Что значит никомед в лекарствах

15.04.202216.04.2022 admin 0 Comments

Варфарин Никомед : инструкция по применению

Состав

Активный компонент: варфарин натрия 2,5 мг
Вспомогательные компоненты: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, кальция гидрофосфата дигидрат, индигокармин Е132, повидон 30, магния стеарат Е470.

Описание

Круглые таблетки двояковыпуклой формы с крестообразной риской, светло-голубого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Антитромботическое средство. Антагонисты витамина К.
Код ATX: В01АА03

Фармакологические свойства

Показания к применению

Профилактика системной эмболии у пациентов с ревматической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий;
Лечение и профилактика венозного тромбоза и легочной эмболии;
Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца;
Лечение и профилактика транзиторной церебральной ишемической атаки.

Способ применения и дозы

Варфарин назначается один раз в сутки. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Взрослые пациенты
Пациенты, которые ранее не принимали варфарин:
Начальная доза составляет 5 мг/сутки (2 табл, в сутки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется международное нормализованное отношение (МНО) и, в соответствии с этим показателем, в дальнейшем доза определяется индивидуально. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5-7,5 мг/сутки (1-3 таблетки в сутки).
Пациенты, которые ранее принимали варфарин:
Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы вплоть до 5-го дня лечения, когда проводят контроль МНО.
Применение более высоких нагрузочных доз варфарина не рекомендуется и в большинстве клинических ситуаций не оправдано. Более высокие нагрузочные дозы не приводят к ускорению достижения антикоагулянтного эффекта, но при этом повышают риск развития кровотечений.
Контроль антикоагулянтной активности:
Перед началом терапии необходимо провести тесты коагуляции. Варфарин обладает узким терапевтическим индексом, а чувствительность к варфарину может варьировать как у различных пациентов, так и у одного и того же пациента. По этой причине всегда следует проводить периодический контроль проводимой терапии. У некоторых пациентов отмечается повышенная по сравнению с другими чувствительность, что может быть обусловлено генетическими факторами (см. разделы «Меры предосторожности» и «Фармакологические свойства: Фармакокинетика»), пониженной функцией печени, застойной сердечной недостаточностью или лекарственными взаимодействиями (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Терапевтические уровни МНО
Рекомендуется поддерживать показатель МНО от 2 до 3 в случае профилактики/лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий без поражения клапанов сердца, тяжелой дилятационной кардиомиопатии, осложненных пороков сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели МНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном инфаркте миокарда.
Дети
Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями МНО. Рекомендуемые уровни МНО такие же, как и у взрослых. Лечение варфарином у детей должно проводиться опытным специалистом.
Пожилые пациенты
Не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей. Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития геморрагических осложнений, так как они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.
Пациенты с печеночной недостаточностью
Нарушение функций печени, вероятно, увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также участвует в метаболизме варфарина. У этой группы пациентов необходим тщательный мониторинг показателей МНО. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью применение варфарина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»),
Пациенты с почечной недостаточностью
У пациентов с нарушением функции почек требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг (см. раздел «Меры предосторожности»).

Противопоказания

— Гиперчувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных веществ
— Геморрагический инсульт (см. раздел «Меры предосторожности»)
— Клинически значимое кровотечение
— В течение 72 часов после обширных хирургических вмешательств с риском развития тяжелого кровотечения (для получения информации об иных оперативных вмешательствах см. раздел «Меры предосторожности»)
— В течение 48 часов после родов
— Первый и третий триместры беременности (см. раздел «Беременность и лактация»)
— Одновременный прием препаратов, взаимодействие с которыми может приводить к значительному увеличению риска кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»)
— Тяжелая печеночная недостаточность (см. раздел «Способ применения и дозы»)
— Повышенный риск развития кровотечений (включая наличие у пациента геморрагического диатеза, варикозного расширения вен пищевода, артериальной аневризмы, пункции позвоночника, пептических язв желудка, тяжелых язв (включая хирургические раны), цереброваскулярных расстройств, бактериального эндокардита и злокачественной гипертензии)

