Что значит холодная крапивница

Аллергия на холод

Аллерголог-иммунолог Егор Баторов о крапивнице, которая возникает при воздействии низкой температуры

Поговорка «лучше семь раз покрыться пóтом, чем один — инеем» особенно актуальна для людей, страдающих холодовой крапивницей. В тяжелых случаях этого заболевания переносный смысл этой шутки быстро может стать буквальным.

Бывает ли аллергия на холод какие у нее симптомы? Холодовая крапивница (ХК) — заболевание, характеризующееся появлением волдырей и/или ангиоотека после общего или местного воздействия холода, одна из форм физической крапивницы. Код МКБ-10: L50.2 (крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры).

Классификация

Эпидемиология

Аллергия на холод может проявляться как у взрослого, так и у ребенка. При этом чаще встречается у молодых лиц (18–25 лет). Это относительно редкое состояние, частота встречаемости составляет около 0,05–0,1 % от всех случаев крапивницы. В холодном климате закономерно развивается немного чаще. Больше половины больных ХК страдают другими аллергическими заболеваниями.

В большинстве случаев (> 90 %) развивается первичная приобретенная ХК. Наследственные формы крайне редки (≤1: 360 000–1 000 000), наследуются аутосомно-доминантно, персистируют, как правило, с раннего детского возраста.

Причины холодовой аллергии

Значимые факторы и причины первичной приобретенной холодовой крапивницы неизвестны. Вторичная приобретенная ХК может развиваться у больных инфекционными заболеваниями (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, сифилис, токсоплазмоз, боррелиоз и др.), опухолями, после использования лекарственных препаратов, в том числе сывороток и вакцин, укусов перепончатокрылых. В крови 3–4 % больных ХК выявлены криоглобулины (белки сыворотки крови, меняющие свою структуру и выпадающие в осадок при понижении температуры, образуются при опухолевых, инфекционных и системных воспалительных заболеваниях). Описаны единичные случаи вторичной ХК, возникшей на фоне аллерген-специфической иммунотерапии и после проведения аллергологических кожных проб.

Наследственная ХК развивается вследствие мутаций гена, кодирующего белок криопирин, участвующий в регуляции продукции провоспалительных цитокинов, в первую очередь интерлейкина-1 (IL-1).

Патогенез

Локальное и/или общее воздействие холода на кожу или слизистые оболочки приводит к изменениям тканевых антигенов и/или антител. Контакт этих измененных молекул с рецепторами тучных клеток приводит к высвобождению из последних гистамина и других медиаторов аллергии. Под их влиянием повышается проницаемость капилляров, быстро развивается отек и воспаление.

При наследственных формах ХК неконтролируемое увеличение экспрессии IL-1 приводит к развитию системного воспалительного процесса во многих органах и тканях организма.

Симптомы аллергии на холод

Как проявляется аллергия на холод? Пусковым фактором служит общее или местное охлаждение: холодный воздух, в тяжелых случаях иногда достаточно сквозняка или потока из кондиционера, погружение в холодную воду, прием холодной пищи и напитков, контакт с холодным предметом. Холод-индуцированная холинергическая крапивница развивается после физической нагрузки на холоде.

Больные холодовой аллергией предъявляют жалобы на такие симптомы, как:

Сыпь при аллергии на холод обычно возникает через несколько минут на руках, ногах, лице или других участках кожи, подвергнутых воздействию холода, реже — вокруг них или на «утепленных» частях тела (рефлекторная ХК). При холодовой эритеме характерных уртикарных элементов нет, охлажденный участок краснеет, появляется болезненность.

В тепле кожные проявления обычно регрессируют в течение 1–24 ч, однако могут сохраняться до нескольких дней.

При тяжелом течении заболевания возможны нарушения сознания, головные боли, снижение АД, тахикардия, затруднение дыхания, тошнота, рвота, боли в животе.

Помимо индивидуальной чувствительности пациента, выраженность признаков холодовой аллергии пропорционально зависит от действующей температуры, охлаждаемой площади и продолжительности воздействия.

