Что значит экстубировать пациента
Что значит экстубировать пациента
Отлучение от механической вентиляции включает в себя постепенное снятие механической вентиляции и переход от аппаратного дыхания к самостоятельному дыханию. При краткосрочной вентиляции удаление вентиляционной поддержки не представляет особого труда. Прекращение респираторной поддержки у пациентов, перенесших тяжелые заболевания, в том числе долгие периоды ИВЛ, может оказаться очень сложной задачей.
Окончательное решение, является ли пациент все еще зависимым от вентиляционной поддержки, принимается на основе пробы спонтанного дыхания (ПСД). Допустимость ПСД оценивается в зависимости от характера дыхания, газообмена, гемодинамики и самочувствия пациента.
Время продолжительности ПСД может изменяться от нескольких минут у послеоперационных пациентов с повторными пробами, до нескольких часов у пациентов после длительной механической вентиляции. Осуществление систематического ПСД в форме протокола с ограниченным графиком может способствовать быстрому получению результата у отдельных пациентов.
а) Предпосылки для отказа от вентиляции у нейрохирургических больных. При решении об отлучении от ИВЛ необходим контроль ВЧД более 24 часов. При измерении оксигенация тканей мозга должна быть в некритическом диапазоне выше 15 мм рт.ст. Общие критерии для решения о прекращении ИВЛ:
— РаО2 выше 60 мм рт. ст.
— FiO2 ниже 0,5 ПДКВ/ППДДП ниже 8 см водн. ст.
— РаСО2 должен быть равен 45 мм рт. ст.
— Нет острой полиорганной недостаточности
— Нет свежих изменений при рентгенографии органов грудной клетки.
б) Методы отказа от аппарата. Отказ от аппарата с использованием Т-образного метода является классической техникой. Вентилятор отключают и подают дополнительный увлажненный дополнительный кислород. Более сложный подход для пациентов, трудно отвыкающих, когда пациент все еще находится на искусственной вентиляции легких.
Режим ППДДП обеспечивает непрерывное положительное давление в дыхательных путях (например, 5 см водн. ст.) и низкий уровень давления поддержки (например, 5-10 см водн. ст.). С поддержкой давления, при отключении, все вдохи пациента активируются и давление ограничено. Высокий уровень поддержки давления обеспечивает практический полную поддержку вентиляции.
В случае неудачи обязательная частота дыхания устанавливается на аппарате и может быть снижена постепенно, требуя более спонтанных усилий дыхания для поддержания вентиляции. При вентиляции более недели обязательная ставка снижается до одного-двух вдохов в минуту. Если пациент переносит эти условия, то может быть рассмотрено ПСД.
в) Критерии экстубации. При успешном отлучении от аппарата пациент готов к экстубации при достаточном уровне бдительности, контроле слюноотделения и адекватной защите рефлекса дыхательных путей. Чаще всего успешный отказ и экстубация совпадают по времени. Однако пациенты с поражением ствола головного мозга или нарушением сознания вполне могут дышать без респираторной поддержки, но все еще необходима временная или постоянная защита дыхательных путей с помощью трахеостомии.
Схема прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»
Экстубация трахеи
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Анестезиологи часто оперируют такими понятиями, как интубация и экстубация. Первый термин – интубация – фактически означает введение специальной трубки внутрь трахеи, что необходимо для обеспечения проходимости дыхательного пути больного. Что же касается экстубации, то речь идет о процедуре, противоположной интубации: трубку удаляют из трахеи, когда необходимость в ней отпадает.
Экстубацию можно проводить в условиях стационара, либо в карете скорой медицинской помощи (за пределами здравоохранительного учреждения). [1]
Показания
В случаях, когда отпадает необходимость в контроле респираторного пути, эндотрахеальную трубку, установленную в ходе интубации, извлекают. Обычно это делают по достижению субъективного и объективного улучшения дыхательной функции. Для более комфортного и безопасного выполнения манипуляции доктор должен убедиться, что больной сможет самостоятельно дышать, что его респираторный путь проходим, и дыхательного объема будет достаточно. В целом, экстубация становится возможной при условии адекватной способности дыхательного центра инициировать вдохи с нормальной частотой, глубиной и ритмом. Дополнительные условия для проведения процедуры – это нормальная сила дыхательной мускулатуры, «работающий» кашлевой рефлекс, качественный питательный статус, адекватный клиренс седативных средств и миорелаксантов. [2]
Кроме нормализации состояния и дыхательной функции больного, есть и другие показания. Экстубацию проводят при внезапной закупорке эндотрахеальной трубки посторонними агентами – например, слизистыми и мокротными выделениями, инородными предметами. После удаления выполняют реинтубацию или трахеостомию, на усмотрение врача.
