Что такое mrsa стафилококк

Стафилококк золотистый. Микробиологические аспекты

Прошло много лет после написания первой статьи, посвященной лечению инфекций, вызванных золотистым стафилококком. За это время автор, будем надеяться, немного помудрела и приобрела кое-какой опыт в более детальной диагностике вышеупомянутых состояний, чем и хотела бы поделиться с многоуважаемой аудиторией в надежде, что, возможно, поможет каждому из вас в рутинной ежедневной работе, так как с этой зверюшкой сталкивается буквально каждый, кто надел белый халат и уж тем более хирургический костюм.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Прошло много лет после написания первой статьи, посвященной лечению инфекций, вызванных золотистым стафилококком. За это время автор, будем надеяться, немного помудрела и приобрела кое-какой опыт в более детальной диагностике вышеупомянутых состояний, чем и хотела бы поделиться с многоуважаемой аудиторией в надежде, что, возможно, поможет каждому из вас в рутинной ежедневной работе, так как с этой зверюшкой сталкивается буквально каждый, кто надел белый халат и уж тем более хирургический костюм.

Сначала повторим общеизвестные факты: S.aureus относится к грамположительным коккам и являются чуть ли не основной причиной большого количества инфекций кожи и мягких тканей, а так же ведущей причиной послеоперационных раневых инфекций.

Выделяют следующие разновидности золотистого стафилококка:

И сейчас обсудим первые три более подробно, так как именно они являются той причиной, ради которой повторно поднята данная тема, в том числе и по просьбам читателей (за что выражаем отдельную признательность).

Первое, что необходимо не просто запомнить, а буквально зазубрить наизусть — золотистый стафилококк, он же S.aureus, является нормальным жителем на неповрежденной коже и слизистых оболочках. Еще раз — нормальным, но только на неповрежденной коже и вне зависимости от антибиотикочувствительности пойманных экземпляров. Если кожа по тем или иным причинам поражается (например, сахарным диабетом) или повреждается, стафилококк тут же из милого соседа превращается в злейшего врага. Все как у людей — стоит дать слабину, и ближайшие соседи начнут добивать с ласковой улыбкой.

Таким образом, когда вы получаете результат микробиологического исследования образца, взятого с кожи (или из носоглотки), и видите там золотистого стафа, то должны понимать, кто перед вами, и насколько этот кто-то имеет отношение к текущему процессу.

Второе: если клиника отсутствует, а стафилококк посеялся, надо сделать что? Правильно, повторить посев еще раз. Золотистый стафилококк — это один из немногих микробов, чье наличие в отделяемом материале надо проверять дважды. Единственное исключение — это кровь, взятая непосредственно из сосудистого русла, чаще всего из вены. Наличие стафилококка в крови является поводом к немедленному назначению антибактериальной терапии, так как прямо указывает на наличие инфекции кровотока, а уж какого она генеза, спонтанного или ятрогенного, разбираться будете позже. Во всех остальных ситуациях проводится пересев с тщательным соблюдением техники забора материала (со стенок раны, а не гной, состоящий из дохлых нейтрофилов и нападавших сверху стафилококков) и правил асептики и антисептики, чтобы собственными стафилококками с кожи вновь забранный материал не контаминировать.

Чтобы понять, друг перед нами или враг, познакомимся со стафилококками более подробно.

И нет, автор не сошла с ума — резистентность к ванкомицину у природных диких золотистых стафилококков — совершенно нормальное явление. Более того, попытка лечить такого возбудителя ванкомицином считается грубейшей ошибкой и закончится полным провалом в силу природной устойчивости к данному препарату. Это третье, о чем помнить необходимо.

Где мы встречаем таких S.aureus чаще всего? В носоглотках грудных младенцев или в их же кале, если придумали посеять. Почему? Потому что это представитель нормальной микрофлоры кожи, и ребенок сглатывает то, что живет в его носоглотке или слизывает с кожи матери. Надо лечить? В данной ситуации — ни в коем случае, иначе побьете нормальную микрофлору кожи и слизистых, и если очень повезет, то для ребенка это пройдет без последствий, но, скорее всего, получим стафилококка, вооруженного пенициллиназами, или MSSA. Повторимся еще раз — только в случае отсутствия клинической картины можно принимать такого рода решения. Во всех иных случаях необходима антибактериальная терапия, причем на длительный (до 28 суток) период времени.

Обратите внимание на строку с бензилпенициллином, указывающую на наличие пенициллиназ. Мы обязаны упомянуть, что точно такая же картинка может наблюдаться и у пациентов, давно или никогда не применявших антибиотики, так как пенициллиназы еще в середине прошлого века «ушли» в дикую природу.
Почему MSSA? Обратите внимание на строку с оксациллином, который в данной панели поставлен вместо метициллина. Таким же ориентиром может быть цефазолин. Оба этих препарата до сих пор являются самыми эффективными в клиническом плане антибиотиками для эрадикации дикого и MSSA стафилококков, если к этому имеются показания

При каких состояниях мы можем увидеть подобных возбудителей?

Типичным для клинической картины будет довольно агрессивное течение заболевания с яркими клиническими проявлениями ввиду того, что именно такой вид стафилококка обладает определенным набором ферментов, очень быстро расплавляющим окружающие ткани с образованием полостей и большим количеством гнойного отделяемого.

