Что значит надпочечники не лоцируются
Надпочечники не визуализируются на УЗИ. Что это значит?
Без рецепта
«25 лет делаю УЗИ органов брюшной полости, и всегда в заключении пишут, что надпочечники не визуализируются. Что это значит? Что вообще показывает ультразвук?»
УЗИ брюшной полости является самым быстрым, простым, высокоинформативным и безопасным диагностическим методом. Излучение свободно проходит через внутренние органы, которые наполнены воздухом, и отражается от всех плотных структур. Этот сигнал фиксируется датчиком, изображение органов (форма, плотность) передается на компьютер, где установлена специальная программа для создания двух‑ или трехмерного изображения. Для лучшей картины между кожей и высокочувствительным аппаратом с помощью геля убирается воздушная прослойка. Одновременно за 20 — 30 минут могут быть обследованы брюшная полость, область малого таза и почки. Определяются их структурные изменения, наличие воспаления, патологических формирований, особенностей кровоснабжения. К примеру, таким образом могут обнаружить стеноз, гематому, панкреатит, цирроз, кисту, аппендицит, пиело‑ и гломерулонефрит, разрыв селезенки и печени, камни в почках и желчном пузыре, заболевания надпочечников. Кроме УЗИ, для обследования надпочечников при наличии симптомов болезни исследуют кровь на гормоны, проводят КТ, которая для большей результативности дополняется контрастированием. Ультразвук помогает выявить и опухоли, только не дает информации о степени их злокачественности.
Желудок и кишечник — наиболее сложные органы для диагностики на УЗИ. Из‑за того, что в них находится полужидкое содержимое или воздух, полностью проверить их невозможно. Лучше использовать фиброгастро‑ и колоноскопию. Лимфоузлы в норме не должны визуализироваться, как и надпочечники. Это означает, что их размеры нормальные и ультразвук просто не может их заметить. А вот увеличение данных органов говорит либо о наличии инфекционного заболевания в области брюшной полости, либо о том, что развивается опухоль или пошли метастазы. Исследование селезенки и печени желательно проводить при травмах, полученных в ДТП, повреждениях брюшины, хронических и инфекционных заболеваниях, подозрениях на формирование новообразований.
Исследование брюшной полости может назначаться еще и беременным женщинам — чтобы следить за развитием и расположением плода в матке. УЗИ с допплером (УЗДГ) сосудов дает возможность проанализировать венозную портальную систему, брыжеечную и подвздошную артерии, полую вену и другие сосуды.
Профилактический осмотр здоровый человек должен проходить ежегодно. Чтобы получить максимально точный результат, необходимо правильно подготовиться. Четкому сканированию могут помешать газы, скапливающиеся в кишечнике, поэтому специалисты рекомендуют хотя бы за 2 — 3 дня до исследования перейти на щадящий рацион. После УЗИ органов брюшной полости врач делает заключение, в котором подробно описывает их изображение и размеры, делает предположение, на какие заболевания могут указывать эхопризнаки. Если исследуется конкретный орган и отклонений от нормы не наблюдается, пишется, что эхоскопически патологии не выявлено (или что патология органа не визуализируется). Это должно успокоить пациента.
Как проходит диагностика надпочечников
Надпочечники вырабатывают одни из самых важных гормонов, поэтому их роль в организме неоценима. Разбираемся, в каких случаях и как проводят диагностику надпочечников.
Некоторые органы можно осмотреть без специальных приборов, но далеко не все. Как осмотреть органы брюшной полости, например, надпочечники, куда инструментами не добраться? Диагностика надпочечников регулярно проводится пациентам с гормональными отклонениями, поэтому и способов определить заболевания этих органов сейчас довольно много.
Роль надпочечников в организме
Надпочечники — органы эндокринной системы. Они вырабатывают одни из самых важных гормонов: адреналин, норадреналин, кортикостероиды и андрогены. Через них надпочечники влияют на:
В каких случаях необходимо пройти обследование?
Если учесть, какую высокую роль надпочечники играют во всех процессах организма, признаки отклонений в их работе очень разнообразны. Обычно, специалисты назначают обследования при следующих симптомах:
Все эти симптомы указывают на нарушение гормонального фона. При отсутствии лечения проблемы будут усугубляться. Через гормоны надпочечники влияют на весь организм, а значит и болезни будут прогрессировать во всём теле.
Диагностика надпочечников: какие исследования помогут?
Исследовать состояние этих органов можно при помощи анализов и специального оборудования. Сочетание этих способов диагностики даёт точный результат, по которому специалист сможет назначить верное лечение.
На УЗИ брюшной полости надпочечники рассмотрит только высококвалифицированный врач. Дело в их расположении: они находятся под мышцами, жировой прослойкой и всеми органами. Тем не менее, с помощью УЗИ проверяют железы на наличие опухолей и изменение структуры — и то, и другое на ультразвуковом исследовании видно хорошо.
МРТ органов брюшной полости позволяет сделать чёткие снимки на любом уровне. Магнитно-резонансная томография противопоказана пациентам с металлическими предметами внутри тела (кардиостимуляторы и так далее). Помимо этого, в замкнутых конструкциях может ухудшиться самочувствие у людей, страдающих клаустрофобией. Но, если у вас нет противопоказаний, этот способ диагностики надпочечников окажется очень информативным.
Компьютерная томография считается самым точным методом исследования. В ходе процедуры будет создана объёмная модель надпочечников, что позволит подробно их осмотреть. Обследование занимает совсем мало времени — если МРТ брюшной полости займёт 40 минут, то на КТ уйдёт всего 15 минут. Но есть противопоказания людям, которые весят больше 120 кг, детям и беременным женщинам.
Что касается сдачи анализов, то это может быть:
По содержанию гормонов в крови можно определить, в какую сторону отклонена работа надпочечников. Каждый гормон вырабатывается определённой частью органа. А значит, по результатам анализа можно понять, что именно сейчас работает не так.
Подготовка к обследованию
Перед УЗИ предстоит за пару дней исключить все продукты, провоцирующие метеоризм. Это сырые овощи и фрукты, хлеб, бобовые и газированные напитки. Перед МРТ и КТ подобной подготовки не требуется. Однако, для проведения всех этих исследований, кишечник должен быть пуст.