Диагностика

Характерных жалоб, анамнеза и результатов осмотра в большинстве случаев достаточно для постановки клинического диагноза ХК. Для его подтверждения проводят провокационный тест: кубик льда, упакованный в полиэтилен, помещают на кожу передней поверхности предплечья на 10–20 минут, после чего в течение 30 минут ждут появления одного или нескольких уртикарных элементов в месте контакта или вокруг него. Минимум за 48 часов до теста необходимо отменить антигистаминные препараты.

При негативной пробе со льдом возможно, но современными руководствами не рекомендуется — вследствие риска развития системных реакций — проведение модифицированной холодовой пробы: предплечье помещают на 10 минут в очень холодную воду (5 °С).

По той же причине, а также из гуманизма, не рекомендуется к применению и третий тест: раздетого до белья человека помещают в помещение с температурой холодильника +4 °С на 20–30 минут. Этот поистине гестаповский метод позволяет выявить ХК, проявляющуюся только при общем охлаждении.

В цивилизованных странах для оценки тяжести ХК также определяют температурный порог чувствительности с помощью специального прибора, однако в повседневной практике отечественных аллергологов его нет.

С помощью лабораторных и инструментальных методов исключают или подтверждают наличие патологических состояний, которые могут быть ассоциированы с развитием вторичной ХК.

Лечение холодовой аллергии

Как лечить аллергию на холод? Больные ХК должны по возможности избегать воздействия низких температур: тепло одеваться, умываться теплой водой, не пить холодных напитков, купаться с большой осторожностью или вообще не купаться. В холодное время года рекомендуется пользоваться косметическими средствами, предотвращающими охлаждение кожи.

Основное средство при лечении симптомов аллергии на холод — Н1‑антигистаминные препараты второго поколения. При необходимости возможно повышение суточной дозы до 4‑кратной, однако для этого необходимо получить информированное письменное согласие пациента.

Эффективность антагонистов лейкотриена показана не во всех случаях. Часто оказываются малоэффективны и системные глюкокортикостероиды.

Индукция толерантности собственной сывороткой пациента применяется ограниченно вследствие относительной сложности и трудоемкости процедуры. У больного в обострении — обычно после прогулки по холоду — забирают 20 мл крови, выделяют сыворотку, разводят физиологическим раствором и в течение двух недель вводят подкожно постепенно возрастающие концентрации. В ряде случаев данный метод имеет хороший временный или постоянный клинический эффект в лечении холодовой крапивницы.

В редких случаях — при возникновении жизнеугрожающих состояний и тяжелом течении заболевания — показана госпитализация. При вторичной ХК необходима терапия основного заболевания.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Аллергия на холод: как проявляется и чем лечить? Интервью с аллергологом

Холодовая аллергия чаще встречается у женщин. Причиной может быть сниженный иммунитет или постоянный стресс. Лечить недуг можно, но достаточно сложно. О симптомах болезни и мерах профилактики мы говорим с врачом аллергологом-иммунологом 1 категории Татьяной Новиковой.

Аллергия на холод может проявиться при употреблении холодной пищи

— Ранее холодовую аллергию не признавали, однако наука не стоит на месте. Уже доказано, что аллергические реакции организма могут вызывать не только химические вещества, но и физические факторы. Низкая температура как раз один из них.

Специалист объясняет, что клинические симптомы появляются, как правило, из-за низких температур воздуха и принимаемой пищи, обветриваний, купания в холодной воде. Причины зависят от индивидуальных особенностей организма и проявляются у всех по-разному.

Реакция на холод характерна не только для зимы

— Проявлением холодовой аллергии может быть крапивница — это высыпания на коже в виде мелких или крупных волдырей, которые белеют при надавливании. Они способны исчезать самостоятельно в течение 24 часов, а затем появляться вновь на холоде.. Чаще они покрывают кожу на открытых участках тела. Иногда появляются под одеждой (на бедрах, голенях). Это в том случае, если тело недостаточно укрыто теплой одеждой. Кроме того, могут возникать отеки, холодовой ринит, конъюнктивит. Последние характеризуются обильными слизистыми выделениями из носа, зудом век и слезотечением.

Еще один признак проявления аллергии, по словам доктора, холодовой дерматит. Кожа при этом краснеет и становится сухой. Она шелушится и трескается. Крайнее проявление — холодовая астма и даже анафилактический шок.

Врач отмечает, что холодовая аллергия характерна не только для зимы. Реакция может возникнуть внезапно при контакте с холодной водой (ниже 26 градусов Цельсия). Например, после плавания, душа в бассейне, умывания при отключенной горячей воде.