на антибиотикограмме будет выглядеть приблизительно так, оксациллин-резистентный, но ванкомицин-чувствительный (хотя при таком значении МПК уже возможны варианты)

Когда встречается? Все многообразие ятрогенных ВБИ к вашим услугам — почти все раневые инфекции и послеоперационные гнойные осложнения вне зависимости от их локализации. Повторимся в очередной раз — руки надо мыть, и мыть правильно. А еще закрывать маской не только рот, но и нос всем, кто хоть как-то касается открытых ран вне зависимости от причин их образования, так как стоит ране появиться, как стафилококк мгновенно превращается в зверя, осложняющего течение любого послеоперационного периода, особенно после операций, связанных с установками импланта. Более подробно о лечении предлагаем почитать в первой статье.

А теперь, тихо-тихо прошепчем, что иногда так может выглядеть приболевший микробиологический анализатор, который все, что в него не поставят, может определять как подобную страшную зверюгу. Хотя у вашего анализатора может быть какая-то своя болячка, и эти болячки лучше все-таки знать. Именно такого рода антибиотикограммы, как ничто другое наглядно показывают необходимость развития клинического мышления для умения отличать истинного возбудителя от контаминанта или нормального жителя человеческого организма, а также необходимости понимания, как работают методы микробиологической диагностики и варианты их ограничения.

Подведем краткие итоги нынешнего разговора:

В заключение хотелось бы отметить следующее. Уважаемые коллеги, золотистый стафилококк, при отсутствии клинической картины и на неповрежденной коже и слизистых является нормой — не надо его там «лечить». И брызгать ничем туда не надо. А в случаях наличия клинической картины (исключение — инфекции кровотока), необходимо провести повторный посев, с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики, чтобы быть уверенными, что именно этот микроб является возбудителем, а не кто-то прячется за его спиной.

Источник

Новые лекарства для борьбы с MRSA-инфекцией

Штаммы, устойчивые к имеющимся средствам, уязвимы к экспериментальному антибиотику

Лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка является серьезной задачей для современной медицины. Среди стафилококковых инфекций во всем мире MRSA встречается все чаще, и это вызывает значительное беспокойство. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, ежегодно этот патоген является причиной более 70 тысяч случаев инфекции и более 10 тысяч летальных исходов.

Ситуация осложняется тем, что список антибиотиков, эффективных против MRSA, весьма узок. Применение ванкомицина и линезолида зачастую связано с развитием серьезных побочных эффектов. Воздействие ко-тримоксазола (комбинация сульфаметоксазола и триметоприма) на метициллин-резистентный стафилококк непредсказуемо, поэтому в клинической практике он применяется редко. Кроме того, устойчивость MRSA к различным классам антибиотиков неуклонно растет.

Многообещающие результаты продемонстрировали новые лекарственные средства, разработанные исследователями из Коннектикутского университета. Принцип их работы заключается в нарушении работы бактериального фермента, участвующего в обмене фолиевой кислоты. Похожим образом воздействует на бактерии и триметоприм, но за годы его использования появились новые изоформы ферментов, на которые он не оказывает воздействия.

Ключевым отличием новых средств является то, что при их разработке учитывались уже имеющиеся и возможные варианты структуры фермента. В итоге удалось создать антибиотики, оказывающие влияние на широкий спектр изоформ. Если же фермент изменит свою структуру настолько, чтобы избежать воздействия нового лекарства, то уже не сможет выполнять свою функцию, и бактерия все равно погибнет.

Для испытаний было взято девять штаммов метициллин-резистентного стафилококка, шесть из которых также были устойчивы к ко-тримоксазолу. Некоторые штаммы демонстрировали резистентность к другим антибиотикам, например, к средствам тетрациклинового ряда. Как утверждают авторы, эти штаммы были получены в ходе клинической практики. Однако, несмотря на высокую резистентность, ни один из патогенов не был устойчив к новым препаратам. Этот успешный результат уже опубликован в журнале Cell Chemical Biology.

Однако ученые не останавливаются на достигнутом: теперь их целью является сбор образцов MRSA со всей территории США. По их мнению, это может позволить им обнаружить новые механизмы антибиотикорезистентности. Кроме того, это, безусловно, позволит продемонстрировать эффективность новых средств в борьбе с различными штаммами метициллин-резистентного золотистого стафилококка.

Источник

Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (МРЗС)

Эта информация позволит вам узнать, что представляет собой метициллин-резистентный золотистый стафилококк (МРЗС), как он распространяется и как лечатся вызываемые МРЗС инфекции.

Что представляет собой метициллин-резистентный золотистый стафилококк?

Стафилококк (Staphylococcus) — это вид бактерий, обитающих в окружающей среде, в том числе и на поверхности кожи человека. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (МРЗС) — это стойкий к определенным антибиотикам вид стафилококка. Это означает, что некоторые методы лечения не справятся с ним или будут менее эффективными.

МРЗС может вызывать различные заболевания, например:

В чем состоит разница между колонизацией и инфицированием МРЗС?

Человек может быть либо колонизирован, либо инфицирован МРЗС. Колонизация означает наличие бактерий на коже или в организме человека при отсутствии каких-либо симптомов. Инфицирование означает наличие бактерий на коже или в организме, приводящее к появлению симптомов.

Как распространяется МРЗС?