Анализы на гормоны требуют не только тщательной подготовки, но и конкретного времени забора материала:
Возможно, ваш врач даст дополнительные комментарии, в зависимости от вашего заболевания. Основные рекомендации для успешного обследования:
Если хорошо подготовиться, диагностика надпочечников пройдёт успешно, обследования покажут верные результаты и существенно помогут в диагностике заболеваний.
Что такое надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зотовой Ю. А., эндокринолога со стажем в 24 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Надпочечники — это эндокринные железы. Их внутренняя (мозговая) часть производит гормон адреналин, который мобилизует все защитные силы организма. Наружная часть надпочечников — кора — вырабатывает кортикостероиды:
Причины первичной надпочечниковой недостаточности:
1. Нарушение развития надпочечников:
2. Деструкция надпочечников (разрушение):
3. Нарушения стероидогенеза (образования стероидов):
Причины вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности:
1. Врождённый вторичный гипокортицизм.
2. Деструкция гипоталамо-гипофизарных структур:
Симптомы надпочечниковой недостаточности
Часть симптомов недостаточности маскируется под синдром хронической усталости: необъяснимая утомляемость, отсутствие бодрости в утренние часы. Человек начинает хуже переносить физические нагрузки, самочувствие становится лучше в горизонтальном положении. Астению сопровождает раздражительность, нетерпимость, проблемы с памятью.
Нарушается работа желудочно-кишечного тракта: снижается аппетит вплоть до полного отсутствия, возникает тошнота, рвота, боли в животе. Уменьшение массы тела связано с ухудшением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, обезвоживанием.
При дефиците надпочечниковых андрогенов у женщин снижается либидо, оволосение в подмышечной впадине становится скудным.
В ситуации стресса, острой инфекции, операции значительно повышается потребность организма в гормонах коры надпочечников, поэтому в таких случаях состояние может значительно ухудшиться из-за декомпенсации надпочечниковой недостаточности — опасного для жизни нарушения работы надпочечников, при котором у организма исчерпаны возможности механизмов приспособления. Обращают на себя внимание необычно быстрая утомляемость и чрезмерная усталость, головокружение, очень низкое артериальное давление, тяга к солёной пище, плохой аппетит, тошнота, рвота, понос (диарея), боли в животе, мышечная слабость, похудание без видимых причин, снижение настроения.
Патогенез надпочечниковой недостаточности
Глюко- и минералокортикоиды участвуют в белковом, углеводном, жировом и водно-электролитном обмене. Поэтому при их нехватке данные процессы нарушаются и снижается артериальное давление.
Дефицит альдостерона — естественного минералокортикоида — становится причиной выраженных сердечно-сосудистых нарушений из-за снижения реабсорбции (обратного всасывания) Na+ в почках. В связи с этим уменьшается объём циркулирующей крови и снижается артериальное давление вплоть до шока. При повышении уровня калия нарушается сердечный ритм и развиваются миопатии — заболевания, проявляющиеся мышечной слабостью. При снижении реабсорбции Na+ в кишечнике возникает целый каскад симптомов нарушения пищеварения, таких как боли в животе, нарушение всасывания.
Дефицит андрогенов, которые вырабатывают надпочечники, усиливает процессы распада сложных веществ в организме и повышает уровень остаточного азота.
Отличия центральных форм гипокортицизма от первичного:
Классификация и стадии развития надпочечниковой недостаточности
В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы различают три вида надпочечниковой недостаточности:
По клиническому течению выделяют два вида надпочечниковой недостаточности:
При заместительной гормонотерапии первичного хронического гипокортицизма лечащий врач подбирает своему пациенту дозу глюкокортикоидов для возмещения недостающих гормонов, причём важно, чтобы в итоге уровень гормонов был строго в норме — не меньше и не больше.
Если лекарства полностью возмещают дефицит и не дают избытка гормонов в организме, то пациент чувствует себя гораздо лучше. Это означает, что заболевание не излечено раз и навсегда, так как оно хроническое, но находится в фазе компенсации.
Осложнения надпочечниковой недостаточности
Диагностика надпочечниковой недостаточности
Иногда при частичном поражении надпочечников эти показатели остаются в пределах нормы. Чтобы получить более надёжный результат, исследовать функцию коры надпочечников лучше с помощью стимулирующих тестов. Данный этап необходим, если по результатам клинико-лабораторного обследования не удалось однозначно подтвердить наличие надпочечниковой недостаточности.
Лечение надпочечниковой недостаточности
Лечение надпочечниковой недостаточности жизненно необходимо. Оно направлено на ликвидацию процесса, который вызвал поражение надпочечников, и на замещение дефицита гормонов и электролитов.
Все перечисленные препараты всегда нужно принимать строго в определённое время. Пропуск приёма лекарств может быть очень опасен. Если по какой-то причине приём был пропущен, обязательно нужно принять ту же дозу препарата позже или увеличить дозу вдвое.
Если пациенту с недостаточностью предстоит операция, то нужно обязательно обсудить с лечащим врачом изменение дозы: она будет зависеть от сложности вмешательства.
Прогноз. Профилактика
При своевременной диагностике заболевания и адекватном лечении прогноз для жизни благоприятный.
Пациент с этой болезнью может делать всё: учиться, работать, заниматься спортом, иметь семью, как и все здоровые люди. Для этого нужно соблюдать простые правила:
1. Важно всегда иметь при себе информационную карточку. В ней должно быть указано следующее: «У меня надпочечниковая недостаточность. Если я без сознания или у меня судороги, рвота, бред, мне нужно СРОЧНО сделать инъекцию гидрокортизона 100 мг внутримышечно или внутривенно. Промедление опасно для жизни». Также в карточке нужно указать телефон, по которому можно связать с родственниками или лечащим врачом. Эта информация крайне важна для людей или врачей, которые будут помогать в экстренной ситуации.
УЗИ надпочечников
Мало кто знает, что даже головная боль и общее ухудшение самочувствия может быть связано с патологическими процессами надпочечников. Выявить скрытые заболевания поможет ультразвуковая диагностика. Эта манипуляция совершенно безопасна для организма и не вызывает дискомфорта.