Меры предосторожности

Большинство нежелательных явлений, возникающих при приеме варфарина, являются следствием избыточного антикоагулянтного действия, поэтому необходимо регулярно пересматривать необходимость терапии и прекращать ее, когда продолжение лечения не требуется.
Пациентам должен быть предоставлен информационный буклет («карта варфарина»), хранящийся у пациента, и информация о симптомах, при появлении которых им следует обратиться к врачу
Начало терапии варфарином
Мониторирование
В первые дни назначения варфарина в стандартном режиме дозирования следует контролировать уровень МНО ежедневно либо через день. После того, как уровень МНО стабилизируется в нужном диапазоне значений, допустимо контролировать МНО реже.
У пациентов с повышенным риском развития избыточной коагуляции, например, у пациентов с тяжелой степенью артериальной гипертензии, печеночной или почечной недостаточностью, а также у пациентов, испытывающих затруднения при выполнении назначенной схемы лечения, рекомендуется более частое проведение оценки уровня МНО.
Тромбофилия
У пациентов с недостаточностью протеина С существует риск развития некроза кожи на начальном этапе лечения варфарином. В связи с этим терапию следует проводить без использования нагрузочных доз варфарина даже в случае сопутствующего введения гепарина. Пациенты с дефицитом протеина S также находятся в группе риска: в таких случаях рекомендуется менее интенсивное начало терапии варфарином.
Кальцифилаксия
Кальцифилаксия является редким синдромом сосудистой кальцификации с кожным некрозом, который ассоциируется с высокой смертностью. Кальцифилаксия в основном наблюдается у пациентов с терминальной стадией хронического заболевания почек на диализе или у пациентов с известными факторами риска, такими как дефицит протеина С или S, гиперфосфатемия, гиперкальциемия, гипоальбуминемия. Редкие случаи кальцифилаксии были зарегистрированы у пациентов, принимавших варфарин при отсутствии сопутствующего заболевания почек. В случае выявления кальцифилаксии следует начать соответствующую терапию и рассмотреть вопрос о прекращении приема варфарина.
Риск развития кровотечения
Кровотечение является наиболее частым нежелательным эффектом при применении пероральных антикоагулянтов. Варфарин следует назначать с осторожностью у пациентов с риском тяжелого кровотечения (например, пациенты, одновременно принимающие нестероидные противовоспалительные средства, пациенты после недавно перенесенного ишемического инсульта, пациенты с бактериальным эндокардитом, желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе). Факторы риска кровотечения включают в себя высокую интенсивность антикоагуляции (МНО>4,0), возраст ≥65 лет, высокую степень вариабельности МНО, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, неконтролируемую артериальную гипертензию, цереброваскулярные заболевания, тяжелые сердечнососудистые заболевания, риск падения, анемию, злокачественные опухоли, травмы, почечную недостаточность, прием сопутствующих препаратов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Всем пациентам, получающим варфарин, необходимо проводить регулярный мониторинг МНО. При этом пациентам с высоким риском развития кровотечения мониторинг МНО следует проводить чаще, тщательно корректировать дозу варфарина для достижения требуемых значений МНО и сокращать продолжительность терапии. Пациенты должны быть проинформированы о способах минимизации риска кровотечения и немедленно сообщать врачу о признаках и симптомах кровотечения. Следует контролировать МНО и снижать дозу либо пропускать прием препарата в случае необходимости после консультации с врачом. В случае, если МНО оказывается слишком высоким, необходимо снизить дозу или приостановить терапию с последующим возобновлением. Уровень МНО следует контролировать в течение 2-3 дней, чтобы убедиться в его, снижении. Любые сопутствующие антитромбоцитарные препараты следует назначать с осторожностью из-за повышенного риска кровотечения.
После того, как польза от использования тромбоэмболической профилактики была сопоставлена с повышенным риском кровоизлияния, необходимо оценить способность пациента соблюдать лечение. Пациенты с токсикоманией, включая алкоголизм, или страдающие деменцией могут быть неспособны соблюдать режим лечения варфарином.
Кровотечение
Появление кровотечения может являться следствием передозировки варфарина. Информация по лечению кровотечений приведена в разделе Передозировка. Случаи внезапного кровотечения при приеме терапевтических дозировок варфарина всегда необходимо изучить с мониторированием уровня МНО.
Ишемический инсульт
Прием антикоагулянтов после ишемического инсульта увеличивает риск вторичного кровоизлияния в область инфаркта мозга. Больным с мерцательной аритмией показан длительный прием варфарина, при этом риск раннего рецидива эмболии является низким, в связи с чем обоснованным является перерыв в лечении после ишемического инсульта. Терапию варфарином следует возобновить на 2-14 день после ишемического инсульта, в зависимости от размера инсульта и уровня артериального давления. У пациентов с обширным тромбоэмболическим инсультом или неконтролируемой артериальной гипертензией терапию варфарином следует прекратить на период 14 дней.
Хирургические вмешательства
Хирургические вмешательства без риска тяжелого кровотечения могут быть выполнены при уровне МНО