Ещё одним показанием для экстубации можно считать ситуацию, когда дальнейшее присутствие трубки в трахее становится нецелесообразным – например, если речь идет о гибели пациента. [3]
Подготовка
Подготовку к экстубации начинают с тщательного планирования процедуры, а именно – с оценки состояния дыхательных путей и общих факторов риска.
Состояние органов дыхания оценивают по следующим критериям:
Общие факторы оценивают по таким кардиоваскулярным, респираторным, неврологическим, метаболическим показателям, с учетом особенностей хирургического вмешательства и состояния пациента перед экстубацией. [4]
В целом, подготовка заключается в оптимизации общего состояния больного и других факторов:
Оптимально, если манипуляцию экстубации выполняют на пустой желудок. Чаще всего пациент пребывает в полном сознании. [5]
К кому обратиться?
Техника проведения экстубации
Экстубация представляет собой извлечение интубационной трубки тогда, когда больной имеет все предпосылки для самостоятельного дыхания. Манипуляцию проводят в следующей последовательности действий:
В ходе экстубации трубка выводится одним четким, но плавным движением. После этого прикладывают лицевую маску с подачей стопроцентного кислорода, до нормализации состояния. [6]
Иногда процедура экстубации выполняется незапланированно – например, у пациентов с острым реактивным психозом, при плохой фиксации больного или в условиях недостаточной седации.
Экстренная экстубация в следующих случаях:
Недостоверными признаками необходимости экстубации считаются такие:
Если экстубация происходит незапланированно, придерживаются таких поэтапных действий:
Если имеется необходимость в повторной интубации, то она не должна следовать непосредственно после экстубации. Вначале нужно попытаться восстановить дыхание больного с помощью мешка Амбу, на протяжении 3-5 минут. Только после нормализации состояния определяют, необходима ли повторная интубация. Выполняют реинтубацию после преоксигенации. [7]
Критерии экстубации
Эндотрахеальную трубку удаляют, если исчезает необходимость в искусственном обеспечении проходимости дыхательного канала. По клиническим характеристикам, перед экстубацией должно отмечаться смягчение признаков изначальной причины респираторной недостаточности, а сам больной должен иметь все предпосылки к нормальному спонтанному дыханию и газообменным процессам. [8]
Определить, что человек готов к экстубации, можно по следующим критериям:
Пациент должен находиться в ясном сознании, выполнять определенные просьбы и команды врача. В качестве теста готовности к экстубации проводят такую пробу, как тетрада Гейла: больного просят пожать руку, приподнять и удерживать голову, прикоснуться пальцем к кончику собственного носа, затаить дыхание. [9]
Протокол экстубации являет собой совокупность диагностических и тактических алгоритмов, в том числе полномерную оценку клинического состояния больного, характеристик хирургической операции, подбор оптимальной схемы вентиляции и медикаментозной поддержки, определение готовности к удалению эндотрахеальной трубки, оптимизацию самостоятельного дыхания.
Наиболее оправданными с физиологической точки зрения являются показатели, отражающие частоту дыхания и дыхательный объем (индекс частоты и объема), а также значения приспособляемости органов дыхания, предельного инспираторного усилия и оксигенации. [10]
Противопоказания к проведению
Специалисты утверждают, что абсолютных противопоказаний к выполнению экстубации нет. Чтобы добиться адекватных газообменных процессов для некоторых больных могут потребоваться:
Необходимо быть готовым к тому, что дыхательные рефлексы могут быть угнетенными непосредственно после экстубации, либо немного позже. В обязательном порядке проводится профилактика возможной аспирации. [11]
Экстубация удаление интубационной трубки у человека, находящегося в сознании, обычно сопровождается кашлем (либо моторной реакцией). Учащается сердечный ритм, повышается центральное венозное и артериальное давление, а также внутриглазное и внутричерепное давление. Если больной страдает бронхиальной астмой, может развиваться бронхоспазм. Предупредить развитие осложнений можно путем введения лидокаина в количестве 1,5 мг/килограмм за полторы минуты до экстубации.