Показания к ультразвуковому исследованию надпочечников
В большинстве случаев обследование надпочечников осуществляют одновременно с диагностикой почек.
Доктор назначает ультразвуковое исследование в таких случаях:
УЗИ надпочечников: преимущества и недостатки метода
Из минусов можно отметить трудность визуализации надпочечников из-за того, что они расположены под слоем кожи и подкожной жировой клетчатки и под несколькими слоями мышц. По этой причине пациентам с лишним весом иногда отказывают в манипуляции – врач не всегда может провести информативное обследование в таких условиях.
Подготовка к проведению исследования
Очень важно осуществить правильную подготовку перед исследованием. Так можно достичь максимальной информативности и лучше разглядеть малодоступные зоны надпочечников. Подготовка к исследованию может несколько отличаться в каждом отдельном случае, но в целом она обычно проходит по такой схеме.
Ультразвуковое исследование должно осуществляться натощак, поэтому с утра в день назначенного исследования нельзя употреблять пищу, а накануне исследования стоит воздержаться от излишне плотного ужина. Если манипуляция назначена на вечернее время, с утра можно попить сладкий чай.
Необходимо подготовить желудочно-кишечный тракт. Нужно предотвратить возникновение метеоризма и повышенного газообразования, которые могут помешать процедуре. Для этой цели врачи рекомендуют принимать ветрогонные аппараты, рекомендованные врачом.
За двое суток до ультразвукового исследования требуется соблюдать диетический рацион, который подразумевает отказ от жирной и копченой пищи. Также нужно ограничить прием свежих овощей и фруктов, хлебобулочных изделий и консервированных продуктов, чтобы не допустить вздутия живота. Алкогольные напитки следует полностью исключить за 3 дня до процедуры.
Методика проведения УЗИ надпочечников
Сначала диагностика выполняется на полный мочевой пузырь, поэтому перед процедурой пациент должен выпить как минимум литр чистой воды. При необходимости во время манипуляции доктор может попросить опорожнить мочевой пузырь.
Перед процедурой обследуемый должен снять верхнюю одежду выше пояса и лечь на кушетку. Перед началом диагностики на нужную область наносится специальный гель, который улучшает контакт датчика с кожей. Как правило, для оценки состояния надпочечников пациент располагается на кушетке в позе лежа на боку.
На экране монитора четко визуализируется изображение необходимого органа. Специалист оценивает и записывает важные параметры, при необходимости делает снимки.
Что можно обнаружить на УЗИ надпочечников
Если у вас есть какой-то лишний вес, диагностика может оказаться не информативной, у врача может не быть возможности изучить структуру и очертания надпочечников.
В ходе УЗИ чаще всего выявляют следующее:
Норма надпочечников по УЗИ
Если ультразвуковая диагностика не выявила патологических процессов и нарушения функций надпочечников, наблюдается следующая особенность: правый надпочечник виден практически всегда, а вот увидеть левый удается не во всех случаях. Это объясняется тем, что размеры желез существенно различаются, и меньший из них не всегда поддается визуализации посредством ультразвука.
Любые отклонения от этих параметров говорят о сбоях в работе органа. Однако при обследовании подростков нужно учитывать, что изменения могут быть связаны и с началом полового созревания.
Ни в коем случае не стоит расстраиваться и опускать руки, если значения, указанные в вашем заключении, не совпадают с нормой. В этом случае врач подробно расскажет вам, с чем связаны изменения.
Если специалист рекомендует пройти УЗИ надпочечников – ни в коем случае не отказывайтесь. Простая и в то же время информативная процедура может выявить патологии даже на ранних стадиях.
Визуализация надпочечников: о чем должен быть осведомлен клиницист?
Полный текст:
Аннотация
На сегодняшний день наблюдается “пандемия” так называемых инциденталом надпочечников. Частота выявления инциденталом составляет около 4–6% в общей популяции и 9–13% среди пациентов с диагностированными онкологическими заболеваниями и, очевидно, будет увеличиваться по мере совершенствования визуализирующих методов диагностики и повышения их доступности. С помощью современных аппаратов компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и использования уже разработанных и стандартизованных протоколов исследования надпочечников в большинстве случаев можно выставить точный диагноз. Таким образом, ключевую роль в определении природы образований надпочечников и соответственно дальнейшей тактики ведения играет специалист лучевой диагностики.
Однако в реальной клинической практике складывается иная ситуация. С одной стороны, зачастую не соблюдаются протоколы исследования и, как следствие, заключения рентгенологов в случае наличия образования надпочечников носят либо примитивный описательный характер – “образование правого надпочечника 3 см”, либо неграмотный. С другой стороны, даже когда описание исследования выполнено корректно, в большинстве случаев клиницист не знает, почему именно это исследование необходимо проводить, какие у него преимущества перед другими методами визуализации и как интерпретировать описание и заключение.
Учитывая высокую распространенность инциденталом надпочечников и сложившуюся ситуацию, необходимо, чтобы клинический врач владел базовыми знаниями о визуализации надпочечников, а также хорошо разбирался в возможностях различных визуализирующих методов.
В статье представлен полный обзор современных данных о преимуществах и недостатках КТ, МРТ и позитронно-эмиссионной томографии в дифференциальной диагностике образований надпочечников, описаны evidence-based протоколы исследований надпочечников, а также дана критическая оценка техникам, которые не должны использоваться в настоящее время.