Большинство инфекций, вызываемых МРЗС, распространяется через прямой контакт с физиологическими жидкостями инфицированного человека, такими как кровь, выделения из раны, моча, стул или мокрота (флегма). Также они могут распространяться через контакт с оборудованием или поверхностями, на которых могут находиться эти бактерии. МРЗС не распространяются при простом контакте, например через прикосновение или объятие.

Кто подвержен риску инфицирования МРЗС?

Заразиться инфекцией, вызываемой МРЗС, с большей вероятностью могут лица:

Каковы симптомы инфекции МРЗС?

Ваши симптомы будут зависеть от места возникновения инфекции и от типа инфекции.

Каковы методы лечения инфекции, вызываемой МРЗС?

Инфекции, вызываемые МРЗС, лечатся антибиотиками, к которым у вызвавших их бактерий нет устойчивости.

Какие меры по изоляции принимаются в больнице, если у меня обнаружена инфекция, вызываемая МРЗС?

Врач скажет вам, когда можно будет прекратить соблюдать эти меры предосторожности. Это произойдет после того, как вы пройдете курс лечения и у вас исчезнут все симптомы.

Какие меры по изоляции мне следует принять дома, если у меня обнаружится инфекция, вызываемая МРЗС?

Дома обязательно делайте следующее:

Где я могу получить дополнительную информацию о МРЗС?

Если у вас есть вопросы, обратитесь к своему врачу или медсестре/медбрату. Кроме того, для получения дополнительной информации вы можете посетить веб-сайты:

Источник

Журнал «Болезни и антибиотики» 2 (7) 2012

Вернуться к номеру

MRSA — знаменитый и неизвестный Метициллин- резистентный S.aureus: механизмы резистентности, лабораторная диагностика, клиника и эпидемиология

Авторы: Демиховская Е.В., научный сотрудник микробиологической лаборатории управления здравоохранения федеральной земли Мекленбург — Верхняя Померания, Росток, Германия; доктор медицинских наук, профессор, Украина

Версия для печати

Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) — первый из микроорганизмов, у которого была обнаружена устойчивость к ранее безотказно действующим антибиотикам. С него началась история изучения пенициллиназы — первой в ряду b­лактамаз и т.д. и т.п. Устойчивость к метициллину (или оксациллину, что в данном случае одно и то же), сопряженная с устойчивостью к другим b­лактамным антибиотикам, дала название мультирезистентным стафилококкам. Впервые о метициллин­резистентном стафилококке (MRSA) заговорили более 50 лет назад во время клинических испытаний метициллина в Англии. С тех пор в мировой научной литературе, посвященной антибиотикам, нет более часто встречаемой аббревиатуры, чем MRSA — methicillin­resistant Staphylococcus aureus. Названный «чумой ХХ века» еще в доСПИДовские времена, золотистый стафилококк продолжает возглавлять список проблемных микроорганизмов. В команде «плохих парней» ESKAPE (см. «Болезни и антибиотики» № 2 за 2011 г.) ему принадлежит буква S.

Немного статистикки

MRSA — наиболее часто встречающийся мультирезистентный возбудитель внутрибольничных инфекций в Европе. Согласно данным Европейского центра по контролю за инфекциями (ЕСDС), 170 000 MRSA­инфекций в год, из которых около 5 тысяч заканчиваются летально, обусловливают более 1 миллиона дополнительных койко­дней и обходятся европейской системе здравоохранения в сумму около 380 миллионов евро [1].

На фоне такой внушительной статистики кажется почти невероятным полное отсутствие данных о распространенности этого возбудителя в больницах пост­советского пространства. Каждый грамотный читатель, конечно, понимает, что причина этого лежит не в совершенстве больничной гигиены, а в отсутствии адекватной лабораторной диагностики клинических инфекций. При кажущейся простоте лабораторного подтверждения метициллин­резистентности («поставить диск с оксациллином») корректная антибиотико­грамма требует строгого соблюдения стандартов и во многих случаях нуждается в проведении подтверждающих тестов. Поэтому я начну с описания механизмов множественной антибиотикорезистентности и стандартных методик ее определения у стафилококков.

Механизмы резистентности стафилококков в отношении b­лактамных антибиотиков [2]

Различают два основных типа резистентных стафилококков и соответствующих механизмов.

Стафилококки, резистентные к пенициллину, составляют почти 80 % клинически значимых изолятов. Этот тип резистентности обусловлен выработкой пенициллиназы, которая разрушает амино­ и уреидопенициллины, но не действует на полусинтетические пенициллины (метициллин и оксациллин), а также на цефалоспорины и карбапенемы. Синтез пенициллиназы индуцируется b­лактамными антибиотиками.