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Варфарин обладает узким терапевтическим индексом, и ряд лекарственных средств вступает во взаимодействие с данным антикоагулянтом. Пациенты должны быть осведомлены о необходимости консультации с лечащим врачом до начала терапии каким- либо препаратом, при ее прекращении или замене. Данное правило также применимо и в отношении лекарственных средств, отпускаемых без рецепта, лекарственных средств растительного происхождения, а также любых других лекарственных средств и витаминов, принимаемых в количествах, превышающих рекомендуемые суточные дозы. Интервалы для контроля терапии могут постепенно увеличиваться по мере повышения уверенности врача и пациента в выбранной схеме лечения. При назначении или отмене какого-либо дополнительного препарата мониторинг следует интенсифицировать для возможности корректировки дозы.
Лекарственные средства могут взаимодействовать с варфарином по фармакодинамическому и/или фармакокинетическому механизму.
Кинетические взаимодействия:
Варфарин метаболизируется ферментами печени. Под действием лекарственных средств, метаболизируемых этими же ферментами, возможно ингибирование или индуцирование данных ферментов. Это становится причиной повышения или снижения уровня варфарина в плазме (см. раздел «Фармакологические свойства: Фармакокинетика»).
Варфарин в высокой степени связывается с белками плазмы, что становится причиной возникновения взаимодействий по механизму высвобождения из этой связи.
Описание основных взаимодействий представлено в таблице ниже.

Препараты, которые уменьшают эффект варфарина (уменьшая МНО)

• Апрепитант и противовирусные препараты (например, невирапин, ритонавир)Индуцируют метаболизм варфарина, опосредованный цитохромом (CYP) 2С9• БозентанИндуцирует активность фермента CYP-3A4 и, возможно, CYP2C9• ХолестираминУменьшает абсорбцию варфарина и препятствует энтерогепатической рециркуляции• Противоинфекционные средства (например, диклоксациллин, рифампицин)
• Противоэпилептические средства (например, карбамазепин, фенитоин)
• Барбитураты (например, фенобарбитал)
• АминоглютетимидПовышают метаболизм варфарина• Гризеофульвин
• ФеназонМеханизм неизвестен• АзатиопринПротиводействует эффекту варфарина

Препараты, которые усиливают эффект варфарина (увеличивая МНО)