Ключевые слова
Для цитирования:
Волкова Н.И., Поркшеян М.И. Визуализация надпочечников: о чем должен быть осведомлен клиницист? Эндокринная хирургия. 2016;10(2):18-28. https://doi.org/10.14341/serg2016218-28
For citation:
Volkova N.I., Porksheyan M.S. Adrenal imaging: what the clinician should be informed on? Endocrine Surgery. 2016;10(2):18-28. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/serg2016218-28
Введение
На сегодняшний день наблюдается “пандемия” так называемых инциденталом надпочечников. Под инциденталомой понимается выявленная при радиологическом обследовании опухоль надпочечника(ов) при условии, что обследование проводилось не по поводу патологии надпочечников [1]. Частота выявления инциденталом составляет около 4–6% в общей популяции и 9–13% среди пациентов с диагностированными онкологическими заболеваниями [2, 3] и, очевидно, будет увеличиваться по мере совершенствования визуализирующих методов диагностики и повышения их доступности. Понятие “инциденталома надпочечника” означает, что у пациента не было повода заподозрить заболевание надпочечника, иными словами, у него отсутствовали какие-либо симптомы и признаки последнего. Но отсутствие клинических проявлений не является залогом благополучного прогноза, поскольку морфологически инциденталомы надпочечников могут быть представлены как доброкачественными образованиями (псевдокиста, миелолипома, адренокортикальная аденома), так и злокачественными (адренокортикальный рак, метастазы из других органов и т.д.) и даже при наличии гормональной активности не иметь ярких клинических проявлений [4]. Таким образом, ключевую роль в определении природы образований надпочечников и соответственно дальнейшей тактики ведения играют визуализирующие методы исследования. Причем с помощью современных аппаратов компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), используя уже разработанные и стандартизованные протоколы исследования надпочечников, в большинстве случаев можно выставить точный диагноз.
Тем не менее в реальной клинической практике сложилась несколько иная ситуация. Зачастую не соблюдаются протоколы исследования и, как следствие, заключения рентгенологов в случае наличия образования надпочечников носят либо примитивный описательный характер – “образование правого надпочечника 3 см”, либо неграмотный – “образование надпочечника по типу инциденталомы” или “необходима консультация эндокринолога для определения природы образования”. Следствием этого является как минимум проведение повторного дорогостоящего исследования, как максимум – неправильная тактика ведения пациента. Напомним, что в случае адренокортикального рака, который является одним из самых агрессивных видов рака с крайне плохим прогнозом, задержка проведения хирургического лечения (а речь ведется о днях) ассоциирована с низкой частотой выживаемости [5]. В случае метастатического поражения надпочечников, которое встречается у 27% пациентов с онкологическими заболеваниями [3], отсутствие дифференциального диагноза между метастазами и аденомой не позволит правильно осуществить выбор метода лечения пациента (хирургический или системная химиотерапия), а также может привести к пропуску таких фатальных осложнений метастазов, как надпочечниковая недостаточность. Следовательно, роль рентгенолога в ведении пациентов с образованиями надпочечников практически равнозначна роли эндокринолога или хирурга как лечащих врачей.
За последние 5–10 лет произошел колоссальный прорыв в изучении визуализирующих техник, использующихся для диагностики природы образований надпочечников. С одной стороны, на сегодняшний день уже доступны так называемые evidence-based протоколы проведения визуализирующих исследований надпочечников, отступление от которых недопустимо. С другой стороны, продолжают активно изучаться возможности таких методов, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с различными трейсерами, магнитно-резонансная спектроскопия и т.д. Такое стремительное и всестороннее изучение визуализирующих методов исследования в отношении образований надпочечников, на взгляд авторов, еще раз подчеркивает актуальность проблемы инциденталом надпочечников.
Таким образом, цель, которую преследуют авторы настоящей статьи, – предоставить обзор современных протоколов исследований надпочечников, осветить возможности дифференциальной диагностики таких методов, как КТ, МРТ, ПЭТ, а также дать критическую оценку методам, которые не должны использоваться в настоящее время для диагностики природы образований надпочечников.
Компьютерная томография надпочечников
КТ – это наиболее часто используемый метод для диагностики природы образований надпочечников. Связано это, вероятно, не только с возможностями данного метода, но и с относительно МРТ низкой стоимостью исследования и большей оснащенностью лечебно-диагностических учреждений аппаратами КТ, чем МРТ.
Для корректного выполнения КТ надпочечников требуется соблюдение параметров, указанных в табл. 1.
В описании исследования КТ обязательно должны присутствовать следующие характеристики: нативная плотность, размер, контур и структура. Учитывая, что основная цель исследования – это определение природы образования, ключевым показателем из перечисленных четырех является нативная плотность. Стоит отметить, что крайне важна правильная техника определения нативной плотности. Если образование гомогенное, то область интереса (region of interest – ROI) должна занимать около 2/3 образования (рис. 1).
Если образование гетерогенное, то необходимо отдельно провести измерения в местах максимально низкой и высокой плотности.
Раньше считалось, что предикторами злокачественности образования являются его большой размер (более 4 см), нечеткий контур, гетерогенная структура. Однако было показано, что ни размер, ни структура и контур образования в отдельности не обладают достаточной дискриминантной способностью. Так, M.J. Lee и соавт. показали, что при пороговом значении размера образования 3 см специфичность и чувствительность составляют 84 и 79% соответственно в отношении злокачественных образований [6].
Известно, что большинство аденом (более 70%) имеют высокое внутриклеточное содержание жира, что отражается на КТ низкой нативной плотностью. В то же время метастазы, адренокортикальный рак и феохромоцитома не содержат внутриклеточного жира и их нативная плотность значительно выше. Вопрос заключается в том, при какой плотности мы можем утверждать, что это не злокачественное новообразование, метастаз или феохромоцитома. Если нативная плотность образования составляет 0 Hounsfield Units (HU) или менее, то вероятность того, что это доброкачественная аденома, равна 100% при специфичности 100%, но низкой (47%) чувствительности [7], которая не может удовлетворить клиницистов. G.W. Boland и соавт. был выполнен метаанализ 10 исследований, по результатам которого было принято, что пороговое значение нативной плотности образования должно составлять 10 HU (специфичность 100%, чувствительность 89%) [8] (рис. 2).
На основании результатов нативной плотности становится понятно, есть ли необходимость в дальнейшем рентгенологическом дообследовании или нет. Так, если нативная плотность образования менее 10 HU, то имеет место доброкачественная аденома надпочечника и в дообследовании с использованием визуализирующих методов нет необходимости. Однако, если плотность образования более 10 HU, это еще не означает, что образование злокачественное, поскольку от 12 до 30% доброкачественных аденом имеют нативную плотность более 10 HU. Но в таких случаях обязательно необходимо исключение феохромоцитомы посредством определения метанефрина и норметанефрина в плазме крови/суточной моче [9]. Таким образом, в случае превышения порогового значения нативной плотности 10 HU для дифференциальной диагностики злокачественных образований надпочечников, феохромоцитомы и аденом с низким содержанием жира необходимо выполнить КТ с контрастным усилением (КУ) либо МРТ.