— Если человек переезжает в страну с теплым климатом, аллергия на холод может исчезнуть. Однако это возможно в случае, когда мы говорим о ней как о самостоятельном заболевании. Существует феномен иммунологической памяти. Если холодная температура опять подействует, симптомы могут вернуться. Душ и бассейн никто не отменяет.

Причиной может быть большое количество стрессов

По словам доктора, важно разделять понятие холодовой аллергии как самостоятельного заболевания и как проявления или симптома другого, более серьезного недуга. Редко, но встречается также аллергия на холод, которая опосредована на генетическом уровне.

— В основном этим недугом страдают взрослые, преимущественно женщины (70%). Возраст — от 25 лет до 40 лет. Причиной болезни у мужчин чаще является работа на открытом воздухе в холодное время года или с использованием холодной воды. В то время как женщины чаще болеют из-за неправильного питания, курения и одежды не по сезону.

Доктор обращает внимание, что если аллергия на холод появляется после 40, это может быть симптомом другой болезни. Вот почему людям средних лет рекомендуется полная диагностика организма на весь онкокомплекс.

— Девушки часто носят зимой тонкие колготы и платья с открытыми предплечьями. В сочетании с ослабленным иммунитетом и индивидуальными особенностями это может спровоцировать холодовую аллергию. Лучше не злоупотреблять зимой короткими курками и майками, брюками с заниженной талией.

Еще одна причина ослабления иммунитета и, как следствие, развития аллергии на холод в том, что большинство слишком много времени проводит за компьютером. Прогулки на свежем воздухе, наоборот, редкость. Иммунитет ослабляется.

— Снижение иммунитета и, как следствие, появление холодовой аллергии может случиться и по другим причинам. Например, из-за длительного приема антибиотиков, наличия хронических заболеваний (тонзиллит, синусит, гайморит, кариес, инфекции), паразитарных инфекций, проблем с ЖКТ, эндокринных заболеваний и онкологических проблем.

Диагностика дает полную картину заболевания

Выявить аллергию, по словам врача, несложно. Есть так называемый Дункан-тест, или холодовая экспозиционная проба. Она заключается в том, что на предплечье через салфетку прикладывается кусочек льда на 3-5 минут. После этого руку необходимо держать открытой в течение 10-15 минут. Если через 15 минут в месте прикосновения льда не останется следов на коже — все нормально. При положительной пробе в месте контакта со льдом или вокруг на предплечье появляются волдырная сыпь и отек кожи.

— Еще один вариант — провокационная проба. Провокация заключается в том, что для выявления крапивницы не принимаются меры предосторожности. Для этого годится выполнение на холоде физических упражнений, пребывание в холодной комнате, опускание предплечья в холодную воду.

Татьяна Новикова отмечает, что для выявления холодовой крапивницы и назначения грамотного лечения важна лабораторная диагностика.

— При помощи специальных тестов определяются уровни общего иммуноглобулина Е, криоглобулинов и криофибриногенов. Если уровень высокий, речь идет о более тяжелой реакции, следовательно, лечение будет более длительным и интенсивным. Кроме того, не помешает сдать общий и биохимический анализы крови, выполнить иммунограмму.

Эти пробы, как говорит доктор, позволяют врачу поставить диагноз и определить, у человека проблемы с едой или с воздействием низких температур.

Аллерголог-иммунолог отмечает, что одеваться нужно по сезону. Нельзя забывать перчатки, шарф и шапку. Тем, у кого есть проблема, рекомендуется ограничить продукты, которые повышают уровень гистамина в крови. К ним относятся: кофе, шоколад, цитрусовые, красители, консерванты, ароматизаторы и специи.

— Кроме того, при подтверждении диагноза рекомендую дозированное закаливание. Лучше проводить обливания стоп, голеней, кистей, предплечий постепенно, доходя до обливаний всего тела. Температура воды при этом должна постепенно понижаться с 36 градусов (на 1-2 градуса каждые 3-5 дней) до 10 градусов с обязательным последующим растиранием кожи. Если на каком-то этапе появляется холодовая крапивница, температуру воды следует повысить на 5 градусов и, после купирования симптомов, продолжить тренировки, понижая температуру воды для обливаний еще медленнее (на 1 градус в 5-7 дней).