Извлечение трубки в состоянии глубокой анестезии противопоказано, если присутствует риск аспирации или непроходимости дыхательного пути. [12]
Последствия после процедуры
Заранее определить исход экстубации сложно, но необходимо учитывать тот факт, что и преждевременная, и неправильно выполненная манипуляция может стать фатальной для пациента. Вероятность развития тех или иных последствий зависит по большей части от квалификации врача, а также от других фоновых факторов. Часто «виновниками» неблагоприятных последствий становятся другие патологии в организме больного, а также вторичные заболевания. [13]
Для улучшения прогноза необходимо установить наблюдение за пациентом, как до экстубации, так и после неё. Особенно важно контролировать состояние больных, находящихся в терминальных состояниях, когда остается высокой вероятность повторной интубации.
Клинический протокол экстубации должен включать в себя тщательное наблюдение за всеми жизненными показателями и функциями человека после манипуляции, быстрое определение и реагирование при дыхательных расстройствах, при необходимости – быструю повторную интубацию или трахеостомию. [14]
Трахеальная экстубация – это ключевой этап восстановления после общего наркоза. Речь идет о непростой манипуляции, которая может завершаться большим количеством осложнений, нежели первичная процедура интубации. В ходе удаления эндотрахеальной трубки контролируемая ситуация обращается в неконтролируемую: специалисты сталкиваются с физиологическими изменениями наряду с ограниченным временным периодом и прочими ущемляющими факторами, что в целом может представлять сложность даже для высококвалифицированного анестезиолога.
Необходимо отметить, что подавляющая часть постэкстубационных осложнений относится к незначительным. Однако в некоторых случаях врачам приходится сталкиваться уже с серьезными последствиями, в том числе с гипоксией головного мозга и летальным исходом. [15]
Ларингоспазм после экстубации
Ларингоспазм – это наиболее частая причина обструкции верхних дыхательных путей после экстубации. Клиническая картина ларингоспазма может иметь разную степень тяжести и бывает представлена, как легким стридорозным дыханием, так и полной дыхательной обструкцией. Наиболее часто осложнение обнаруживается в детском возрасте, на фоне проведения оперативного вмешательства на органах дыхательной системы. [16]
Наиболее распространенная причина ларингоспазма после экстубации – раздражение слюнным секретом или кровью, преимущественно при использовании неглубокой анестезии. В подобной ситуации пациент не может, ни предотвратить рефлекторный ответ, ни хорошо прокашляться. Частоту развития ларингоспазма после экстубации можно уменьшить при укладывании пациентов на бок и обеспечении покоя до полноценного их пробуждения. Кроме этого, предотвратить осложнение можно путем внутривенного введения сульфата магния (дозировка 15 мг/килограмм на протяжении 20 минут) и лидокаина (дозировка 1,5 мг/килограмм). [17]
Осложнения после процедуры
Для предупреждения осложнений перед экстубации обязательно определяют степень риска для пациента. Известно, что чем легче проходила интубация, тем меньше вероятность появления постэкстубационных осложнений.
Особенных подход необходим при продолжительных и травматичных операциях с большой потерей крови. В заведомо сложных случаях прибегают к поэтапному выведению эндотрахеальной трубки.
Одним из базовых факторов успеха процедуры заключается в устранении остаточной миорелаксации. [18]
О высоком риске развития осложнений говорят в таких случаях:
Наиболее распространенными вероятными осложнениями после экстубации считаются такие:
Наибольший риск обусловлен отсутствием возможности быстрого выполнения реинтубации и обеспечения нормального газообмена в ходе интубационных попыток. [19]
Почему ребенку тяжело дышать после экстубации?
Одним из осложнений экстубации может быть отек гортани, который становится серьезным фактором развития обструкции верхних дыхательных путей у маленьких детей: это проявляется на протяжении шести часов после процедуры. Надсвязочная отечность смещает надгортанник назад, что приводит к перекрыванию голосовой щели во время вдоха. Если имеет место ретроаритеноидальная отечность сзади голосовых связок, то это приводит к ограничению их отведения во время вдоха. Подсвязочная отечность сужает поперечное сечение гортанного промежутка. [20]
Дополнительными факторами риска развития отечности после экстубации являются:
Подобное состояние характерно и для взрослых пациентов – после пролонгированной трансларингеальной интубации.
При гортанном отеке рекомендована подача увлажненной прогретой кислородообогащенной газовой смеси. Через небулайзер подают эпинефрин, применяют дексаметазон, Гелиокс. В сложных ситуациях выполняют реинтубацию трубкой с меньшим диаметром.
Затруднение дыхания после экстубации может быть связано с образованием гематомы и сдавливанием тканей. В подобных случаях практикуется немедленная повторная интубация и завершающая остановка кровотечения. [21]
Еще одна причина – травма дыхательного пути, обусловленная грубыми манипуляциями, механическими повреждениями во время введения или удаления эндотрахеальной трубки. Обструктивные симптомы могут возникнуть остро, либо проявиться позже в виде глотательных болей или изменении голоса.