Компьютерная томография надпочечников с контрастным усилением
Характеристика образований надпочечников с помощью КТ с КУ основана на уникальной физиологической перфузионной особенности аденом. Вне зависимости от содержания внутриклеточного жира для доброкачественных аденом характерно быстрое накопление контраста и быстрое его вымывание. Злокачественные образования и феохромоцитома так же быстро накапливают контраст, но значительно медленнее его вымывают. Различие между аденомами и злокачественными образованиями в вымывании контраста является хорошим и надежным параметром [10–12].
Для расчета вымывания контраста должен быть соблюден следующий протокол контрастирования надпочечников [13], который включает в себя четыре этапа:
I) измерение нативной плотности образования;
II) введение контраста;
III) измерение плотности спустя 60 с (венозная фаза);
IV) измерение плотности спустя 10 мин (отсроченная фаза).
Для интерпретации результатов должен быть рассчитан процент вымывания контраста. Для его расчета могут использоваться две формулы.
Абсолютный процент вымывания контраста при значении более 60% имеет чувствительность 86–88% и специфичность 92–96% в отношении диагноза доброкачественной аденомы [11].
Поскольку в реальной клинической практике очень часто отсутствуют данные о нативной плотности, возможно использование формулы расчета относительного процента вымывания контраста:
В свою очередь относительный процент вымывания контраста при значении более 40% имеет чувствительность 96% и специфичность 100% в отношении диагноза доброкачественной аденомы [14].
Стоит отметить, что методика расчета процента вымывания контраста может быть использована в случае отсутствия больших зон некроза и кровоизлияний.
Таким образом, расчет вымывания контраста при проведении КТ с КУ (при правильном соблюдении протокола) обладает хорошими диагностическими характеристиками и в подавляющем большинстве случаев позволяет c достаточной точностью разграничить доброкачественную аденому и злокачественные образования надпочечников и феохромоцитому (рис. 3, 4).
Компьютерная томография надпочечников – анализ гистограммы
Несмотря на то что расчет процента вымывания контраста имеет хорошую дискриминантную способность, в реальной клинической практике не всегда и не все рентгенологи выполняют данную технику. Вероятно, это связано с тем, что она требует относительно длительного времени экспозиции (определение плотности спустя 10 мин после контрастирования).
Альтернативой определению как нативной плотности, так и расчету процента вымывания контраста многие считают анализ гистограммы КТ – технику, которая может быть выполнена без контрастирования [15–19].
Суть метода заключается в следующем: количество жира в образовании пропорционально количеству негативных пикселей (плотность менее 0 HU). С помощью данного метода измеряют количество негативных пикселей в пределах области интереса – ROI, которая должна составлять 2/3 образования при отсутствии зон некроза и кровоизлияний. Оригинальные исследования показали, что 97% аденом содержат негативные пиксели, 85% аденом – более 5% негативных пикселей, а 83% – более 10% негативных пикселей. В свою очередь метастазы не имеют негативных пикселей [16]. Было показано, что совместное определение нативной плотности образования и проведение анализа гистограммы КТ (при нативной плотности менее 10 HU и содержании негативных пикселей более 10%) правильно детектирует аденомы в 91% случаев, что выше, чем при расчете только нативной плотности [18, 19].
Однако что касается анализа гистограммы КТ с КУ, то чувствительность метода значительно ниже, чем расчет процента вымывания контраста в отдельности, в связи с чем его использование не рекомендуется.
Необходимо отметить, что техника выполнения анализа гистограммы значительно варьирует, иными словами, метод не стандартизован. Было показано, что использование различных методик приводит к тому, что негативные пиксели находят не только при аденомах, но и при метастазах, феохромоцитоме и адренокортикальном раке, что приводит к ложноотрицательным результатам (например, исключение метастазов при их наличии) [17, 18].
Таким образом, несмотря на то что анализ гистограммы КТ без контрастирования более диагностически значим, на настоящий момент он не рекомендуется к использованию в реальной клинической практике с целью определения природы образований надпочечников, поскольку метод не стандартизован.
Магнитно-резонансная томография надпочечников
На сегодняшний день МРТ все чаще используется для дифференциальной диагностики образований надпочечников. Различные режимы МРТ обладают совершенно разными диагностическими характеристиками, в связи с чем необходим разбор каждого в отдельности. Однако прежде целесообразно указать общие особенности и требования к проведению МРТ надпочечников.
На МРТ оба надпочечника имеют одинаковую среднюю интенсивность сигнала (ИС) в режиме Т1 и низко-среднюю ИС в режиме Т2. Поскольку в режиме Т1 с подавлением МР-сигнала жировой ткани подавляется сигнал от окружающей надпочечник ретроперитонеальной жировой клетчатки, его визуализация в этом режиме наилучшая. Необходимые параметры визуализации надпочечников при проведении МРТ представлены в табл. 2.
Сразу необходимо отметить, что при использовании стандартных cпин-эхо режимов на Т1 и Т2 ИС аденом и метастазов в значительной степени совпадает. Таким образом, в 1/3 случаев точную природу образования надпочечника установить не представляется возможным [20–22]. Следовательно, заключение МРТ о природе образования надпочечника на основании данных только сигнала в режимах Т1 и Т2 не является корректным, поскольку в 30% случаев вывод может быть ошибочным.
Магнитно-резонансная томография надпочечников с контрастным усилением
Точность МРТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований надпочечников может быть повышена, если использовать гадолинийсодержащие контрастные препараты. После введения контраста 90% аденом демонстрируют гомогенное усиление, в то время как 60% злокачественных образований – гетерогенное. Более того, для аденом характерно контрастное усиление в ранний период. Иными словами, имеет место качественное различие между образованиями. Однако количественное значение пика сигнала аденом и метастазов не имеет статистической разницы [23].