Чаще это удается тем, кто борется с основной болезнью, где холодовая аллергия вторична и лишь симптом основного недуга. Вылечил болезнь — и признаки холодовой аллергии также больше не появляются.

— В тяжелых случаях речь чаще всего идет о приеме антигистаминных препаратов второго поколения от 3 до 5 месяцев в холодный сезон. Если появляются вопросы, лучше не тянуть, а идти к врачу-аллергологу или терапевту.

Источник

Опыт рациональной профилактики и лечения симптомов холодовой крапивницы

M. Magerl, J. Schmolke, F. Siebenhaar, T. Zuberbier, M. Metz, M. Maurer
Центр аллергии Шарите (Allergie-Centrum-Charite), отделение дерматологии и аллергии, Берлинский медицинский университет Шарите (Charite Universitatsmedizin Berlin), Берлин, Германия

Ключевые слова: приобретенная холодовая крапивница, эбастин, гистамин, тучные клетки.

Marcus Maurer Профессор дерматологии и аллергии
Центр аллергии Шарите (Allergie-Centrum-Charite) Отделение дерматологии и аллергии Центр аллергии Шарите (Allergie-Centrum-Charite) Шаритеплатц 1 (Chariteplatz 1) 10117 Берлин Германия
Утверждено для публикации 24 июня 2007 года

Обоснование: Приобретенная холодовая крапивница – патологическое состояние кожи, при котором под действием холода образуются волдыри, появляется зуд и иногда системные осложнения. Она значительно ухудшает качество жизни пациента. В качестве терапии первой линии рекомендованы антигистаминные препараты второго поколения, но до сих пор только для некоторых из них проводились научные исследования при этом заболевании.

Цель: Оценить безопасность и эффективность применения эбастина для профилактики симптомов приобретенной холодовой крапивницы.

Методы: В двойном слепом перекрестном клиническом исследовании эбастина в дозировке 20 мг принимали участие двадцать два пациента с приобретенной холодовой крапивницей. С помощью набора психометрических тестов когнитивной деятельности и настроения проводилась внимательная оценка безопасности эбастина. После провокации холодом исследователем оценивались волдыри и эритема, а интенсивность кожного зуда и жжения определялась субъектом исследования.

Результаты: Отсутствовало отрицательное влияние эбастина на какие-либо параметры когнитивной деятельности или настроения. Он значительно уменьшал количество пациентов, у которых наблюдались волдыри, кожный зуд и жжение после провокации.

Заключение: Эбастин является безопасным и эффективным средством профилактики симптомов приобретенной холодовой аллергии.

Крапивница является распространенным патологическим состоянием кожи с большим количеством подтипов. Оно характеризуется быстрым возникновением волдырей и иногда ангионевротического отека (1-3). Волдыри сопровождаются ощущением зуда и жжения, тогда как ангионевротический отек во многих случаях скорее болезненный, чем зудящий. Большинство подтипов крапивницы существенно ухудшают качество жизни пациента и требуют эффективного лечения (2, 4, 5). Физические крапивницы являются хроническими патологическими состояниями, возникающие под действием соответствующих одноименных физических факторов (1, 2). Их патогенез во многом до сих пор не ясен, но известно, что при дегрануляции тучных клеток выделяется гистамин и другие медиаторы, вызывающие реакцию wheal-and-flare (с образованием волдырей и гиперемией – прим. переводчика) (2, 6, 7).

Приобретенная холодовая крапивница определяется как реакция по типу крапивницы после воздействия холода. Образования, как правило, появляются только на участках кожи, которые подвергаются холодовому воздействию, но могут быть и генерализованными. У пациентов с приобретенной холодовой крапивницей присутствует риск развития системных симптомов и даже угрожающих жизни осложнений (6-8). Диагноз устанавливается на основе анамнеза и по результатам холодовых провокационных проб (6, 7, 9, 10). У большинства пациентов приобретенная холодовая аллергия является идиопатической, но в редких случаях может быть результатом инфекций, новообразований или аутоиммунных заболеваний, которые требуют непосредственного лечения (2). Приобретенная холодовая аллергия в основном возникает у молодых людей и в два раза чаще у женщин, чем у мужчин (6, 7, 11). При отсутствии лечения она длится в среднем 4—5 лет (11). Как и для всех физических крапивниц, основным в лечении патологического состояния является избежание контакта с провоцирующим фактором (5).