Менее распространенной причиной затруднения дыхания после экстубации может стать паралич голосовых складок, обусловленный повреждением блуждающего нерва во время оперативного вмешательства. При двустороннем параличе возникает риск постэкстубационной обструкции, поэтому в таком случае выполняют немедленную повторную интубацию.
Использование методики ИЦК для экстубации во сне после ТВА на основе дипривана и фентанила
Опубликовано в журнале:
Вестник интенсивной терапии »» N3 / 2000 В.В. Казеинов, В.В. Лихванцев, Д.Б. Амеров, А.В. Ситников, В.В. Печерица
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва
Предлагают экстубацию трахеи в состоянии медикаментозного сна (Davison JK., 1993), при этом определяют некоторые требования к вводимым препаратам. Они должны:
Применение ингаляционных анестетиков (изофлюран) требует специальной наркозно-дыхательной аппаратуры (НДА) и продленного пребывания больного в операционной или проведения продолжительного контроля в палате пробуждения.
Диприван, по данным литературы (Fulton В., Goa K.L., 1996), обладает всеми вышеперечисленными свойствами и в большей степени подходит для решения поставленной задачи, особенно если используется техника дозирования по целевой концентрации с помощью диприфьюзора (А.А. Бунятян с соавт., 1999: White М. & Kenny GNC, 1990). Целевая концентрация Дипривана задается (устанавливается) врачом, а микропроцессор шприца-дозатора на основании заложенной фармакокинетической и фармакодинамической программы рассчитывает и выполняет инфузию с необходимой скоростью.
Материал и методы
В исследование включены 45 пациентов (39 мужчин и 6 женщин), физического статуса ASA II-III, которым была выполнена операция на сонных артериях в условиях ИЦК (инфузия по целевой концентрации. Target Controlled Infusion) на основе Дипривана и фентанила. Помимо возраста, физического статуса по ASA, характера выполненной операции и выбранного варианта анестезии, основанием для включения в исследование было наличие у пациентов артериальной гипертонии.
Всем пациентам выполнялась стандартная премедикация: Седуксен или Реланиум (10 мг per os) на ночь и Седуксен 10 мг + фентанил 100 мкг в/м за 30 мин до операции.
Для поддержания анестезии использовали методику ИЦК, аппарат «Graseby 3500 with Diprifusor» (Великобритания). Начальную целевую концентрацию устанавливали в размере 3 мкг/мл, изменяя ее при необходимости в процессе операции. Средний расход фентанила составил 6,7+/-1,2 мг/кг*час.
Инфузию Дипривана, при необходимости, продолжали и в палате интенсивной терапии (ПИТ).
В зависимости от предполагаемого варианта пробуждения все пациенты были разделены на три группы:
1. Больные, при пробуждении которых никаких специальных мероприятий не проводилось (13 человек);
2. Пациенты, которым состояние медикаментозной седации сознательно пролонгировалось до конца операции, после чего они переводились в ПИТ, где инфузия Дипривана была продолжена в дозах, обеспечивающих седацию. После восстановления самостоятельного дыхания, на фоне седации проводилась экстубация трахеи, затем инфузию Дипривана прекращали (17 человек).
3. Больные, которым введение всех медикаментов, используемых для поддержания анестезии, прекращали в момент, после которого, в соответствии с их фармакокинетикой и фармакодинамикой, прекращение действия должно было наступить за 10-15 мин до времени пробуждения, предсказанного «Диприфьюзором» (15 человек).
Всем пациентам проводили мониторинг FiO2; ЭКГ с подсчетом ЧСС, АД (неинвазивно), насыщения артериальной крови кислородом (пульсоксиметрия); ЕТСО2 (капно-графия) с помощью монитора AS3 Datex (Финляндия).
Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с помощью стандартного пакета программ Microsoft Exel.