Таким образом, поскольку ИС даже после контрастного усиления в большинстве случаев одинакова как для аденом, так и злокачественных образований, использование МРТ с КУ не рекомендуется для уточнения природы образований надпочечников.
Режим визуализации химического сдвига
В основе визуализации химического сдвига (ВХС) лежит явление, когда в магнитном поле протоны молекул воды осциллируют с другой частотой, чем протоны молекул жира. Как результат, протоны воды и жира вращаются в фазу и противофазу относительно друг друга. Выбирая определенные параметры и режимы, можно получить отдельные изображения осцилляций протонов воды или жира в фазу или противофазу. ИС пикселя изображения в фазу зависит от суммы сигналов протонов воды и жира, то есть когда вода и жир присутствуют в одном и том же пикселе. В свою очередь ИС в противофазу определяется разницей между мощностью сигнала протонов воды и жира. Таким образом, сигнал от аденом, которые содержат внутриклеточный жир, будет снижаться в противофазу по сравнению с сигналом в фазу. Поскольку злокачественные образования и феохромоцитома не содержат внутриклеточного жира, ИС в фазу и противофазу будет одинакова.
Простая субъективная визуальная оценка относительной потери сигнала в фазу и противофазу в принципе является достаточной для того, чтобы определить природу образования. Тем не менее в большинстве случаев необходимы методы количественной оценки потери сигнала. Иными словами, требуется объективизация и воспроизводимость полученных результатов.
На сегодняшний день используются два способа количественной оценки снижения интенсивности сигнала.
Суть первого способа количественной оценки сводится к расчету соотношения сигнала от надпочечника к сигналу другого органа. Необходимо отметить, что единицы измерения интенсивности МР-сигнала – это условные единицы. В качестве органа сравнения используется сигнал от печени, параспинальных мышц и селезенки. В настоящее время приоритет отдается селезенке, поскольку существует ряд распространенных ситуаций, когда оценка по сигналу печени и параспинальных мышц недостоверна, а именно: в случае жировой инфильтрации печени (что часто бывает у онкологических пациентов, получающих химиотерапию) или при гемосидерозе печени, в случае жировой инфильтрации мышц (что бывает у пожилых пациентов). Таким образом, чаще всего используется соотношение сигнала образования надпочечника к сигналу селезенки. Данное соотношение отражает процент снижения сигнала от образования надпочечника по сравнению с селезенкой и может быть рассчитано по следующей формуле:
Соотношение, равное 70% или менее, имеет чувствительность 78% и специфичность 100% в отношении аденом [24].
Второй способ количественной оценки снижения интенсивности сигнала заключается в подсчете так называемого индекса интенсивности сигнала (signal intensity index – SII). При расчете индекса интенсивности сигнала используются те же самые характеристики образования в фазу и противофазу:
В одном крупном исследовании было показано, что использование SII позволяет дифференцировать аденомы от метастазов в 100% случаев, при этом SII аденом составляет более 5%, а SII метастазов – менее 5% [25]. В других, менее крупных исследованиях использовались иные пороговые значения SII – от 1 до 30% [26]. Такая вариабельность может быть частично объяснена разницей в следующих параметрах: Т1 взвешенность, время повторения, угол переворота, что в целом влияет на количественную оценку жира [27]. Таким образом, вероятно, для каждого отдельного исследовательского центра должны быть определены и установлены свои пороговые значения SII.
Стоит также отметить, что техника визуализации химического сдвига проста в выполнении, однако многие центры не имеют достаточной практики ее проведения. Поэтому важную роль играет опыт врача-радиолога, который выполняет исследование и интерпретирует его результат. Тем не менее SII обладает хорошими диагностическими характеристиками и должен быть рассчитан при проведении дифференциальной диагностики природы образований с использованием МРТ.
Какой метод – МРТ или КТ – эффективнее?
В основе как низкой нативной плотности доброкачественных аденом при КТ, так и особенностей их сигнала при визуализации химического сдвига на МРТ лежит по сути одно и то же явление – содержание жирового компонента. Таким образом, результаты двух техник коррелируют друг с другом.
По результатам последних исследований, МРТ с определением химического сдвига более точно характеризует содержание внутриклеточного жира, чем КТ. Так, если 30% аденом по результатам КТ расцениваются как аденомы с низким содержанием жира, то по данным МРТ (режим ВХС) только 8% демонстрируют отсутствие снижения сигнала. Более того, при использовании МРТ для верификации аденом с низким содержанием жира и их отличия от не-аденом не требуется КУ. Чувствительность МРТ (режим ВХС) для аденом, нативная плотность которых по результатам КТ 10–30 HU, составляет 89%. Таким образом, МРТ (режим ВХС) выявляет больший процент аденом с низким содержанием жира по сравнению с КТ без КУ [28, 29].
Если непосредственно сравнивать возможности МРТ (комбинации основных режимов) и КТ с КУ в дифференциальной диагностике природы образований надпочечников, то прямых исследований на эту тему в доступной нам литературе не встретилось. Суммируя данные различных источников, можно лишь констатировать, что КТ с КУ (относительный процент вымывания более 40%) имеет чувствительность 96% в отношении диагноза доброкачественной аденомы, в то время как МРТ (при использовании комбинаций различных техник – стандартная спин-эхо визуализация, КУ с гадолинием, режим химического сдвига) позволяет отличить доброкачественные аденомы от других образований надпочечников в 85–90% случаев [30].
Кроме того, ни в одних рекомендациях специализированных медицинских сообществ по ведению пациентов с образованиями надпочечников не указан какой-то конкретный метод исследования, которому следует отдавать предпочтение. В реальной клинической практике выбор метода визуализации зависит от его доступности либо данных анамнеза пациента. На взгляд авторов, ключевым должен являться опыт работы рентгенолога в области дифференциальной диагностики образований надпочечников, а также его навыки и предпочтения в использовании того или иного метода визуализации.
Позитронно-эмиссионная томография надпочечников
ПЭТ с 18фтордезоксиглюкозой (18ФДГ) традиционно используется для характеристики злокачественных образований надпочечников.