Стафилококки, резистентные к метициллину (S.aureus и 60–80 % коагулазонегативных стафилококков). Как известно, b­лактамные антибиотики являются субстратными аналогами и ковалентны серин­активному центру пенициллин­связывающих (или шунтирующих) белков (ПСБ), которые необходимы для построения клеточной стенки стафилококка. Связь ПСБ с b­лактамами необратима и приводит к гибели стафилококков. Различают по крайней мере 5 различных ПСБ, из которых ПСБ2а обладает почти в тысячу раз меньшим аффинитетом к b­лактамам и поэтому способен выдержать атаку антибиотиков. Этим объясняется перекрестная резистентость метициллин­устойчивых стафилококков ко всем b­лактамным антибиотикам. ПСБ кодируются хромосомными генами, среди которых ген mecA отвечает за синтез ПСБ2а. Этот ген присутствует только у метициллин­резистентных стафилококков (как у S.aureus, так и у коагулазонегативных). Однако фенотипическая экспрессия гена mecA очень вариабельна и зависит от многих факторов, например от питательной среды, температуры и т.д. По величине минимальной подавляющей концентрации (МПК) различают штаммы с гомогенным (МПК > 50 мг/мл) и гетерогенным (МПК > 2 мг/мл) типом экспрессии mecA. У гетерогенных штаммов резистентной может быть только одна из 10 8 клеток. Кроме того, у погранично­резистентных к оксациллину штаммов (≥ 2 мг/мл) возможны другие механизмы. Встречаются штаммы (например, клон ST25), которые, благодаря гиперпродукции b­лактамазы, частично теряют чувствительность к оксациллину (так называемые BORSA — borderline­oxacillin­resistent S.aureus — погранично­резистентные штаммы). Описаны также штаммы S.aureus с модифицированными ПСБ (MODSA). У обоих вариантов «ложных» MRSA отсутствует ген mecA и, соответственно, ПСБ2а. BORSA и MODSA встречаются достаточно редко, но обусловливают необходимость MRSA­подтверждающих тестов при обнаружении фенотипической резистентности к оксациллину обычными методами (диски или МПК). Ложные оксациллин­резистентные штаммы обычно чувствительны к цефокситину. Таким образом, фенотипическое определение устойчивости или чувствительности к цефокситину (диффузия в агаре или МПК) может служить дополнительным подтверждением статуса MRSA.

Лабораторная диагностика резистентности стафилококков к b­лактамным антибиотикам

Для того чтобы сделать заключение об эффективности многочисленных групп пенициллинов и цефалоспоринов, достаточно тестировать всего 2, в крайнем случае 3 антибиотика, а именно пенициллин, оксациллин и/или цефокситин.

Уважаемые клиницисты! Не обольщайтесь длинным списком тестированных антибиотиков в лабораторном анализе. Рядом исследований доказано несоответствие между результатом лабораторного тестирования и клинической эффективностью антибиотиков. Если стафилококк, согласно антибиотикограмме, устойчив к оксациллину, назначение любых цефалоспоринов (за исключением новых MRSA­устойчивых, например цефтобипрола) заведомо исключено, независимо от того, как проявил себя штамм при тестировании in vitro. Именно поэтому статус «оксациллин­резистентный» нуждается в подтверждении другими, более объективными, чем зона подавления роста в миллиметрах, методами.

Критерии резистентности стафилококков к пенициллину и оксациллину согласно нормам американского института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [3] приведены в табл. 1.

Как было сказано, чувствительность к пенициллину у стафилококков встречается реже, чем устойчивость (более 80 %). Тем не менее пенициллин G в связи с высокой эффективностью для чувствительных штаммов остается препаратом выбора. Поэтому в случае обнаружения чувствительности к пенициллину одним из рутинных фенотипических методов необходимо убедиться в том, что штамм не имеет скрытых возможностей противостоять антибиотикам in vivo за счет синтеза пенициллиназы. Пенициллиназа стафилококков индуцируется b­лактамными антибиотиками, поэтому в тесте используют культуру после контакта с b­лактамами, например из пограничной зоны вокруг диска с оксациллином на чашке или из бульонной суспензии в субингибиторной концентрации при определении МПК.

Подтверждение резистентности к оксациллину, обнаруженной одним из рутинных методов, является обязательным условием присвоения штамму статуса MRSA. Золотым стандартом подтверждения MRSA является генотипический анализ штамма на наличие гена mecA. Разработанная для этого полимеразная цепная реакция (ПЦР) становится все более доступной для хорошо оборудованных клинических лабораторий. Достойной альтернативой генетического анализа является простой и малотрудоемкий серологический тест на наличие ПСБ2а (например, от фирмы BioMerieux). При проведении скрининга на MRSA в больницах Германии широко применяются индикаторные питательные среды, на которых MRSA вырастает в виде пигментированных колоний. Серологический тест на ПСБ2а в подозрительных колониях подтверждает MRSA без проведения классической антибиотикограммы.

Спектр резистентности большинства внутрибольничных MRSA­штаммов не ограничивается только b­лактамами, но распространяется и на другие группы антибиотиков. Поэтому развернутая антибиотико­грамма, включающая основных представителей других групп, кроме b­лактамов, имеет важное значение в поисках препарата выбора.

Внутривидовое типирование мультирезистентного Staphylococcus aureus

Подтверждением статуса MRSA и определением фенотипической антибиотикорезистентности для выделенного от больного изолята исчерпывается компетенция рутинной клинической лаборатории. Если вопрос стоит об эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций, например о нахождении источника инфекции или путях передачи, в силу вступают генетические методы внутривидового типирования, которые проводят референтные лаборатории и исследовательские группы. В далеком прошлом осталось фаготипирование стафилококка. Современные методы внутривидовой дифференциации штаммов Staphylococcus aureus основаны на секвенс­анализе одного (single­locus) или нескольких (multi­locus) участков гена стафилококкового протеина А. SPA­типирование, основанное на секвенцировании единственного полиморфного участка X стафилококкового протеина А все активнее замещает метод мультилокусного секвенцирования (MLST), считавшийся до недавнего времени золотым стандартом определения клональных линий (секвенц­типов: ST) и клональных комплексов (CC) S.aureus. Разветвленная сеть исследовательских лабораторий, занимающихся вопросами распространения различных штаммов MRSA во всем мире, нуждается в общих стандартных эпидемиологических метках. SPA­типирование находит в связи с этим все больше сторонников, т.к. подходит для анализа как локального (в пределах одной больницы), так и глобального распространения стафилококка [4].

