 мм резко повышается риск разрыва матки во время беременности.

Что же делать с несостоятельным рубцом? Если женщина не планирует беременность и у неё есть симптомы, то можно сделать гистероскопию и иссечь края рубца, произвести электрохирургическую аблацию слизистой в зоне рубца. При этом толщина рубца не увеличивается — мы просто убираем симптомы. Гистероскопию нельзя делать при толщине рубца менее 3 мм. При этом слишком высок риск перфорации матки и травмы мочевого пузыря.

Когда женщина планирует беременность, следует иссекать (удалять) всю рубцовую ткань и зашивать матку заново. Это позволяет сформироваться новому рубцу, уже более прочному. Разумеется, лучше всего для этого подходит лапароскопия. Пробовать беременеть можно через полгода после операции.

На видео представлена операция по иссечению несостоятельного рубца (метропластика).

Источник

Ниша рубца на матке после кесарева сечения — новая проблема репродуктивного здоровья женщины

Полный текст

Аннотация

Актуальность. В последние десятилетия широко обсуждается тема качества репарации шва на матке после операции кесарева сечения, при нарушении которой развивается локальное истончение миометрия с формированием так называемой ниши рубца.

Цель — выявить причины возникновения локального истончения маточного рубца после кесарева сечения, определить эффективность существующих методов оценки состояния рубца на матке вне беременности и разработать методику хирургической коррекции данной патологии.

Материалы и методы исследования. За 4 года обследовано 175 небеременных пациенток с рубцом на матке. У 50 из них диагностирована ниша рубца и выполнена лапароскопическая метропластика. Эффективность операции оценена в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты исследования. Кесарево сечение, проведенное в связи с развитием слабости родовой деятельности, а также осложненное течение послеродового периода являются значимыми факторами при формировании ниши рубца (р 0,05). Количество беременностей — 2,21 ± 1,49 (2,06 ± 1,22 — основная группа, 2,26 ± 1,59 контрольная группа); количество родов — 1,53 ± 0,79 (1,36 ± 0,69 — основная группа, 1,60 ± 0,81 — контрольная группа); количество КС — 1,30 ± 0,61 (1,28 ± 0,57 — основная группа, 1,30 ± 0,63 — контрольная группа).

Показания к КС для определения их влияния на формирование рубца были разделены на следующие группы [1, 15]:

Было выявлено статистически значимое влияние КС, проведенного в связи с развитием аномалий сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности), на формирование локального истончения миометрия (р

Рис. 1. Частота жалоб на вторичное бесплодие и невынашивание беременности у пациенток обследованных групп

Fig. 1. Frequency of complaints of secondary infertility and miscarriage in patients in the study groups

Следовательно, в целом нарушения репродуктивной функции в виде бесплодия или невынашивания беременности были отмечены у 24 пациенток (48 %) первой группы и 19 (15,2 %) второй группы (p

Рис. 2. Диапазон значений толщины рубца у пациенток обследованных групп по данным ультразвукового исследования органов малого таза

Fig. 2. Pelvic ultrasound evaluation of the uterine scar thickness in patients in the study groups

Результаты статистического анализа подтвердили значимые отличия толщины рубца у пациенток обследуемых групп, выявленные при УЗИ (р = 0,01). Медианное значение ОТМ по данным МРТ пациенток основной группы составило 2,55 мм (2,0; 3,3), а контрольной — 5,4 мм (5,3; 5,95).

С помощью УЗИ удалось выявить локальное истончение миометрия в виде ниши у 41 пациентки из 50 (82 %), а 17 из 20 женщин (85 %) были отнесены к категории пациенток без локального истончения миометрия.

В результате МРТ ОМТ локальное истончение миометрия в виде ниши удалось обнаружить у 48 пациенток из 50 (96 %), а 18 из 20 женщин (90 %) были верно отнесены к категории пациенток без ло кального истончения миометрия.

Методом, верифицирующим диагноз локального истончения миометрия с наличием ниши рубца, служила гистероскопия, которая была проведена 70 женщинам.

Преимущественно на 4–7-й день менструального цикла была выполнена лапароскопическая метропластика, дополненная интраоперационной гистероскопией.