Результаты и обсуждение
Развитие гипертензивного синдрома нежелательно как само по себе, так и как фактора, провоцирующего развитие инсультов и инфарктов миокарда (Davison JK., 1993). В настоящее время анестезиолог имеет довольно ограниченный арсенал парентеральных средств, позволяющих проводить коррекцию гипертонии
В первой группе гипертензивный синдром (повышение АДс на 50% по отношению к уровню, зарегистрированному на этапе ушивания п/о раны) развился у 11 больных (84,6%). Врачами отделения интенсивной терапии вводились дибазол, папаверин, нитролингвал, однако справиться с гипертензией удалось только после экстубации и применения седативных препаратов. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развилось у 1 пациента, острый инфаркт миокарда (ИМ) также был диагностирован у одного больного на вторые сутки пребывания в ПИТ, и его прямая связь с гипертензией в первые часы п/о периода сомнительна. Время от окончания операции до момента экстубации трахеи составило 46+/-23 мин. Относительно большой разброс данных и сравнительно продолжительное время объясняются различной тактикой, примененной в данной группе:
Таким образом, при статистически недостоверном увеличении времени необходимой ИВЛ в послеоперационный период (возможно, в большей выборке различия оказались бы статистически достоверными, однако, очевидно, несущественными), применение тактики экстубации в состоянии медикаментозного сна доказало свою несомненную эффективность.
В третьей группе гипертензия развилась также у 2 больных (13,3%). Не было зарегистрировано и случаев ОНМК и ИМ. Время экстубации уменьшилось на 58,7% (р Литература
1. А.А. Бунятян с соавт. Вестн. инт. тер., 1999, 1, 3.
2. Davison JK. Clinical Procedures of the Massachusetts General Hospital, 1993, Raven Press, 663 p.
3. Fulton В., Goa KL. PharmacoEconomics, 1996, 2, 168.
4. White М. & Кеппу GNC. Anaesthesia. 1990, 45, 204.
Экстубация трахеи
Статистические данные показывают, что количество осложнений, когда проводится экстубация трахеи, не уменьшилось за последнее время, в отличие от осложнений, связанных с интубацией. Это связано с тем, что для интубации разработан четкий протокол, в котором указан алгоритм ее проведения и показания. Что касается экстубации трахеи, остался ряд спорных вопросов, обсуждение и исследование которых еще продолжается.
Что такое экстубация трахеи
Экстубация трахеи – извлечение интубационной трубки после наркоза, при восстановлении самостоятельного адекватного дыхания больного. Обычно принято экстубировать больного после восстановления сознания и рефлексов. Для проверки анестезиолог просит больного открыть глаза, сжать пальцы, показать язык. Если больной выполняет эти действия, то это говорит о декураризации (прекращение действия миорелаксантов).
У некоторых пациентов восстановление адекватного дыхания замедлено, но в то же время может возникнуть рефлекторная реакция на интубационную трубку. В результате этого возникает кашель, задержка дыхания при санации, двигательные реакции, бронхоспазм и ларингоспазм. В некоторых случаях снять рефлекторную реакцию на интубационную трубку помогает впрыскивание в нее раствора лидокаина.
Экстубтровать больного до полного восстановления дыхания нельзя, это может привести к аспирации рвотных масс, снижению вентиляции легких, гипоксии и гиперкапнии.
Показания и противопоказания
Точно определить показания к экстубации трахеи сложно, поэтому пациента экстубируют когда:
Экстубацию пациента без полного восстановления сознания не проводят, если у него отмечается:
В некоторых случаях можно после санации спустить манжету интубационной трубки, но не при полном желудке. Экстубацию трахеи проводят только после полного восстановления сознания и снятия нейромышечного блока.
Пациенту показана продленная интубация, если у него наблюдаются:
Такое состояние может быть у ослабленных больных, при продолжительных операциях. Больного перемещают в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.
Техника проведения
Обычно экстубацию трахеи принято проводить на боку, со спущенным головным концом, во избежание аспирации, в настоящее время такой метод используется у детей. У взрослых ее нередко делают в горизонтальном положении на спине, или с приподнятым головным концом, что облегчает дыхание и снижает риск аспирации, при лишнем весе, заболеваниях легких.
Когда показана экстубация трахеи, алгоритм действий следующий:
Осложнения
Во время экстубации трахеи могут возникнуть различные осложнения, в том числе травмы трахеи бронхов и ларингеальных связок. Поэтому при использовании двухпросветных трубок желательно заменить их на интубационную трубку с меньшим диаметров, пока пациент находится под общим обезболиванием.
Основными осложнениями экстубации трахеи бывают:
Осложнения могут возникнуть и при операциях на гортани вследствие повреждения манжеты, прошивания трубки или механического повреждения тканей при извлечении. При продолжительной интубации возможно размягчение хрящей – трахеомаляция.
Экстубация трахеи, методика проведения которой еще претерпевает изменения в связи с постоянно проводимыми исследованиями, – серьезная процедура. Нужно быть готовым к реинтубации и выявлять категории больных с высоким риском возникновения осложнений.
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.