Распространение MRSA

Географическое распространение MRSA в странах Европы можно оценить, основываясь на данных Европейской сети надзора за антибиотикорезистентностью (EARS­Net: www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS­Net), которая регистрирует удельный вес оксациллин­резистентных среди всех штаммов S.aureus, выделенных из культуры крови. На протяжении многих лет удельный вес MRSA на юге Европы (Португалия, Греция, Испания, Италия) достигает 50 % и более. Скандинавские страны демонстрируют традиционно низкий уровень MRSA. Между 10 и 25 % находится удельный вес полирезистеного S.aureus в Центральной Европе и Великобритании (рис. 1). В Германии после скачка в 90­х гг. на протяжении многих лет этот показатель стабильно находится на уровне 19–25 %.

Следует напомнить, что процентный показатель служит лишь для приблизительной оценки ситуации в отдельных странах и регионах, но ни в коей мере не дает представления об истинной распространенности MRSA в больницах. Гораздо больше информации для объективного анализа и планирования профилактических мероприятий дает система надзора за внутрибольничными инфекциями KISS (Krankenhaus Infektions­Surveillance Systems:)*. Согласно KISS­MRSA (www.nrz­hygiene.de) в больницах Германии ежегодно регистрируется 132 000 случаев инфекций и колонизаций (бессимптомное носительство) метициллин­резистентным стафилококком. По данным регистрации в 199 больницах, участвующих (добровольно!) в системе инфекционного надзора, распространенность MRSA­обсемененности (инфекция и колонизация) составила в 2009 году 1,14/1000 койко­дней. При этом большинство пациентов (79,5 %) имели MRSA уже при поступлении в больницу и только 20,5 % приобрели мультирезистентный возбудитель в больнице (нозокомиальная инфекция). Микробиологический скрининг на MRSA при поступлении в больницу или другое учреждение длительного пребывания пациентов (например, дом престарелых, реабилитационная клиника и т.п.) является важным условием для дифференциации истинно нозокомиальных инфекций и занесенных извне. По результатам исследований, проведенных в Германии в 2000­х годах, MRSA находят у 1–5 % обследованных при поступлении в стационар или дом престарелых. Данные предварительного скрининга служат рациональному планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении носителя MRSA и/или пациента из группы риска.

До конца 90­х годов MRSA был исключительно внутрибольничной проблемой. В последующие десятилетия, благодаря внедрению программ инфекционного контроля в больницах и домах престарелых, уровень заболеваемости внутрибольничной MRSA­инфекцией (HA­MRSA — health care associated MRSA) существенно снизился. В то же время были обнаружены другие, внебольничные резервуары MRSA, которые поддерживают циркуляцию мультирезистентного возбудителя и труднее поддаются контролю. Речь идет о внебольничном MRSA (CA­MRSA — community­associated MRSA), о котором заговорили в начале 2000­х годов, и стафилококке зоонозного происхождения (LA­MRSA — livestock associated MRSA), который оказался в центре внимания всего несколько лет назад. В табл. 2 представлена характеристика этих трех различных субтипов MRSA.

Теперь подробнее о каждом из субтипов.

Госпитальный MRSA (HA­MRSA)

Больницы, интернаты и дома престарелых, реабилитационные учреждения с длительным пребыванием пациентов в течение нескольких десятилетий являются классическим местом циркуляции MRSA. Особую настороженность в плане возникновения HA­MRSA­инфекции должны вызывать следующие пациенты (факторы риска):

— больные с известным MRSA­анамнезом;

— больные из регионов/учреждений с высоким уровнем встречаемости MRSA;

— больные, пробывшие в стационаре не менее 3 дней в течение последних 12 месяцев;

— больные, имеющие профессиональный контакт с сельскохозяйственными животными (особенно свиньями);

— больные, имевшие во время стационарного пребывания контакт с носителем MRSA (например, общая палата);

— больные с двумя и более из нижеследующих факторов риска:

– нуждающиеся в постояном уходе;

– антибиотикотерапия в последние 6 месяцев;

– катетер (например, мочевого пузыря);

– хронические раны, язвы, инфекции мягких тканей;

Удельный вес MRSA среди всех S.aureus­изолятов от стационарных пациентов в Германии вырос с 1,1 % в 1990 году до 17,5 % в 2001 г. В 2011 году, по данным Института Роберта Коха (Robert Koch Institut — RKI), этот показатель составил 23,4 % (RKI: https://ars.rki.de по состоянию на 25.09.2012). Однако в стационарах интенсивной терапии регистрируется повышенный удельный вес MRSA (> 37 %) [6]. Определить показатели заболеваемости MRSA­инфекциями в стационарах интенсивной терапии в Германии позволяет введенная в 2009 году обязательная федеральная регистрация обнаружения MRSA в культуре крови и спинномозговой жидкости. По состоянию на декабрь 2010 года в Германии было зарегистрировано более 3000 случаев MRSA­бактериемий, что соответствует заболеваемости 1,94 на 100 000 населения (RKI: www.3.rki.de/SurvStat). Для сравнения, распространенность госпитальных бактериемий в Англии и США в 2006–2007 годах составляла 7,2–7,8 на 100 000 населения [7].