Интраоперационно наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) был выявлен у 17 (34 %) пациенток (НГЭ I степени — у 14, НГЭ III степени — у 3), эндометриоидные гетеротопии были иссечены.

Установлено статистически значимое влияние НГЭ на частоту встречаемости вторичного бесплодия (р 0,05), невынашивания беременности (р > 0,05) у пациенток с локальным истончением миометрия и формированием ниши рубца.

Средняя продолжительность операции составила 101,20 ± 30,36 мин. Срок нахождения в стационаре — 5,73 ± 1,84 койко-дней. Для реабилитации после лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки и с целью контрацепции назначали монофазные комбинированные оральные контрацептивы в течение 6 мес.

С целью оценки состояния пациенток в отдаленном послеоперационном периоде и определения эффективности проведенной операции в отношении таких гинекологических симптомов ниши, как постменструальные кровянистые выделения из половых путей, дисменорея, гиперменорея, осуществляли повторное анкетирование. Опрос проводили не ранее чем через месяц после окончания приема гормональных контрацептивов. Анализ показал, что жалобы на НМЦ сохранились лишь у 13,6 % (n = 7) опрошенных (p

Рис. 3. Динамика жалоб пациенток на нарушения менструального цикла после метропластики

Fig. 3. Dynamics of patient complaints of menstrual disorders after metroplasty

Толщина рубца через 3–6 мес. после операции по данным УЗИ составила 6,4 (2,2) мм, через 7–12 мес. — 6,38 (1,9) мм, по данным МРТ — 6,09 (1,8) и 6,09 (1,9) мм соответственно (p

Рис. 4. Динамика изменения толщины рубца по данным ультразвукового исследования

Fig. 4. Dynamics of the uterine scar thickness measured by ultrasound

Рис. 5. Динамика изменения толщины рубца по данным магнитно-резонансной томографии

Fig. 5. Dynamics of the uterine scar thickness measured by magnetic resonance imaging

Из 16 женщин, страдавших вторичным бесплодием до операции (32 %), беременность наступила у трех пациенток (20 %) через 10 ± 2 мес. после метропластики (p = 0,08). В двух случаях интраоперационно были выявлены очаги НГЭ, в одном случае случайных интраоперационных находок обнаружено не было. Из оставшихся тринадцати пациенток в 76,9 % случаев (n = 10) интраоперационно были выявлены другие гинекологические заболевания, ассоциированные с бесплодием: в 61,5 % (n = 8) — очаги НГЭ, в 7,7 % (n = 1) — поликистозные яичники (после дообследования установлен синдром поликистозных яичников), в 7,7 % (n = 1) — гидросальпинкс единственной трубы, по поводу чего была выполнена тубэктомия (в дальнейшем пациентка отказалась от использования вспомогательных репродуктивных технологий). В 23 % (n = 3) интраоперационно патологии обнаружено не было (рис. 6). Таким образом, лапароскопическая метропластика позволяет не только устранить нишу рубца, но и выявить сопутствующую патологию, ликвидация которой увеличивает возможности наступления беременности.

Рис. 6. Характеристика пациенток с вторичным бесплодием до и после метропластики. ST II (от лат. sterilitas) — вторичное бесплодие

Fig. 6. Characterization of patients with secondary infertility before and after metroplasty. ST II — secondary infertility

В результате исследования было также установлено, что у 28,5 % пациенток (n = 2) беременность, наступившая после метропластики, протекала с угрозой прерывания.

Всего за время проведения исследования произошло 9 родов (у одной пациентки двое родов), две женщины в настоящий момент беременны. Всем женщинам на ранних сроках беременности оценивали место прикрепления плодного яйца, чтобы исключить беременность в рубце. Наблюдение за течением такой беременности проводили согласно Приказу МЗ РФ № 572н. Область нижнего сегмента матки осматривали после 34 нед. беременности. С учетом наличия реконструктивно-пластической операции на матке всем пациенткам было предложено родоразрешение путем плановой операции КС. Все женщины были родоразрешены в срок живыми доношенными детьми путем операции КС, выполненной в плановом порядке при сроке гестации 38/39 нед. За время беременности данных за угрожающий разрыв матки получено не было. Интраоперационно установлена толщина рубца на всем протяжении — более 2 мм. Послеродовой период протекал без осложнений.