В самых последних руководствах антигистаминные препараты второго поколения рекомендованы как терапия первой линии для лечения крапивницы (5). Эти препараты широко применялись при хронической крапивнице, одной из 14 патологических состояний-крапивниц, при которой доказана их безопасность и эффективность (5). С тех пор было проведено только четыре исследования антигистаминных препаратов второго поколения при приобретенной холодовой крапивнице (5). Кроме того, пациенты, не отвечающие на лечение, являются не просто редким исключением, и, согласно устойчивому мнению экспертов, пациенты по-разному отвечают на различные антигистаминные препараты (5). Поэтому существует необходимость в дальнейших исследованиях по эффективности множества антигистаминных препаратов.

В данном клиническом исследовании изучался препарат эбастин при приобретенной холодовой аллергии. Эбастин является селективным антигистаминным препаратом второго поколения, длительного действия, без седативного эффекта. Сообщалось о том, что он является безопасным и эффективным при лечении аллергического ринита и хронической идиопатической крапивницы (12). В этой статье мы представляем наши данные по его безопасности и эффективности при приобретенной холодовой крапивнице.

Методы

План исследования

Это исследование было запланировано как двойное слепое перекрестное плацебо-контролируемое инициированное исследователем клиническое исследование. Оно было одобрено Этическим комитетом Шарите и проводилось согласно Хельсинской декларации, соответствующим законам и другим руководствам. Согласно протоколу субъекты исследования были рандомизированы в две группы. Группа А получала эбастин в дозировке 20 мг за 10±2 часа до визита 1 и плацебо за 10±2 часа до визита 2, а группа В получала препарат и плацебо в обратном порядке. Выполнение пациентами рекомендаций по лечению точно проверялось. Два визита были разграничены во времени отмывочным периодом, который составлял как минимум 7 дней. Во время каждого визита проводилась искусственная провокация симптомов приобретенной холодовой крапивницы с помощью холодного компресса (4°С), который прикладывался на 5 минут на два участка предплечья площадью 10х20 см в момент времени 0:00. При необходимости, после каждого визита применялись заведомо эффективные антигистаминные препараты.

Субъекты исследования

Субъекты для исследования были привлечены из амбулаторной клиники. Критериями включения были: (1) возраст 18-70 лет, (2) приобретенная холодовая аллергия в течение как минимум 6 недель, (3) наличие симптомов образования пузырей и зуда, (4) позитивный эффект от лечения антигистаминными препаратами в анамнезе и (5) способность оценить симптомы по шкале и выполнить психометрические тесты. Пациенты исключались по любым критериям из списка медицинских состояний или приема препаратов, которые могли повлиять на результаты исследования или подвергнуть их дополнительному риску. До начала участия в исследовании пациенты были проинформированы по поводу исследования и его рисков, и было получено информированное согласие в письменной форме. В исследовании приняли участие 22 пациента, 20 (91%) были женщинами. Медиана возраста составила 43,5 лет с интерквартильным размахом 35 – 55.

Критерии результата по безопасности

Во время каждого визита пациенту задавались вопросы о нежелательных явлениях, и вся информации записывалась и кодировалась. Когнитивная деятельность и настроение оценивались во время каждого визита до проведения провокационной пробы с помощью психометрического набора, состоявшего из трех стандартизированных тестов: (1) Дифференциальный тест на внимание (Differential Attention Test (DAKT)), (2) Тест на решительность из Венской тестовой системы (Vienna Test Systems Determination Test (DT)), форма S1 – легко адаптируемый и (3) Профиль настроения (Profile of Mood States (POMS)), немецкая краткая версия (13). DAKT определяет скорость и точность восприятия. DT определяет способность реагировать, замешательство/ нарушение внимания и покорности. Немецкий POMS измеряет четыре фактора настроения: депрессию, злость, энергичность и усталость.

Критерии клинического результата

Статистика

Весь статистический анализ был выполнен с помощью пакета программ обработки статистических данных (SPSS) 14.0.1 или DELTAGRAPH 4.05. Первичные параметры оценивались с помощью парных критериев между двумя фазами в каждой группе. Данные психометрического анализа обрабатывались с помощью независимого критерия Стьюдента. Клинический результат оценивался с помощью двустороннего критерия хи-квадрат (точного критерия Фишера).