• Циметидин
• Пропафенон
• Антибактериальные средства, такие как:
— Противогрибковые ЛС (например, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол)
— Макролиды (например, азитромицин, кларитромицин, эритромицин)
— Хлорамфеникол
— Метронидазол
• Дисульфирам
• Амиодарон*Снижают метаболизм варфарина• Другие антикоагулянты / ингибиторы агрегации тромбоцитов (например, абциксимаб, тирофибан, эптифибатид, клопидогрел и гепарин).Различные типы ингибирования факторов свертывания крови.• Этакриновая кислота
• Пенициллины (например, амоксициллин, клоксациллин)
• ТамоксифенМеханизм неизвестен• Гиполипидемические ЛС (например, симвастатин, флувастатин, розувастатин, гемфиброзил)Конкурируют за CYP2C9- и СУРЗА4-опосредованный метаболизм варфарина• ХинидинСнижает синтез фактора свертывания• МиконазолСнижает собственный клиренс варфарина и повышает содержание свободной фракции в плазме; ингибирует CYP-опосредованный метаболизм варфарина• Стероидные гормоны (например, даназол, тестостерон)Ингибируют метаболизм варфарина и / или оказывает прямое влияние на коагуляцию и фибринолитические системы• Гормоны щитовидной железыПовышают метаболизм витамин К-зависимых факторов свертывания крови• Сульфаметоксазол
• Фенилбузатон
• Противоэпилептические средства (например, фосфенитоин, фенитоин)Ингибируют метаболизм варфарина и вытесняют варфарин из мест связывания с белками• Капецитабин
• ФторурацилДаун-регуляция / снижение синтеза изоферментов CYP2C9• ИфосфамидИнгибирует CYP3A4• ИматинибКонкурентное ингибирование CYP3A4 и вызванное иматинибом ингибирование CYP2C9 и CYP2D6- опосредованный метаболизм варфарина• Ацетилсалициловая кислотаВытесняет варфарин из связи с альбумином плазмы, ингибирует метаболизм варфарина, оказывает прямой гипопротромбинемический эффект, вызывает эрозии желудка• НПВС
• ТрамадолКонкурирует за метаболизм посредством ферментов CYP2C9• ЛефлуномидИнгибирует СУР2С9-опосредованный метаболизма варфарина• ПарацетамолИнгибирует метаболизм варфарина или препятствует образованию факторов свертывания. Маловероятно, что данный эффект будет проявляться при редком применении парацетамола в дозах менее 2 г в сутки.• Хинолоны (например, ципрофлоксацин, норфлоксацин)
• Преднизолон / Преднизон
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин) **Ингибируют метаболизм варфарина• НоскапинИнгибируете метаболизм варфарина через CYP2C9 и CYP3A4• ГлюкозаминСообщалось о повышении МНО у пациентов, принимающих глюкозамин и пероральный антагонист витамина К. Поэтому пациенты, получающие пероральный антагонист витамина К, должны находиться под пристальным наблюдением во время начала или прекращения терапии глюкозамином.

Взаимодействие с растительными препаратами

• ЗверобойИндуцирует CYP3A4, CYP1А2 (опосредует метаболизм R-варфарина) и CYP2C9 (опосредует метаболизм S-варфарина)

Взаимодействие с алкоголем

Взаимодействие с пищей и пищевыми добавками

• Продукты с высоким содержанием витамина К (например, капуста, брокколи, авокадо и шпинат)Антагонизм в отношении активности варфарина• КлюкваИнгибирует СУР2С9-опосредованный метаболизм варфарина• Грейпфрутовый сокУ некоторых пациентов, принимающих варфарин, может вызывать умеренное повышение МНО• Коэнзим Q10Имеет сходную химическую структуру с витамином К₂ и может как снижать, так и повышать эффект варфарина

Побочное действие

Желаемым эффектом терапии варфарином является достижение противосвертывающего действия. Однако сообщалось о развитии нежелательных кровотечений. Примерами осложнений в виде кровотечений являются носовое кровотечение, кровохарканье, гематурия, кровотечение из десен, появление кровоподтеков, вагинальное кровотечение, субконьюнктивальное кровоизлияние, ректальное кровотечение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта, кровоизлияние в мозг, а также продолжительное и обширное кровотечение после хирургических вмешательств и травм. Возможны кровотечения из всех органов, в некоторых случаях кровотечения могут носить тяжелый характер. Сообщалось о тяжелых кровотечениях, приведших к летальному исходу, госпитализации или переливанию крови у пациентов, находившихся на длительной антикоагулянтной терапии. Независимыми факторами риска развития кровотечений при лечении варфарином являются пожилой возраст, высокая интенсивность антикоагулянтной терапии, наличие в анамнезе инсультов, наличие в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений, сопутствующие заболевания и мерцательная аритмия.
Риск развития избыточной антикоагуляции и кровотечений может быть увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9 и VKORC1 (см. раздел «Фармакологические свойства: Фармакокинетика»). Необходим тщательный мониторинг уровней гемоглобина и МНО.
Реакции распределены по категориям частоты следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до

Передозировка

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работу с механизмами

Варфарин не оказывает вообще или оказывает пренебрежимо малое влияние на способность управлять автомобилем и другими механизмами.

Источник