По результатам морфологического, иммуногистохимического исследований гистологического материала выявлены различия в структуре рубца у пациенток обследуемых групп. Так, установлено, что кроме увеличения содержания фиброзной ткани в структуре рубца (первая группа — 55,0 % (43,0; 65,0), вторая группа — 42,0 % (28,0; 52,0) (р = 0,08)), ткань рубца пациенток с локальным истончением миометрия значимо хуже васкуляризирована по сравнению с тканью пациенток без локальных истончений (CD31 (%) в первой группе — 1,15 % (0,7; 1,3), во второй группе — 1,9 % (1,5; 3,3) (р = 0,003)). Не обнаружено статистически значимого влияния эндометриоза рубца и жировой ткани на формирование ниши рубца (p > 0,05).

Таким образом, результаты морфологического исследования подтвердили фундаментальные представления о ходе репаративных процессов при заживлении ран, взаимосвязь между характером развивающегося в зоне рубца репаративного процесса и интенсивностью ангиогенеза.

Обсуждение результатов

В научном обществе одной из широко обсуждаемых тем является патофизиология процесса репарации миометрия, приводящая к формированию ниши. Бесспорно, что на процесс заживления рубца на матке после КС влияет большое число факторов. Анализ современной литературы позволяет разделить факторы, нарушающие процесс репарации рубца на матке, на четыре основные группы [16].

Опубликованы результаты двух рандомизированных исследования о краткосрочных исходах после применения различных хирургических методик КС: CAESAR trial (2010) [17] и CORONIS trial (2007) [18]. Оценивали различные способы ушивания слоев стенки матки, а также влияние шовного материала на процесс заживления на более чем 3000 пациентках (CAESAR) и более чем 15 000 пациентках (CORONIS). Ни у матери, ни у плода не было найдено существенных различий в исходах. В результате был сделан вывод о возможности хирургу самостоятельно выбирать технику КС.

Таким образом, отсутствие в нашей работе анализа влияния методики выполнения КС на отдаленные результаты нельзя считать существенным недостатком, принимая во внимание выводы об отсутствии влияния техники КС на репродуктивную функцию.

В результате анализа обследованных групп пациенток нам не удалось выявить статистически значимого влияния КС, проведенного при полном раскрытии маточного зева, на формирование истонченного рубца (р = 0,8). Однако это может быть связано с небольшим числом пациенток (n = 22). Таким образом, для изучения влияния уровня разреза на матке необходимо продолжить исследования с большим числом обследованных.

Существует исследование, в котором установлено преобладание крупных дефектов рубцов у женщин в ретрофлексии матки [10]. Однако нам не удалось подтвердить эту гипотезу. У 93 % обследованных женщин матка находилась в положении антефлексии.

Известно, что такие факторы, как неадекватный гемостаз, инфекционное воспаление, тканевая гипоксия, могут вызвать образование спаек. В.И. Кулаков и соавт. (1997) отметили, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, таким образом, к ослаблению рубца на матке после КС [7, 21]. В результате проведенного нами исследования было подтверждено, что воспалительный процесс в послеродовом периоде значимо влияет на формирование локального истончения миометрия (р = 0,01).

Статистический анализ продемонстрировал, что пациентки обследованных групп были сопоставимы по количеству беременностей, абортов, родов и количеству КС. Все женщины были родоразрешены живыми доношенными детьми. Следовательно, данные факторы значимо не нарушают процесса формирования рубца (р > 0,05). То же касается и патологической интраоперационной кровопотери (р = 0,01). Однако отсутствие статистически значимого влияния этого фактора на формирование рубца, возможно, обусловлено небольшим числом пациенток (n = 8).

Об авторах

Ольга Николаевна Ножницева

Автор, ответственный за переписку.
Email: 9111631880@mail.ru

ассистент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии, врач стационара дневного пребывания клиники акушерства и гинекологии

Виталий Федорович Беженарь

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, руководитель клиники акушерства и гинекологии

Источник

Что значит ниша на рубце матки после кесарева

Пластика несостоятельного рубца на матке

Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

Что такое несостоятельность рубца на матке?

Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза). В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца. Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.

Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

Через какое время после операции возможна беременность?

Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Размещено в категории: Реконструктивная репродуктивная хирургия

Источник