Результаты

Безопасность

Ни у кого из субъектов исследования не наблюдались нежелательные явления. При одних и других условиях исследования когнитивная деятельность практически не отличалась. Скорость восприятия (Рис. 1А), точность восприятия (Рис. 1А) и способность реагировать (Рис. 1В) не снижались на фоне эбастина по сравнению с плацебо. Эбастин также не повышал изначально низкие уровни замешательства/ нарушения внимания и покорности (Рис. 1В). Настроение также оставалось практически одинаковым при одних и других условиях исследования (Рис. 1С). Не наблюдалось заслуживающего внимания или статистически значимого изменения баллов по шкалам депрессии, злости, энергичности и усталости.

Эффективность

Эбастин был достоверно эффективен для предотвращения признаков и симптомов крапивницы при провокации холодом (Рис.2). Из 22 пациентов с холодовой крапивницей только у четверых появились волдыри после лечения эбастином, тогда как после лечения плацебо они появились у 17 пациентов (Рис. 2А, P

Как и предполагалось, лечение эбастином не влияло на развитие эритемы, в связи с тем, что эритема является физиологической реакцией кожи на провокацию холодом или в связи с тем, что антигистаминные препараты в норме не влияют на эритему, потому что она возникает под действием нейропептидов (Рис. 2В).

Рисунок 2. Клиническая оценка эффективности эбастина в качестве профилактики холодовой крапивницы.

Наличие волдырей (А) и эритемы (В) в месте провокации холодом оценивалось врачом и представлено количеством пациентов с симптомами или без таковых после провокации холодом. Из колонок «без лечения» видно, что у всех 22 пациентов появились и волдыри, и эритема в ответ на провокацию холодом во время стартового скрининга до начала исследования, что соответствует формальным критериям включения для данного исследования. Кожный зуд (С) и жжение (D) оценивались пациентами по четырехбалльной шкале (отсутствуют, слабые, умеренные и сильные) и пациенты, оценившие эти симптомы, как умеренные или сильные, объединены вместе как имеющие симптом. *P

Обсуждение

Еще до начала данного исследования мы уже знали по результатам ранее проведенных исследований, что эбастин хорошо переносится, не обладает седативным эффектом и безопасен (12). Поэтому мы запланировали применить в нашем исследовании чувствительные аналитические психометрические тесты, которые могут выявить более неуловимые и более специфические изменения в когнитивной деятельности или настроении субъектов. (Мы также проверяли наличие нежелательных явлений, и, как и ожидалось, ни одного не было отмечено.) Как показывает сравнение медианы и интерквартильного диапазона любого из таких показателей (Рис. 1), достоверной разницы между эбастином и плацебо не наблюдалось. Это согласуется с тем фактом, что антигистаминные препараты второго поколения с трудом проходят через гематоэнцефалический барьер. Такие результаты указывают на то, что эбастин не будет значительно влиять на способности пациентов при учебе и работе, препарат не действует на настроение и социальное взаимодействие.

Эбастин эффективно предотвращал симптомы приобретенной холодовой аллергии после провокации. У абсолютного большинства пациентов (у 17 из 22) более не наблюдалось реакции с образованием пузырей. Также значительно уменьшилось количество пациентов, сообщавших об умеренном или сильном кожном зуде или жжении. В противоположность вышеописанному, эбастин не оказывал значительного действия на эритему, что дает основание полагать, что он не влияет на физиологическую реакцию кожи на холод.

Пациентам с крапивницей рекомендуются более высокие дозы антигистаминных препаратов, до четырех раз превышающие стандартные (5). В нашем исследовании мы применяли дозировку 20 мг, которая является более высокой из двух стандартных дозировок, предлагаемых производителем для лечения аллергического ринита.

Таким образом, это двойное слепое перекрестное исследование показывает, что эбастин является безопасным и эффективным препаратом для пациентов с приобретенной холодовой аллергией в дозировках не превосходящих рекомендованные производителем, что выгодно выделяет его среди всех антигистаминных препаратов, используемых для лечения крапивницы.

Список использованной литературы

Источник