В табл. 3 представлены наиболее распространенные эпидемические штаммы MRSA, названные по месту первого выделения, с профилем антибиотикорезистентности, сгруппированные по трем молекулярно­генетическим группам маркеров — клональным комплексам (СС), клональным линиям (ST) и SPA­типу (t).

Наблюдение за циркуляцией различных клональных линий MRSA на протяжении последних 10 лет демонстрирует динамичность популяции возбудителя во времени и пространстве. Так, например, MRSA ST 239 (Венский эпидемический штамм), который считается наиболее встречаемой клональной линией в мире, до конца 1990­х годов был широко распространен в Австрии и Чехии, в настоящее время доминирует в Южной Европе (Турция) и России, но почти отсутствует в Германии. Эпидемический штамм EMRSA­16, CC 30 встречается только в Велико­британии, где является вторым по частоте штаммом MRSA. В больницах Германии в 2010 году наиболее часто обнаруживались доминирующие на протяжении многих лет штаммы Барним (ST 22) — 76 % и Рейн­Гессен (ST 255) — 59 %.

Из табл. 3 следует также, что резистентность MRSA­штаммов не ограничивается только b­лактамами. По данным RKI, наблюдается отчетливая тенденция в развитии сопутствующей резистентности у госпитальных MRSA­штаммов в Германии, а именно к 2010 году:

— 90 % всех НА­MRSA были резистентны к ципрофлоксацину;

— 88 % — резистентны к моксифлоксацину;

— более 50 % штаммов резистентны к эритромицину и клиндамицину;

— к важнейшему препарату выбора, рифампицину, резистентность встречалась у менее 1 % штаммов;

— около 5 % НА­MRSA штаммов резистентны к мупироцину и гентамицину (препаратам, использующимся в виде мазей для санирования носителей).

На диаграммах представлены данные немецкого национального референтного центра по изучению стафилококков при RKI, демонстрирующие частоту выделения MRSA в стационарах различного профиля (рис. 2) и при различной патологии (рис. 3).

Согласно первой диаграмме (рис. 2), MRSA чаще всего выделяется в соматических стационарах (29 %), за ними следуют хирургические стационары и палаты интенсивной терапии общего профиля (по 19 %).

По второй диаграмме (рис. 3) можно оценить клиническое значение MRSA, в частности, почти половина (48 %) выделенных штаммов не являются патогенами, а лишь присутствуют в организме больного (колонизация). Этот факт можно отнести на счет частоты и поводов микробиологического обследования пациентов немецких больниц, включающего анализ при поступлении в стационар и обследование контактных лиц. Наиболее частая патология, вызываемая MRSA в стационарах, это раневые инфекции (17 %), на втором месте по частоте выделения MRSA находятся пневмонии, включая пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) — 12 %. Обращает на себя внимание возросшая частота MRSA­инфекций мочевыводящих путей (ИМВП 6 %), которая в последнее время опередила такие типичные для MRSA инфекции, как сепсис (5 %), абсцессы (4 %) и т.д. Соответственно, до 6 % возрос удельный вес урологических стационаров, регистрирующих MRSA­инфекцию (рис. 2).

Следует отметить, что характеристика госпитальных MRSA­штаммов в Германии не может непосредственно интерполироваться на ситуацию в других странах и регионах.

Стандартизация методов и постоянный обмен информацией в сети лабораторий и исследовательских коллективов, которые занимаются изучением молекулярной эпидемиологии MRSA­штаммов, позволяет проследить пути циркуляции и оценить глобальное распространение мультирезистентного возбудителя в больницах.

Амбулаторный (внебольничный) MRSA (CA­MRSA)

CA­MRSA­инфекцию следует предполагать у амбулаторных пациентов или если она возникает не позднее 72 часов пребывания в стационаре при отсутствии у госпитализированного вышеперечисленных факторов риска. Чаще имеют значение неблагоприятные санитарно­гигиенические условия, тесный контакт с носителями СА­MRSA (в семье, школе, сауне, спортклубе, гомосексуальные контакты и т.д.), а также пребывание в эндемических районах [9]. Важнейшим фенотипическим дифференциальным признаком СА­MRSA штаммов является выработка PVL­токсина (Panton­Valentine Leukocidin), что позволяет в большинстве случаев выяснить истинное происхождение MRSA. PVL­токсин, обладая цитотоксическим эффектом в отношении нейтрофильных гранулоцитов, придает СА­MRSA­штаммам повышенную вирулентность [10]. Наиболее типичная клиническая картина — это глубоко проникающие инфекции кожи и мягких тканей (абсцессы, фурункулы и карбункулы). Однако описаны тяжелые СА­MRSA­инфекции (например, фасцииты, миозиты, пневмонии), протекающие очень остро и с высокой летальностью (более 30 %).