В ранних исследованиях по использованию ПЭТ с 18ФДГ у пациентов с раком легкого и образованиями надпочечников данный метод продемонстрировал высокую точность в дифференциальной диагностике доброкачественных аденом от метастазов. Результаты недавних исследований подтвердили высокую чувствительность ПЭТ/КТ в диагностике злокачественных образований, однако специфичность была значительно ниже и колебалась от 87 до 97%. Снижение специфичности было объяснено тем, что имели место аденомы и другие доброкачественные образования с высокой метаболической активностью, как у злокачественных образований [31, 32].
Для дифференциальной диагностики аденом от не-аденом с помощью ПЭТ/КТ может использоваться качественная и количественная оценка.
Качественная оценка крайне неспецифична, поскольку захват 18ФДГ доброкачественными аденомами значительно варьирует – от низкого до высокого, в то время как злокачественными образованиями – от среднего до высокого. Для улучшения диагностической характеристики качественной оценки предлагается сравнивать захват образования надпочечника с захватом трейсера печенью. Однако, согласно результатам исследований, 52% аденом имеют захват меньше, чем захват печенью, 38% – равный захвату печени и 10% – более, чем захват печенью. В то время как не-аденомы имеют захват, равный захвату печени, в 25% и более, чем захват печенью, – в 75% случаев. Кроме того, 48% аденом демонстрируют средний и высокий захват 18ФДГ, характерный для злокачественных образований [33, 34]. Таким образом, качественная оценка захвата 18ФДГ не может (не должна) использоваться для дифференциальной диагностики природы образований надпочечников.
Количественный анализ возможен с помощью подсчета стандартного уровня захвата – SUV. Пороговое значение SUV 2,68–3 обладает чувствительностью 99% и специфичностью 92%, положительной предсказательной ценностью 89% и отрицательной предсказательной ценностью 99% в отношении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований надпочечников. Если дополнить ПЭТ КТ с КУ (характеристики вымывания контраста), то диагностические характеристики существенно улучшатся: чувствительность 100% и специфичность 98%, положительная предсказательная ценность 97% и отрицательная предсказательная ценность 100% [33–35]. Несмотря на высокие диагностические характеристики, возможны как ложноположительные результаты злокачественных образований (аденома, феохромоцитома, надпочечниковые эндотелиальные кисты, образования воспалительной и инфекционной природы), так и ложноотрицательные (метастазы с кровоизлияниями и некрозами, метастазы размерами 5–10 мм, метастазы бронхоальвеолярной карциномы или карциноидных опухолей).
Еще один способ количественной оценки заключается в расчете отношения SUV образования надпочечника к SUV печени. Если SUV образования меньше, чем SUV печени, то оно рассматривается как доброкачественное (специфичность 100%). Однако если образование имеет SUV, эквивалентный или больше SUV печени, то специфичность для злокачественных образований колеблется от 88 до 94% [33].
Специфичность ПЭТ может быть повышена с использованием 11С-метомидата – маркера 11b-гидроксилазы, фермента коркового слоя надпочечников. При введении этого трейсера не будет захвата в случае феохромоцитомы, метастазов в надпочечники и других неадренокортикальных образований. Однако невозможно будет провести дифференциальную диагностику доброкачественной адренокортикальной аденомы от адренокортикального рака [36].
В целом, ПЭТ может и должна использоваться для дифференциальной диагностики образований надпочечников, особенно в случае когда у пациента в анамнезе имеются онкологические заболевания и когда по данным КТ и МРТ не представляется возможным принципиально определить природу образования.
Заключение
В последнее время визуализирующие методы диагностики все чаще используются в клинической практике. В связи с этим можно ожидать, что выявляемость инциденталом различных органов, и в частности надпочечников, значительно вырастет.
Поскольку ведение пациентов со “случайно выявленными находками” полностью зависит от природы образования (установить которую возможно только с помощью методов визуализации), становится понятно, что рентгенолог играет ключевую роль в постановке диагноза.
На сегодняшний день ведущими специализированными медицинскими сообществами (Radiologic Society of North America, American College of Radiology) уже разработаны протоколы исследования надпочечников, которые с вероятностью более 90% позволяют принципиально разграничить доброкачественные и злокачественные образования. Остается пока неизвестным, какой метод (МРТ ил КТ) более предпочтителен. На взгляд авторов, вне зависимости от метода визуализации, которому отдается предпочтение, принципиальное значение имеет опыт работы рентгенолога в дифференциальной диагностике образований надпочечников, его профессиональные навыки, а также тесное сотрудничество с эндокринологами.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа при подготовке статьи проведена на личные средства авторов.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Благодарности. Авторы статьи выражают благодарность д.м.н., профессору Домбровскому В.И. (заведующему кафедрой лучевой диагностики ФПК и ППС, заведующему отделением магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России) и к.м.н. Араслановой Л.В. (заведующей отделением лучевой диагностики ГАУ РО ОКДЦ, г. Ростов-на-Дону) за помощь в редактировании статьи.
Введение
На сегодняшний день наблюдается “пандемия” так называемых инциденталом надпочечников. Под инциденталомой понимается выявленная при радиологическом обследовании опухоль надпочечника(ов) при условии, что обследование проводилось не по поводу патологии надпочечников [1]. Частота выявления инциденталом составляет около 4–6% в общей популяции и 9–13% среди пациентов с диагностированными онкологическими заболеваниями [2, 3] и, очевидно, будет увеличиваться по мере совершенствования визуализирующих методов диагностики и повышения их доступности. Понятие “инциденталома надпочечника” означает, что у пациента не было повода заподозрить заболевание надпочечника, иными словами, у него отсутствовали какие-либо симптомы и признаки последнего. Но отсутствие клинических проявлений не является залогом благополучного прогноза, поскольку морфологически инциденталомы надпочечников могут быть представлены как доброкачественными образованиями (псевдокиста, миелолипома, адренокортикальная аденома), так и злокачественными (адренокортикальный рак, метастазы из других органов и т.д.) и даже при наличии гормональной активности не иметь ярких клинических проявлений [4]. Таким образом, ключевую роль в определении природы образований надпочечников и соответственно дальнейшей тактики ведения играют визуализирующие методы исследования. Причем с помощью современных аппаратов компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), используя уже разработанные и стандартизованные протоколы исследования надпочечников, в большинстве случаев можно выставить точный диагноз.