СА­MRSA появился вначале в Восточной Азии и Калифорнии, а затем распространился по всему миру. Особенно много случаев описано в США, где CA­MRSA — наиболее частый возбудитель (более 50 %) амбулаторных инфекций кожи и мягких тканей (прежде всего абсцессов) и доминирует среди всех MRSA­инфекций [11]. Для Европы эндемическим очагом СА­MRSA являются средиземноморские страны, особенно Греция, Турция, Италия [12]. Поездки в Восточную Азию, Океанию, Африку и на Ближний Восток также сопряжены с заносом СА­MRSA в Европу [13]. Дальнейшее распространение стафилококка происходит при тесном повседневном контакте в кругу семьи, где носителями становятся 43–47 % контактных с индекс­пациентом (т.е. носителем СА­MRSA) лиц [14].

С помощью молекулярно­генетического типирования были установлены две донимирующие в больницах США клональные линии СА­MRSA, а именно USA 300/ST8 и USA 400/ST1, которые вырабатывают токсин PVL. В Германии в отличие от США популяция СА­MRSA штаммов немногочисленна и гетерогенна. В 90­х годах удельный вес штаммов MRSA, несущих ген PVL, среди других изолятов S.aureus в больницах Германии составил 0,9 % от всех культур крови и 1,4 % от всех мазков из носа [15]. Из 248 амбулаторных пациентов с кожными инфекциями только у 1,6 % был найден PVL­MRSA, хотя среди всех метициллин­резистентных Staphylococcus aureus удельный вес этого типа возбудителя достиг 22 % [16].

В популяции СА­MRSA в Германии доминируют два штамма [8]:

— «американский» USA 300/ST8, резистентный к эритромицину, ципрофлоксацину (60 %) и мокси­флоксацину (50 %);

— штамм клональной линии ST 80, резистентный к фузидиновой кислоте и окситетрациклину.

К антибиотикам системного применения, хорошо проникающим в кожу и мягкие ткани, таким как рифампицин, ко­тримоксазол или линезолид, а также к мупироцину штаммы СА­MRSA сохраняют высокую чувствительность.

Стафилококк зоонозного происхождения (LA­MRSA)

Метициллин­резистентный стафилококк выделен у различных видов сельскохозяйственных животных. Установлено, что в Германии LA­стафилококком поражено от 43 до 70 % всех свиноводческих ферм [17]. Молекулярное типирование стафилококков от сельскохозяйственных животных показало, что большинство (у свиней более 90 %) изолятов MRSA принадлежат к одному клональному комплексу СС 398. Это позволяет дифференцировать LA­MRSA от госпитальных и амбулаторных штаммов MRSA. Кроме свиней, LA­MRSA находят у коров, кур и индеек, а также у лошадей и домашних животных (собак, кошек, голубей и морских свинок) [18]. Чаще всего LA­MRSA­инфекция протекает бессимптомно, однако описаны вспышки различных стафилококковых воспалительных заболеваний у коров и лошадей [19].

LA­MRSA клональной линии СС 398 способен передаваться от животных человеку. Так, было показано, что в Германии у 86 % свиноводов носовая полость заселена LA­MRSA. Ветеринары и члены семей свиноводов, которые не имеют регулярных контактов с животными, также являются носителями LA­MRSA соответственно в 12–45 и 4 % случаев [20]. В регионах с высокой плотностью животноводческих ферм носительство LA­MRSA у пациентов при поступлении в стационары составляет 17 % от всех MRSA.

Согласно масштабному европейскому молекулярно­эпидемиологическому исследованию [21] MRSA­СС398 составил менее 1 % изолятов из культуры крови. Таким образом, несмотря на частое носительство и, как следствие, занос в больницы, зоонозный стафилококк не принадлежит к высокоинвазивным патогенам. Однако вне больниц ST 398 является третьим по частоте после ST 8 и ST 80 СА­MRSA возбудителем MRSA­инфекций кожи и мягких тканей [8]. При этом у единичных штаммов обнаружен ген PVL­токсина. Случаи пищевых токсикоинфекций, вызванных LA­MRSA, несмотря на значительную обсемененность продуктов животного происхождения, не были зарегистрированы.

Обсуждение

Представленная читателю проблема мультирезистентного стафилококка, разумеется, не исчерпывается лабораторной диагностикой и молекулярной эпидемиологией. Это всего лишь способы определения масштабов проблемы. Следующий этап — преодоление проблемы, т.е. разработка и внедрение профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с мультирезистентным возбудителем, прежде всего в больницах. В этом направлении в Европе и в мире сделано и делается очень много: создаются государственные программы, организуются международные сети по обмену информацией и надзору (surveillance) за MRSA, не говоря уже о постоянном озвучивании этой проблемы на международных конференциях всех уровней.

У меня был соблазн сделать краткий обзор всех этих колоссальных усилий по борьбе с MRSA, но потом встал вопрос: а будет ли это интересно? Ведь в больницах Украины, как и в других «внеевропейских» государствах постсоветского пространства, проблемы MRSA нет. То есть, конечно, на фоне широкого применения антибиотиков (а именно это является доказанной причиной возникновения и распространения мультирезистентных возбудителей) MRSA, без сомнения, вызывает ряд внутрибольничных инфекций. Но при беспомощности и необязательности клинической микробиологической диагностики возбудитель инфекций остается неизвестным, а грамотный (не в последнюю очередь благодаря журналу «Болезни и антибиотики») врач в большинстве случаев добивается успеха с помощью эмпирической антибиотикотерапии. Счастливчик! Он не знает, как много мультирезистентных возбудителей циркулирует в его больнице. Он может назначить антибиотик без микробиологического анализа, а если пациент готов платить (а больной человек всегда богат), он получит новейший антибиотик по последней рекомендации представителя фармацевтической компании. О такой свободе западный врач может только мечтать. Там между врачом и больным стоят больничные кассы, которые платят за диагностику и лечение и тщательным образом контролируют, на каком основании назначен тот или иной препарат. Отсюда возникают многие этические и организационные проблемы, которые лежат вне сферы моей компетенции — клинической микробиологии. Я прекращаю «дозволенные речи», но готова с радостью выслушать собеседника — моего читателя. После трех статей из цикла «Беседы с микробиологом» хотелось бы получить feedback и узнать, кто он, мой собеседник? Насколько полезной была изложенная информация? Какие темы из клинической микробиологии были бы вам интересны?

Остаюсь на связи до новых встреч.

1. Köck R., Becker K., Cookson B. et al. Methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA): burden of disease and control challenges in Europe // Euro Surveill. — 2010. — 15 (41). — 19688.

2. Geiss H.K, Mack D., Seifert H. Identifizierung von speziellen Resistenzmechanismen und Interpretation von Ergebnissen der Antibio­tika­Empfindlichkeitstestung bei grampositiven und gramnegativen // Erregern. Chemother J. — 2004. — 13. — 1­16.

3. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; 12 Informational Supplement. CLS Document M100­S20 (ISBN 1­56238­716­2). — USA, 2010.

4. Strommenger B., Braulke C., Heuck D. et al. Spa­typing of Staphylococcus aureus as a frontline tool in epidemiological typing // J. Clin. Microbiol. — 2008. — 46. — 574­581.

5. Köck R., Mellmann A., Schaumburg F., Frisdrich A.W., Kipp F., Becker K. The epidemiology of methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Germany // Dtsch. Arztebl. Int. — 2011. — 108 (45). — 761­7.

6. Kohlenberg A., Schwab F., Geffers C., Behnke M., Ruden H., Gastmeier P. Time­trends for Gram­negative and multidrug­resistant Gram­positive bacteria associated with nosocomial infections in German intensive care units between 2000 and 2005 // Clin. Microbiol. Infect. — 2008. — 14. — 93­96.

7. Lessa F.C., Mu Y., Davies J. et al. Comparison of incidence of bloodstream infection with methicillin­resistant Staphylococcus aureus between England and United States, 2006–2007 // Clin. Infect. Dis. — 2010. — 51. — 925­8.

8. RKI: Auftreten und Verbreitung von MRSA in Deutschland 2010 // Epid. Bull. — 2011. — 26. — 233­41.

9. Witte W. Community­acquired methicillin­resistant Staphylococcus aureus: what do to know? // Clin. Microbiol. Infect. — 2009. — Suppl. 7. — 17­25.

10. Loeffer B., Hussain M., Rundmeier M. et al. Staphylococcus aureus panton­valentine leukocidin is a very potent cytotoxic factor for human neutrophils // Plos. Pathog. — 2010. — 6. — e1000715.

11. David M.Z., Daum R.S. Community­associated methicillin­resistant Staphylococcus aureus: epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic // Clin. Microbiol. Rev. — 2010. — 23. — 616­87.

12. Maier J., Melzl H., Reischl U. et al. Panton­Valentine leucocidin­positive methicillin­resistant Staphylococcus aureus in Germany associated with travel or foreign family origin // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2005. — 24. — 637­9.

13. Stenhem M., Ortqvist A., Ringberg H. et. аl. Imported methicillin­resistant Staphylococcus aureus, Sweden // Emerg. Infect. Dis. — 2010. — 16. — 189­96.

14. Mollema F.P., Richardus J.H., Behrendt M. et al. Transmission of methicillin­resistant Staphylococcus aureus to houshold contacts // J. Clin. Microbiol. — 2010. — 48. — 202­7.

15. Von Eiff C., Friedrich A.W., Peters G., Becker K. Prevalence of genes encoding for members of the staphylococcal leukotoxin family among clinical isolates of Staphylococcus aureus // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 2004. — 49. — 157­162.

16. Jappe U., Heuck D., Strommenger B. et. al. Staphylococcus aureus in dermatology outpatients with special emphasis on community­associated methicillinresistant strains // J. Invest. Dermatol. — 2008. — 128. — 2655­64.

17. European Food Safety Authority: Analysis of the baseline survey on the prevalence of methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in holding with breeding pigs in the EU, 2008, Part A: MRSA prevalence estimates // EFSA Journal. — 2009. — 7. — 1376.

18. Cuny C., Friedrich A., Kozytska S. et al. Emergence of methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in different animal species // Int. J. Med. Microbiol. — 2010. — 300. — 109­17.

19. Fessler A., Scott C., Kadiec K., Ehricht et al. Characterization of methicillin­resistant Staphylococcus aureus ST 398 from cases of bovine mastitis // J. Antimicrob. Chemother. — 2010. — 65. — 619­25.

20. Cuny C., Nathaus R., Layer F., Strommenger R. et al. Nasal colonization of humans with methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ST 398 with and without exposure to pigs // PloS One. — 2009. — 4. — e6800.

Источник