Тем не менее в реальной клинической практике сложилась несколько иная ситуация. Зачастую не соблюдаются протоколы исследования и, как следствие, заключения рентгенологов в случае наличия образования надпочечников носят либо примитивный описательный характер – “образование правого надпочечника 3 см”, либо неграмотный – “образование надпочечника по типу инциденталомы” или “необходима консультация эндокринолога для определения природы образования”. Следствием этого является как минимум проведение повторного дорогостоящего исследования, как максимум – неправильная тактика ведения пациента. Напомним, что в случае адренокортикального рака, который является одним из самых агрессивных видов рака с крайне плохим прогнозом, задержка проведения хирургического лечения (а речь ведется о днях) ассоциирована с низкой частотой выживаемости [5]. В случае метастатического поражения надпочечников, которое встречается у 27% пациентов с онкологическими заболеваниями [3], отсутствие дифференциального диагноза между метастазами и аденомой не позволит правильно осуществить выбор метода лечения пациента (хирургический или системная химиотерапия), а также может привести к пропуску таких фатальных осложнений метастазов, как надпочечниковая недостаточность. Следовательно, роль рентгенолога в ведении пациентов с образованиями надпочечников практически равнозначна роли эндокринолога или хирурга как лечащих врачей.
За последние 5–10 лет произошел колоссальный прорыв в изучении визуализирующих техник, использующихся для диагностики природы образований надпочечников. С одной стороны, на сегодняшний день уже доступны так называемые evidence-based протоколы проведения визуализирующих исследований надпочечников, отступление от которых недопустимо. С другой стороны, продолжают активно изучаться возможности таких методов, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с различными трейсерами, магнитно-резонансная спектроскопия и т.д. Такое стремительное и всестороннее изучение визуализирующих методов исследования в отношении образований надпочечников, на взгляд авторов, еще раз подчеркивает актуальность проблемы инциденталом надпочечников.
Таким образом, цель, которую преследуют авторы настоящей статьи, – предоставить обзор современных протоколов исследований надпочечников, осветить возможности дифференциальной диагностики таких методов, как КТ, МРТ, ПЭТ, а также дать критическую оценку методам, которые не должны использоваться в настоящее время для диагностики природы образований надпочечников.
Компьютерная томография надпочечников
КТ – это наиболее часто используемый метод для диагностики природы образований надпочечников. Связано это, вероятно, не только с возможностями данного метода, но и с относительно МРТ низкой стоимостью исследования и большей оснащенностью лечебно-диагностических учреждений аппаратами КТ, чем МРТ.
В описании исследования КТ обязательно должны присутствовать следующие характеристики: нативная плотность, размер, контур и структура. Учитывая, что основная цель исследования – это определение природы образования, ключевым показателем из перечисленных четырех является нативная плотность. Стоит отметить, что крайне важна правильная техника определения нативной плотности. Если образование гомогенное, то область интереса (region of interest – ROI) должна занимать около 2/3 образования ( рис. 1 ).
Если образование гетерогенное, то необходимо отдельно провести измерения в местах максимально низкой и высокой плотности.
Раньше считалось, что предикторами злокачественности образования являются его большой размер (более 4 см), нечеткий контур, гетерогенная структура. Однако было показано, что ни размер, ни структура и контур образования в отдельности не обладают достаточной дискриминантной способностью. Так, M.J. Lee и соавт. показали, что при пороговом значении размера образования 3 см специфичность и чувствительность составляют 84 и 79% соответственно в отношении злокачественных образований [6].
Известно, что большинство аденом (более 70%) имеют высокое внутриклеточное содержание жира, что отражается на КТ низкой нативной плотностью. В то же время метастазы, адренокортикальный рак и феохромоцитома не содержат внутриклеточного жира и их нативная плотность значительно выше. Вопрос заключается в том, при какой плотности мы можем утверждать, что это не злокачественное новообразование, метастаз или феохромоцитома. Если нативная плотность образования составляет 0 Hounsfield Units (HU) или менее, то вероятность того, что это доброкачественная аденома, равна 100% при специфичности 100%, но низкой (47%) чувствительности [7], которая не может удовлетворить клиницистов. G.W. Boland и соавт. был выполнен метаанализ 10 исследований, по результатам которого было принято, что пороговое значение нативной плотности образования должно составлять 10 HU (специфичность 100%, чувствительность 89%) [8] ( рис. 2 ).
На основании результатов нативной плотности становится понятно, есть ли необходимость в дальнейшем рентгенологическом дообследовании или нет. Так, если нативная плотность образования менее 10 HU, то имеет место доброкачественная аденома надпочечника и в дообследовании с использованием визуализирующих методов нет необходимости. Однако, если плотность образования более 10 HU, это еще не означает, что образование злокачественное, поскольку от 12 до 30% доброкачественных аденом имеют нативную плотность более 10 HU. Но в таких случаях обязательно необходимо исключение феохромоцитомы посредством определения метанефрина и норметанефрина в плазме крови/суточной моче [9]. Таким образом, в случае превышения порогового значения нативной плотности 10 HU для дифференциальной диагностики злокачественных образований надпочечников, феохромоцитомы и аденом с низким содержанием жира необходимо выполнить КТ с контрастным усилением (КУ) либо МРТ.
Компьютерная томография надпочечников с контрастным усилением
Характеристика образований надпочечников с помощью КТ с КУ основана на уникальной физиологической перфузионной особенности аденом. Вне зависимости от содержания внутриклеточного жира для доброкачественных аденом характерно быстрое накопление контраста и быстрое его вымывание. Злокачественные образования и феохромоцитома так же быстро накапливают контраст, но значительно медленнее его вымывают. Различие между аденомами и злокачественными образованиями в вымывании контраста является хорошим и надежным параметром [10–12].
Для расчета вымывания контраста должен быть соблюден следующий протокол контрастирования надпочечников [13], который включает в себя четыре этапа:
I) измерение нативной плотности образования;